Dr.&Mariano&Rivet& Jefe&de&TerapiaIntensiva …Hemoderivados) 1. Glóbulorojos desplasmazados:...

Grupo Coopera*vo Argen*no de Hemostasia y Trombosis (CAHT)

2° Reunión Cien>fica -‐ 11 de julio de 2014

‘’Uso racional de hemoderivados en patología hemorrágica

hereditaria y adquirida’’:

Dr. Mariano Rivet Jefe de Terapia Intensiva Hospital B. Rivadavia

Enfermedad Trauma

El trauma se define como el daño intencional o no intencional producido al organismo debido a su brusca exposición a fuentes o concentraciones de energía mecánica, química, eléctrica o radiante que sobrepasan su margen de tolerancia, o a la ausencia de elementos esenciales para la vida como el calor y el oxígeno.

Enfermedad Trauma

¿Por qué no “accidente”?: 1.  Es un desarrollo anormal de los procesos vitales

y genera una reacción del organismo frente a influencias que le son perjudiciales (noxa)

2.  Tiene una causa (e*ología) 3.  Tiene un mecansimo de acción de la causa

(patogenia) 4.  Produce lesión orgánica o daño (anatomía

patológica) 5.  Tiene síntomas y signos (semiología)

Enfermedad Trauma

En*dad nosológica con dos de los siguientes criterios: a)  Uno o más agentes e*ológicos reconocidos b)  Un grupo iden*ficable de síntomas y signos c)  Alteraciones anatómicas constantes

Neira J., Tisminetzky G.: Atención inicial de pacientes trauma*zados. Asociación Argen*na de Cirugía. Comisión de Trauma. Ed. Fundación Pedro Rivero, 1era. Edición 2010, Buenos Aires.

“El trauma es la enfermedad negada de la sociedad moderna”

Accidental death and disability: the neglected disease of modern society. Na*onal Research Council . Washington D.C.. Na*onal Academy of Sciences, 1966.

Programa avanzado de apoyo vital en Trauma para Médicos. Manual del Curso, 9na. Edición 2012. American College of Surgeons

Programa avanzado de apoyo vital en Trauma para Médicos. Manual del Curso, 9na. Edición 2012. American College of Surgeons (modificado)

1.   Hematomas subdurales / epidurales 2.   Hemoneumotórax / Hemopericardio 3.   Ruptura esplénica / hepáCca 4.   Fracturas pélvicas 5.   Lesiones múlCples con hemorragias

Programa avanzado de apoyo vital en Trauma para Médicos. Manual del Curso, 9na. Edición 2012. American College of Surgeons (modificado)

1.   Reconocimiento de shock

2. Causa de shock: a) Hemorrágico

b) No hemorrágico: Neumotórax a tensión

Taponamiento cardíaco

Shock cardiogénico, trauma cardíaco

Shock neurogénico

Shock sépCco

3.   EsCmar la pérdida de volemia

4.   Evaluar respuesta a la resucitación inicial con fluídos

1.   Accesos vasculares: a) venosas periféricas: dos y n° 16 G o mayor

b) venosas centrales

c) intraósea 2.   Infusión inicial de fluídos: Sol. Salina 0,9% o Ringer lactato 1 o 2 litros en

adultos y 20 ml/kg en niños (calentados entre 37 y 40°C) Sol. Salina hipertónica no superior a SS normal o RL

3. Evaluación de la respuesta: Nivel de conciencia, Presión arterial (TAS 90 mmHg) y

frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, diuresis horaria (adultos 0,5 ml/kg/hora y niños 1 ml/kg/hora) y perfusión periférica, EB ( < -‐6) y lactato (< 2 mmol/l)

Prioridades 1.   Detener el sangrado y reemplazar la volemia perdida:

H. externas: compresión directa – torniquetes (extremidades) H. internas: control quirúrgico – angioembolización selecCva – cincha pelviana

2.   Prevenir la hipotermia 3.   El objeCvo de la resucitación es restaurar la perfusión orgánica. 4. El control del sangrado debe hacerse mediante la infusión de volumen (cristaloides, hemoderivados) pero también mediante el cese del sangrado y evitar resucitación agresiva sólo con volumen:

