7/26/2019 DOS. CV.Energatama 270516.pdf

1/1

PT.

CafSUfin

coaruboralorhs

S.Mc* : An.lyticd

ard T.dhig

lrboaiory

conrulhnt

JAXARTA:

ASIiRINDO

BrrHirE,7

h

Fbor

BANJARBARU:

SAIARINOA:

Jl-

prEk

Eabksex.ya

Jl. A. Yani KM.

zi.e Jl.hH.Ju.d.

llNo. 11

Xeniyoren

,

Jakstta

10720

Lands6an Ulh

B.ni..b.u

Phon6

:

0541

.76,056

Phon

: 021

-

6&10425.

65t(X18

Phon6

:

0511

-

2906449

F.cairt

:

(Eit.t

.

7{aOOs

Fecirto

:

O21

- 6rl03a6

FacsirYil : 0511 -

47054&)

E.nDit

:

ssnErindOca.surin.com

E..rEd

:

co.locersurih.com E.iIE{

: beni.6nr@.r.urin.com

lr,untrrul

FORMULIR

PERMINTAAN PENGUJIAN

Forn

o/

Sample

Test

Order

Pengg;na

Jasa

Applicant

Alamat

Pengguna

Jasa

.4ddress

of Aplicant

Lokasi

Sample

Sanple Incat

ion

Jumlah

Sampel

Amounr of

Sample

CV

-

ena'q*arrv't

Ka\Ee\

94rnPb

Nomor

Sertifikat

Certrfikat

No.

No.

Laboratorium

I-aboratory

No.

58s-

/cR.c

-

rl+B

o7

l)engan inr

mengajukan

permintaan

untuk

pengujian/analisis

sebagai

berikut

:

Afirm

to

be

order a

.sample

test

or

analt.sis

of

/irg

Penerima

Receiwd

hv.

l:r'

Pemesan

Aoolicanl.

No.

Kode

Sampel

('ode

of

sample

Parameter

Pengujian

Type of Tesl

Metode

Uji

Starulart

Metfu

Biaya

per

parameter

Cosl

of Type

{

K6S

Tm,

lm

rAeh,

V',rn,fe

,cv,

Fc

.

h6l

(

aer,a,xlArrrlsr)

Aetv'

Catatan

I Note

Pengujian

selesai

tgl.

7l*

test completed

on

Jumlah

Biaya/toal

Cost Rp

Uang

Muka/Dom

Payment

Rp

Birva

vans

htrus dilunasi RD.

Cost

to be

p4ved

Rp.

\'i

4li\

ftlet rcb