DPA Definição, características e manejo clínico
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DPADPADefinição, características e manejo clínicoDefinição, características e manejo clínico
Valéria Maria AugustoAmbulatório de Transplante Pulmonar - HC - UFMGProfessora adjunta - doutora - FM - UFMGPresidente da Comissão de DPA - SBPTPresidente SMPCT
Histórico
Ventilação mecânica → 1950→ Insuficiência respiratória pulmonar aguda
O transplante pulmonar → 1980→ Insuficiência respiratória pulmonar crônica
DPA - doença pulmonar avançada
DPA - ConceitoDPA - Conceito
Qualquer doença pulmonar grave, não neoplásica. Que limita permanentemente as atividades da vida diária. Caracterizada pela presença de dispnéia, hipoxemia e/ou
hipercapnia. Sem perspectiva de reversibilidade. Tratamento suportivo
Insuficiência Respiratória Pulmonar Crônica.
Demandas comuns de manejo. Especificidades de grupos de doenças
Perspectiva de gravidade, sem excluir a esperança
Clinics in Chest Medicine, 1997.
DPA - EspectroDPA - Espectro
DPOC Deficiência de α1 AT Fibrose pulmonar idiopática Doenças intersticiais associadas a colagenoses Fibrose cística HAP Asma LAM Histiocitose de células de Langerhans Sarcoidose Pneumoconioses
Clinics in Chest Medicine, 1997.
DPA - EtiologiasDPA - Etiologias
Lombardi, MCM.
DPA - critérios
Critério maior
Dispnéia incapacitante - II a IV - apesar de tratamento otimizado
Critérios menores Disfunção grave
VEF1 < 35% prev. (DVO) CV < 40% prev. (DVR) DLCO < 45% prev. (qualquer
DV) Hipoxemia e/ou hipercapnia Cor pulmonale Perda de peso > 10% - 6 meses FC . 100 bpm. - em repouso Distância caminhada < 350 m, 6’
Pneumopatia crônica com baixo potencial de reversibilidade
Diagnóstico =
maior +
pelo menos 2 menores
Características dos pacientes Limitação crônica nas atividades de vida diária Diminuição da função pulmonar e trocas gasosas Depressão e isolamento social Inúmeras internações
DesafiosDesafios
↓ trabalho respiratório ↑ ventilação alveolar Melhorar a tolerância ao esforço Prevenir exacerbações / internações Aliviar a dispnéia Aumentar a autonomia Melhorar a qualidade de vida Prolongar a sobrevida Paliar quando indicado
Limitação da atividade física na DPOC
Hiperinsuflação dinâmica
↓
Dispnéia
↓
Inatividade física
↓
Atrofia muscularAm J. Respir Crit Care Med; 2001;164:770.
Am J. Respir Crit Care Med; 2001;164:770.
Dynamic hiperinflation and exercise intolerance Dynamic hiperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary diseasein chronic obstructive pulmonary disease
Hiperinsuflação ao esforço
Limitação ao exercício
O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA.
TLC = capacidade pulmonar total
RA = ar ambiente O2 = em uso de O2
IRV = volume de reserva inspiratória
EILV = volume pulmonar ao final da inspiração
VT = volume corrente EELV = volume pulmonar
ao final da expiração
Effects of hyperoxia on ventilatory limitation during Effects of hyperoxia on ventilatory limitation during exercise in advanced chronic obstructive pulmonary exercise in advanced chronic obstructive pulmonary diseasediseaseO’Donnell DE, D’Arsigny C, Webb KA.
Am J Respir Crit Care Med, 2001:892-898.
DPOC GOLD IVDPOC GOLD IV
Características VEF1/CVF < 70% VEF1 < 30% predito ou
VEF1 < 50% predito + insuficiência respiratória crônica
Recomendações 2 de curta sempre que
necessário Tratamento regular com um ou
mais broncodilatadores de longa ação
Glicocorticosteróides inalatórios se exacerbações repetidas
Tratar complicações Reabilitação Oxigenioterapia domiciliar
prolongada Considerar opções cirúrgicas
Pubmed – número de referências em 04/2011Pubmed – número de referências em 04/2011
Reabilitação pulmonar e DPOC 2892 trabalhos 661 revisões
Reabilitação pulmonar e doenças fibrosantes 100 trabalhos 15 revisões
Padrão funcional em doenças difusasPadrão funcional em doenças difusas
Doença CVF VEF1/CVF DLCO CPTD(A-a)O2
ao exercício
FPI
Colagenose
Sarcoidose
HCL
DPA - doenças difusasDPA - doenças difusas
Doença CVF VEF1/CVF DLCO CPTD(A-a)O2
ao exercício
FPI
Colagenose
Sarcoidose
HCL
Capacidade de exercício na sarcoidose
142 pacientes avaliados TC6’
51% caminharam < 400 m 22 % caminharam < 300 m
Mecanismos possíveis Hipertensão pulmonar Dispnéia Fadiga Alterações na espirometria
Baughman RP. Chest, 2007;132:207-210
Short term improvement in exercise capacity and Short term improvement in exercise capacity and symptoms following exercise training in interstitial lug symptoms following exercise training in interstitial lug diseasedisease
34 FPI 4 outras PI 14 doenças difusas
Colágeno Drogas Poeiras
4 granulomatosas 1 HCL
TOTAL 57 RANDOMIZADO CEGO
30 casos 27 controles
CVF APÓS 6 MESES < 220 ML (p = 0,047)
Thorax, 2008:549.