5. Toma de decisiones en base a la respuesta a la infusión inicial con volumen: a) Hemodinámicamentes «normales»: respuesta rápida (Hemorragias < 20%)

b) Hemodinámicamente «anormales»: respuesta transitoria (Hemorragias 20 / 40%)

respuesta mínima o nula (Hemorragia > 40%): Cirugía de urgencia – Hemodinamia de urgencia

Hemoderivados

1.   Glóbulo rojos desplasmaCzados: cross match completo, menor almacenamiento 2.   Glóbulos rojos desplasmaCzados isogrupo ABO y Rh compaCbles 3.   Glóbulos rojos desplasmaCzados isogrupo ABO sin compaCbilizar o grupo 0, Rh (-‐)

en mujeres en edad férCl y niños

Cirugía torácica

Requerimiento transfusional > 10 U GRD en las primeras 24 horas Recomendación: Resucitación balanceada con control del daño hemostáCco Empleo precoz de protocolos de transfusión masiva con administración de GRD + PFC + Plaquetas, minimización de uso agresivo de cristaloides, evitar o tratar hipotermia y corregir acidosis y coagulopana. Control del sangrado No se recomienda ninguna relación especial entre GRD : PFC : Plaquetas

Hemoderivados

Coagulopana: Requerimiento Plasma fresco, Plaquetas y crioprecipitados según pruebas de hemostasia, incluído nivel de fibrinógeno si no requiere protocolo de transfusión masiva. Para reversión de anCcoagulación oral o efectos de anCagregantes plaquetarios Calcio: Administración guiada según nivel de calcio iónico Fluídos cristaloides a 39°C

No hay mención de ácido tranexámico o aminocaproico, complejo protrombínico, fibrinógeno, rF VIIa , ni DDAVP

Persistencia del shock: Pacientes con respuestas transitorias o mínimas y nulas

A descartar:

1. Hemorragias internas no controladas: •  Hemotórax •  Hemoperitoneo, hematomas capsulares (bazo, hígado) •  Hemorragia retroperitoneal •  Hemorragia pelviana •  Fracturas múl*ples de huesos largos

2. Insuficiencia cardíaca, contusión cardíaca, infarto de miocardio, taponamiento cardíaco

3. Neumotórax a tensión y alteraciones ven*latorias

4. Distensión gástrica aguda

4. Shock neurogénico

5. Insuficiencia suprarrenal aguda

6. Cetoacidosis diabé*ca

Coagulopana aguda traumaCca (acute cogulopathy of Trauma = ACoT)

Es un proceso hiperagudo de coagulopa>a relacionada al Trauma en el que la fibrinolisis sistémica libera Dímero-‐D que es detectable dentro de los 30 minutos de la injuria. Davenport R, Curry N, Manson J, De’Ath H, Coates A, Rourke C. Hemosta;c eff ects of fresh frozen plasma may be maximal at red cell ra;os of 1:2. J Trauma 2011; 70: 90–95.

Los mecanismos son pobremente entendidos. El shock y las injurias *sulares parecen ser importantes iniciadores y su presencia *ene relación con: 1.  Trauma*smo de alta energía 2.  Signos y síntomas de shock 3.  Pacientes con lesiones severas (ISS > 16) Lier H, BöQger BW, Hinkelbein J, Krep H, Bernhard M. Coagula;on management in mul;ple trauma: a systema;c review. Intensive Care Med 2011; 37(4): 572-‐82. Hess J, Brohi K, Du^on R, Hauser C, Holcomb J, Kluger Y. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J Trauma 2008; 65: 748–54.

Incidencia = 25 -‐ 30% to 60% de politraumas MacLeod JB, Lynn M, McKenney MG, Cohn SM, Murtha M. Early coagulopathy predicts mortality in trauma. J Trauma 2003; 55(1): 39-‐44. Brohi K, Singh J, Heron M. Acute trauma;c coagulopathy. J Trauma 2003; 54(6): 1127-‐30. Floccard B, Rugeri L, Faure A, Saint Denis M, Boyle EM, Peguet O et al. Early coagulopathy in trauma pa;ents: an on-‐scene and hospital admission study. Injury 2012; 43(1): 26-‐32.


