Dor Crônica Orofacial e Tratamento com Técnica de Fisher
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DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DA DOR NEURO-MÚSCULO-
ESQUELÉTICA OROFACIAL E CERVICAL
baseado na Sensibilização Espinhal Segmentar ( Andrew A. Fischer)
Dr Rafael HigashiNeurologista
www.estimulacaoneurologica.com.br
INTRODUÇÃ0Estimativas epidemiológicas estimam que mais de
46.5 % da população geral sofre de dor crônica, com baixa taxa de recuperação em 4 anos Neurology 2005; 65: 437 – 443
A dor é o sintoma mais comum que leva o paciente a procurar ajuda médica. Neurology 1999;52:1710
A dor musculo-esquelética é a principal causa de incapacidade na população ativa American Family Physician 2002
80% dos neurologistas acham essencial o estudo continuado sobre dor Neurology 1999
ANDREW A. FISCHER, MD, PHD.
Professor Associado ao Departamento de Medicina Física & Reabilitação da Escola de Medicina de Mt. Sinai - Nova York.
Diretor Clínico do Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Centro Médico dos Veteranos de guerra do Bronx - Nova York
BASE DA FISIOPATOLOGIA DA DOR
SENSIBILIZAÇÃO :
Aumento da reação à dor
Hiperalgesia : aumento da reação a um estímulo doloroso (ex: arranhadura).
Alodínia : estímulo não doloroso, como a compressão, torna-se doloroso.
TIPOS DE SENSIBILIZAÇÃO
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICAX
SENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL
SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA :
Caracteriza-se pela hipereatividade das fibras sensórias ao estímulo, manifestado
clinicamente pela hiperalgesia e alodínia, causado pela liberação de substâncias
irritativas de dano tecidual local.
Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 7 (1996)107-117
Cell Membrane Damage
Phospholipids
Arachidonic Acid
Prostaglandin E Sensitizes
Nerve Endings
Bradykinin
Increased capilary Filtration
5-HtHistamin
EDEMA
Increased Sympathetic
Activity Potentiates
Sensitization
Afferent Fiber
EDEMA
Edema ao redor do tecido lesionado sensibiliza o nervo terminal com substâncias
inflamatórias
MECANISMO BIOQUÍMICO DE SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA
NF-KappaβGenes
Inflamatório
IL-6
Cicloxigenase-2
IL-1
Lipoxigenase
Oxido Nítrico Sintetase indutível
TNF-α
Adesão Molecular
CRP
Colagenase/MMPMANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS DE DOR,
INFLAMAÇÃO E
ENFERMIDADES CRÔNICAS
Prostaglandina
Tromboxane
Leucotrienos
Óxido Nítrico
Inibidores de NF-Kappaβ• Glicocorticóides• Ácido Lipóico• Ascorbato • N. Acetil Cisteína• Silimarina• Flavonóide de Citrus(Hesperidina e Limonene)• Resveratrol (Uva)• Curcumina (Turmericos)• Polifenóis de Chá Verde• Broswella Serrata• Redução de Calorias• Ozônio
Algômetro : Quantifica a sensibilizaçãoDiferença no limiar de dor > 2Kgf/cm2 comparado
com o lado contralateral
Síndrome Dolorosa Miofascial
Trigger point (zona de dor referida)Tender spot (# tender point)Banda tensaEspasmo muscular
I edição 1991, II edição 1999.
Volume 1 e 2
Por
Janet g. Travell
David g. Simons
INCIDÊNCIA DE COMPONENTE MIOFASCIAL EM CONDIÇÕES CRÔNICAS DOLOROSAS EM % E NUMERO DE PACIENTES
QUE MELHORARAM APÓS AGULHAMTO E INFILTRAÇÃO DA BANDA TENSA ASSOCIADO A TRIGGER POINTS :
Incidência em % % de pacientes com melhora
Lombalgia crônica ( Imamura ST et
al.1997, n: 24, 150 dias )
100 79.1
SDCR I e II ( Lin LT et
al. 1997, n 84 , 25.4 meses)
82 86
Osteoartrose do quadril ( Imamura ST et al.
