Sedaç

ão na O

dontologiaM

ALA

MED

5a Edição

na Odontologia

Tradução da 5a Edição

SedaçãoStanley F. MALAMED

Classificação de Arquivo RecomendadaOdontologia

Sedação

www.elsevier.com.br/odontologia

na Odontologia

5a Edição

SedaçãoAprimore a experiência com seus pacientes no consultório com este manual definitivo de sedação

clínica. Combinando a teoria essencial com as instruções técnicas de “como fazer”, este guia conciso

é a principal referência para técnicas básicas em sedação e controle da ansiedade no consultório

odontológico. As mais recentes diretrizes da American Dental Association e da American Society

of Anesthesiologists o manterão em dia com normas da farmacologia atualizadas. Escrito por uma

autoridade no assunto, Stanley F. Malamed, o conteúdo sobre tratamento em pacientes pediátricos,

geriátricos e pacientes comprometidos física e sistemicamente o ajudará a tratar com sucesso pacientes

de todos os tipos.

Obtenha os melhores resultados com os pacientes utilizando estas ferramentas indispensáveis:

• NOVO! O capítulo sobre considerações médico-legais inclui as normas atuais de

responsabilidade legal para o tratamento de pacientes, o que ajudará você e seus pacientes

a se protegerem.

• NOVO! Atualização sobre técnicas de abordagem proporcionando o mais atualizado guia

sobre todos os aspectos, dos padrões de reanimação cardiorrespiratória da American Heart

Association aos procedimentos sedativos mais seguros.

• NOVO! Programa de arte totalmente colorido mostrando a anatomia e outros conceitos

importantes em detalhes vibrantes.

• NOVO! Fotos dos mais novos equipamentos de sedação e emergência viabilizando o acesso

às últimas informações sobre os desenvolvimentos nesse campo.

• Discussões aprofundadas sobre a farmacologia dos agentes comumente utilizados para

sedação, possibilitando que você entenda completamente as propriedades e características

dos fármacos utilizados.

• Quadros e tabelas que destacam as principais informações e permitem que conteúdos

importantes sejam facilmente encontrados.

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5ª EDIÇÃO

S t a n l e y F. M a l a m e d , D D S

Professor of Anesthesia and Medicine School of Dentistry

University of Southern California Los Angeles, California

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© 2012 Elsevier Editora Ltda. Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby - um selo editorial Elsevier Inc. Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610 de 19/02/1998. Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros. ISBN: 978-85-352-5196-8

Copyright © 2010, 2003, 1995, 1989, 1985 by Mosby, Inc., an affi liate of Elsevier Inc. This edition of Sedation: A Clinical Guide to Patient Management by Stanley F. Malamed is published by arrangement with Elsevier Inc. ISBN: 978-0-323-05680-9

Capa Studio Creamcrackers

Editoração Eletrônica Thomson Digital

Elsevier Editora Ltda. Conhecimento sem Fronteiras

Rua Sete de Setembro, n° 111 – 16° andar 20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ

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Serviço de Atendimento ao Cliente 0800 026 53 40 sac@elsevier.com.br

Nota Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profi ssionais ou do tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham respon-sabilidade profi ssional.

Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especifi cado, aconselha-se o leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos descritos, ou (ii) pelo fabricante de cada produto a ser adminis-trado, de modo a certifi car-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da administração, e as con-traindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.

Para todos os efeitos legais, nem a Editora, nem autores, nem editores, nem tradutores, nem revisores ou colaboradores, assumem qualquer responsabilidade por qualquer efeito danoso e/ou malefício a pessoas ou propriedades envolvendo responsabilidade, negligência etc. de produtos, ou advindos de qualquer uso ou emprego de quaisquer métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE

SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

M196s

Malamed, Stanley F., 1944- Sedação na odontologia / Stanley F. Malamed ; tradução de Debora Rodrigues Fonseca ... [et al.]. - Rio de Janeiro :

Elsevier, 2012. 574p. : il. ; 21 cm

Tradução de: Sedation : a guide to patient management, 5th ed. Apêndice Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-5196-8 1. Anestesia dentária. 2. Anestesia dentária - Métodos. 3. Odontologia. I. Título.