Asociado a: •  8 veces de aumento de la mortalidad en las primeras 24 hs. •  4 veces de aumento de la mortalidad al día 30 •  Mayor requerimientos transfusionales •  Mayor *empo de estadía en UTI, días de ven*lación mecánica, estadía

hospitalaria y desarrollo de fallas orgánicas múl*ples Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, iden;fica;on and effect. Curr Opin Crit Care 2007; 13(6): 680-‐5. Lier H, BöQger BW, Hinkelbein J, Krep H, Bernhard M. Coagula;on management in mul;ple trauma: a systema;c review. Intensive Care Med 2011; 37(4): 572-‐82.

Hipótesis de eCología: La hipoperfusión Csular produce ac*vación de la Proteína C con inac*vación de los Factores VIII y V e inhibidor del ac*vador del plasminógeno 1 (PAI 1), y consumo del inhibidor de fibrinolisis ac*vable por trombina (TAFI). Incremento de la ac*vidad del ac*vador *sular del plasminógeno (TPA) por daño Csular. Daño endotelial y exposición de factor *sular con aumento de la producción de trombina, generación de microtrombosis y consumo de factores de la coagulación (CID) La interacción existente entre la ac*vación de la coagulación e inflamación y viceversa, podría ser parte del estado proinflamatorio de las etapas iniciales del trauma severo. La coagulopana inicial puede ser potenciada por pérdida de sangre, la hemodilución, el consumo de factores, la acidosis, la hipotermia y la hipocalcemia. La CID es predominante y la patogenia inicial de la ACoT o ACoT-‐S (shock) con un fenoCpo fibrinolíCco en la etapa precoz del trauma. Cushing M, Shaz BH. Blood transfusion in trauma pa;ents: unresolved ques;ons. Minerva Anestesiol 2011; 77(3): 349-‐59. Shaz BH, Dente C, Harris RS, MacLeod JB, Hillyer C. Transfusion management of trauma pa;ents. Anesth Analg 2009; 108(6):1760-‐8. Bouillon B, Brohi K, Hess JR, Holcomb JB, Parr MJ, Hoyt DB. Educa;onal ini;a;ve on cri;cal bleeding in trauma: Chicago, July 11-‐13, 2008. J Trauma 2010; 68(1): 225-‐30. Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, iden;fica;on and effect. Curr Opin Crit Care 2007; 13(6): 680-‐5. Gando S. Acute coagulopathy of trauma shock and coagulopathy of trauma: a rebu^al. You are now going down the wrong path. J Trauma 2009;67:381-‐3. Sawamura A, Hayakawa M, Gando S, Kubota N, Sugano M, Wada T, et al. Disseminated intravascular coagula;on with a fibrinoly;c phenotype at an early stage of trauma predicts mortality. Thromb Res 2009;124:608-‐13.


Jiménez Vizuete J.M., et al. Reanimación de control de daños en el paciente adulto con trauma grave. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéu;ca del dolor. Publicado por Elsevier España, 2011


DiagnósCco: 1.  Elevación del TP y aPTT 1,5 veces sobre el valor normal Brohi K, Singh J, Heron M. Acute trauma;c coagulopathy. J Trauma 2003; 54(6): 1127-‐30. 2. Lactato y exceso de base como indicadores de la magnitud del shock Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-‐Mondéjar et al. Management of bleeding following major trauma: an updated European guideline. Crit Care 2010; 14(2): R52. 3.  Tromboelastograpa (TEG) y Tromboelastometría rotacional (ROTEM), según patrones de formación y lisis del coágulo. Miden el comienzo de la formación del coágulo y su velocidad, la amplitud máxima y la retracción que termina en la fibrinolisis. Además *enen en cuenta la interacción de la cascada de la coagulación y la función plaquetaria. Rugeri L, Levrat A, David JS, Delecroix E, Floccard B, Gros A et al. Diagnosis of early coagula;on abnormali;es in trauma pa;ents by rota;on thrombelastography. J Thromb Haemost 2007; 5(2):289-‐95. Levrat A, Gros A, Rugeri L, Inaba K, Floccard B, Negrier C, David JS. Evalua;on of rota;on thrombelastography for the diagnosis of hyperfibrinolysis in trauma pa;ents. Br J Anaesth 2008; 100(6):792-‐7. Plotkin AJ, Wade CE, Jenkins DH, Smith KA, Noe JC, Park MS et al. A reduc;on in clot forma;on rate and strength assessed by thrombelastography is indica;ve of transfusion requirements in pa;ents with penetra;ng injuries. J Trauma 2008; 64(2 Suppl): S64-‐S68. Rugeri L, Levrat A, David JS, Delecroix E, Floccard B, Gros A, et al. Diagnosis of early coagula;on abnormali;es in trauma pa;ents by rota;on thrombelastography. J Thromb Haemost. 2007;5:289-‐95. Stahela PF, Mooreb EE, Schreiera SL, et al. Transfusion strategies in pos;njury coagulopathy. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22:289-‐98.