1998, n: 21, 13 meses)
100 71.4
Fasciite plantar( Imamura M et al. 1998,n: 24 , 2 anos
100 85
Prevalence of Fibromyalgia and Miofascial Pain Syndrome in patients with Transformed Migraine. Comparative study with controls and
patients without migraine Rafael Higashi, Abouch Valenty Krymchantowski, Patrícia de Abreu, Diogo Felipe dos Santos Tobias, Fernanda
Guimarães Amorim, Ana Cláudia C Leite, Cristiane RA Afonso
Instituto de Neurologia Deolindo Couto – Rio de Janeiro, Brazil
Patients and Methods: We enrolled 30 consecutive patients (25 women, 5 men) with TM seen at a tertiary center (Outpatient Headache Unit - Instituto de Neurologia Deolindo Couto) between January and June of 2005. In addition, 30 subjects without migraine and 30 controls matching age and sex were also enrolled. MT was diagnosed according to the Silberstein and Lipton criteria (1996). FM was diagnosed according to the American College of Rheumatology diagnostic criteria (1990). MPS was diagnosed according to the Andrew Fisher criteria (2003). To select patients without migraine we applied Lipton et al ID migraine test (1997). An algometer was used to measure pressure pain sensitivity in order to diagnose FM and MPS in the examined muscles.
HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain – Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,
RESULTADOS :
HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain – Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,
RESULTADOS :
HEADACHE – The Journal of Head and Face Pain – Volume 46, number 5, pág 872 - S77-may 2006 ,
Modalidades de palpação do Trigger point e tender spot :
SENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL (SSS)
SSS é um estado de hipereatividade, hiperexcitabilidade e facilitação do segmento espinhal que ocorre por reação a um foco irritativo periférico, desencadeada pelas fibras nervosas sensibilizadas.
SSS propaga-se do componente sensório para o componente motor no corno anterior da medula e centro simpático no segmento correspondente.
SENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL
Mecanismo fisiopatológico da sensibilização
ESTIMULO DIRETO
A
B
D
C
E
F
XTrigger Point
-Sobrecarga crônica -Fatiga por excesso de Trabalho-Microtrauma
Zona de Dor Referida
ESTIMULO INDIRETO
Outros “Trigger Points”• Coração, • Vesícula Biliar. • Artrites nas articulações • Stress Emocional
Medula Espinhal
“TRIGGER POINT” E DOR REFERIDA
Algoritmo no manejo da dor neuro-musculo-esquelética :
1) OBJETIVO A CURTO PRAZO : aliviar o paciente antes que ele saia do consultório.
Tratar a causa imediata da dor (TP, TS, espasmo muscular e inflamação).
Inativar (dessensibilizar) a SSS.
2) OBJETIVO A LONGO PRAZO : remover os fatores perpetuadores e etiológicos responsáveis pela dor, para prevenir a recorrência.
FASES DO ALGORITMO DO MANEJO DA DOR CRÔNICA
FASE I - identificação da causa imediata da dorFASE II - diagnóstico de sensibilização segmentar espinhalFASE III - tratamento a) técnicas especiais de injeçãob) terapia após procedimentoc) tratamento medicamentosoFASE IV - remoção e identificação dos fatores etiológicos e
perpetuantesa) revelados ao exame físicob) revelados aos exames laboratoriaisFASE V - diagnóstico e tratamento das comorbidades
FASE I : identificação da causa imediata da dor :
1. Apontar com 1 dedo o local de dor máxima
2. Identificação da estrutura
3. Reprodução da queixa dolorosa
Trigger point x Tender spot
Latente x Ativo
4. Quantificação pelo algômetro ( Kgf/cm2)
ALGOMETRIA : medição do local de máximo dolorimento
FASE II : diagnóstico da sensibilização espinhal segmentar
Sensitivo Motor Esclerótomo SNNV simpático
Sensitivo :
1. Teste do clip
2. Pinçamento e rolamento
3. Condutância elétrica tegumentar
C6
C6
C5
C6
C6
C8 C8
C8
S3S4S5
L5
L1
L2
L3
L4
S1L5
L4L4
S1
NIVEIS DOS PRINCIPAIS DERMÁTOMOS
