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DOENÇAS INTERSTICIAIS PULMONARES

INTERSTITIAL LUNG DISEASES

José Antônio Baddini Martinez

Docente da Divisão de Pneumologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da USP.CORRESPONDÊNCIA: José A. Baddini Martinez. Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universi-dade de São Paulo - CEP: 14048-900 - Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil - FAX: (016) 633-6695 - email: [email protected].

MARTINEZ JAB. Doenças intersticiais pulmonares. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 247-256, abr./jun. 1998.

RESUMO: As doenças intersticiais pulmonares são um grupo heterogêneo de patologias, cujasmaiores anormalidades ocorrem distalmente aos bronquíolos terminais. Tais doenças costumam serestudadas conjuntamente, porque compartilham características clínicas, radiológicas, e funcionaiscomuns. No presente artigo, é discutido o diagnóstico diferencial desse conjunto numeroso de doen-ças, e, em maior detalhe, algumas das enfermidades mais importantes na prática clínica diária.

UNITERMOS: Doença Pulmonar Intersticial.

1. INTRODUÇÃO

A denominação, doença intersticial pulmonar(DIP), é normalmente empregada para designar um

grupo numeroso e heterogêneo de patologias, caracte-rizadas pelo desenvolvimento de infiltrados celulares,e/ou pela deposição de matriz extracelular, nos espa-ços aéreos distais aos bronquíolos terminais. Comotodos esses processos acometem as mesmas regiõesdos pulmões, eles adquirem características clínicas,radiológicas e funcionais muito semelhantes, o que nãosó justifica a sua inclusão num único grupo, como tam-bém explica as dificuldades envolvidas com os seusdiagnósticos específicos.

Estritamente falando, o termo, interstício pul-monar, refere-se a regiões situadas entre elementos bem

definidos do pulmão. Assim, perifericamente, ele cor-responde aos espaços existentes entre as células endo-teliais e o epitélio alveolar. Ele também inclui os teci-dos conectivos perivasculares, peribronquiolares eperibronquiais, desde as paredes dos lóbulos secundá-rios até as regiões mais centrais (Figura 1). A denomi-nação, doença intersticial, surgiu devido ao fato de osprimeiros casos de moléstias desse grupo terem sidoreconhecidos apenas em fases avançadas de sua evo-lução, quando mostravam acentuada deposição de te-cido fibroso no interstício periférico.Hoje, sabemos

que mesmo tais casos de fibrose pulmonar pura apre-sentaram, em sua fase inicial, um exuberante processoinflamatório, não apenas no interstício, como também

na luz alveolar. Devido à grande variedade de estrutu-ras anatômicas que podem estar acometidas nessesprocessos, um nome mais adequado para o grupo se-ria “Doenças Infiltrativas Difusas Pulmonares”, ouainda “Doenças Pulmonares Parenquimatosas Difusas”.

Classicamente, as DIPs englobavam os pro-cessos inflamatórios de caráter infiltrativo, com evo-lução crônica ou subaguda, os quais, se não tratados,evoluiriam para insuficiência respiratória grave, ten-do como substrato anatomopatológico uma lesão ter-minal, o “pulmão em favo de mel”. Mais moderna-mente, o conceito de DIP foi ampliado, também sendo

incluídas nesse grupo patologias de instalação aguda,tais como toxicidade por drogas ou vasculites. Outrogrupo de doenças, agora estudadas nesse capítulo daPneumologia, são as patologias bronquiolares do adul-to (bronquiolites), as quais freqüentemente acometem,por contigüidade, os espaços alveolares adjacentes.Muito embora diversos processos infecciosos ou neo-plásicos pulmonares possam se apresentar, radiologi-camente, com infiltrados difusos de aspecto “ïnters-ticial”, tais moléstias não são estudadas dentro do quese convencionou chamar de DIPs.

Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: DOENÇAS PULMONARES

31: 247-256, abr./jun. 1998 Capítulo VII

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Consideradas moléstias pulmonares raras, onúmero de casos de DIPs vem aumentando nos últi-mos anos. Em parte, isso se deve ao seu maior reco-nhecimento por parte da comunidade médica. Ou-tro fator contribuinte seria o surgimento de novos

agentes agressores pulmonares, tais como medica-mentos, agentes citotóxicos e, mesmo, possíveis fa-tores ambientais.

2. CLASSIFICAÇÃO

Existem mais de cento e oitenta (180) doen-ças que podem ser englobadas no grupo das DIPs.Tradicionalmente, tais moléstias são classificadasem dois grandes grupos: as de etiologia conhecida eas de etiologia desconhecida (Tabela I). Embora asprimeiras sejam as mais numerosas, as últimas são

Figura 1 - Anatomia do lóbulo pulmonar e secundário.