12-3162. CDD: 615.782 CDU: 616.314-089.5

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REVISÃO CIENTÍFICA

ANA LÍDIA CIAMPONI Professora Livre Docente do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (USP) Pós-graduada na Universidade de Michigan (EUA) Doutora em Odontopediatria pela USP Mestre em Odontopediatria pela USP

TRADUÇÃO

ANA LUIZA MACHADO PINTO ( Caps. 13 e 33 ) Graduada em Odontologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) Especialista em Estomatologista pela UFRJ

ANGELA SCARPARO CALDO TEIXEIRA ( Caps. 16 a 19 ) Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas (FOP-Unicamp) Mestre em Materiais Dentários pela FOP-Unicamp Doutora em Odontopediatria pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) Professora Adjunta II da Faculdade de Odontologia do Polo Universitário de Nova Friburgo da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (FOUFF/NF)

CÍNTIA TEREZA LIMA FERRARO ( Caps. 6 e 10 ) Cirurgiã-dentista pela UFRJ Mestre em Patologia Bucodental pela UFF Doutoranda em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA)

DÉBORA MILAGRES FERREIRA ( Cap. 23 ) Doutora em Odontologia (Periodontia) pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Mestre em Morfologia pela UERJ

DEBORA RODRIGUES FONSECA ( Caps. 7, 26, 27 e 37 ) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Mestre em Ciências Morfológicas (Anatomia) pela UFRJ Staff do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Federal do Andaraí (HFA), RJ Staff do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Estadual Getúlio Vargas (HGEV), RJ

DENISE COSTA RODRIGUES ( Caps. 12 e 40 ) Bacharel em Letras-Tradução pela Universidade de Brasília (UnB) Pós-graduada em Tradução pela Universidade de Franca (UNIFRAN), SP Licenciada em Língua e Literatura Inglesas pela UnB

ELISEANNE NOPPER ( Caps. 22, 24 e 31 ) Especialista em Psiquiatria Clínica pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (FMSA) e Complexo Hospitalar do Mandaqui, SP Médica pela FMSA/Organização Santamarense de Educação e Cultura da Universidade de Santo Amaro (OSEC/UNISA), SP

Revisão Científi ca e Tradução

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vi REVISÃO CIENTÍFICA E TRADUÇÃO

FERNANDA GARCIA BRAGA ( Caps. 11, 28, 29, 32 e 36 ) Especialista em Periodontia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio) Especialista em Dentística pela UERJ Atualização em Cirurgia Pré-protética pela Odontoclínica Central do Exército (OCEx), RJ Atualização em Restaurações Estéticas Indiretas pela PUC-Rio

HILANA PAULA CARILLO ARTESE ( Cap. 34 ) Doutoranda em Periodontia pela Faculdade de Odontologia da USP (FOUSP) Mestre em Periodontia pela UFRJ Especialista em Periodontia pela Universidade Gama Filho (UGF), RJ Graduada em Odontologia pela UFRJ

HUGO CESAR PINTO MARQUES CARACAS ( Cap. 25 ) Mestre e Doutor em Ortodontia pela UFRJ

MARIA ESMENE GONÇALVES COMENALE ( Caps. 14, 15 e 30 ) Bacharel em Direito pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) Tradutora/intérprete pela Associação Alumni, SP Membro da Associação Profi ssional de Intérpretes de Conferência (APIC)

MARCIA VALÉRIA LEAL GUIMARÃES ( Caps. 20 e 21 ) Servidora Pública da Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil (SMSDC), RJ Coordenação dos Cursos de Formação Técnica da SMSDC Cirurgiã Dentista pela UFF Mestre em Odontologia Social e Preventiva pela UFF Professora Visitante da Pós-graduação em Saúde da Família da UNISUAM, RJ

MICHELLE TREVISI DE ARAÚJO ( Cap. 3 ) Tradutora-intérprete formada pela Faculdade Ibero-Americana (Unibero), SP Curso de Especialização em Tradução e Interpretação pela Associação Alumini, SP Cursos de idioma nos EUA, Inglaterra e Espanha

NATALIA RODRIGUES PEREIRA ( Caps. 2, 8 e 9 ) Especialista em Nutrição Clínica pela UFF Doutora e Mestre em Ciências (Fisiopatologia Clínica e Experimental) pela UERJ

PAULA CELIBERTI ( Caps. 5, 38 e 39 ) Professora Adjunta da Disciplina de Odontopediatria da Universidade Metodista de São Paulo Professora Adjunta da Disciplina de Terapêutica Medicamentosa e Técnicas Anestésicas da Universidade Metodista de São Paulo Coordenadora da Clínica de Prevenção em Odontopediatria da USP Doutora pela USP Mestre pela Universidade de Berna, Suíça

