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DOPPLERVELOCIMETRIA EM OBSTETRÍCIA
Francisco Lírio Ramos Filho
DOPPLERVELOCIMETRIA EM DOPPLERVELOCIMETRIA EM OBSTETRÍCIAOBSTETRÍCIA
Efeito Doppler : mudança na freqüência ou comprimento de onda causada pelo movimento da fonte, do receptor ou do refletorAplicações médicas : movimento ou fluxo sangüíneo é a fonte do efeito Doppler
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Fluxo sangüíneo :volume de sangue que atravessa um determinado ponto por unidade de tempo
:forma contínua (veias, vênulas) :fluxo pulsátil (artérias)
Ultra-som : transmitido para o corpo do paciente Ecos gerados enquanto o som interage com os tecidos. Quando as estruturas geradoras de ecos são estruturas móveis, como coração, paredes dos vasos ou hemácias em movimentos, o efeito Efeito Doppler acontece
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Fluxo dentro de um vaso depende de dois fatores:
• Resistência: força que contraria a progressão do fluxo. Depende da viscosidade do líquido, calibre e comprimento do vaso
• Gradiente de pressão: diferença de pressão encontrada nos extremos do vaso
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• Dopplervelocimetria : técnica com a qual se calcula a velocidade de estruturas em movimento (ex.hemácias) baseado no Efeito Doppler.
• Aplicação médica : detectar e quantificar a presença, direção, velocidade e tipo de fluxo nos vasos sangüíneos
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• Registro gráfico do sinal Doppler pode ser feito pela análise espectral (OVF)
• Cada vaso tem sua OVF própria (identidade), que pode ser observada também pelo som característico
OVF
Índices dopplervelocimétricos
• Refletem a resistência ao fluxo sangüíneo em um determinado leito vascular
• Calculados através das relações entre o componente sistólico e o diastólico de fluxo.
• Um maior ou menor pico de velocidade diastólica traduz uma maior ou menor resistência de fluxo
Índices dopplervelocimétricos
• Relação A/B (sístole/diástole, também relação S/D)
• Índice de resistência (IR)• Índice de pulsatilidade (IP)
Índices dopplervelocimétricos
• Relação A/B (S/D) RELAÇÃO A/B = S D
Medida da velocidade máxima na sístole/velocidade mínima na diástoleUtilizado para avaliação das artérias uterinas materna e a artéria umbilical
Índices dopplervelocimétricos
• ÍNDICE DE PULSATILIDADE (IP) = S – D VM
IP = S-D/Vmed (velocidade máxima na sístole - pico de velocidade na diástole/velocidade média).Utilizado no estudo de todos os vasos da circulação fetal
Índices dopplervelocimétricos
• Índice de resistência (IR) ou índice de PourcelotÍNDICE DE RESISTÊNCIA (IR) = S – D
S
Mais utilizado nas artérias uterinas, umbilicais, cerebrais e aorta
Índices dopplervelocimétricos
• Medida do pico de velocidade sistólica
Artéria cerebral média, na pesquisa da anemia fetal
Índices dopplervelocimétricos
Doppler das artérias uterinas
• Gravidez : duas ondas de invasão trofoblásticaPrimeira onda : primeiro trimestre de gestação
Segunda onda : por volta da 16-17ª
Trofoblasto invade as camadas músculo-elásticas das arteríolas espiraladas miometriaisPerda da capacidade contrátil → não responsivos às substâncias vasoativasIncisura protodiastólica bilateral nas artérias uterinas após 26 semanas de gestação é sempre patológico
Doppler das artérias uterinas
• Responsável pela maioria da perfusão uterina • Originadas das ilíacas que perfundem a pelve• Gestação : vaso de alta resistência e baixo volume para um
vaso de baixa resistência e alto volume de sangue → adequada perfusão do espaço interviloso pelas artérias espiraladas → crescimento embrionário adequado
• Objetivo : estudo do fluxo materno que nutre a placenta. • Diagnóstico da insuficiência placentária com crescimento
intra-uterino restrito• Detecção de pacientes com risco de desenvolvimento de
pré-eclâmpsia
Doppler das artérias uterinas
• Artéria uterina placentáriaIncisura protodiastólicaPresença na artéria uterina placentária após a 26ª semana gestacional → associação com o desenvolvimento de pré eclâmpsia e com crescimento intra-uterino restrito.
Doppler das artérias uterinas
Doppler das artérias uterinas
IMPEDÂNCIA NORMAL 1° TRIMESTRE
IMPEDÂNCIA NORMAL2º TRIMESTRE
IMPEDÂNCIA NORMAL 3º TRIMESTRE
Doppler das artérias uterinas
Doppler fetal
Artéria UmbilicalPerfusão da unidade feto-placentária
Fluxo : ↑ com o evoluir da gestação desencadeadas pelo aumento no número e calibre dos vasos terciários (maturação vilositária) e pelo maior volume sangüíneo fetal. ↓ resistência no fluxo nas artérias umbilicais, com queda progressiva nos valores de todos os índices dopplerfluxométricos.