Tabela I - Classificação das doenças intersticiais pulmonares quanto à etiologia

. Etiologia Conhecida

I. Secundárias a Drogas e Tratamentos Medicamentosos- Agentes antineoplásicos: bleomicina, clorambucil, ciclofosfamida, metotrexate, etc.- Antibióticos: nitrofurantoina, sulfasalazina, etc.- Antiinflamatórios: sais de ouro, D-penicilamina, etc.- Antiarrítmicos: amiodarona, propranolol, procainamida.- Miscelânea: difenilhidantoína, radiação, oxigênio em altas doses, paraquat, etc.

II. Secundárias a Inalação de Agentes Inorgânicos (Pneumoconioses)- Silicose, asbestose, beriliose, pneumoconioses por metais pesados, estanhose, etc.

III. Secundárias a Inalação de Agentes Orgânicos (Pneumonites de Hipersensibilidade)- Doença dos criadores de pássaros, pulmão do fazendeiro, pulmão do umidificador, pulmão dos

trabalhadores com queijo, bagaçose, etc.

IV. Secundárias a Outros Agentes- Inalação de gases tóxicos: cloro, óxidos de nitrogênio, dióxido de enxofre, fósgeno, etc.- Pneumonias aspirativas crônicas, estenose mitral, pós-infecciosas, etc.

. Etiologia Desconhecida

I. Fibrose Pulmonar IdiopáticaII. SarcoidoseIII. Associadas a Colagenoses

- Esclerose sistêmica, dermatopoliomiosite, lúpus eritematosos sistêmico, artrite reumatóide, espondiliteanquilosante, doença mista do tecido conectivo, síndrome de Sjögren.

IV. Doenças de Preenchimento Alveolar- Proteinose alveolar, hemorragia alveolar difusa, pneumonia lipoídica, microlitíase alveolar, pneumonias

eosinofílicas, bronquiolite obliterante e pneumonia em organização (BOOP), bronquiolite respiratória, etc.

V. Doenças Císticas Pulmonares- Granuloma eosinofílico pulmonar, linfangioleiomiomatose, esclerose tuberosa.

VI. Outros Processos- Granulomatose de Wegener, vasculites pulmonares, síndrome de Goodpasture, pneumonia intersticial

linfocítica, hemossiderose pulmonar idiopática, panbronquiolite difusa, etc.

2 cm

Ramo da Veia Pulmonardentro do Septo Septo Interlobular

PleuraVisceral

Septo Interlobular

Veia

Bronquiolo

Lobular

ArtériaLobular


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Doenças intersticiais pulmonares

mais freqüentes na prática clínica. Devido ao excessi-vo número de doenças, no presente artigo, abordare-mos, inicialmente, os aspectos gerais relacionados como diagnóstico diferencial dos diferentes processos. Aseguir, concentrar-nos-emos em algumas condições que

consideramos de maior importância para o clínico.

3. INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

3.1. História clínica e exame físico

A queixa principal de pacientes com DIP cos-tuma ser dispnéia, freqüentemente presente, há mesesou anos, que piora com a realização de atividades físi-cas, como andar longas distâncias no plano ou subirescadas. Nos casos muito avançados, ela pode estarpresente durante a realização de atividades do coti-

diano, como banhar-se ou vestir-se. Tosse seca podeestar presente, mas expectoração abundante ou sibi-lância não são características das DIPs. Muito impor-tante é a obtenção de um inquérito complementar mi-nucioso, visando detectar sintomas de doenças commanifestações sistêmicas, tais como colagenoses e sar-coidose. A investigação do uso de medicamentos e dro-gas potencialmente tóxicas, tanto no presente comono passado, e de exposições ambientais profissio-nais ou domésticas, é de fundamental importância paraa detecção de quadros de toxicidade pulmonar, pneu-moconioses, pneumonites de hipersensibilidade, e ou-

tros. Nesse contexto, não deve ser esquecido o ques-tionamento sobre atividades de lazer e a criação deanimais, em especial aves. Ao exame físico, o achadode baqueteamento digital, embora não específico, éaltamente sugestivo de fibrose pulmonar idiopática(FPI). À ausculta, a presença de estertores finos pro-fusos (em velcro ou em manguito) sugere doençafibrótica avançada.

3.2. Radiografia simples de tórax

Embora permita o diagnóstico sindrômico dadoença, é de pouca utilidade no diagnóstico diferen-cial entre os diferentes processos. O reconhecimentodo padrão radiológico predominante (macro ou micro-nodular, alveolar, reticular ou cístico), e a distribuiçãodessas lesões pode sugerir patologias específicas. As-sim, infiltrados reticulares difusos, predominando embases e cursando com volumes pulmonares reduzidos,costumam corresponder a FPI, ou comprometimentopulmonar por algumas colagenoses. Já infiltrados mi-cronodulares, acometendo ápices ou campos médios,com volumes preservados e adenomegalia hilar, suge-

rem sarcoidose. Doenças císticas, como granuloma eo-sinofílico (GE) e linfangioleiomiomatose (LAM), ha-bitualmente, cursam com hiperinsuflação pulmonar euma maior incidência de pneumotórax.

