Dr. Lueiz Amorim Canêdo DIRETOR DE AUDITORIA MÉDICA Unimed Goiânia.

Dr. Lueiz Amorim Canêdo DIRETOR DE AUDITORIA MÉDICA

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DIRETORIA DE AUDITORIA


A Diretoria de Auditoria Médica compete, entre outras, as seguintes atribuições:

I – coordenar as ações do departamento de auditoria médica;

II – operacionalizar os procedimentos de auditoria analítica e operativa;

III – responsabilizar pelo processo de seleção e/ou admissão de médicos cooperados no serviço de auditoria da cooperativa.

Art. 52


• 1 Diretor• 1 Coordenador• 1 Gerente• 29 Auditores nas seguintes especialidades:

Estrutura

Angiologia 01 Cir. Pediátrica 01 Gin e Obst. 07 Urologia 02

Cancerologia 02 Cir. Plástica 01 Neurocir. 01

Cardiologia 02 Clín. Médica 01 Oftalmologia 01

Cir. Ap. Digestivo 01 Coloproctologia 01 Ortopedia 01

Cir. Geral 02 Dermatologia 01 Pediatria 04


Auditoria Médica

• O que é Auditoria Médica? É o conjunto de atividades e ações que levam ao

controle e avaliação dos processos e procedimentos, assim como o atendimento prestado.


Auditoria Médica

• Qual o objetivo?

Controlar e gerenciar os procedimentos com a melhor adequação e qualidade, a fim de detectar e sanar eventuais distorções, bem como, propor medidas para um melhor desempenho e resolutividade.


Recepção

Atendimento Personalizado

Auditoria Médica

Serviço de Atendimento ao ClienteSAC


• Auditoria Operativa:Auditoria nos prestadores de serviços médicos

• Auditoria Analítica:Revisão de Contas Médicas

Funções :


• Analisar solicitações de procedimentos com a respectiva autorização ou negativa;

• Realizar perícia nos casos necessários;• Solicitar relatórios quando necessário;• Analisar condutas e solicitações médicas;• Realizar auditoria operativa nos hospitais;• Realizar auditoria analítica.

Funções do Médico Auditor


• Autorizar procedimentos via fax;• Re-enquadrar o perfil funcional;• Realizar treinamento semestral com

funcionários;• Criar estatísticas pelo sistema que permitam

maior controle do setor.

Metas do Médico Auditor


• Novos Procedimentos de acordo com as resoluções normativas (IN)• Intercâmbio• Letra do Cooperado• Fidelidade nas Informações• Relação medico paciente x relação com a cooperativa

- Implicações éticas- Exames auto gerados- Conseqüências (custo Assistencial)

Principais causasde divergências:


ASSESSORIAS


ASSESSORIAS

PRESTAÇÃO DE SERVIÇO NAS ÁRES DE CARDIOLOGIA, ENDOVASCULAR E HEMODINÂMICA (Dr. Alexandre Miranda Pagnoncelli);

PRESTAÇÃO DE SERVIÇO EM MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS (Dr. Otávio Clark);

PRESTAÇÃO DE SERVIÇO EM ONCOLOGIA (Dr. Otávio Clark).


Resolução CONSU nº 8(Publicada no DO nº 211 – quarta feira – 04.11-08)

Art. 4ºV - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;


Resolução CFM nº 1.614/2001Art. 1º - O médico, no exercício de auditoria, deverá estar regularizado no Conselho Regional de Medicina da jurisdição onde ocorreu a prestação do serviço auditado.

Art. 2º - As empresas de auditoria médica e seus responsáveis técnicos deverão estar devidamente registrados nos Conselhos Regionais de Medicina das jurisdições onde seus contratantes estiverem atuando.

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Resolução CFM nº 1.614/2001Art. 3º - Na função de auditor, o médico deverá identificar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo constar, sempre, o número de seu registro no Conselho Regional de Medicina.

Art. 4º - O médico, na função de auditor, deverá apresentar-se ao diretor técnico ou substituto da unidade, antes de iniciar suas atividades.


Resolução CFM nº 1.614/2001Art. 5º - O diretor técnico ou diretor clínico deve garantir ao médico/equipe auditora todas as condições para o bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos que se fizerem necessários.

Art. 6º - O médico, na função de auditor, se obriga a manter o sigilo profissional, devendo sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações, sendo-lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente.


Resolução CFM nº 1.614/2001Parágrafo 1º - É vedado ao médico, na função de auditor, divulgar suas observações, conclusões ou recomendações, exceto por justa causa ou dever legal.

Parágrafo 2º - O médico, na função de auditor, não pode, em seu relatório, exagerar ou omitir fatos decorrentes do exercício de suas funções.

Parágrafo 3º - Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente, os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades.


