Dra Edla Polsinelli BedinServiço de Gastro-Hepatologia

Doença Hepática AlcoólicaIntrodução2 bilhões de pessoas /ano consomem bebidas

alcoólicas morrem 2 a 2,5 milhões de pessoas / ano devido

uso de álcool (IEA, CH, violência e colisões de automóveis).

Em 2003 : 44% dos óbitos por DHANo mundo: custo estimado do consumo nocivo

/ano: 0,6% a 2% do PIB global (CISA =Centro de Informações de Saúde e álcool)

*OMS**CEBRID (Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas

Psicotrópicas) / UNIFESP

15% da população mundial é dependente de álcool

24 milhões de pessoas no Brasil

67.500 pessoas em São José do Rio Preto

Doença Hepática Alcoólica

Doença Hepática Alcoólica

ALCOOLISMOTolerância: estado de adaptação; o aumento

na ingestão de álcool é necessário para produzir o efeito desejado

Dependência Física: síndrome na retirada do álcool, que melhora com o álcool ou outras drogas

Perda de controle: uma vez que inicia o consumo, não consegue controlar a quantidade

Vício: medo de abstinência que leva à recidiva

Doença Hepática Alcoólica

ALCOOLISMOquestionários padronizados e validados

CAGE – para abuso de álcool / screeningAUDIT-C – para abuso e dependência do álcool

CAGE 2 ou mais: sensibilidade 70-96% e especificidade 91-99%

C = cut; A= annoyed; G=guilty; E=eye

Já sentiu necessidade de cortar a bebida? Já se sentiu constrangido por críticas ao seu etilismo? Já se sentiu culpado por beber? Já bebeu pela manhã para sentir-se melhor?

Pelo menos uma resposta positiva = indica problemas com o álcool com alta sensibilidade e especificidade

2 + = maioria alcoolista4 + = 50% alcoolista

Doença Hepática Alcoólica

ALCOOLISMOQuestionário AUDIT-C / OMS

10 questões Identificação de etilistas “pesados” antes da dependência≥ 8 H > 60 anos = +≥ 4 M, adolescentes, H < 60 anos = + Sensibilidade 51 a 97% Especificidade 78 a 96%

Pelo menos uma resposta positiva = indica alcoolismo ativo ou dependência

14 ou mais doses por semana = indica etilismo pesado ou dependência

Doença Hepática AlcoólicaLesões Extra-hepáticas em Etilistas Crônicos

Fígado e Álcool

SNCRins Coração

Trato gastrointestinalFígado

Coração

“caloria vazia”

SNCDesnutrição

Etanol

Toxicidade Direta

Fígado e ÁlcoolPatogenia da Doença Hepática Alcoólica

Metabolismo Hepático do Álcool

Fluido extravascular

Ingestão

Metabolismo 90-95%

Excreção 2-10%

Absorção

Sangue 25%

75%Difusão Passiva Simples

Oxidação ADH

CYP2E1

Fígado e ÁlcoolPatogenia da Doença Hepática Alcoólica

Metabolismo Hepático do Álcool no HEPATÓCITO

Etanol

Aldeído Acético

ADHMEOS NAD+

NADH

NADPH

NADP+

O2-

Aldeído-oxidaseXantina-oxidase NAD+

ALDHO2

-

NADHAcetato

Síntese de ácidos graxos

10 a 15% 90 a 85%

CITOSOLHEPÁTICO

MITOCONDRIA

Retículo endoplasmático

Efeitos do Aldeído acético na lesão hepáticaEfeitos do Aldeído acético na lesão hepática

Aumenta a peroxidação lipídica

Liga-se a membranas plasmáticas

Lesa mitocôndriasInibe o reparo nuclearAltera a função

microtubular

Forma complexos com proteínas

Ativa complementoEstimula a formação de

superóxidoAumenta a síntese de

colágeno

Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaEsteatose

SínteseDieta

Ácidos graxos

Tecido adiposo

Oxidação

Função mitocondrial alterada

EsteatoseTriglicérides

NADH

X

Síntese de ácidos graxos

Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMecanismo da Peroxidação Lipídica

Peroxidação lipídica

Neutrófilos CYP2E1 Aldeído e xantina oxidase

Fe

Disfunção mitocondrial

ESTEATOSE

Depleção de antioxidantes(Vit. A, E)

Células de

KupfferFibrose

Estresse oxidativo

(O2-)

Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMecanismos Imunes e Inflamatórios

Etanol

neoAg (?)

