Dr. Enrique Sivori · Páncreas. Carcinoide Diagnóstico V.Biliar. Tumores endócrinos...

Tumores endócrinos pancreáticosDiagnóstico

Dr. Enrique Sivori


• Insulinoma (68%)

• Gastrinoma (28%)

• Carcinoide (<1%)


Insulinoma

InsulinomaDiagnóstico

Clínico

Tríada de Whipple1. Síntomas de hipoglucemia post ayuno o ejercicio

2. Glucemia < 2.48 mmol/l (45 mg/dl)

3. Reversión rápida de los síntomas con la adminis- tración de glucosa


Hipoglucemia - catecolaminas

Neuroglicopenia (92%)

DebilidadTemblorHipertensiónTaquicardiaDiaforesis

Cambios personalidadConfusiónAusenciaComaObesidad (47%)

Úlcera péptica (8%)

Clínico


BiológicoTest de Ayuno 12, 24, 48 y hasta 72 hs 98%+(paciente internado)

TolbutamidaGlucagonTolerancia oral a la glucosaL-leucinaAdrenalinaIntolerancia a la Insulina

Absolutamenteen desuso


Biológico

Test de AyunoProlongado

Indice Insulina / Glucemia (5uU - 45 mg/dl)


Topográfico

Boukham & al. Arch Surg. Ago.1999


Topográfico


Insulinoma oculto- En el adulto, a pesar de los avances diagnósticos, aún hay un 5-8% de insulinoma ocultos.- En el niño, la nesidioblastosis se observa con cierta frecuencia.- En ambos casos las grandes resecciones pancreá- ticas “a ciegas” deben ser evitadas.- Manejo clínico de la hipoglucemia (diazóxido).- Profundizar estudios de localización tumoral.- Relaparotomía.


TopográficoTest de Droppman-Imamura

Dosaje de Insulina suprahepática post-estimulaciónarterial selectiva (Calcio o Secretina)- Detección de insulinomas ocultos- Evaluar la efectividad de la cirugía (Insulina de detección rápida)

T. Aoki & al. Surgery. Nov.1999


Topográfico

0200400600800

1000120014001600

Basal 30 seg 6 0 seg

AGDAEsplénicaAMSAHepática


Topográfico

020406080

100120140160180200


AGDAEsplénicaAMSAHepática


Topográfico

0

10

20

30

40

50

60

70


AGDAsplénicaAMSAHepática


¿La localización preoperatoria de los insulinomas es necesaria?

Costobeneficio NO *Táctica quirúrgica SI

Posición personal SI

*Hashimoto & al. J Am Coll Surg. Oct.1999


Gastrinoma

GastrinomaDiagnóstico

Síntomas capitales

- Enfermedad ulcerosa (agresividad variable)- Diarrea

Clínico

Sme. Zollinger-Ellyson


Alta sospecha1. Úlcera recidivante luego de terapéutica quirúrgica2. Úlcera rebelde al tratamiento médico intensivo y adecuado3. Ulceroso con diarrea crónica asociada4. Ulceroso < 25 años de edad

Clínico


Alta sospecha5. Portadores de úlceras múltiples o con localización poco frecuente (ej: yeyuno)6. Marcada historia familiar de enfermedad ulcerosa7. Úlcera péptica asociada a hipercalcemia u otra manifestación de MEA-18. Evidencia radiológica o endoscópica de gastritis hipertrófica

Clínico


BiológicoInmunoensayo

- Gastrinemia basal (> 150 pg/ml) 800-1000 pg/ml es patognomónico

- Gastrinemia estimulada con Secretina 2U/kg (> 500 pg/ml)con Calcio 15 mg/kg (> 400 pg/ml)con ingesta (ZES I vs. ZES II)


BiológicoDeterminación de la secreción ácida gástricaEn desuso

Guarda cierta utilidad en el diagnóstico diferencialde hipergastrinemias con normo o hiposecresióngástrica (ej. gastritis atrófica)


BiológicoHipergastrinemia con hipersecreción gástrica1. ZES2. Antro gástrico retenido3. IRC4. Sme. Pilórico5. Hiperplasia de células G antrales6. Sme. Intestino corto7. Leucemia8. Mastocitosis sitémica9. Artritis reumatoidea


TopográficoLocalización preoperatoria

- TAC helicoidal- RMN- Centellografía con Octeotride marcado- Ecoendoscopía preoperatoria Diagnóstico positivo 90% Operador dependiente


Topográfico

J. van Heerden. J AM Coll Surg. Feb.1998


Topográfico


TopográficoProspective Study of Somatostatin ReceptorScintigraphy and its Effect on Operative Outcomein Patients With Zollinger-Ellison SyndromeH.R.Alexander & alAnn Surg. Ago 1998

Detection of Occult Gastrinomas With Iodine125-Labeled Lanreotide and Intraoperative Gamma detectionE.A: Woltering & al


Topográfico


Topográfico

LocalizaciónIntraoperatoria

Triángulo de Passaro(90%)


TopográficoLocalización intraoperatoria- Movilización duodenopancreática- Palpación bimanual- Duodenotomía amplia (Palp. bimanual)- Transiluminación endoscópica- Ecografía intraoperatoria


Carcinoide

CarcinoideDiagnóstico

Clínico

-Síntomas y signos de masa ocupante

-Sme.Carcimoide <10%


Biológico

TriptofanoHidrolasa

5HO-TriptofanoDecarboxilasa

SerotoninaMAO

Ac.5HO-Indolacético (orina)

Otras aminas o polipéptidos


Páncreas


V.Biliar


El FuturoTracking the MEN1 GeneSam A. Ebrahimi, Mark P. Sawacki,Los Angeles, California

Am J Surg. Sept 1997

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