3.3. Tomografia computadorizada de tórax de altaresolução (TCAR)

É um exame mais sensível e específico do quea radiologia torácica convencional, capaz de detectardoença mesmo na presença de radiografias normais.As imagens que a TCAR fornece podem ser compara-das à visão que um observador atento teria, ao vascu-lhar, com o auxílio de uma lupa de pequeno aumento,cortes transversais obtidos em diferentes níveis pul-monares. Assim, estruturas como o lobo pulmonar se-cundário ficam mais evidentes, e padrões peculiares

de distribuição podem ser caracterizados (Figura 1).Algumas DIPs tendem a apresentar uma distribuiçãode lesões centradas nos bronquíolos, como é o casodas bronquiolites e do GE. Outros processos tendema mostrar uma preferência pelo acometimento linfático,como ocorre tipicamente com as linfangites carcino-matosas e patologias granulomatosas. Processos quetendem a evoluir para fibrose intersticial e insuficiên-cia respiratória progressiva, tal como a FPI, mostrampadrões predominantemente reticulares, com espes-samento dos septos interlobares, e localização predo-minantemente subpleural. Pela combinação dos pa-

drões de distribuição acima, tem-se chegado a qua-dros tomográficos bastante específicos para algumasDIPs, o que poderá reduzir as indicações de biópsiaspulmonares. Pacientes com LAM, por exemplo, mos-tram inúmeros cistos de pequeno volume e aspectohomogêneo, distribuídos uniformemente em ambos ospulmões. Casos de GE costumam mostrar imagenscísticas semelhantes, mas de distribuição broncocên-trica e, preferencialmente, acometendo os ápices pul-monares. Uma outra característica importante daTCAR é a sua capacidade de fornecer informaçõessobre o grau de inflamação e fibrose, existentes em

um determinado caso. Admite-se, atualmente, que apresença do padrão radiológico, conhecido como vi-dro despolido (ground glass), guarde relação com le-sões mais celulares, exsudativas e inflamatórias, e,portanto, seja um marcador de doença inicial, com po-tencial para uma boa resposta terapêutica.

3.4. Testes de função pulmonar

Tais exames, habitualmente, não contribuem demaneira significativa para o diagnóstico diferencial



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entre os processos, mas são necessários para a avaliaçãoda gravidade da doença, bem como, ao serem repeti-dos periodicamente, na avaliação do grau de respostaao tratamento. A espirometria, associada a medidasdo volume residual e da capacidade de difusão do

monóxido de carbono (DLCO), são os testes indica-dos. Tipicamente são evidenciados quadros de res-trição pulmonar, muito embora defeitos ventilatóriosobstrutivos, às vezes, sejam notados, como, por exem-plo, em alguns casos de sarcoidose e na LAM. Os pa-cientes com DIPs, geralmente, apresentam hipoxemiaarterial, por vezes, de grau grave, que se acentua coma atividade física. Na sua gênese, estão distúrbios darelação ventilação/perfusão e perturbações difusionais,as quais costumam manifestar-se durante o exercício.Os defeitos das trocas gasosas são melhor estudadospor meio de testes controlados, de exercícios realiza-dos em cicloergômetro ou esteira. Tais estudos, junta-mente com o DLCO, são considerados os métodos fun-cionais mais sensíveis para a detecção precoce de DIPs.

3.5. Lavado broncoalveolar (LBA)

A técnica da lavagem broncoalveolar, atravésde fibrobroncoscópio encravado em um segmentobrônquico periférico, há anos vem sendo utilizada noestudo das DIPs. O procedimento, normalmente, é feitopela injeção com seringas, através do canal do bron-coscópio, de repetidas alíquotas de soro fisiológico,

até ser atingido um volume final próximo a 200 ml.Esse soro é prontamente aspirado, sendo o materialrecuperado rico em elementos celulares e mediadoresinflamatórios, provenientes das porções mais distaisdos pulmões. Esse material é, então, submetido a es-tudos citológicos e avaliações bioquímicas diversas,tais como dosagens de citoquinas. Em certas situações,esse procedimento pode ser diagnóstico, poupando opaciente de uma biópsia pulmonar. Isso pode ocorrer,por exemplo, nos casos de hemorragia alveolar, noachado de material lipoproteináceo, em casos suspei-tos de proteinose alveolar, na pesquisa de inclusõescitoplasmáticas por microscopia eletrônica no GE, ouna identificação de gotículas de gordura no citoplas-ma de macrófagos, em pacientes com aspiração crônica.O LBA também apresenta enorme importância na pes-quisa de infecções, em especial por germes oportunis-tas. Em se tratando de DIPs, contudo, na maioria dasvezes, a informação obtida é apenas acessória, em meioaos outros dados de investigação diagnóstica. O usodo lavado tem definido relações entre alguns quadrospulmonares e certos perfis de celularidade. Aumento