C5 ClavículaC5,6,7 Margem lateral dos membros superioresC8,11 Margem medial dos membros superiores C6 PolegarC6, 7, 8 MãoC8 Dedos anular e mínimoT4 Nível dos mamilos
T10 Nível do umbigoT12 Região inguinal ou virilhaL1, 2,3,4 Regiões anterior e medialdos membros inferioresL4,5,S1 PéL4 Margem medial do háluxS1,2, L5 Regiões posterior e lateral dos membros inferiores S1 Margem lateral do pée dedo mínimoS2, 3,4 Períneo
DERMÁTOMO
1) Teste do Clip : delimita a hiperalgesia correspondendo ao dermátomo sensibilizado
2) Pinçamento e Rolamento: manobra para explorar a sensibilização do tecido subcutâneo
Quantificação da senssililização do tecido subcutâneo pelo algômetro
3) Medidor de condutância elétrica tegumentar : Quantifica o aumento da atividade simpática pelo suor que
traduz a diminuiçâo da resistência da pele ( 50 microamperer)
Motor :
1. Espasmo muscular
2. Banda Tensa
3. Pontos de dolorimento / pontos gatilhos pelo algômetro (Kgf/cm2)
BANDA TENSA (PALPÁVEL) EM MÚSCULO
Banda Tensa
Fibras muscularesrelaxadas
LOCAL DE SÚBITA CONTRAÇÃO MUSCULAR
Local de contração da banda
Diagnóstico de sensibilização segmentar espinhal : dermátomo, miótomo e esclerótomo
Esclerótomo :
1. Entesopatia
2. Bursite, tendinite, epicondilite
3. Pericapsulite
Diagnóstico de sensibilização segmentar espinhal : dermátomo, miótomo e esclerótomo
SNNV Simpático :
1. Trofoedema
2. Condutância elétrica tegumentar
3. Casca de laranja
Trofoedema : demostrando hiperatividade simpática ( espasmo venoso) e inflamação neurogênica. Pode-se quantificar utilizando um
algômetro na pressão de 3 Kg por 3 segundos ( retorna a posição anterior
em poucos segundos em condições normais)
VANTAGENS DO APRIMORAMENTO DA TÉCNICA DE EXAME :
Mais sensívelDiagnóstico do território da disfunção
com maior precisãoResultado objetivo e quantitativoMais rápido
FASE III : tratamento
1. Técnicas especiais de injeção :a) Bloqueio paraespinhosob) Bloqueio pré-injeçãoc) Agulhamento e infiltração da banda
tensa
BLOQUEIO PARAESPINHOSO (DESSENSIBILIZAÇÃO SEGMENTAR ESPINHAL)
ANTES DO BLOQUEIO NO SEGMENTO ESPINHAL SENSIBILIZADO
Bloqueio Interespinhoso
Dessensibilização doEspaço paraespinhoso
Dermátomocorrespondente
a) Bloqueio paraespinhoso no segmento sensibilizado
APÓS BLOQUEIO NO SEGMENTO ESPINHAL CORRESPONDENTE
Padrão de dor referida (vermelho)X= “Trigger point” no esternocleidomastóide(divisão externa superficial)
Padrão de dor referida(vermelho)X= “trigger point” no Esternocleidomastóide(divisão clavicular profunda)
X= Dessensibilização Segmentar
X
XX
PESQUISAR
b) Bloqueio pré-injeção : previne a dor e a sensitização causado pelo agulhamento e infiltração
c) Efeito do bloqueio da pré-injeção e a técnica de agulhamento e infiltração da banda tensa
“Fibrotic core”
Nerve
Skin
Bone Normal musclefibers Trigger point
Enthesopathy(thickened, tender)
Músculo Tendão
Ponto de Gatilho ou Doloroso Fibras relaxadas
Fibras de músculo em espasmo(entesopatia)
Ponto de Gatilhofibra relaxadaa
entesopatiaInfiltraçâo e agulhamento somático
Banda fibrótica
MODIFICAÇÃO FÍSICA DOS MÚSCULOS DE ACORDO COM INTERVENÇÃO EXECUTADA AO TRIGGER POINT OU TENDER SPOT: RELAXAMENTO E BLOQUEIO DE NERVO.
Palpaçâo do músculo normal em repouso: Sem dor, elástico e relaxado .
Palpaçâo do músculo normal contraído: contração uniforme do músculo
Espasmo muscular com banda tensa & trigger point ou tender Spot (vários movimentos limitados). banda tensa: consistência dura e limites por grupos de fibrasws musculares.Espasmo: aumento difuso do tônus múscular.
Relaxamento por inibiçâo recíproca (isto é, contração do antagonista) => ocorre reduçâo do espasmo, sem relaxamento da banda tensa (que se torna mais proeminente á palapaçâo) .
Após bloqueio pré-injeçâo (com Lidocaína 0.3 ml a 0.5%) há aumento no comprimento do músculo que se mostra relaxado. Banda tensa se estreita e permanece a banda fibrotica que é resistente á penetração da agulha.