RAFAEL DE LIMA PEDRO ( Cap. 4 ) Doutorando em Odontologia pela UFRJ Mestre em Odontologia pela UFRJ Professor Convidado do Programa de Treinamento Teórico e Prático em Odontopediatria da UFRJ Professor Assistente da Disciplina de Materiais Dentários da UFF

RENATA JUREMA MEDEIROS (Apêndice e Índice) Tecnologista em Saúde Pública de Bio-Manguinhos da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), RJ Mestre em Medicina Veterinária (subárea Higiene Veterinária e Processamento Tecnológico de POA) pela UFF Doutora em Vigilância Sanitária (subárea Toxicologia) pela Fiocruz

ROBERTA BARCELOS ( Caps. 1 e 35 ) Professora Adjunta da FOUFF/NF Doutora, Mestre e Especialista em Odontopediatria pela Faculdade de Odontologia da UFRJ

ROBERTA LOYOLA DEL CARO ( Cap. 41 ) Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela UFRJ Staff do Serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do HFA, RJ

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MORRIS S. CLARK , DDS Professor of Oral and Maxillofacial Surgery Department of Surgical Dentistry School of Dentistry, Department of Surgery School of Medicine University of Colorado Denver, Colorado

DANIEL L. ORR , II , BS, DDS, MS (Anesthesiology), PhD, JD, MD Professor and Chair Oral and Maxillofacial Surgery Director Advanced Pain Control University of Nevada Las Vegas School of Dental Medicine Las Vegas, Nevada; Clinical Professor Oral and Maxillofacial Surgery and Anesthesiology for Dentistry University of Nevada School of Medicine Las Vegas, Nevada

KENNETH L. REED , DMD Clinical Assistant Professor Department of Oral and Maxillofacial Surgery Section of Anesthesia and Medicine School of Dentistry University of Southern California Los Angeles, California

JAMES G. SOLER , RN, BSN, CCRN, CEN, CRN Clinical Assistant Professor University of Colorado Denver, Colorado

Co l a b o r a d o re s

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Horace Wells (1815-1848) (Cortesia de Horace Wells Museum, Hartford, Conn.)

D e d i c ató r i a

Para Francis Folders, MD , por ter incutido em mim uma fascinação eterna na arte e ciência da anestesiologia, e para Norman Trieger, DMD, MD, e Th omas Pallasch, DDS, MS , por ter tornado possível uma carreira que me proporcionou desafi os contínuos, interesse e prazer, que eu não trocaria por nenhum outro, e para Horace Wells, DDS, que há 165 anos descobriu a anestesia.

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Muitas pessoas se envolveram no desenvolvimento desta 5ª edição de Sedação na Odontologia.

Nas quatro primeiras edições desta obra (que foi inicialmente publicada em 1985), as fi guras eram em preto e branco. Nesta 5ª edição, a maioria das fotos foi substituída por fotografi as coloridas, melhorando a qualidade visual deste volume.

Devo agradecer aos modelos que passaram considerável tempo sentados, deitados e posando para essas novas fotografi as. Obri-gado a Vibiana Guerrero, Christina Marquez, Nancy Thieu, Sylvia Evancich-Lauro e Drs. Lucy Park, Chad Tomazin, Susan Poorsattar e Behzad Shelechi.

Obrigado também ao Dr. Sunjay Lad, autor da maior parte das fotos clínicas desta 5ª edição.

Muitos dos recursos visuais das fotos dos produtos foram provi-denciados pelas empresas a seguir, com as quais tenho uma dívida eterna de gratidão: Rose Dodson da Sedation Resource e Sr. Marty Dzelskalns da Criticare Systems, Inc.

Uma vez mais desejo agradecer aos Drs. Kenneth Reed e Morris Clark por continuarem a fazer suas valiosas contribuições a este livro-texto. Eles se juntaram a esta edição por intermédio de Dr. Dan Orr, II, que acrescentou dois importantes capítulos sobre Considerações Médico-legais e O Desenvolvimento Con-troverso de Anestesiologia na Odontologia (Seção VIII) nesta edição.

Como sempre, um agradecimento deve ser proferido para aqueles companheiros da Elsevier, John Dolan, Editor, Brian Loehr, Editor de desenvolvimento, e Rachel McMullen, Gerente de projetos sênior, que obstinadamente se mantiveram atrás de mim para que as páginas impressas chegassem!

—Stanley F. Malamed West Hills, California

A g r a d e c i m ento s

Nota: As modalidades de tratamento e as indicações e dosagens de todos os fármacos em Sedação na Odontologia têm sido recomendadas pela literatura médica. A menos que especifi camente indicado, as dosagens dos fármacos são recomendadas para pacientes adultos.

