7/26/2019 DOS PT.GMR 300516.pdf

1/2

PT.

CafSgliJ.l

c*rr.u'-o'r."

JAKARTA:

ASKRINITO

Buidlng,

70l Flo{

Jl.AEk ra Blod( BS l(.v, E

Krm),o. n,

Jdarl

1020

Phom

:

021

.85{X26.

E5,O{18

F.c.lm

i(n1-eUW

MI.IJARBARU

:

.r, A

Y.nl

1(m.

2l

,9

l.]rdr.n

Ulln

Brr.la|blru

Phon

:051i

-

47058{8

F.c.lm[c

i061i.,17058E0

SoMccE

: Analvllcal

and

ToEtnq

Lsbd.atory

Comultsit

SAII.ARINDA:

Jl. lr. H.

Jurnd.

ll

tlo.

1'l

Phono :05a1

-

761055

F.c.lmllc

i06{1-7i18005

E

m.ll

: umdnd @c{rllin.com

E.m.ll

l

BJBI42OIIFM

FORMULIR

PERMINTAAN

PENGUJIAN

Fota of

Saaplc

Test Ner

Nomor

Sertifikat

Certtfikat

No.

No, Laboratorium

Laboratory

No.

,,M/.*s.,1*p

Pengguna

Jasa

Applicant

Alamat

Pengguna

Jasa

Address

ofApplicaat

L,okasi

Sampel

Sample

Location

Jumlah

Sampel

.4nowt of Sample-

r.

6tv1R

6roup,

PX.

PT

SI

r

Eqmplp

Qelgan

iry

meleajukan

permintaai

untuk

pengujiao/analisis

sebagai berikut :

Aflitm

to be

otder

a

satnple test

ot aaalysis

of

-

-

No.

Kode

Samoel

Code

ofsafrple

Parameter

Pencuiian

TwcofTcii

Metode

Uji

SbadadMethod

Biava

per

Parameter

CoitofTYpc

t

leur^

bmpte

I

[nv

roGo(

|

(rerlor(s

I

I

t*

lwn

Ae,h,

Vm.

fa, TS

cv,

l-\6 t

t6enecal

Anahsre)

ASIN4

Catatan

/

Note

-

Pengujian

solosai

tgl,

Thc tr/st

complod

od

Jumlah

Blaya/Iotal

Cort

Rp,

Ueog

MularDowa Pal,aoat

Rp.

Biayr

yang

hanu dilunarl

Rp.

Colt to

bo

psyod

Rp.

Penerima,

Recatvcd

b1q

.tl

,r.irn\1rf

l1tr,

I 4A Mei

?\lb

" ""]"

" "

.''

:'-,.-::'l:"

"

"

" " "

" "'

--

r---

7/26/2019 DOS PT.GMR 300516.pdf

2/2

th/1't3

i.isPll

B.rrEe NanrP

.(liipprr

1sller

rl,rrrsii:rrec,r Fr,\,er

a.rrfi.'

iiir rnrirv Sirirlnent

ini

^ d.

ll.iii,ofSnnrpling

irl.r.Er

ofSanrpling

rr,rpliru Furp(rs,

S.nrtliing Oistribution

(

I,lLlH SAI-AH SATU x

)

SAMARINDA

ANCHORAGE,

EASI KALIMANTAN, INDONESIA

:

MV.

IOLCOS GENESIS

: AVRA COMMODITIES PTE LTD

: PT, CARSURIN

: COAL

: 81,300 MT

:

MAY

22

up

to

26,2016