Las pruebas habituales de coagulación, Cempo de protrombina (TP) y Cempo de tromboplasCna parcial acCvado (TTPA) son pruebas estáCcas y débiles predictores de la tendencia al sangrado. Sólo valoran los primeros 20-‐60 s de la formación de los coágulos, un proceso que tarda 15-‐30 min, y además los resultados tardan 30-‐60 min. Estas pruebas de laboratorio no pueden evaluar el efecto de hipotermia, acidosis, hipocalcemia o anemia en la hemostasia, dado que la determinación se realiza a pH normal y a una temperatura de 37 °C, y por ello no reflejan el estado de coagulación in vivo Spahn DR, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-‐Mondéjar E, Gordini G, et al. Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Crit Care. 2007;11:R17.

Johansson et al. Cri;cal Care 2011, 15:R272. h^p://ccforum.com/content/15/6/R272

Estrategias resucitaCvas en shock traumáCco

Bouglé et al.: Resuscita;ve strategies in trauma;c hemorrhagic shock. Annals of Intensive Care 2013 3:1.

TEG ROTEM Delta

E. Gonzalez, et al. Trauma-‐induced coagulopathy: an ins;tu;on’s 35 year perspec;ve on prac;ce and research. Scandinavian Journal of Surgery 0: 1–15, 2014

SusCtutos de la sangre

1era. Generación: Emulsiones perfluorocarbonadas (PFC): (1970 a 1994) Fluosol – Fluorasol DA 2da. Generación: Hemoglobina libre de estroma (diaspirin cross (1978 a 1998) linked hemoglobin):

Hemassist 3era. Generación: Transportadores de oxígeno basados en (1990…) hemoglobina piridoxilada polie*len conjugada

(HBOC): Polyheme Hemopure Hemolink (re*rado en 2003) Hemospan

Spahn et al. Cri;cal Care 2013, 17:R76. h^p://ccforum.com/content/17/2/R76

Guías europeas de manejo del sangrado y la coagulopana seguidas al trauma mayor (2013)

Introducción: Más de 5.000.000 de muertes anuales en todo el mundo El sangrado no controlado post trauma es la causa líder de muertes potencialmente prevenibles en estos pacientes El manejo apropiado del sangrado masivo en Trauma incluye: 1.  Iden*ficación precoz de la fuente del sangrado 2.  Prontas medidas para minimizar la pérdida de sangre 3.  Restaurar la perfusión *sular 4.  Conseguir estabilidad hemodinámica Un tercio de los pacientes *enen coagulopa>a al ingreso hospitalario (con mayor incidencia de falla mul*orgánica y mortalidad respecto a los que no la *enen) La precoz coagulopa>a aguda asociada al Trauma ha sido reconocida como una condición primaria mul*factorial resultante de: a)  Sangrado inductor de shock b)  Generación de complejos trombina-‐trombomodulina y de ac*vación de las vías de

an*coagulación y fibrinolisis , relacionados a la injuria *sular c)  Degradación del glicocálix endotelial


Introducción: Factores que influencian la gravedad de la coagulopa>a: a)  Del ambiente y del tratamiento: acidemia, hipotermia, hemodilución, hipoperfusión y consumo de factores de la coagulación b) Factores relacionados al Paciente: carga gené*ca, comorbilidades, inflamación,

medicamentos (an*coagulantes y an*agregantes plaquetarios, administración de fluídos), presencia de TCE

