Dr. Luiz Amorim – junho 2002. PP otencial de causar danos é muito grande em Hemoterapia Erros...

Dr. Luiz Amorim – junho 2002

• PPotencial de causar danos é muito grande em Hemoterapia

• Erros podem ter repercussões imediatas e graves sobre a saúde de pacientes, doadores e trabalhadores em saúde

• Primus non noccere

Por que ?Por que ?

HEMORIOHEMORIO

Como ?Como ?

• VOLUNTÁRIO

• EVITAR A BUSCA DE “CULPADOS”

• EVITAR PUNIÇÕES DEVIDAS AOS ERROS RELATADOS

HEMORIOHEMORIO

Relato do erroRelato do erro

Por que ?Por que ?

Criação de uma Ferramenta de Base:

HEMORIOHEMORIO

Como ?Como ?

Ficha de AnomaliaFicha de AnomaliaSERVIÇO DE HEMOTERAPIA HEMORIO PROGRAMA DE GARANTIA

DE QUALIDADE

FICHA DE ANOMALIA

MODO DE USAR: Esta ficha deve ser usada sempre que um erro for detectado poralguém do Serviço. Ela serve para registrar e, analisar suas causas e conseqüências, demaneira a evitar sua repetição. O número de cada ficha é estabelecido pelo chefe doServiço de Hemoterapia. A página de rosto desta ficha deve ser preenchida pela pessoaque constatou o erro, e o verso pelo chefe do Serviço.

Local em que a anomalia foi observada: Data:

Descrição da anomalia

Conseqüências da Anomalia

Medidas tomadas para a correção imediata

Ação corretiva sugerida

HEMORIOHEMORIO

SERVIÇO DE HEMOTERAPIA HEMORIO PROGRAMA DE GARANTIADE QUALIDADE

FICHA DE ANOMALIA

MODO DE USAR: Esta ficha deve ser usada sempre que um erro for detectado poralguém do Serviço. Ela serve para registrar e, analisar suas causas e conseqüências, demaneira a evitar sua repetição. O número de cada ficha é estabelecido pelo chefe doServiço de Hemoterapia. A página de rosto desta ficha deve ser preenchida pela pessoaque constatou o erro, e o verso pelo chefe do Serviço.

Local em que a anomalia foi observada: Data:

Descrição da anomalia

Conseqüências da Anomalia

Medidas tomadas para a correção imediata

Ação corretiva sugerida

INSTRUÇÕES PARA O INSTRUÇÕES PARA O USO DA FICHA DE USO DA FICHA DE

ANOMALIAANOMALIALOCAL EM QUE FOI LOCAL EM QUE FOI OBSERVADA A OBSERVADA A

ANOMALIAANOMALIA

DATA EM QUE FOI DATA EM QUE FOI OBSERVADA A OBSERVADA A

ANOMALIAANOMALIA

DESCRIÇÃO DA DESCRIÇÃO DA ANOMALIAANOMALIA

CONSEQÜÊNCIA DA CONSEQÜÊNCIA DA ANOMALIAANOMALIA

MEDIDAS TOMADAS MEDIDAS TOMADAS PARA A CORREÇÃO PARA A CORREÇÃO

DA ANOMALIADA ANOMALIA

AÇÃO CORRETIVA AÇÃO CORRETIVA SUGERIDASUGERIDA

ANÁLISE PRELIMINAR DA ANOMALIA

Análise das Causas e Ação corretiva efetuada

Data: Assinatura:

Ação Preventiva a ser tomada (quando não houver mais correção possível)

Data: Assinatura:

Anomalia originou: Data:

- Um relatório à Assessoria Hemorrede ( ) ______

- Um relatório a um fornecedor ( ) ______

- Um relatório para a Divisão Técnica ( ) ______

- Uma carta a um doador/paciente ( ) ______

ANÁLISE DAS CAUSAS ANÁLISE DAS CAUSAS E AÇÃO CORRETIVA E AÇÃO CORRETIVA

EFETUADA EFETUADA

DATA E ASSINATURADATA E ASSINATURAAÇÃO PREVENTIVA A AÇÃO PREVENTIVA A

SER TOMADA SER TOMADA

DATA E ASSINATURADATA E ASSINATURA

O QUE A ANOMALIA O QUE A ANOMALIA ORIGINOUORIGINOU

RELATÓRIO À RELATÓRIO À HEMORREDEHEMORREDE

RELATÓRIO A UM RELATÓRIO A UM FORNECEDORFORNECEDOR

RELATÓRIO À DIREÇÃO RELATÓRIO À DIREÇÃO DO HEMORIODO HEMORIO

RELATÓRIO AO RELATÓRIO AO PACIENTE / DOADORPACIENTE / DOADOR

• Criação de um Comitê para a análise das fichas de anomalia mais relevantes (Comitê de Erros)

Descobrir as raízes do problema (Método dos por quês sucessivos)

• Criação de Critérios para a Análise dos Erros

• Elaboração de ficha para acompanhamento da correção / prevenção dos erros

HEMORIOHEMORIO

Como ?Como ?