A bula de cada fármaco deve ser consultada para indicações de uso e dosagens como aprovado, nos Estados Unidos, pelo U.S. Food and Drug Administration (FDA). Como o protocolo de indicações se modifi ca, é recomendável manter-se informado a respeito das revisões, particularmente as relacionadas aos novos fármacos.

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Hartford, Connecticut, 10 de dezembro de 1844... Há mais de 160 anos Samuel Cooley, um balconista de uma loja de varejo, correu em torno de um palco embriagado, pouco percebendo o importante papel que estava desempenhando para alterar para sempre o grau de dor e sofrimento que os pacientes, em todo o mundo, experimentariam durante a cirurgia. Cooley tinha ido assistir a uma popular conferência de ciências, na qual os avanços científi cos seriam mostrados. Uma demonstração foi a respeito dos efeitos intoxicantes do “gás hilariante”, o qual Cooley volun-tariamente apresentou-se para inalar. Também presente naquela noite fatídica estava Horace Wells, um dentista local, que, ao ver Cooley machucar a perna, mas continuar a correr como se nada tivesse acontecido, considerou que talvez existisse uma aplicação clínica para esse “gás hilariante”. No dia seguinte, 11 de dezembro de 1844, o óxido nitroso (“gás hilariante”) foi administrado no Dr. Horace Wells, deixando-o inconsciente e capaz de ter o dente siso extraído sem nenhuma sensação de dor.

O mundo havia mudado para sempre. Mas havia mesmo? “Em 1845, o New York Daily Tribune publicou a detalhada nar-

ração de uma amputação. A cirurgia foi realizada no New York Hospital, uma área de cinco hectares com prédios baixos de tijolos, localizados onde é agora a Lower Broadway. O paciente era um homem jovem, gentilmente amparado o tempo todo por seu pai, e simultaneamente, de forma fi rme, pelos atendentes. Enquanto os cirurgiões – eram dois – realizavam os cortes, os gritos do jovem eram tão cheios de angústia que todos que podiam deixavam a sala. Com a primeira parte da cirurgia completa, o jovem observou “com grande agonia” o cirurgião-chefe passar uma serra fatiando os músculos, ainda se movimentando involuntariamente, e escutou quando a lâmina cortou o osso em três pesadas passadas, para a frente e para trás. Esse era o único barulho na sala, já que o jovem tinha parado de gritar.” 1

Cento e sessenta anos depois da descoberta da anestesia, muito é dito como correto. Anestesias locais são administradas em pacientes quando os procedimentos cirúrgicos podem ser um pouco dolorosos. Contudo, em 1844, esses fármacos não existiam. Quando os pacientes necessitam de tratamento, uma variedade de técnicas está disponível para ajudar a controlar seus medos: sedação intravenosa, sedação intramuscular, sedações oral, retal, transmucosa e intranasal e anestesia geral. Essas rotinas e técnicas de administração de fármacos não estavam disponíveis em 1844.

Não faz mais sentido um paciente se submeter a um tratamento odontológico ou cirúrgico completamente desesperado. A odon-tologia há muito tempo já reconheceu que muitos pacientes têm medo das experiências odontológicas e, a seu crédito. tem dado passos para preparar os profi ssionais a reconhecer e tratar esses

pacientes. A odontologia manteve-se na vanguarda de todas as profi ssões de saúde na abordagem de dor e ansiedade.

A publicação das Guidelines for the Teaching of Pain and Anxiety Control and the Management of Related Complications pela American Dental Association (ADA), em 1979, nos colocou diante de um documento coeso, destinado a fornecer diretrizes bem estrutura-das para ensinar futuras gerações de estudantes de odontologia e dentistas técnicas seguras e efetivas para o controle de dor e ansiedade. Um dentista que tenha se formado em uma faculdade de odontologia nos Estados Unidos nos últimos 30 anos recebeu treinamento (embora em graus variados de profi ciência clínica) nessas importantes áreas. Para pacientes fóbicos em busca de dentistas capazes de controlar seus medos odontológicos, a pro-cura geralmente é breve. Mais e mais dentistas melhoram suas habilidades e desejos para “atender os covardes”. O público tem sido o benefi ciário fi nal daquele encontro casual entre Sr. Samuel Cooley e Dr. Horace Wells em dezembro de 1844.