Términos propuestos para dis*nguirla de la Coagulación Intravascular Diseminada (DIC): •  Acute Trauma*c Coagulopathy •  Early Coagulopathy of Trauma •  Acute Coagulopathy of Trauma-‐Shock •  Trauma-‐Induced Coagulopathy •  Trauma-‐Associated Coagulopathy

Esta Guía es parte de la campaña europea tendiente a reducir la mortalidad y la morbilidad por sangrado por Trauma:

“STOP the Bleeding Campaign“


Introducción: “STOP the Bleeding Campaign“

Search for pa*ents at risk of coagulopathic bleeding Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop Observe the response to interven*ons and Prevent secondary bleeding and coagulopathy

Se buscó definir ramas o “bundles” clínicamente relevantes para el diagnós*co y tratamiento en orden de facilitar la adaptación de las guías y su implementación a la situación local de cada ins*tución. De seguirse estas guías de prác*ca clínica *enen el potencial de asegurar un standard uniforme en toda Europa y más allá.


Material y métodos: Las recomendaciones fueron formuladas clasificadas de acuerdo a la jerarquía de la evidencia mediante el sistema GRADE (Grading of Recommenda*ons Assessment, Development and Evalua*on) Búsqueda de estudios randomizados y controlados y no randomizados-‐controlados en MEDLINE y PubMed (en inglés y humanos) Integrantes de la Taske Force Task Force for Advanced Bleeding Care in Trauma: Grupo de expertos europeos especialistas en: cirugía, anestesiología, medicina de emergencia, medicina de cuidados intensivos y hematología. Representantes de the European Society of Anaesthesiology, the European Society of Intensive Care Medicine, the European Shock Society, the European Society of Trauma and Emergency Surgery and the European Society for Emergency Medicine. La European Hematology Associa*on declinó la invitación para asignar un representante para par*cipar de la Taske Force.


Resultados: 1. Resucitación inicial y prevención de mayor sangrado a)  Minimizar el Cempo transcurrido Recomendación 1: Se recomienda minimizar el *empo transcurrido entre la injuria y la cirugía de pacientes que necesiten urgente control quirúrgico del sangrado (Grado 1A) b) Uso de torniquetes Recomendación 2: Se recomienda el uso adjunto de torniquete para detener el sangrado amenazante de una injuria abierta en una extremidad en el ámbito pre quirúrgico. (Grado 1B) c) VenClación Recomendación 3: Se recomienda ven*lación normal en pacientes trauma*zados sin no hay signos inminentes de herniación cerebral. (Grado 1C)


Resultados: 2. DiagnósCco y monitoreo del sangrado a) Evaluación inicial: Recomendación 4: Se recomienda que el médico evalúe clínicamente la magnitud de la hemorragia traumá*ca usando la combinación de la fisiología del paciente, el patrón de injuria anatómica, el mecanismo de la injuria y la respuesta del paciente a la resucitación inicial. (Grado 1C)


Resultados: 2. DiagnósCco y monitoreo del sangrado b) Intervención inmediata Recomendación 5: Se recomienda que los pacientes que presentan shock hemorrágico y una fuente de sangrado iden*ficada se sometan a un procedimiento de control de la hemorragia a menos que la resucitación inicial fuera exitosa. (Grado 1B) c) Mayor invesCgación Recomendación 6: Se recomienda que los pacientes que presentan shock hemorrágico y una fuente de sangrado no iden*ficada se sometan inmediatamente a mayor inves*gación (Grado 1B) d) Imágenes Recomendación 7: Se recomienda imágenes precozmente (ultrasonograwa o TC) para detectar líquido libre en pacientes con sospecha de trauma de torso (Grado 1B)


Resultados: 2. DiagnósCco y monitoreo del sangrado e) Intervención Recomendación 8: Se recomienda que los pacientes con líquido libre intra abdominal significa*vo e inestabilidad hemodinámica se sometan a cirugía urgente (Grado 1A) f) Mayor evaluación Recomendación 9: Se recomienda mayor evaluación usando TC mul*slice para los los pacientes hemodinámicamente estables (Grado 1B) g) Hematocrito Recomendación 10: No se e recomienda el uso del una medición única de hematocrito como marcador aislado de sangrado (Grado 1B)