HEMORIOHEMORIO

Teoria do Teoria do queijo suíço queijo suíço

Maicon

Marlon

• Erros Técnicos• Erros Organizacionais• Erros Humanos ou Comportamentais• Outros (Inclassificáveis)

HEMORIOHEMORIO

CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS DOS ERROS (Eindhoven)(Eindhoven)

Causados por fatores técnicos presentes na organização

HEMORIOHEMORIO


• Externos

• Concepção

• Implantação

• Material

• Erros Técnicos

HEMORIOHEMORIO


Causados pelo tipo de organização dos processos trabalho na instituição

• Erros TécnicosErros Técnicos• Erros Organizacionais

• Externos• Transferência de tecnologia• Protocolos/Procedimentos• Escolha de prioridades• Culturais

• Erros TécnicosErros Técnicos• Erros OrganizacionaisErros Organizacionais• Erros Humanos ou Comportamentais

HEMORIOHEMORIO


Resultam de comportamentos das pessoas que trabalham na organização

• Externos• Desconhecimento• Falta de qualificação• Descoordenação

Não se pode mudar a condição humana, mas pode-se mudar as condições nas quais os seres

humanos trabalham

• Falta de Verificação• Execução• Falta de Controle • Falta de Habilidade Motora• Incoordenação Motora

GRAVIDADE DOS GRAVIDADE DOS ERROS ERROS

CONSEQUÊNCIACONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS CRITÉRIOS NOTANOTA

Perigosa e sem indícios Perigosa e sem indícios Risco de morteRisco de morte 1010

HEMORIOHEMORIO


Perigosa e sem indícios Perigosa e sem indícios Risco de morteRisco de morte 1010Perigosa mas c/indícios Perigosa mas c/indícios Risco de MorteRisco de Morte 0909


HEMORIOHEMORIO


Perigosa e sem indícios Perigosa e sem indícios Risco de morteRisco de morte 1010Perigosa mas c/indícios Perigosa mas c/indícios Risco de MorteRisco de Morte 0909Muito Séria Muito Séria Grave falha. Grave falha.

ClienteCliente muito afetado muito afetado 08 08


HEMORIOHEMORIO



ClienteCliente muito afetado muito afetado 0808 Irrisória Irrisória Falha menor, notadaFalha menor, notada por clientes perspicazespor clientes perspicazes 0202


HEMORIOHEMORIO



ClienteCliente muito afetado muito afetado 0808 Irrisória Irrisória Falha menor, notadaFalha menor, notada por clientes perspicazespor clientes perspicazes 0202

Nenhuma Nenhuma Sem conseqüênciasSem conseqüências 0101


HEMORIOHEMORIO

PROBABILIDADE DEPROBABILIDADE DERECORRÊNCIARECORRÊNCIA

HEMORIOHEMORIO

PROBABILIDADEPROBABILIDADE CHANCE CHANCE NOTA NOTADE VOLTAR A OCORRERDE VOLTAR A OCORRER

MUITO ALTAMUITO ALTA > 1/2 > 1/2 1010


HEMORIOHEMORIO



ALTAALTA 1/31/3 0909


HEMORIOHEMORIO




MODERADAMENTE ALTA MODERADAMENTE ALTA 1/81/8 0808


HEMORIOHEMORIO




MODERADAMENTE ALTA MODERADAMENTE ALTA 1/81/8 0808 REMOTA REMOTA < 1/500.000 < 1/500.000 02 E 01 02 E 01

CHANCE DE DETECÇÃOCHANCE DE DETECÇÃO NOTA NOTA

Quase Impossível Quase Impossível 1010

POSSIBILIDADE DE POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIADETECÇÃO PRÉVIA

HEMORIOHEMORIO



Muito remota Muito remota 0909


HEMORIOHEMORIO




Remota Remota 0808


HEMORIOHEMORIO




Remota Remota 0808

Muito Alta Muito Alta 0202


HEMORIOHEMORIO




Remota Remota 0808

Muito Alta Muito Alta 0202

Quase Certa Quase Certa 0101


HEMORIOHEMORIO

CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃOPONTUAÇÃO FINALPONTUAÇÃO FINAL

HEMORIOHEMORIO

• Pontuação Superior a 800 indica falha gravíssima no processo de trabalho, que requer atenção urgente

• Qualquer pontuação superior a 500 indica erro grave, que deve ser priorizado

• Qualquer erro cuja gravidade seja superior a 6 também tem que ser priorizado

GRAVIDADE X RECORRÊNCIA X DETECÇÃO PRÉVIAGRAVIDADE X RECORRÊNCIA X DETECÇÃO PRÉVIA

• Erros Humanos ou Comportamentais: 60%• Erros Técnicos: 20%• Erros Organizacionais: 15%

HEMORIOHEMORIO

26 meses de Programa: >600 fichas analisadas (média de + 15 por mês)

RESULTADOS DO RESULTADOS DO HEMORIOHEMORIO

HEMORIOHEMORIO

• Falta de verificação• Desconhecimento• Externos• Falta de qualificação

• Erros Humanos ou Comportamentais: 60%


HEMORIOHEMORIO

• Erros Humanos ou Comportamentais: 60%Erros Humanos ou Comportamentais: 60%• Erros Técnicos: 20%

• Implantação• Externos• Concepção


• Erros Humanos ou Comportamentais: 60%Erros Humanos ou Comportamentais: 60%• Erros Técnicos: 20%Erros Técnicos: 20%• Erros Organizacionais: 15%

HEMORIOHEMORIO

• Protocolos/Procedimentos• Transferência de tecnologia• Escolha de prioridades


DIFICULDADES DIFICULDADES ENCONTRADASENCONTRADAS

HEMORIOHEMORIO

• MEDO DE PUNIÇÃOMEDO DE PUNIÇÃO

• AUTO-DEFESA OU AUTO-PROTEÇÃO AUTO-DEFESA OU AUTO-PROTEÇÃO (INDIVIDUAL OU DO GRUPO)(INDIVIDUAL OU DO GRUPO)

• ASPECTOS LEGAISASPECTOS LEGAIS

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