de celularidade às custas de neutrófilos e, eventual-mente, de eosinófilos, costuma ser visto em casos deFPI e quadros associados a colagenoses. Aumento dacelularidade, às custas de linfócitos, pode ser obser-vado na sarcoidose e pneumonites de hipersensibili-

dade (PH). Embora essas duas condições possam cur-sar com grandes elevações dos linfócitos, habitual-mente, a relação CD4 /CD8 é elevada na primeira ereduzida na última. Admite-se que a linfocitose noLBA de pacientes com sarcoidose guarde relação coma atividade inflamatória da doença. Também se temdemonstrado que as elevações das contagens linfoci-tárias, em pacientes com FPI, se associam a maioreschances de resposta clínica ao tratamento com corticoste-róides. Embora seja um método valioso na pesquisados mecanismos celulares e inflamatórios, envolvidoscom a patogênese das doenças intersticiais, o uso roti-neiro do LBA, na condução clínica desses processos,ainda não é consenso entre os diferentes autores.

3.6. Biópsias transbrônquicas

O exame histopatológico do tecido pulmonar éo método definitivo para o diagnóstico das DIPs. Bióp-sias transbrônquicas são obtidas por meio de pinçasapropriadas, durante a realização de fibrobroncosco-pias com os pacientes levemente sedados. Tais pinçassão direcionadas para a periferia do pulmão até serencontrada resistência. Nesse momento, sua extremi-

dade cortante “em jacaré” é aberta, e biopsia um pe-daço da parede de um brônquio de pequeno calibre,trazendo consigo o tecido alveolar adjascente. Apesarda sua praticidade, os fragmentos de tecido obtidos comesse tipo de biópsia são pequenos, causando dificul-dades de interpretação para os patologistas. Idealmente,devem ser obtidas sete biópsias transbrônquicas debom tamanho, para que as chances de diagnóstico sejam maiores. As biópsias transbrônquicas se revelamparticularmente úteis em patologias de distribuiçãoperibrônquica ou linfática, e com características his-tológicas bem definidas, como é o caso da sarcoidose,silicose e proteinose alveolar. Esse tipo de biópsia tam-bém permite diagnosticar ou excluir a presença delinfangite carcinomatosa e certos quadros infecciosos,como tuberculose ou pneumocistose. Freqüentemente,contudo, os achados histológicos são inespecíficos, de-vido às pequenas dimensões dos fragmentos obtidos.

3.7. Biópsia pulmonar cirúrgica

Estará sempre indicada, quando os achados dabiópsia transbrônquica forem inconclusivos, e o pa-




ciente reunir condições clínicas adequadas para a ci-rurgia. Ultimamente, a abordagem por minitoracotomiavem sendo substituída pela videotoracoscopia, a qualtem reduzido em muito a morbidade do procedimento.É recomendável a obtenção de dois ou três fragmen-

tos de pulmão, preferencialmente do lobo superior einferior do hemitórax abordado. O cirurgião poderáorientar a biópsia pelos achados tomográficos, de talmodo que áreas com doença em fase inicial, interme-diária, e avançada sejam igualmente representadas nasamostras. A obtenção de um volume expressivo detecido, habitualmente, permite ao patologista definirclaramente o padrão histológico, bem como, particu-larmente, nas doenças fibróticas, dar informações so-bre o estadiamento do processo, em função da quanti-dade relativa de inflamação e fibrose presentes. Por-

tanto, tal procedimento, além de fornecer um diagnós-tico específico, nas doenças que evoluem para fibrose,traz informações de natureza prognóstica, e daschances de resposta ao tratamento. A patologia dasDIPs é assunto complexo, o que é agravado pela rari-dade dessas condições. Em função disso, tais biópsiasdevem ser vistas por patologistas com experiência naárea, preferencialmente, por um bom patologistapulmonar.

4. ENTIDADES ESPECÍFICAS

4.1. Fibrose Pulmonar Idiopática

Ao contrário do que o seu nome possa sugerir,FPI é uma doença bem definida, com característicasclínicas, radiológicas, funcionais e histopatológicaspróprias. O termo “idiopática” indica apenas que a suaetiologia é desconhecida. Curiosamente, dados recen-tes mostram uma maior incidência da doença em indi-víduos fumantes, expostos a queima de lenha, ou re-latando passado de trabalho com madeira. Na sua gê-nese, já foram levantados fatores genéticos, infecçõesvirais, e processos inflamatórios autoimunes. De fato,é bem reconhecida uma forma familiar da moléstia,mas os estudos genéticos, realizados nessa condição,ainda não são conclusivos. A teoria mais aceita para odesenvolvimento da FPI supõe que a ocorrência deinsultos ambientais em indivíduos susceptíveis, taiscomo hipotéticas infecções virais, ajam como agentesdesencadeantes de uma cascata inflamatória ao nívelpulmonar. Tais agentes agressores, ao lesarem tecidose células pulmonares, desencadeariam uma respostainflamatória aguda que caracterizaria a fase inicial da