Resultados: 2. DiagnósCco y monitoreo del sangrado h) Lactato sérico y exceso de base Recomendación 11: Se recomienda el uso de mediciones de lactato sérico o exceso de base como pruebas sensibles para es*mar y monitorear la magnitud de la hemorragia y el shock (Grade 1B) i) Monitoreo de la coagulación Recomendación 12: Se recomienda que la prác*ca de ru*na para detectar coagulopa>a post traumá*ca incluye la medición temprana y repe*da de TP, APTT, fibrinógeno y plaquetas (Grado 1C) Se recomienda que los métodos viscoelás*cos también puedan efectuarse para asis*r a la carcterización de la coagulopa>a y guiar el tratamiento hemostá*co (Grado 1C)


Resultados: 3. Oxigenación Csular, fluídos e hipotermia a) Oxigenación Csular Recomendación 13: Se recomienda un obje*vo de presión arterial sistólica de 80 a 90 mmHg hasta que la hemorragia mayor haya sido detenida en la fase inicial posterior al trauma sin injuria cerebral. (Grado 1C) Se recomienda que la presión arterial media se mantenga ≥80 mmHg en pacientes con shock hemorrágico y trauma craneoencefálico severo (GCS ≤8). (Grade 1C) b) Fluidoterapia Recomendación 14: Se recomienda que el tratamiento con fluídos se inicie en el paciente trauma*zado con hemorragia hipotensiva. (Grado 1A) Se recomienda que los cristaloides deben ser aplicados inicialmente en el paciente trauma*zado con hemorragia hipotensiva. (Grado 1B) Se recomienda que las soluciones hipotónicas como Ringer lactato sean evitadas en pacientes con trauma craneoencefálico severo. (Grado 1C)


Resultados: 3. Oxigenación Csular, fluídos e hipotermia b) Fluidoterapia Recomendación 14 (cont.): Si se administraran coloides se recomienda usarlos dentro del límite prescripto para cada solución. (Grado 1B) Se sugiere que las soluciones hipertónicas se usen durante el tratamiento inicial, pero que no demostraron ventajas respecto a los cristaloides o coloides en trauma cerrado y TCE. (Grado 2B) Se sugiere el uso de soluciones hipertónicas en pacientes hemodinámicamente inestables con trauma penetrante de torso. (Grado 2C) c) Vasopresores y agentes inotrópicos Recomendación 15: Se sugiere administrar vasopresores para mantener el obje*vo de presión arterial, en ausencia de respuesta a la fluidoterapia. (Grado 2C) Se sugiere la infusión de agente inotrópico en presencia de disfunción miocárdica. (Grado 2C)


Resultados: 3. Oxigenación Csular, fluídos e hipotermia d) Manejo de la temperatura Recomendación 16: Se recomienda la aplicación precoz de medidas para reducir la pérdida de temperatura y para calentar al paciente hipotérmico a fin de conseguir y mantenerlo normotérmico. (Grado 1C) Se sugiere que la hipotermia de 33 a 35°C por ≥48 hs se aplique a pacientes con TCE una vez que el sangrado de otras causas haya sido controlado. (Grado 2C) e) Eritrocitos Recomendación 17: Se recomienda un nivel de hemoglobina de 7 a 9 g/dl. (Grado 1C)


Resultados: 4. Rápido control de la hemorragia a) Control precoz del sangrado abdominal Recomendación 18: Se recomienda que el control precoz del sangrado abdominal puede conseguirse usando packing , control quirúrgico directo del sangrado y el uso de procedimientos hemostá*cos locales. En el paciente exsanguinado, el clampeo aór*co puede emplearse como adyuvante. (Grado 1C) b) Estabilización y cierre del anillo pélvico. Recomendación 19: Se recomienda que el paciente con disrrupción del anillo pélvico y shock hemorrágico se someta al cierre y estabilización inmediatos. (Grado 1B) c) Packing, embolización y cirugía Recomendación 20: Se recomienda que los pacientes con persistencia de la inestabilidad hemodinámica a pesar de un adecuada estabilización del anillo pélvico reciban packing preperitoneal precoz, embolización angiográfica y/o cirugía de control del sangrado. (Grade 1B)