Resolução CFM nº 1.614/2001Parágrafo 4º - Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor, obriga-se a comunicá-los ao Conselho Regional de Medicina.

Art. 7º - O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação necessária, sendo-lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível, ou por seu representante legal.


Resolução CFM nº 1.614/2001Parágrafo 1º - Havendo identificação de indícios de irregularidades no atendimento do paciente, cuja comprovação necessite de análise do prontuário médico, é permitida a retirada de cópias exclusivamente para fins de instrução da auditoria.

Parágrafo 2º - O médico assistente deve ser antecipadamente cientificado quando da necessidade do exame do paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame.


Resolução CFM nº 1.614/2001Parágrafo 3º - O médico, na função de auditor, só poderá acompanhar procedimentos no paciente com autorização do mesmo, ou representante legal e/ou do seu médico assistente.

Art. 8º - É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar, procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente.


Resolução CFM nº 1.614/2001Art. 9º - O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente, solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações.

Art. 10º - O médico, na função de auditor, quando integrante de equipe multiprofissional de auditoria, deve respeitar a liberdade e independência dos outros profissionais sem, todavia, permitir a quebra do sigilo médico.


Resolução CFM nº 1.614/2001Parágrafo único – É vedado ao médico, na função de auditor, transferir sua competência a outros profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe.

Art. 11 – Não compete ao médico, na função de auditor, a aplicação de quaisquer medidas punitivas ao médico assistente ou instituição de saúde, cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas em seu relatório, para o fiel cumprimento da prestação da assistência médica.


Resolução CFM nº 1.614/2001

Art. 12 – É vedado ao médico, na função de auditor, propor ou intermediar acordos entre as partes contratante e prestadora que visem restrições ou limitações ao exercício da Medicina, bem como aspectos pecuniários.

Art. 13 – O médico, na função de auditor, não pode ser remunerado ou gratificado por valores vinculados à glosa.

Art. 14 – Esta resolução aplica-se a todas as auditorias assistenciais, e não apenas àquelas no âmbito do SUS.


CÂMARA TÉCNICA


CÂMARA TÉCNICA

• OBJETIVOOBJETIVO: Assessorar as Diretorias da Cooperativa, em caráter consultivo,

quando solicitadas pelo Conselho de Administração (CONSAD) por meio da Diretoria de Auditoria (DIRAUD), fornecendo informações técnicas pertinentes à especialidade e auxiliando na regulamentação de novos procedimentos/tecnologias, na normatização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos e na apreciação de sindicâncias e processos nas diversas instâncias da cooperativa nos quais esteja envolvida a respectiva especialidade e/ou especialistas.


CÂMARA TÉCNICA

• COMPOSIÇÃOCOMPOSIÇÃO:• Cada especialidade poderá ter apenas uma Câmara Técnica, que será

composta por 3 (três) membros:• 01 (um) representante, cooperado da UNIMED Goiânia, indicado pela

Sociedade Regional da especialidade (filiada à AMB);• O Representante (efetivo) da Especialidade junto ao Conselho de

Especialidades da cooperativa, ou na sua ausência, o suplente;• 01 (um) especialista cooperado indicado pela Diretoria de Auditoria

(DIRAUD).


CÂMARA TÉCNICA• CARACTERÍSTICAS OPERACIONAISCARACTERÍSTICAS OPERACIONAIS :• 1 – Cada CT será formada por convocação do CONSAD;• 2 – A sua composição poderá ser renovada automaticamente, assim que as instâncias que gozam

da prerrogativa de indicar seus membros desejarem;• 3 – Sempre que solicitada a participação de uma CT (pedidos de parecer, recursos, etc.), cada um

de seus membros receberá, como pro labore, o valor de 2 (duas) consultas por convocação até resolução da demanda;

• 4 – As participações das CTs (seus pareceres, opiniões, decisões, etc.) terão caráter consultivo, cabendo as deliberações às Diretorias, Conselho de Administração e/ou qualquer outra instância competente da cooperativa;

• 5 – Sempre que julgar necessário, o CONSAD poderá solicitar pareceres/opiniões de experts e/ou instituições, associados ou não à Cooperativa, vinculados ou não às respectivas CTS, bem como avaliar as demandas e deliberar sobre casos omissos como considerar adequado.


CÂMARA TÉCNICA• ATUALMENTE A UNIMED GOIÂNIA POSSUI CINCO ATUALMENTE A UNIMED GOIÂNIA POSSUI CINCO

CÂMARAS TÉCNICASCÂMARAS TÉCNICAS:• ORTOPEDIA (COLUNA);• UROLOGIA;• RADIOLOGIA;• NEUROCIRURGIA;• HEMODINÂMICA.


Dr. Lueiz Amorim Canêdo DIRETOR DE AUDITORIA MÉDICA Unimed Goiânia.

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