Dr. Marcelo Falcão

DOENÇA DO REFLUXO GASTRO ESOFÁGICO

(D.R.G.E.)

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Definição

† OCORRE QUANDO O REFLUXO DE CONTEÚDO GÁSTRICO PARA O ESÔFAGO CAUSA SINTOMAS E/OU COMPLICAÇÕES.

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Epidemiologia

† Está entre as mais freqüentes doenças do trato gastro intestinal superior.

† Prevalência de 04-09% ( até mais de 10% nos estados unidos).

† Sem predominância de sexo ou raça.

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Epidemiologia

† 07% da população tem pirose diariamente

† 14% tem pirose 01 vez por semana

† 44% tem pirose 01 vez por mês

† 90% tem pirose 01 vez por ano

† 50% da população tem ou vai apresentar sintomas de DRGE durante sua vida

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Epidemiologia

† Prevalência de 02% para esofagite

† 120 anos casos por 100.000 pessoas/ano

† Aumento da incidência após os 50a.

† Esofagite severa predomina em homens.

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Fisiopatologia

• Mecanismos antirefluxo

• Hérnia hiatal

• Conteúdo e motilidade gástricos

• “Clareamento”esofágico

• Resistência do epitélio esofágico

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Quadro Clínico• Pirose

• Hipersalivação

• Regurgitação

• Disfagia

• Dor torácica

• Anemia não esclarecida

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Quadro Clínico• “Non cardiac chest pain”(dor torácica) • Manifestações pulmonares:

– Pigarro– Tosse espasmodica– Bronco pneumonia– Asma

• Manifestações OTR:– Rouquidão– Lesões em cordas vocais– Laringite crônica

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Quadro Clínico• Exames Complementares

- Endoscopia

- Biópsia/citologia

- Radiologia

- pHmetria de 24h

- Manometria

- Cintilografia

- Testes “provocativos” – Bernestein test

Esofagite GI Esofagite GII Barret -”Short”

BarretDisplasia no Barret

Câncer

Endoscopia

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Phmetria

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Manometria

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EXAME SENS. ESPEC.

E.D.A 62% 96%T.P. REFLUXO 59% 98%MANOMETRIA 84% 89%PHMETRIA 24H 96% 96%

De. Meester, Tr surgery: 1987

SENSIBILIDADE x ESPECIFICIDADE

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ÍNDICE DIAGNÓSTICO“ACCURACY”

EDA 86%T.P. REFLUXO 81%MANOMETRIA 87%PHMETRIA 24H 96%

EXAME x ÍNDICE DIAGNÓSTICO

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† Classificação de Savary-Miller:ӿ Grau I:

oErosões isoladasӿ Grau II:

oErosões confluentesӿ Grau III:

oErosões “circuferenciais”ӿ Grau IV:

oComplicações; úlcera, estenose, Barret

CLASSIFICAÇÃO ENDOSCÓPICA ESOFAGITE

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† Hérnia hiatal por deslizamento ( classificação ):

ӿ Grau I:oAté 04cm

ӿ Grau II:o04-06cm

ӿ Grau III:o>06cm.

Pinçamento Diafragmático

T.E.G.Diafragma

Saco

TEG

CLASSIFICAÇÃO ENDOSCOPICA/RADIOLÓGICA DE

HERNIA HIATAL

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† Dispepsia não ulcerosa ( quadro clínico; endoscopia; manometria; cintilografia)

† Úlcera péptica ( endoscopia )

† Alterações motoras ( manometria )

† Colecistopatia ( us; cintilografia )

† Coronariopatias ( E.C.G.;teste ergométrico )

† Pneumopatia ( r-x de tórax; teste de função pulmonar)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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† Alterações comportamentais

† Terapia anti-secretora

† Procinéticos

† Terapêutica combinada

† Terapêutica de manutenção

“80-90% dos pacientes com DRGE respondem bem ao tratamento clínico”

TRATAMENTO CLÍNICO

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ӿ A cirurgia não deve ser indicada na intenção de

que os pacientes não mais necessitem de

medicamentos a longo prazo

ӿ A cirurgia não deve ser indicada na intenção de

prevenir câncer

TRATAMENTO CLÍNICO x CIRÚRGICO

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† Intratabilidade clínica/Opção do paciente† Úlcera esofágica † Estenose† Sangramento† Esôfago de Barret†Manifestações pulmonares/OTR refratárias.