Resultados: 4. Rápido control de la hemorragia d) Cirugía de control del daño: Recomendación 21: Se recomienda la cirugía de control de daños se emplee en pacientes severamente injuriados con signos de shock hemorrágico profundo y signos de persistencia del sangrado y coagulopa>a. (Grado 1 B) Otros factores que debieran ac*var la cirugía de control de daños son la coagulopa>a severa, hipotermia, acidosis , una lesión anatómica mayor inaccesible, la necesidad de mayor *empo en el procedimiento o la concomitancia de lesiones mayores fuera del abdomen. (Grado 1C) Se recomienda el manejo quirúrgico defini*vo en pacientes hemodinámicamente estables y la ausencia de alguno de los factores de arriba. (Grado 1C) e) Medidas hemostáCcas locales Recomendación 22: Se recomienda el uso de agentes hemostá*cos locales en combinación con otras medidas quirúrgicas o con packing, para el sangrado venosos o arterial moderado asociado a lesiones parenquimatosas. (Grado 1B)


Resultados: 5. Manejo de la hemorragia y la coagulación a) Soporte de la coagulación Recomendación 23: Se recomienda que el monitoreo y las medidas de soporte de la coagulación se inicien lo antes posible (Grado 1 C) b) Agentes anCfibrinolíCcos Recomendación 24: Se recomienda que el ácido tranexámico sea administrado lo más precozmente posible en el paciente trauma*zado con sangrado ac*vo o con riesgo de hemorragia significa*va, con una dosis de carga de 1 g en 10 minutos seguidos de una infusión con>nua de 1 g durante 8 hs (Grade 1A) Se recomienda que el ácido tranexámico sea administrado en el paciente trauma*zado con hemorragia dentro de las 3 hs luego de la injuria. (Grado 1B) Se recomienda que en los protocolos de manejo de los pacientes con hemorragias se considere la administración de la primer dosis de ácido tranexámico de camino al hospital. (Grade 2C)


Resultados: 5. Manejo de la hemorragia y la coagulación c) Calcio Recomendación 25: Se recomienda que el calcio iónico sea monitoreado y mantenido dentro del rango normal durante la transfusión masiva. (Grado 1 C) d) Plasma Recomendación 26: Se recomienda la administración inicial de plasma (plasma fresco congelado o plasma con patógenos inac*vados/plasma industrial purificado) (Grade 1B) o Fibrinógeno (Grade 1C) en pacientes con hemorragias masivas . Si se administra más plasma, se recomienda una relación óp*ma de plasma : glóbulos rojos en un radio de al menos 1:2. (Grado 2C) Se recomienda que la transfusión de plasma debe evitarse en pacientes sin sangrado sustancial. (Grade 1B)


Resultados: 5. Manejo de la hemorragia y la coagulación e) Fibrinógeno y crioprecipitados Recomendación 27: Se recomienda tratamiento con concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado en el manejo del paciente con hemorragia significa*va asociada a signos tromboelastográficos de deficit funcional de fibrinógeno o a niveles plasmá*cos de fibrinógeno menores a 1.5 to 2.0 g/l. (Grado 1C) Se sugiere una dosis inicial de concentrado de fibrinógeno de 3 o 4 g o 50 mg/kg de crioprecipitado, que es equivalente aproximado a 15 a 20 unidades de donantes individuales para un paciente adulto de 70 kg. La repe*ción de dosis siguientes debieran ser guiadas por monitoreo viscoelás*co y por evaluaciones de laboratorio de niveles de fibrinógeno. (Grado 2 C)


Resultados: 5. Manejo de la hemorragia y la coagulación f) Plaquetas Recomendación 28: Se recomienda mantener unrecuento plaquetario por arriba de 50.000. (Grado 1C) Se sugiere mantener un recuento plaquetario mayor a 100.000 en pacientes con hemorragias persistentes o TEC. (Grado 2C) Se sugiere una dosis inicial de 4 a 8 unidades de plaquetas individuales o una unidad de pack de aféresis. (Grado 2C)