Esta 5ª edição de Sedação na Odontologia , assim como foram seus predecessores, foi projetado para os estudantes de medicina ou odontologia nos níveis de graduação, pós-graduação ou educa-ção continuada. Seu objetivo é ser abrangente, provendo conceitos básicos, necessários para compreender totalmente os fármacos, as técnicas e como elas funcionam, descrevendo-as passo a passo e fornecendo uma análise das possíveis complicações e emergências que possam surgir. Acima de tudo, esta edição foi projetada para ser usada em conjunto com um curso na área de sedação que preveja a conduta clínica de pacientes em um ambiente controlado (supervisionado). Somente por meio desse tipo de programa as técnicas descritas neste livro serão segura e efetivamente úteis na prática médica e odontológica.

Foram alterados diversos tópicos nesta edição. Além do texto geral e da atualização das fotografi as de todos os capítulos, a Seção III, Sedação Oral, Retal e Intramuscular, foi reescrita para que se pudesse discutir a realidade contemporânea do uso de fármacos na odontologia.

Como nas edições passadas de Sedação na Odontologia , o objetivo principal do livro continua sendo o mesmo: ajudar os pacientes odontológicos, permitindo que recebam a qualidade de cuidados que merecem em uma atmosfera relaxante, não es-tressante e segura.

Como os tempos mudaram em 165 anos! ––Stanley F. Malamed

REFERÊNCIA 1. Fenster JM : Ether day: the strange tale of America’s greatest medical

discovery and the haunted men who made it , New York , 2001 , HarperCollins .

Ap re s ent a ç ã o

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As palavras medo, ansiedade e dor têm sido amplamente associadas à odontologia. Através dos anos, o público em geral tem a opinião, e foi ensinado, que a odontologia provoca dor. A imagem pública dos dentistas confi rmou isso. Pesquisas têm constantemente mos-trado que apesar de a odontologia, como profi ssão, ser altamente respeitada pelo público, 1 a imagem do dentista como aquele que gosta de provocar dor nas pessoas ainda é mantida pela maioria das pessoas. Em uma pesquisa sobre os medos mais comuns em adultos, o medo de ir ao dentista fi cou em segundo lugar, somente perdendo para o medo de falar em público ( Tabela 1 ). 2

Essa imagem do dentista é justifi cada? Com certeza que não, na verdade, nunca foi. Infelizmente, no entanto, nossos ante-cessores na odontologia não tinham a sua disposição a gama de equipamentos e fármacos para controle da dor e da ansiedade que temos disponíveis hoje. A história tem registrado que mem-bros da profi ssão odontológica têm regularmente estado à frente nas pesquisas e desenvolvimento de novas técnicas e medicações para o controle de dor e ansiedade. Horace Wells (um dentista) e William T. G. Morton (dentista e médico), na década de 1840, foram os fundadores da anestesia e os primeiros a utilizarem o óxido nitroso (N 2 O) (Wells) e éter (Morton) para o controle da dor durante procedimentos cirúrgicos. 3 Antes dessa época, o cuidado odontológico consistia, em grande parte, na remoção das raízes dentárias sem nenhuma forma de anestesia, exceto álcool, que era frequentemente utilizado no pré-operatório (e talvez ainda seja). 4 As cirurgias antes da introdução da anestesia consistiam quase que exclusivamente na amputação de membros que estavam infectados ou com gangrena. 3 Assim como na odontologia, esses procedimentos eram realizados sem nenhuma forma de anestesia, com exceção de landenum, uma bebida de ópio e álcool.

Na área de fármacos intravenosos (IV) e anestesia geral am-bulatorial, a odontologia novamente liderou o caminho. Com a introdução de barbitúricos IV no fi nal da década de 1930, Victor Goldman e Stanley Drummond-Jackson, na Inglaterra, e Adrian Hubbell, nos Estados Unidos, tornaram-se os pioneiros nas técnicas de anestesia geral IV para cirurgias ambulatoriais bucais. 5,6 Somen-te nos anos de 1970, a profi ssão médica compreendeu os méritos das cirurgias de permanência curta e passou a utilizá-las. 7

A odontologia tem estado na vanguarda na luta contra a dor. Hoje, praticamente, todos os procedimentos odontológicos podem ser, com sucesso, realizados com ausência de qualquer desconforto no paciente, pela administração de anestesias locais e/ou o uso de outras técnicas (p. ex., hipnose, acupuntura). No entanto, nossos pacientes podem não estar cientes disso, ou mesmo considerarem que a injeção para anestesia local é a parte mais traumática de todo o procedimento odontológico. 8,9 Como então deve ser nossa conduta em relação a esses pacientes?