Endotoxina

Aumento da permeabilidade

intestinal

Peroxidação lipídica

Aldeído Acético

Fibrose

Inflamação

IL6TNF

TNFIL8

FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER DHA:

Diretos:Diretos:Quantidade de álcool ingerida : H 40gr M 20gr / diaH 40gr M 20gr / diaContinuidadetempo de ingesta :

Hepatite alcoólica = 5 anosCirrose Hepática = 10 anos

Indiretos:Indiretos: Sexo feminino Desnutrição Associações: VHC, VHB, Ferro, obesidade Substâncias hepatotóxicas em bebidas alcoólicas Fator genético

Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaFases da Doença Alcoólica Hepática

Cirrose

Esteatose

Saudável

Hepatite

Fígado e Álcool

10 a 20%

10 a 35%

50 a 55%

Lesões Hepáticas pelo Álcool ESTEATOSE após 3 a 7 dias de consumo etílico ASSINTOMATICA E REVERSÍVEL Macrovesicular Zona centro-lobular HEPATITE ALCOÓLICA: Evolui para cirrose até em 50% Histologia: balonização de hepatócitos necrose infiltrado inflamatório (neutrófilos) fibrose pericelular e perivenular CIRROSE HCC: 5 a 10% dos que têm CH

Progressão de esteatose alcoólica para fibrose e cirroseFatores preditivos

Manutenção do álcool / Quantidade ingeridaEsteatose macro e microvesicularMegamitocôndriaGênero femininoGrau da esteatose na primeira biópsiaFibrose perivenular

Giraud et all., Gastroenterol Clin Biol. 1998 Dec;22(12):997-1002 Teli MR et all.,Determinants of progression to cirrhosis or fibrosis in pure alcoholic fatty liver. Lancet. 1995 Oct 14;346(8981):987-90

Dose do ÁlcoolOMS: consumo aceitável:

H: 3 doses/dia - 15 doses \ semanaM: 2 doses/dia – 10 doses \ semana

1 dose = 8 a 13 gr de etanolHomens e mulheres não devem beber por pelo menos

dois dias na semana. Uma dose: 285 ml de cerveja120 ml de vinho 30 ml de destilado (whisky, vodka, pinga).

(CISA – Centro de Informações de Saúde e Álcool)

Conteúdo de Etanol em Algumas Unidades Alcoólicas

Fígado e Álcool

Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20

Bebida AlcoólicaBebida Alcoólica Unidade (ml)Unidade (ml) Conteúdo de Etanol (g)Conteúdo de Etanol (g)

CachaçaCachaçadose (50)dose (50)

garrafa (660)garrafa (660)litro (1000)litro (1000)

17-2017-20220220340340

Outros destiladosOutros destilados(uísque, vodca, etc)(uísque, vodca, etc)

Conhaque, Rum, SteinhagerConhaque, Rum, Steinhager““Aperitivos” Campari, Martini, Aperitivos” Campari, Martini,

VinhoVinho

dose (50)dose (50)litro (1000)litro (1000)dose (50)dose (50)

TaçaTaça

16-1816-18320320

881010

CervejaCervejacopo (250)copo (250)lata (350)lata (350)

garrafa (660)garrafa (660)

9913132525

Quantidade \ dia = Dose (ml) x grau x 0,8 100

Graus de bebida:

Cerveja 4 Vinho 12 Uísque 43 Conhaque 40 Rum 40 Pinga 46

Moyses & MinciGastroenterologia e Hepatologia

Hepatite AlcoólicaSinais e Sintomas

Anamnese + Exame Físico• Leve

– Fadiga, anorexia, hepatomegalia• Moderada a Grave

– Dor em hipocôndrio direito, icterícia, desnutrição, febre, ascite, HDA, encefalopatia, neuropatia periférica

• Associada a cirrose– Subclínica– Descompensação da hipertensão portal e insuficiência

hepática

Fígado e Álcool

Hepatite AlcoólicaExames laboratoriais de 17 pacientes internados na

Enfermaria de Gastroenterologia do H. de Basefev. 99/fev. 2000

Fígado e Álcool

ExameExame MédiaMédia VariaçãoVariação

AST (UI)AST (UI) 421421 (18 – 4.500)(18 – 4.500)

ALT (UI)ALT (UI) 174174 (18 – 1.142)(18 – 1.142)

AST / ALTAST / ALT 2,42,4 ––

GGT (UI)GGT (UI) 506,5506,5 (62 – 1.739)(62 – 1.739)

FA (UI)FA (UI) 9393 (26 – 213)(26 – 213)

ALB (g/dl)ALB (g/dl) 3,53,5 (2,1 – 4,9)(2,1 – 4,9)

BIL (mg%)BIL (mg%) 7,57,5 (0,5 – 34,9)(0,5 – 34,9)

VCM (fl)VCM (fl) 101101 (93 – 108,3)(93 – 108,3)

Leuco (mmLeuco (mm33)) 91939193 (3.800 – 22.200)(3.800 – 22.200)

Exames laboratoriais

AST/ALT > 2AST ALT +- 400 UI/ LGGTVCM Leucocitose

Imagem Hepática (USG, TC, RNM)

