Dr. André Apenburg UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA - HUPES SERVIÇO DE...
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Dr. André ApenburgDr. André Apenburg
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIAUNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIAFACULDADE DE MEDICINAFACULDADE DE MEDICINA - - HUPESHUPES
SERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIASERVIÇO DE OTORRINOLARINGOLOGIA
INFECÇÕES DA ORELHA INFECÇÕES DA ORELHA EXTERNAEXTERNA
Introdução
Conceito
Otite externa é um termo genérico que inclui qualquer doença que curse com inflamação ou infecção do meato acústico externo (MAE) e pavilhão auricular, podendo variar de simples inflamação a doenças fatais.
Introdução
Fatores Predisponentes
Ausência de cerúmen (asteatose)Traumatismos Supurações da orelha média Substâncias cáusticasQueimadurasCorpos estranhos Lavagens repetidasAlterações de temperatura e umidade do ambienteBanhos de imersão
Classificação
OE Aguda Difusa OE Aguda Localizada
OE Crônica OE Necrosante
OE FúngicaPericondrite
Erisipela do Pavilhão
Otite Externa Aguda DifusaOtite Externa Aguda Difusa
Etiologia
Pseudomonas aeruginosa (50%)Staphylococcus aureus (20-30%)Gram + (C. diphiteriae, Staphylococcus sp, Streptococcus sp)Gram - (Bacterioides fragilis, Citrobacter sp, Enterobacter sp, E. coli, H. influenzae, Klebisiella sp, Proteus sp)
Descamação do epitélio, eritema e diminuição da secreção ceruminosa
Causas–Retenção de água no MAE–Corpos estranhos–Corrimento purulento crônico de uma OM–Ferimentos e escoriações do epitélio
Otite Externa Aguda Difusa
Quadro Clínico - Sintomas Prurido Dor intensa irradiada para região temporal e mandibular → dor à mastigação Sensibilidade à palpação e manipulação Perda auditiva condutiva e plenitude auricular
Edema e hiperemia difusa do MAEPode chegar a obstruir completamente a luz do meato
Estenose do meato pelo acúmulo de debris e secreções Associação com banhos de imersão (swimmer`s ear) Obs.: Pode simular uma mastoidite aguda
Otite Externa Aguda Difusa
Quadro Clínico – Sinais
Hiperemia do meatoEstenoseOtorréia purulentaFalsas membranas e lesões crostosasNos quadros mais avançados, febre e linfonodomegalia
Otite Externa Aguda DifusaEstágios Evolutivos (Senturia e cols. - 1945)
Estágio Pré-inflamatório:
Sensação discreta de dor, edema e plenitude da orelha externa
Otite Externa Aguda Difusa
Complicações
Abscesso periauricularPericondriteOtite externa necrosante (se houver imunossupressão)Recidiva
Otite Externa Aguda DifusaTratamento Cuidados locais
Limpeza atraumática do MAE, aplicação de cremes contendo antibióticos e corticóides Analgesia
Anti-inflamatórios não-hormonais, corticóides Antibioticoterapia
Tópica
3 a 4 vezes ao dia - 5 a 7 dias (3 dias após o término dos sintomas)
Neomicina, cloranfenicol, gentamicina, ciprofloxacina
Sistêmica
Manifestações gerais, infecções disseminadas
Otite Externa Aguda Localizada ( Furúnculo do MEA)
Geralmente é localizada no 1/3 externo do MAE, onde há glândulas sebáceas e folículos pilosos
EtiologiaStaphylococcus aureus
Quadro ClínicoSintomas: otalgia intensa e aguda, prurido e eventual hipoacusia decorrente de obstrução do conduto Sinais: edema, hiperemia do MAE e possível ponto de flutuação.
Comum a reinfecção–Furunculose do MEA
Otite Externa Aguda Localizada
Tratamento Limpeza cuidadosa e delicada Curativo local com creme contendo antibióticos associados a corticosteróides fluorados Antibióticos por via sistêmica Analgésicos, anti-inflamatórios Calor local por meio de compressas 3 a 4 vezes/dia durante 15 minutos Drenagem
Otite Externa Crônica
Doença de etiologia mista (Infecção x Hipersensibilidade)
EtiologiaCulturas são negativas ou com flora não patogênica
Quadro ClínicoSintomasPrurido intenso, desconforto leve e hipoacusia. Geralmente indolorSinaisAsteatose do MAE, com pele seca e hipertrófica com estenose parcialOtorréia mucopurulenta pode ser observada → agudizações
Otite Externa Crônica
Tratamento Objetivo: restaurar a pele normal do MAE e promover a produção de cerúmen Local
Agentes ceratolíticos (como ácido salicílico a 2%) com corticóide fluorado
Curativo: remoção dos debris Anti-histamínicos → controle do prurido Antibióticos → agudizações
Otite Externa Necrosante/Maligna
É uma infecção grave da orelha externa e base de crânio tipicamente vista em diabéticos, idosos e imunocomprometidos
Epidemiologia
Pacientes imunocomprometidos, principalmente diabéticos (90%)
Pacientes com HIV/AIDS
Taxa de mortalidade é elevada:
20% quando não há nenhum par craniano envolvido
50% com paralisia facial periférica
60% com outros pares cranianos envolvidos
Otite Externa Necrosante
Microbiologia
Pseudomonas aeruginosaOdor fétido característico Afinidade por vasos (angeíte necrotizante)Trombose com isquemia distal, liberando toxinas e enzimas proteolíticas Necrose tissularAspergillusEvolui tipicamente a partir de infecção na orelha média ou mastóide
Otite Externa Necrosante
Fisiopatologia
Diabetes
Macro e microangiopatia.