Resultado após agulhamento e infiltração: desaparecimento da banda fibrótica e relaxamnto do musculo
1
1
1
1
1
1
VANTAGENS DA TÉCNICA DE INJEÇÃO
Imediato e completo alívio da dorAlívio da dor a longo prazo devido ao
tecido fibrótico causando sintomasDessensibilização do segmento
espinhal sensibilizado pelo BPE
CONTRA-INDICAÇÃO DA TÉCNICA DE INJEÇÃO:
Infecção no local do agulhamentoAlergia a agentes anestésicosUso de medicação anticoagulantePortador de coagulopatiaExtremo medo de agulha
Am Fam Physician 2002
COMPLICAÇÕES DA TÉCNICA DE INJEÇÃO
Síncope vasovagal Infecção da pelePneumotórax ( não agulhar no espaço
intercostal)Quebra da agulha (nunca inserir até o bordo)Formação de hematomaDor local
Am Fam Physician 2002
FASE III : Tratamento 2. Terapia pós injeção : visa obter alívio após o procedimento, restaurar a função e prevenir recorrência
a) Tratamento local pós procedimento: calor / frio e estímulo elétrico
b) Exercícios: relaxamento e alongamento específico no músculo tratado
c) Correção postural: perda da lordose cervical, lombo-sacra, deficiência da extensão e flexão LS
FASE IV : Diagnóstico e remoção dos fatores etiológicos perpetuantes
Revelados ao exame físico :
Biomecânicos : sobrecarga, obesidade, sobreuso muscular, trauma cumulativo
Deficiência da função muscular: perda da flexibilidade e fraqueza(Kraus)
Deficiências posturais : perda da lordose cervical, lombar e extensibilidade (Robin Mackenzie)
Pêntade de discopatia-radiculopatia
FASE IV : Diagnóstico e remoção dos fatores etiológicos perpetuantes
Revelados ao exame laboratorial :
Endocrinológico : hipotireoidismo, hipoestrogenismo
Distúrbio metabólico e eletrolítico Deficiência nutricional
FASE V : Diagnóstico e tratamento das comorbidades :
FibromialgiaDoenças neuropsiquiátricas
( transtornos somatoformes, depressão, ansiedade, síndrome do pânico, transtorno obcessivo compulsivo, dísturbios da personalidade e etc)
Condições neurocirúrgicas (hérnia de disco, síndrome do túnel do carpo, síndrome do desfiladeiro torácico e etc)
Comorbidades ortopédicas (rompimento ligamentar, fraturas, osteomielites, tumores ósseos, artroses e etc)
Critério de classificação
para Fibromialgia :
Desenho ilustrando os 18 pontos dolorosos ( 9 pares ) de acordo com
o Colégio Americano de Reumatologia . Marque com um X
nos locais de tender points avaliado pelo algômetro com valor de até
4Kg/cm².
M.D.J, 37 anos relata dor em região cervical direita com irradiação para MIE borda lateral associado a incontinência urinária e dificuldade para deambular. Ao exame neurológico: reflexos patelares e aquileus aumentados bilateral, sinal de babinski
bilateral e sinal de Hoffman à direita. RNM de coluna cervical revelou: hérnia disco postero mediana lateralizado à direita nível de C5-C6 com mielopatia espondilótica e hérnia postero lateral de C6-C7 à esquerda. Paciente foi submetido a neurocirurgia.
FASE VI : Tratamento medicamentoso
Relaxantes musculares : ciclobenzaprina, baclofeno, carisoprodol, tizanidina e etc
Antidepressivos Neurolépticos AnticonvulsivantesOpióides AINESSuplementos nutricionais e fitoterápicos
INDICAÇÕES:(Refratariedade ao tratamento inicial)
Osteoartrites Bursites, tendinites Lesões musculares e articulares LER / DORT Lesões desportivas ( cotovelo do tenista, ombro do golfista) Dor no membro fantasma em amputados Dor após traumas, cirurgias, acidentes, principalmente na área de cicatriz Cefaléias tipo tensional e cervicogênica Lombalgia e dor no quadril Cervicalgia Ombralgia (lesão de manguito rotador, ombro congelado com limitação do
movimento) Condromalácia , fasciite plantar e esporão calcâneo Hérnia discal, dor ciática Síndrome dolorosa do complexo regional