Artéria Umbilical
• Primeiro trimestre : fluxo de alta resistência, identificado pela ausência de fluxo diastólico final (diástole zero), até 15a semana
• Progressiva alteração na circulação feto-placentária → redução da resistência tornando cada vez maior o fluxo diastólico.↓ viscosidade sanguínea(desenvolvimento rápido da rede vascular vilositária, com abertura de arteríolas e a expansão do espaço interviloso)
Artéria Umbilical
• Doenças maternas, que cursam com vasculopatia periférica, HAC, pré eclâmpsia, diabetes pré-gestacional, colagenoses, síndrome antifosfolípide → lesões endoteliais → vasos de menor calibre ou redução do número total de vasos por campo estudado nas vilosidades terciárias da placenta.
Artéria Umbilical• Agravamento das lesões vasculares : ausência de fluxo ao
final da diástole(diástole zero). • Diástole zero : elevada morbidade e mortalidade perinatal. • Mantendo a hipóxia fetal e a restrição das trocas :
descompensação cardíaca(diástole reversa). • Diástole zero e reversa : mortalidade superior a 50% e
outras complicações perinatais(enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular e insuficiência respiratória grave).
• ↑ resistência no Doppler da artéria umbilical isoladamente está associado a um aumento na incidência de CIUR e aumento na morbidade perinatal.
Artéria Umbilical
Artéria Umbilical
Artéria Umbilical
Doppler fetal
• Artéria cerebral médiaVaso padronizado para o estudo do compartimento central fetalFácil insonaçãoDecréscimo progressivo da resistência de fluxo com o evoluir da gestação.
Artéria cerebral média
• Aumento do fluxo diastólico, na 2ª metade da gravidez reflete uma vasodilatação sendo considerado uma resposta compensatória à hipóxia crônica fetal.
• A vasodilatação cerebral, apresenta correlação significativa com o diagnóstico de CIUR
Artéria cerebral média
• Diagnóstico não invasivo de anemia fetal. • Fetos anêmicos : estado hiperdinâmico de
fluxo(resposta compensatória à redução da concentração de hemoglobina fetal e do hematócrito) → manter constante o aporte de oxigênio tissular.
• Fetos anêmicos : aumento na velocidade média de fluxo na artéria cerebral média, inversamente proporcional à queda na concentração de hemoglobina fetal.
Artéria cerebral média
Artéria cerebral média
CENTRALIZAÇÃO DE FLUXO FETAL• Elevação do fluxo para a área cerebral e redução do fluxo em áreas
periféricas do concepto
• Redução do número e calibre dos vasos placentários com redução progressiva das trocas gasosas entre a gestante e o feto e redução da oferta de nutrientes
• O feto compensa a redução nas trocas gasosas, materno-fetais, com redistribuição do seu débito cardíaco↑ fluxo na artéria cerebral média, artérias coronarianas e
supra-renais(órgãos vitais). ↓ fluxo nos vasos que nutrem órgãos considerados menos
importantes : artérias renais, mesentéricas, pulmonares, etc.
CENTRALIZAÇÃO DE FLUXO FETAL
• Inicialmente benéfico ao concepto• Manterá inalterado o aporte sangüíneo para seus
órgãos vitais.• Persistindo, ou agravando o processo, o feto
sofrerá repercussões negativas em virtude da hipovolemia dos demais leitos vasculares : Enterocolite necrotizante, oligohidrâmnio,
broncodisplasia pulmonar
CENTRALIZAÇÃO DE FLUXO FETAL
• Detecção : insonação das artérias cerebral média e umbilical
• Cálculo do índice de pulsatilidade (IP) ou resistência(IR) em ambos os vasos e faz-se o cálculo da relação umbilical/cerebral média. Valores normais devem situar-se abaixo de 1,0. Relação umbilico/cerebral acima de 1,0 : hipóxia e acidose no sangue fetal.
REDISTRIBUIÇÃO DE FLUXO
MECANISMO DE DEFESAEfeito poupador cerebralPreserva oxigenação SNC
FLUXO SNC FLUXO ADRENAL FLUXO MIOCÁRDIO
VASOCONSTRICÇÃO PERIFÉRICAIsquemia sistêmica
Fluxo renal - ILA Fluxo esplâncnico- enterocolite
Perfusão pulmonar
Crescimento fetal – CIUR
CENTRALIZAÇÃO DE FLUXO FETAL