Progressão
MAE, invade osso temporal pela junção ósteo-cartilaginosa, causa osteíte ou osteomielite de onde segue até a mastóide, podendo progredir para ossos da base do crânio.
Otite Externa Necrosante
Quadro clínicoInício insidioso semelhante a OE difusaOtalgia fora de proporçãoTecido de granulação no assoalho do MAE próximo à junção ósseo-cartilaginosaEdema do tecido celular adjacente ao MAELinfadenopatiaTrismo
Contratura dolorosa dos masseters
Paralisia facial periféricaMal prognóstico
Otite Externa Necrosante
DiagnósticoHemogramaBacteriologia e cultura da otorréia Glicemia VHS (sempre elevado)Exames de imagem Biópsia do tecido de granulação
Otite Externa Necrosante
Exames de Imagem
Finalidade: diagnóstico da osteomielite de base de crânio e avaliação da progressão da doença.
Tomografia Computadorizada (TC)
Osteólise do osso temporal até a base do crânio. TC normal não descarta OE maligna.
Ressonância Nuclear Magnética (RNM)
Complementar à TC. Mostra melhor invasão de partes moles e de medula óssea.
Otite Externa Necrosante
Cintilografia com tecnécio 99m (Tc)
Cintilografia com Gálio (Ga)Boa sensibilidade e especificidade Exame de escolha para monitorizar a evolução clínica e resposta a terapêuticaDiagnóstico precoce de osteomielite; Fixa as zonas de atividade osteogênica que correspondem à destruição óssea provocada pela infecção; Positivo por aproximadamente um ano.
Otite Externa Necrosante
Critérios para o diagnóstico Absolutos:Cintilografia com Tecnécio e/ou com Gálio positivas. Sugestivos: Tecido de granulação no assoalho do MAE; Cultura positiva para P. aeruginosa; DM ou imunodeficiência; Otalgia severa.
Otite Externa Necrosante
Diagnóstico Diferencial Otite externa difusa rebelde; Tumores malignos da orelha externa; Colesteatoma de conduto; Úlceras inflamatórias; Tuberculose; Blastomicose.
Otite Externa Necrosante
Tratamento Controle efetivo das condições gerais e locorregionais do paciente Debridamento local extensoAntibioticoterapia endovenosa
Quinolonas de segunda geração
Aminoglicosídeos
Cefalosporinas anti-pseudomonas (ceftazidima) Tempo de tratamento varia de 6 a 9 semanas
Otite Externa Necrosante
Complicações Paralisia facial periférica: envolvimento do forame estilomastoídeo ou por necrose do VII par em infecções avançadas;
Síndrome do forame jugular que consiste na paralisia dos IX, X e XI pares que se manifesta com rouquidão, disfagia, aspiração e alterações respiratórias;
Outras: trombose do seio sigmóide, meningite, abscessos cerebrais, neurite óptica, artrite séptica da ATM, sepse e morte.
Otite Externa Fúngica
EtiologiaAspergillus e Cândida sp são os mais comuns;
Aspergillus niger (colônia enegrecida), A. flavus (amarelada) ;
C. albicans (esbranquiçada);
Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces, Penicillium.
Otite Externa Fúngica
Quadro Clínico
Isolada: apresenta sintomatologia pobre, lenta e indolor no início, porém com prurido muitas vezes intenso;
Associada à infecção bacteriana: apresenta-se com prurido, otalgia intensa, secreção abundante e grande desconforto;
À otoscopia observa-se a presença de fungos de coloração negra, acinzentada, verde escuro, amarelada ou branca, com debris celulares no MAE.
Pode cursar com perfuração da MT de fora para dentroInfecção da caixa do tímpano
Otite Externa Fúngica
TratamentoLimpeza cuidadosa do meato acústico externo
Acidificação do ambiente local (Timerosal ou Violeta de Genciana)
Antifúngicos tópicos como clotrimazol ou clorfenesina
Antifúngicos sistêmicos não são eficazes
Pericondrite
EtiologiaPseudomonas aeruginosa
Complicação de infecçõesTraumaQueimaduras e geladuras
Quadro clínico Dor que se torna rapidamente intensa
Irradia para cervical e temporalSupuração, por vezes, azul-esverdeada Pavilhão: calor local, flutuação, eritema, endurecimento com demarcação do lóbulo Pericondrite: derrame subpericôndrico que suprime o aporte nutricionalDeformações cicatriciais mais ou menos intensas do pavilhão
Pericondrite
Tratamento Profilaxia Antibioticoterapia de amplo espectro (ciprofloxacina e ceftazidima) Abscesso subpericondrial flutuante requer imediata incisão e drenagem Evidência de necrose da cartilagem: debridamento Cicatrização por segunda intenção Deve ser feita analgesia vigorosa
Erisipela do Pavilhão
Habitualmente causada por estreptococos beta-hemolíticosHabitualmente causada por estreptococos beta-hemolíticos Secundária a otite externa ou traumaSecundária a otite externa ou trauma
Quadro clínicoQuadro clínico Edema, calor, dor no pavilhão com borda de inflamação bem definidaEdema, calor, dor no pavilhão com borda de inflamação bem definidaAspecto de casca de laranjaAspecto de casca de laranjaPropagação para regiões vizinhas na facePropagação para regiões vizinhas na faceElevação de temperatura (39, 40C), calafrios e pulso rápidoElevação de temperatura (39, 40C), calafrios e pulso rápido
TratamentoTratamento PenicilinasPenicilinas
Procaína ou benzatinaProcaína ou benzatina