doença, freqüentemente chamada de alveolite. Essaresposta, em condições fisiológicas, seria autolimi-tada, mas, nos casos de FPI, perpetuar-se-ia num esta-do de cronicidade, devido a razões desconhecidas, pro-movendo graves transtornos dos mecanismos de repa-

ração pulmonar. Histologicamente, tais distúrbios,habitualmente, se traduzem por um aspecto de doençanão uniforme, com áreas de pulmão normal coexis-tindo adjacentes a áreas de inflamação, representadaspor infiltrados linfocitários septais, e a áreas de proli-feração fibroblástica e deposição colágena. A medidaem que o processo avança, a intensa deposição de co-lágeno e o colápso dos septos alveolares levam à for-mação de grandes espaços aéreos císticos, delimita-dos por paredes fibrosas espessas e revestidos porepitélio metaplásico bronquiolar. Esse último aspectoé chamado pulmão em favo de mel (honeycombing

lung) e representa a via final do processo. O padrãoanatomopatológico descrito acima corresponde à cha-mada “pneumonia intersticial usual” (em inglês UIP),substrato histológico mais freqüentemente associadoa FPI, o qual também pode ser encontrado em outrasDIPs como, por exemplo, em casos de artrite reuma-tóide ou esclerose sistêmica. Um segundo padrão his-tológico, que também pode estar presente na FPI, é achamada “pneumonia intersticial descamativa” (em in-glês DIP).

Clinicamente, a FPI acomete pessoas de meia-ida-

de, geralmente entre quarenta (40) e setenta (70) anos,com uma discreta predileção por homens. A doençatem início insidioso e a queixa principal é geralmentedispnéia. Embora alguns indivíduos queixem-se, pri-meiramente, de tosse seca, todos os pacientes apre-sentarão dispnéia em exercício, à medida em que adoença evolua. Ao exame físico, estertores finos são oachado mais comum, e baqueteamento digital podeocorrer em até 70% dos casos. A radiografia de tóraxcostuma mostrar volume pulmonar reduzido, com uminfiltrado bilateral reticular ou reticulonodular. Tal in-filtrado, normalmente, é difuso, com predomínio nas

bases pulmonares. Infiltrados reticulados grosseiros,com imagens areolares múltiplas, costumam ser vis-tas em fases muito avançadas da doença. A TCAR detórax permite um estudo muito mais sensível e deta-lhado dessas lesões (Figura 2). Através dela fica claroque os infiltrados na FPI concentram-se, preferen-cialmente, nas regiões subpleurais. O envolvimento édesigual, com áreas de reticulação alternando-se comáreas de tecido normal e honeycombing . Outrosachados encontrados são: 1) espessamento discreto e



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irregularidades finas ao nível da interface pleuravisceral - pulmões; 2) aspecto de irregularidade finana superfície dos vasos; 3) espessamento e irregulari-dade do desenho das paredes brônquicas; 4) presençade bronquiectasias de tração; 5) freqüência variávelde áreas em vidro despolido, em meio às diversasalterações.

Pacientes com FPI, geralmente, apresentam pa-drões espirométricos restritivos, com volumes e capa-cidades pulmonares reduzidas. A ocorrência de flu-xos expiratórios supranormais se correlaciona comdoença fibrótica avançada e é um indicador de malprognóstico. Quando existe história de tabagismo in-tenso associado, as alterações funcionais podem sermenos típicas. Nessas situações, devido a lesões enfi-sematosas superajuntadas, os volumes pulmonares ten-dem a ser preservados, o DLCO atinge valores muitobaixos, e a hipoxemia arterial é mais grave. Vale aindasalientar que pacientes com FPI podem mostrar títu-los elevados de fator reumatóide e autoanticorpos nãoespecíficos, sem isso significar presença de doença docolágeno.

O tratamento da FPI baseia-se, inicialmente, naadministração de prednisona, na dose de 1,0 mg/kg/dia.Nessas doses, são comuns efeitos colaterais impor-tantes, tais como intolerância à glicose, edemas, ganhode peso, epigastralgia e hipertensão arterial. O mé-dico que assiste ao doente deverá, portanto, estar atentopara a detecção e controle dessas complicações. Pro-cura-se manter as altas doses de esteróides por períodosde oito (8) a doze (12) semanas, momento no qualuma reavaliação funcional é feita. Caso haja melhoraou estabilização clínico-funcional, o esteróide é redu-

zido lenta e progressivamente, até que se complete,pelo menos, um ano de tratamento. Na eventualidadede uma deterioração em vigência de esteróides, cos-tuma-se associar ciclofosfamida oral, nas doses de2 mg/kg/dia, ao mesmo tempo em que se reduz aprednisona para doses em torno de 0,25 mg/kg/dia.Embora costume ser melhor tolerada que os esterói-des, a ciclofosfamida é uma droga potencialmente maistóxica, podendo causar leucopenia, cistite hemorrágica,alopécia, plaquetopenia, anemia, esterilidade e, a longoprazo, câncer.