Variação do teste de caminhada de 6 minutos (TC6M). Os dados são médias e IC95%.
(*) p < 0,05, grupo exercício x controle.
Holland AE, Hill CJ, Conron M, Munro P, McDonald CF.
Effects of pulmonary rehabilitation in patients Effects of pulmonary rehabilitation in patients with restrictive lung diseasewith restrictive lung disease
Intake (n = 31) 12 wk (n = 29) 24 wk (n = 29)
Fev1, % predicted 48 ± 17 47 ± 17 46 ± 17
VE, L 40 ± 14 43 ± 16a 42 ± 13b
BMI 24 ± 7.0 24 ± 7.0 24 ± 7.0
MVV, L 57 ± 26 57 ± 26 55 ± 29b
VE reserve 0.74 ± 0.25 0.82 ± 0.42 0.82 ± 0.31
Wmax, % predicted 61 ± 32 74 ± 34 75 ± 33b
Vo2max, mL/min 1.111 ± 0.473 1.180 ± 0.522a 1.204 ± 0.574b
6MWD, m 390 ± 140 445 ± 142a 463 ± 146b
PImax, % predicted 40 ± 21 45 ± 23 52 ± 28
PEmax, % predicted 39 ± 22 39 ± 20a 50 ± 23c
QF, % predicted 61 ± 21 73 ± 25a 79 ± 33b
CRDQ (dyspnea) 16 ± 6.0 20 ± 6.0a 22 ± 6.0b,c
CRDQ (fatique) 15 ± 6.0 17 ± 6.0a 18 ± 6.0b
CRDQ (emotion) 29 ± 8.0 32 ± 8.0a 33 ± 9.0b
CRDQ (mastery) 18 ± 5.0 20 ± 5.0a 20 ± 5.0b
Values are means ± SD. MVV = (FEV x 40) maximal voluntary ventilation, VE reserve = VE/MVV.Effects of rehabilition: (a) intake vs 12 wk; (b) intake vs 24 wk; (c) 12 wk vs 24 wk (P < .05).
Chest, 2009.
Salhi B, Troosters T, Behaegel M, Joos G, Derom E.
Effects of pulmonary rehabilitation in patients Effects of pulmonary rehabilitation in patients with restrictive lung diseasewith restrictive lung disease
Resultados positivos com 12 semanas Ainda melhores com 24 Parede torácica ~ Intersticiais Resultados em todos os campos
Tolerância ao esforço Força muscular Dispnéia Qualidade de vida
Prospectivo não aleatório, não controlado.Chest, 2009.
American Thoracic Society DocumentsAmerican Thoracic Society Documents
Na Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management
“A maior parte dos pacientes com FPI devem ser tratados com reabilitação pulmonar, mas, ela pode não ser razoável em alguns. (Recomendação fraca; evidência de baixa qualidade)”
Am J Respir Crit Care Med. 2011 Mar 15;183(6):788-824.
Benefícios da reabilitação pulmonarBenefícios da reabilitação pulmonar
Dessensibilização central à dispnéia
Reduz a ansiedade e a depressão
Reduz a hiperinsuflação dinâmica na DPOC
Melhora a função muscular
Casabury R. NEJM 360(13)2009:1329-1335.
Reabilitação pulmonar - indicaçõesReabilitação pulmonar - indicações
Em portadores de DPOC é fortemente baseada em evidência DPA
Qualquer paciente portador de doença crônica pulmonar estável incapacitado por problema respiratório = DPA
Pré operatório de cirurgia redutora e transplante pulmonar = DPA
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006;173:1390-1413.
DesnutriçãoDesnutrição
IMC e mortalidade por DPOC
DPOC: 2132
Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1856-1861.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1856-1861.