Resultados: 5. Manejo de la hemorragia y la coagulación g) Agentes anCplaquetarios Recomendación 29: Se sugiere la administración de plaquetas en pacientes con hemorragias significa*vas o hemorragia intracerebral que hayan estado tratados con agentes an*plaquetarios. (Grado 2C) Si el paciente ha sido tratado solamente con ácido ace*l salicílico, se sugiere la administración de desmopresina (0.3 μg/kg). (Grado 2C) Se sugiere la medición de la función plaquetaria en pacientes bajo tratamiento o sospecha de estar siendo tratados con agentes an*plaquetarios . (Grado 2C) Si se documenta la disfunción plaquetaria en un paciente con sangrado microvascular con>nuo, se sugiere el tratamiento con concentrado plaquetario. (Grado 2C)


Resultados: 5. Manejo de la hemorragia y la coagulación h) Desmopresina Recomendación 30: Se sugiere que se administre desmopresina (0.3 μg/kg) en pacientes tratados con drogas an*agregantes plaquetarias o en la enf. de von Willebrand. (Grado 2C) No se sugiere el uso ru*nario de la desmopresina en pacientes con hemorragias por trauma. (Grade 2C) i) Concentrados de complejos protrombínicos Recomendación 31: Se recomienda el uso temprano de concentrados de complejos protrombínicos para la reversión de emergencia de an*coagulantes orales dependientes de la vitamina K. (Grado 1B) Si se aplica la estrategia de tratamiento dirigido basado en obje*vos, se sugiere la administración de concentrado de complejos protrombínicos en el paciente con hemorragia y evidencia tromboelastrométrica de demora en la iniciación de la coagulación. (Grado 2C)


Resultados: 5. Manejo de la hemorragia y la coagulación j) Nuevos anCcoagulantes Recomendación 32: Se sugiere la medición de ac*vidad de an*-‐factor Xa en pacientes tratados o sospechosos de estar tratados con un agente an*factor Xa oral como rivaroxaban, apixaban o endoxaban. (Grado 2C) Si la hemorragia es amenazante se sugiere la reversión con altas dosis de concentrado de factores protrombínicos (25 to 50 U/kg). (Grado 2C) No se sugiere la administración de concentrado de complejos protrombínicos en pacientes tratados o sospechosos de estar bajo tratamiento con inhibidores directos de la trombina como dabigatran. (Grado 2B)


Resultados: 5. Manejo de la hemorragia y la coagulación k) Factor VII acCvado recombinante (rFVIIa) Recomendación 33: Se sugiere que el uso de rFVIIa se considere si la hemorragia mayor y la coagulopa>a traumá*ca persisten a pesar de los intentos de control standard de la hemorragia y el uso de las medidas hemostá*cas de buena prác*ca convencionales. (Grado 2C) No se sugiere el uso de rFVIIa en pacientes con hemorragias intracerebrales causadas solo por el trauma craneoencefálico aislado. (Grado 2C)


Resultados: 5. Manejo de la hemorragia y la coagulación l) Tromboprofilaxis Recomendación 34: Se sugiere la tromboprofilaxis con compresión neumá*ca intermitente y/o medias an*embólicas lo más pronto posible. (Grado 2C) Se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica luego de 24 hs de controlada la hemorragia. (Grado 1B) No se recomienda el uso ru*nario de filtros de vena cava inferior como tromboprofilaxis (Grado 1C)


Resultados: 6. Vía de tratamiento a) Algoritmo de tratamiento Recomendación 35: Se recomienda que cada ins*tución implemente un algoritmo de tratamiento basado en la evidencia para el paciente con hemorragia traumá*ca. (Grado 1C) b) Checklists Recomendacion 36: Se recomienda el tratamiento con checklists para ser usados como guías del manejo clínico. (Grade 1B) c) Manejo de calidad RecommendaCon 37: Se recomienda que cada ins*tución incluya una evaluación de la adherencia al algoritmo ins*tucional como ru*na de manejo de la calidad. (Grado 1C)

Dr.&Mariano&Rivet& Jefe&de&TerapiaIntensiva …Hemoderivados) 1. Glóbulorojos desplasmazados:...

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