Embora o curso clínico dos casos de FPI possaser variado, na maioria das vezes, a evolução não costu-ma ser boa. A mortalidade, quatro anos após o diag-nóstico, gira em torno de 50%, e apenas 30% dos pa-cientes vão mostrar algum grau de resposta ao trata-mento. Admite-se que as chances de sucesso terapêu-tico são maiores nos casos diagnosticados numa faseinicial, na qual as alterações inflamatórias preponde-rem sobre as lesões fibróticas irreversíveis. Isso enfa-tisa a necessidade do reconhecimento e tratamentoprecoce dessa condição. Em casos selecionados de

pacientes com insuficiência respiratória grave, o trans-plante pulmonar se apresenta hoje como uma opçãoterapêutica viável.

4.2. Sarcoidose

A sarcoidose é uma doença multissistêmica, deetiologia desconhecida, caracterizada, histologica-mente, pelo achado de granulomas epitelióides nãocaseosos, os quais, muito freqüentemente, acometemos pulmões e/ou linfonodos torácicos. Os pulmões,geralmente, estão envolvidos microscopicamente, mes-

A B

Figura 2 - A: TCAR de paciente portador de FPI. B : TCAR de paciente portador de sarcoidose. Veja texto para detalhes.




mo quando as radiografias de tórax são normais. Oaspecto anatomopatológico mostra granulomas nãonecrotizantes, com tendência a se coalescerem, distri-buindo-se ao longo das vias linfáticas na pleura, septosinterlobulares, e ao longo dos feixes broncovasculares.

Uma quantidade pequena de degeneração ou necrosefibrinóide comumente é encontrada em granulomassarcoidóticos típicos. Na maioria das vezes, tambémestá presente um infiltrado intersticial mononucleardiscreto.

A sarcoidose costuma acometer pessoas entre asegunda e quarta décadas de vida, sem predileção porsexo, mas com formas de apresentação mais floridas eagressivas em indivíduos da raça negra. As queixasrespiratórias podem ser muito pobres, não raro adoença sendo diagnosticada devido a um achado ra-diológico. Nas formas mais avançadas de comprome-timento pulmonar, a queixa mais comum é dispnéiarelacionada ao exercício. O exame do tórax costumaser pobre, sendo encontrados estertores finos nos casosde evolução para fibrose. Sibilos e broncoespasmopodem surgir, quando houver estreitamento brônquico,secundário ao crescimento de granulomas ao nívelsubmucoso. Segundo James(1), dor do tipo pleural, der-

rame pleural, e baqueteamento digital são achados tãoinfreqüentes, que a presença de um deles significa altaprobabilidade de outro diagnóstico. Todo paciente comsuspeita de sarcoidose deve ser minuciosamente exa-minado, devido à possibilidade de manifestações ex-

tratorácicas da doença (Tabela II).Radiologicamente, a sarcoidose pode ter apre-

sentação variada. Em suas fases iniciais, costumamostrar infiltrados simétricos de predomínio nodularou micronodular, às vezes associados a um aspecto deopacificação tênue, em vidro despolido. Tais infil-trados têm uma tendência a acometer mais os camposmédios e os terços superiores dos pulmões. Adeno-megalias hilares e mediastinais são achados freqüen-tes. Em fases mais avançadas, infiltrados reticularespredominam, e imagens em favo de mel também po-dem ser distinguidas. Nesses casos, o comprometi-mento pulmonar pode ser difuso, associado a volumespulmonares pequenos, lembrando FPI. Vale salientarque alguns casos crônicos de sarcoidose podem mos-trar predomínio apical, nódulos confluentes e ima-gens cavitárias, simulando, assim, tuberculose pul-monar. É habitual estagiar a sarcoidose torácica emfunção dos seus achados radiológicos, como descrito

Comprometimento Manifestações

Incidência

(Segundo James)(1)

Pulmão e Linfonodos Torácicos Infiltrados reticulonodulares com ou sem 87 - 96 %adenopatias associadas.

Olhos Uveíte anterior e posterior, iridociclite, conjunti- 15 - 27 %vite flictenular, obstrução do ducto lacrimal, etc.

Pele Eritema nodoso, lúpus pérnio, placas, erupções 26 - 52 %maculopapulares, cicatrizes e quelóides.

Sistema Nervoso Paralisia facial, paralisia de nervos cranianos, 4 - 9 %neuropatia periférica, miopatia, meningite, le-sões expansivas cerebrais.

Coração Miocardiopatia, distúrbios de condução, ICC, 5 - 27 %arritmias e morte súbita.

Ossos e Articulações Cistos ósseos, edema de partes moles, rigidez 4 - 34 %articular, artralgias e artrite.