Manejo da desnutrição da DPAManejo da desnutrição da DPA
Avaliação e orientação nutricional Nutricionista
Associada à reabilitação Fisioterapeuta
Acompanhamento do IMC
Meta: IMC 22 e 27
Albumina > 3,5 g%
Hipoxemia - consequênciasHipoxemia - consequências
Policitemia
Aumento da pressão da artéria pulmonar
Aumento da viscosidade sanguínea
Aumento do trabalho cardíaco
Cor pulmonale
Bases da oxigenioterapiaBases da oxigenioterapia
NOTT - Nocturnal Oxigen Therapy Trial.
Annals of Internal Medicine, 1980.
MRC - Major Research Council
Lancet, 1981.
Benefícios da oxigenioterapiaBenefícios da oxigenioterapia
Redução da mortalidade Estabilização da PAP Redução de arritmias cardíacas Redução das alterações isquêmicas ao ECG Aumento da capacidade de esforço Melhora da função neuropsíquica Melhora dos parâmetros de qualidade de vida Redução do número de internações
Respir . Care, 2009.
DPA - oxigenioterapia domiciliar DPA - oxigenioterapia domiciliar
Indicações gerais PAO2 ≤ 55 mm Hg ou SO2 ≤ 88%
Na presença de cor pulmonale PAO2 ≤ 59 mm Hg ou SO2 ≤ 89% ECG com “p pulmonale” Ht > 55% Evidência clínica de IC direita
Situações especiais Apnéia do sono com dessaturação não corrigida pelo CPAP Saturação > 88% em repouso e dessaturação ao esforço
Questões importantesQuestões importantes
Diagnóstico da hipoxemia Duas gasometrias arteriais em ar ambiente
Paciente estável, tratamento otimizado Pós alta hospitalar?
Uso contínuo é melhor do que intermitente O problema da adesão
Respir . Care, 2009.
Oxigenioterapia - questões a responderOxigenioterapia - questões a responder
Oxigenioterapia para a deambulação
O2 suplementar para hipoxemia moderada
Oxigenioterapia noturna
Prescrição individualizada
Doenças restritivas
Cardiopatias com dessaturação ao esforço
Respir . Care, 2009.
Concentradores portáteis de O2
Mecanismos da dispnéia e possibilidades de Mecanismos da dispnéia e possibilidades de terapêuticas farmacológicasterapêuticas farmacológicas
Broncodilatadores Doenças obstrutivas
Antiinflamatórios CI Roflumilast
Furosemida inalatória Mecanismo?
Heliox Custo
Opiáceos Segurança
Ansiolíticos Limitações dos
estudos AOS
Oxigênio Evidência A
Current Opinion in Pharmacology, 2011.
ConclusõesConclusões
DPA - objetivos gerais do tratamentoDPA - objetivos gerais do tratamento
trabalho respiratório Reabilitação Oxigenioterapia
ventilação alveolar Reabilitação Oxigenioterapia
Melhorar a tolerância ao esforço
Reabilitação Oxigenioterapia
Prevenir exacerbações Vacinação Eficácia da tosse
Aliviar a dispnéia Reabilitação Oxigenioterapia Cirurgia redutora
Aumentar a autonomia Oxigenioterapia Reabilitação
Melhorar a qualidade de vida
Reabilitação Oxigenioterapia
Prolongar a sobrevida Cessação tabaco Oxigenioterapia
Paliar quando indicado
DPA - manejo multidisciplinar
Reabilitação Nutrição Oxigenioterapia Dor Comorbidades Readaptação Tratamento da
depressão
Equipe Pneumologista Fisioterapeuta Nutricionista Enfermeiro (a) Assistente social Psicólogo (a)
10 anos
Lombardi, MCM.
Critérios gerais para a seleção do receptor de Critérios gerais para a seleção do receptor de transplante pulmonartransplante pulmonar Idade < 65 anos Idade < 65 anos para transplante unilateral e 60 anos para bilateral. Doença avançada do parênquima Doença avançada do parênquima e/ou vasculatura pulmonar. Irreversível. Sem resposta a tratamento clínico, ou este é insuficiente ou inexistente. Expectativa de vida menor que 2 anos.Expectativa de vida menor que 2 anos. Infecções e/ou internações freqüentes. Queda progressiva e/ou rápida da função pulmonar.Queda progressiva e/ou rápida da função pulmonar. Má qualidade de vida, mas paciente ainda ambulatorial, com capacidade de
deambular e em condições de realizar reabilitação geral e respiratória. IMC > 18IMC > 18 ee < 30.< 30. Grande motivação para o transplante. Boa estrutura familiar, perfil psicossocial adequado, alfabetizado.Boa estrutura familiar, perfil psicossocial adequado, alfabetizado. Condições de residir próximo ao hospital onde será feito o Tx ou de ser
transportado rapidamente para o mesmo.
Convidados internacionais confirmados:Convidados internacionais confirmados:Gustavo Rodrigo Gustavo Rodrigo - asma - MontevideoNick Kin Nick Kin - circulação pulmonar - San Diego