Biópsia

Doença Hepática AlcoólicaDiagnóstico Laboratorial

• Função discriminante de Madrey (FD)• > 32 = mau prognóstico• Índice de mortalidade em 4 sem ≥ 35%

FD = 4.6 x (TP(s) do paciente – TPcontrole) + BT

Madrey et al. Gastroenterology, 1978

Fígado e Álcool

AASLD, Hepatology janeiro 2010

Hepatite AlcoólicaTratamento Medicamentoso

Fígado e Álcool

Corticóides:Corticóides:

Prednisolona 40 mg E.V. / dia por 28 dias

Pentoxifilina:Pentoxifilina:

400 mg V.O. 3x/ dia por 28 dias

AASLD, Hepatology janeiro 2010

Cirrose AlcoólicaSinais, sintomas e achados laboratoriais

• Fadiga, anorexia, desnutrição

• Ascite, encefalopatia, icterícia

hipertensão portal,

• Hepatomegalia ou fígado

• Coagulopatia, Alb , Bil , AST/ALT > 2

• US - superfície irregular e nodular

• EDA – verizes, gastropatia hipertensiva

Fígado e Álcool

DAF – Hepatite alcoólicaDiagnóstico Diferencial

• Hepatites virais

• Drogas

• Esteatohepatite não alcoólica (superposição?)

– Obesidade

– Diabetes

– Síndrome metabólica

– By-pass gástrico

– Desnutrição

Fígado e Álcool

Comorbidades Associadas ao Etilismo

• Miocardiopatia alcoólica• Miopatia• Doença neurológica

– Korsakoff (defic B1 – tiamina)– Disfunção cerebelar crônica– Degeneração cerebelar alcoólica– Neuropatia periférica

• Pancreatite crônica• Desnutrição• Osteopenia

Keeffe EB, 1997

Fígado e Álcool

Comorbidades Associadas à Doença Hepática Alcoólica

• Doenças comuns em cirróticos– Miocardiopatia do cirrótico– Hepatites por vírus

VHC VHB

Keeffe EB, 1997

Fígado e Álcool

Doença Hepática AlcoólicaDiagnóstico Laboratorial

• Consumo recente– Etanol no sangue (100 – 300 mg/%)– Metanol no sangue– Metabólito de serotonina na urina

5 hidroxi indol-acético

Morgan MY, 1999

Marcadores de Consumo de Álcool

Fígado e Álcool

Fígado e Álcool

DAF – Biópsia

Mendenhal CL. Clin Gastroenterol, 1981; Chedid et al. Am J Gastroenterol, 1991; French et al. Semin Liver Dis, 1993

Diagnóstico HistológicoDiagnóstico Histológico

EsteatoseEsteatose 60-95%60-95%

Balonização de Balonização de hepatócitoshepatócitos 60-90%60-90%

Corpúsculos acidófilosCorpúsculos acidófilos 60-90%60-90%

Corpúsculos de MalloryCorpúsculos de Mallory 70-75%70-75%

Infiltrado neutrofílico Infiltrado neutrofílico (periportal 75%)(periportal 75%) 50-85%50-85%

Fibrose perivenularFibrose perivenular 50-75%50-75%

Importantes para o Prognóstico:

- Severidade da inflamação- Alterações colestáticas

Pior Prognóstico

Doença Hepática AlcoólicaTratamento

Fígado e Álcool

Abuso de Álcool

Fígado aumentado VCM; AST > ALT;

GT ou FA esteatose

Cirrose hepática e suas complicações

Febre, icterícia, hepatomegalia dolorosa Leuco; AST > 2x ALT

(hepatite alcoólica)

AbstençãoAbstenção

Tto medicamentoso Suporte

AbstençãoTransplante de

fígado

Melhora

Seguimento Biópsia do fígado

Piora ou sem resolução

Melhora e programa de reabilitação

Hepatite alcoólica grave

Outras doenças do fígado

Doença Hepática AlcoólicaTratamento da hepatite alcoólica

• Abstenção do álcool• Investigar fatores precipitantes• Prevenir abstinência alcoólica aguda

• Clordiazepóxido• Suporte nutricional e Multivitamínicos

• Vit B (Piridoxina, Tiamina) C, A, K, Folato, • K, Mg, Proteína

• Tratar as complicações • ascite e encefalopatia, HDA

Fígado e Álcool

Cirrose AlcoólicaIndicação para Transplante de Fígado

• Aumento da sobrevida

• Favorece a melhor qualidade de vida

• Melhora parâmetros fisiopatológicos importantes

• Requer abstenção > 6 meses

• Sobrevida: 60% em 7 anosCharithers RL Jr. AASLD Practice Guidelines, Liver Transplantation, 2000

Fígado e Álcool

Fígado e Álcool

Antes do transplanteApós o transplante

Tenham um Bom Dia!