Glândulas Salivares Aumento das paróticas. 4 - 6 %

Fígado e Baço Hepatoesplenomegalia. 12 - 20 %

Hipercalcemia e Hipercalciúria Nefrocalcinose. 11 - 18 %

Tabela II - Manifestações Sistêmicas da Sarcoidose



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na Tabela III. Tal classificação pressupõe que existauma progressão contínua entre os diferentes estágios,o que nem sempre ocorre. A TCAR permite eviden-ciar mais facilmente as adenopatias mediastinais. Alémdisso, ela costuma mostrar um padrão muito típico,

com lesões nodulares múltiplas, distribuindo-se emáreas de projeção linfática, tais como regiões subpleu-rais e peribroncovasculares (Figura 2). Esse últimotipo de distribuição explica porque biópsias transbrôn-quicas são um método bastante efetivo no diagnóticodessa condição.

hiperprodução de 1,25 dihidroxi - vitamina D, pelascélulas dos granulomas epitelióides.

O curso e prognóstico da sarcoidose correla-cionam-se com seu modo de apresentação. Um inícioagudo, caracterizado por febre alta e eritema nodoso,

costuma ter evolução autolimitada com regressão es-pontânea. Uma doença de instalação insidiosa temmaiores chances de evoluir para fibrose pulmonarirreversível e insuficiência respiratória grave. A pre-sença de comprometimento extratorácico, incluindohipercalcemia ou hipercalciúria, é indicação indiscu-tível para tratamento. Quadros de artrite ou eritemanodoso podem ser controlados apenas com antiinfla-matórios não hormonais. Em todas as demais situa-ções, a terapêutica de escolha são os corticosteróidesem altas doses. A maioria dos autores, atualmente,

concorda que doentes em estádio I, sem sintomas oumanifestações extratorácicas, devam apenas ser segui-dos clinicamente com radiografias semestrais. Pa-cientes em estádio II, com sintomas ou alterações emprovas de função pulmonar, devem ser tratados. Pa-cientes em estádio II, assintomáticos e sem alteraçãofuncional, poderão ser observados de perto e reava-liados após um período de três a seis meses, devido àpossibilidade de regressão espontânea. Muitas autori-dades, porém, preconizam o tratamento medicamen-toso imediato, em tais casos. Pacientes em estádio IIIe IV sempre deverão ser tratados. O esteróide utiliza-

do normalmente é a prednisona, em doses orais ini-ciais variando entre 40 e 60 mg ao dia. Essas dosesdeverão ser mantidas por um período de quatro (4) aoito (8) semanas e, progressivamente, decrescidas emfunção da resposta clínica. O tempo total de tratamentoé variável, podendo ir de seis (6) a doze (12) meses.Nos casos em que os esteróides falham, ou não pos-sam ser usados, são opções terapêuticas alternativas ometotrexate, azatioprina, ciclofosfamida, clorambucile cloroquina.

4.3. Pneumonites de Hipersensibilidade

O termo pneumonite de hipersensibilidade de-signa um grupo de doenças resultantes da inalaçãorepetida e da sensibilização a um grande númerode partículas orgânicas. Menos freqüentemente, essasensibilização se dá a inalantes químicos de baixopeso molecular. Também conhecida como alveolitealérgica extrínseca, a importância dessa moléstiareside no fato de, uma vez identificado e afastado oagente causador, ela poder estabilizar-se ou rever-ter totalmente. A lista de agentes que podem causar

Tabela III - Classificação radiológica dasarcoidose

Estádio Alterações

0 Radiografia sem alterações.I Linfadenopatia hilar isolada.

II Linfadenopatia hilar e infiltrados

pulmonares.

III Infiltrados pulmonares sem adeno-

megalias associadas.

IV* Lesões fibróticas avançadas sem

adenomegalias.

* Um número significante de autores incluem essa categoriadentro do estádio III.

Pacientes com sarcoidose tipicamente apre-sentam depressão da imunidade celular e uma hi-perreatividade da imunidade humoral. Tais fenôme-nos são traduzidos, laboratorialmente, por uma anergiaa antígenos cutâneos tais como o PPD, hiperga-maglobulinemia, e um nível elevado de imunocom-plexos circulantes. A injeção intradérmica de ex-trato obtido de baço ou linfonodos de paciente sar-coidótico provoca o surgimento de lesões granuloma-tosas típicas na pele de um outro portador da mo-léstia, quatro semanas após a administração. Tal

teste é chamado reação de Kveim e é preconizadocomo método diagnóstico auxiliar da doença. A faltade antígenos adequadamente padronizados e comer-cializados, entretanto, impede o seu uso rotineiro. Pa-cientes com sarcoidose podem mostrar aumento dosníveis séricos da enzima conversora da angiotensina,muito embora outras patologias granulomatosastambém possam cursar com tais elevações. Hiper-calcemia e hipercalciúria são achados freqüentes,devido à absorção intestinal excessiva, secundária à