TRATAMENTO CIRÚRGICOINDICAÇÕES

Intratabilidade clínica

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† INTRATABILIDADE CLÍNICA- LITERATURA CONTROVERSA.

- AUSÊNCIA DE CICATRIZAÇÃO DA ESOFAGITE EROSIVA APÓS 2 TRATAMENTOS COM IBP + CISAPRIDA.

- INCAPACIDADE DO TRATAMENTO CLÍNICO EM PROMOVER “DOWN STAGE” NO GRAU DA ESOFAGITE.

- RECIDIVA DA ESOFAGITE DURANTE TERAPÊUTICA DE MANUTENÇÃO.

TRATAMENTO CIRÚRGICO INDICAÇÕES

Úlcera esofágica

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† INTRATABILIDADE CLÍNICA

-OPÇÃO DO PACIENTE-PACIENTE JOVEM -ÚLCERA ESOFÁGICA-ESTENOSE PASSÍVEL DE DILATAÇÃO-SANGRAMENTO-ESOFAGO DE BARRET-SINTOMAS EXTRA-DIGESTIVOS (SUPRA ESOFÁGICOS)-SINTOMAS EXTRA-DIGESTIVOS-SINTOMAS EXTRA-DIGESTIVOS (OTR)

TRATAMENTO CIRÚRGICO INDICAÇÕES

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† ESCLERODERMIA

† ESPASMO ESOFAGEANO DIFUSO

† ACALASIA

† BARRET DE ALTO GRAU

† NEOPLASIA

TRATAMENTO CIRÚRGICO CONTRA INDICAÇÕES

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† PERFURAÇÃO DO ESOFAGO

† PERFURAÇÃO DO ESTOMAGO

† PNEUMOTORAX

† Complicações Gerais:ӿ Barretӿ Estenoseӿ Úlcera esofágicaӿ Manifestações extra esofágicas persistentesӿ Desejo do paciente ?

TRATAMENTO CIRÚRGICO COMPLIAÇÕES ESPECÍFICAS

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† Reconduzir o esôfago abdominal ao seu sítio.

† Corrigir os defeitos do hiato diagragmáticoӿ Hiatoplastia

† Confeccionar mecanismo anti-refluxoӿ Fundoplicatura

† Restaurar a pressão do E.I.E.

TRATAMENTO CIRÚRGICO OBJETIVOS

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TRATAMENTO CIRÚRGICO OBJETIVOS

CORRIGIR OS DEFEITOS DO HIATO DIAGRAGMÁTICO - HIATOPLASTIA

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† 180 º / LOTART JACOBӿ Fundoplicatura Lateral

† 270 º / LIND - TOUPETӿ Fundoplicatura postero-lateral

† 360 º / NISSEN - ROSSETӿ Fundoplicatura Total

† 360 º no centro - 270 º nas extremidades / ARANHA - BRANDALISEӿ Fundoplicatura mista

TRATAMENTO CIRÚRGICO FUNDOPLICATURAS

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† Cirurgia oferece bons resultados em 85-95% dos casos

† Nissen x Lind obtém resultados superponíveis

“A cirurgia laparoscópica atende aos passos técnicos da cirurgia convencional com as vantagens da via

laparoscópica e com menor morbi-mortalidade (resultados de curto prazo)”.

TRATAMENTO CIRÚRGICO RESULTADOS

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TRATAMENTO CIRÚRGICO CONVENCIONAL X LAPAROSCÓPICO

• I Consenso Brasileiro da D.R.G.E., 2000• Savassi-Rocha

• Estudos randomizados e não randomizados• Melhora dos sintomas e contenção do refluxo

• Resultados semelhantes (curto e médio prazos)• Mortalidade e morbidade (geral)

na convencional• Complicações específicas

na laparoscópica• Custos (geral)

na convencional• Qualidade de vida

• Convencional = Laparoscópica

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TRATAMENTO CIRÚRGICO FUNDOPLICATURAS LAPAROSCÓPICAS

† 1991 36%

† 1992 71%

† 1993 92%

† 1994 97%Acad. Francesa de Cirurgia