DOS. CV.Energatama 270516.pdf
of 1
Transcript of DOS. CV.Energatama 270516.pdf
-
7/26/2019 DOS. CV.Energatama 270516.pdf
1/1
PT.
CafSUfin
coaruboralorhs
S.Mc* : An.lyticd
ard T.dhig
lrboaiory
conrulhnt
JAXARTA:
ASIiRINDO
BrrHirE,7
h
Fbor
BANJARBARU:
SAIARINOA:
Jl-
prEk
Eabksex.ya
Jl. A. Yani KM.
zi.e Jl.hH.Ju.d.
llNo. 11
Xeniyoren
,
Jakstta
10720
Lands6an Ulh
B.ni..b.u
Phon6
:
0541
.76,056
Phon
: 021
-
6&10425.
65t(X18
Phon6
:
0511
-
2906449
F.cairt
:
(Eit.t
.
7{aOOs
Fecirto
:
O21
- 6rl03a6
FacsirYil : 0511 -
47054&)
E.nDit
:
ssnErindOca.surin.com
E..rEd
:
co.locersurih.com E.iIE{
lr,untrrul
FORMULIR
PERMINTAAN PENGUJIAN
Forn
o/
Sample
Test
Order
Pengg;na
Jasa
Applicant
Alamat
Pengguna
Jasa
.4ddress
of Aplicant
Lokasi
Sample
Sanple Incat
ion
Jumlah
Sampel
Amounr of
Sample
CV
-
ena'q*arrv't
Ka\Ee\
94rnPb
Nomor
Sertifikat
Certrfikat
No.
No.
Laboratorium
I-aboratory
No.
58s-
/cR.c
-
rl+B
o7
l)engan inr
mengajukan
permintaan
untuk
pengujian/analisis
sebagai
berikut
:
Afirm
to
be
order a
.sample
test
or
analt.sis
of
/irg
Penerima
Receiwd
hv.
l:r'
Pemesan
Aoolicanl.
No.
Kode
Sampel
('ode
of
sample
Parameter
Pengujian
Type of Tesl
Metode
Uji
Starulart
Metfu
Biaya
per
parameter
Cosl
of Type
{
K6S
Tm,
lm
rAeh,
V',rn,fe
,cv,
Fc
.
h6l
(
aer,a,xlArrrlsr)
Aetv'
Catatan
I Note
Pengujian
selesai
tgl.
7l*
test completed
on
Jumlah
Biaya/toal
Cost Rp
Uang
Muka/Dom
Payment
Rp
Birva
vans
htrus dilunasi RD.
Cost
to be
p4ved
Rp.
\'i
4li\
ftlet rcb