PH é extensa, e uma pequena amostra delas estácontida na Tabela IV. O diagnóstico de PH depen-de, principalmente, de um apurado senso clínico. Umahistória bem feita, que sugira uma relação temporalentre os sintomas e certas atividades profissionais ou

passatempos, freqüentemente é a melhor pista para sechegar ao diagnóstico. A história ambiental deve-seestender ao ambiente doméstico, indagando-se sobrea presença de umidade, vazamentos, bolor, e criaçãode animais. Classicamente, a PH é dividida em agudae crônica. Na primeira, sintomas, tais como febre, fra-queza, dores musculares, tosse, dispnéia e aperto nopeito, aparecem quatro a doze horas após a exposiçãoao agente, como, por exemplo, feno mofado. Ao exa-me físico, febre e estertores finos podem ser eviden-ciados. A forma aguda costuma ser autolimitada, ossintomas desaparecendo vinte e quatro (24) horas apóso seu início, até o momento em que uma nova exposi-ção ocorra. A forma crônica, normalmente, se associaàs maiores dificuldades diagnósticas. Dispnéia ao exer-cício e tosse seca são os sintomas predominantes. Can-saço e perda de peso também podem estar presentes.O exame físico pode ser normal ou evidenciar ester-tores difusos. Sibilos têm sido descritos em algunspacientes, e um tipo particular de som respiratório,denominado grasnido, é particularmente sugestivo dePH. O pulmão dos criadores de pássaros, em particu-lar, costuma ter evolução silenciosa, não raro sendo

diagnosticado apenas em fases avançadas de insufi-ciência respiratória.A radiografia de tórax, nas formas agudas de

PH, pode ser normal, mas, tipicamente, mostra nódulos

micronodulares, disseminados ou de predomínio ba-sal. Infiltrados, em vidro despolido, difusos, tambémpodem estar presentes. Nas formas crônicas, infiltra-dos reticulares, disseminados acometem ambos os pul-mões. Os volumes pulmonares podem estar mantidos

ou diminuídos, e existe uma tendência para o acome-timento ser maior em lobos superiores. A TCAR,nessa fase, costuma mostrar áreas de densidades li-neares e faveolamento, simulando FPI. Contudo, a as-sociação de nódulos centrilobulares, em profusão va-riável, e áreas de vidro despolido com distribuição de-sigual, falam a favor de PH crônica.

O diagnóstico de PH, geralmente, é confirmadopor biópsia cirúrgica. Histologicamente, os achadossão de uma bronquiolite celular, associada a um infil-trado intersticial mononuclear e a alguns granulomas.Tais granulomas costumam ser pequenos e freqüente-mente malformados, mostrando-se mais como um acú-mulo frouxo de células epitelióides. Alguns casos po-dem mostrar áreas de bronquiolite obliterante e pneu-monia em organização (em inglês BOOP) associadas.Em casos crônicos, um padrão tipo UIP, indistinguívelda FPI, já foi descrito.

O tratamento da PH baseia-se, primordialmente,na detecção e afastamento do antígeno causador doprocesso, objetivo que nem sempre é facilmente atin-gido. A terapia medicamentosa baseia-se no uso deprednisona, inicialmente, em altas doses, com redu-

ção progressiva do medicamento em função da res-posta obtida. O curso clínico dos casos de PH é variá-vel, mas o prognóstico costuma ser bom, desde que adoença seja detectada em fase não muito avançada.

Tabela IV - Algumas causas selecionadas de pneumonite de hipersensibilidade

Antígeno Exposição Doença

Micropolyspora faeni Feno mofado Pulmão do fazendeiroAspergillus sp., etc.

Thermoactinomyces sacchari Cana de açúcar mofada BagaçoseThermoactinomyces candidus Reservatórios de água aquecidos. Pulmão do umidificadorNaegleria gruberi, etc. Água contaminada Pulmão do ar condicionado

Proteínas aviárias Penas e excretas aviárias Pulmão do criador de pássaros

Proteínas animais Urina, soro e pelos de roedores, Pulmão dos tratadores de animaiscoelhos, e outros mamíferos Pulmão do peleteiro

Sulfato de cobre Mistura de Bordeaux Pulmão dos plantadores de uva

Sulfato diazobenzeno de sódio Reagente de cromatografia Alveolite do reagente de Pauli



JAB Martinez

MARTINEZ JAB. Interstitial lung diseases. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 247-256, apr./june 1998.

ABSTRACT: The interstitial lung diseases are a non homogeneous group of disorders, whichanatomical abnormalities occur within the regions of the lung distal to the terminal bronchioles.These diseases are generally studied all together, because they share common clinical, radiological,and physiological features. In this article we discuss the differential diagnosis of these complex pro-cesses. We also discuss in greater detail some of the most important interstitial lung diseases in thedaily clinical practice.

UNITERMS: Lung Diseases, Interstitial.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1 - JAMES DG. Sarcoidosis: past, present and future concepts.

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

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Recebido para publicação em 13/05/98

Aprovado para publicação em 10/06/98

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