Com o desenvolvimento da odontologia, os dentistas ganharam a reputação de “médico dos dentes”. A educação odontológica foi por muitos anos baseada no fato de que os dentistas eram responsáveis pela cavidade bucal dos pacientes, e o currículo odontológico retratava isso. Antigamente, os dentistas eram trei-nados, somente, para solucionar as queixas de seus pacientes. A possível interação entre o tratamento odontológico e a saúde geral do paciente era desconhecida ou ignorada.

Como a medicina se tornou cada vez mais sofisticada, tor-nou-se evidente que o cuidado odontológico poderia e teria um signifi cativo efeito na saúde geral dos pacientes. As faculdades de odontologias adicionaram aos seus currículos cursos sobre avalia-ção física e medicamentosa. 10 Os dentistas passaram a fi car mais atentos ao fato de o tratamento na cavidade bucal poder infl uenciar profundamente o bem-estar do paciente e reciprocamente a saúde do paciente poder afetar signifi cativamente o tipo de tratamento odontológico oferecido. A avaliação do histórico médico completo do paciente se tornou uma norma na década de 1950, seguido por uma rotina de monitoramento dos sinais vitais (década de 1970). As orientações no fi nal da década de 1990 e mantidas até hoje são no sentido de um treinamento mais aprofundado na avaliação física, incluindo auscultação cardíaca e pulmonar.

Infelizmente, até o fi nal da década de 1960 e início da década de 1970, poucas faculdades de odontologia nos Estados Unidos (University of Pittsburgh, Ohio State University e Loma Linda University se tornaram notáveis exceções) ofereciam ao estudante de graduação em odontologia um completo conhecimento do controle do medo e da ansiedade. Até recentemente, os dentistas

Sedação em Odontologia Uma Perspectiva Histórica

Tabela 1 Nossos Medos mais Comuns

Medo PorcentagemFalar em público 27Ir ao dentista 21Altura 20Rato 12Voar 9Outros/sem medo 11

De Dental Health Advisor , primavera de 1987 (entrevista com 1.000 adultos).

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xii SEDAÇÃO EM ODONTOLOGIA Uma Perspectiva Histórica

podiam tratar somente dos dentes dos pacientes que eram “sufi -cientemente saudáveis” (fi sicamente) para suportar o estresse do tratamento odontológico. A “opinião” dos pacientes (suas atitudes em relação à odontologia) era quase que inteiramente ignorada. A ausência, em todos os níveis de educação, de programas de treinamento no reconhecimento e controle da ansiedade implicava que a ansiedade não existia ou que tinha pouco ou nenhuma importância. O médico trataria o paciente, assim como ele ou ela poderia, dadas as circunstâncias clínicas, e muitas vezes a qualidade da odontologia demonstrava a difi culdade na aborda-gem emocional com os pacientes. A anestesia geral estava sempre disponível para aqueles poucos pacientes que eram absolutamente incapazes de tolerar o tratamento; no entanto, o tratamento mais comumente realizado sob anestesia geral era a exodontia. Para os tratamentos odontológicos mais conservadores, pouco ou ne-nhuma preocupação existia em relação ao estado emocional dos pacientes durante o tratamento.

Sob o patrocínio de três organizações – American Dental Association (ADA), American Dental Society of Anesthesiology (ADSA) e American Dental Education Association (ADEA) – cinco wo r kshops sobre controle de dor foram realizados (1964, 1965, 1971, 1977 e 1989). Desses vieram as Guidelines for Teaching the Comprehensive Control of Pain and Anxiety in Dentistry , que estabele-ceram um roteiro de três níveis de treinamento nas várias técnicas de controle da ansiedade e dor: um programa de graduação, um programa de pós-graduação (residência) e um programa de edu-cação odontológica continuada. 11

A década de 1970 assistiu ao estabelecimento, pelas faculdades de odontologia, de programas viáveis na área de sedação. Apesar de o nível de treinamento ainda variar consideravelmente de es-cola para escola, os estudantes de odontologia, hoje, recebem um mínimo de conhecimento no assunto sobre ansiedade e medo em odontologia e em técnicas disponíveis para seu controle. Os dentistas, hoje em dia, estão cientes de que muitos pacientes têm medo de receber tratamento odontológico. Essa conscientização é o primeiro passo necessário para o tratamento efetivo em pacientes ansiosos ou fóbicos. Acrescente-se a isso a disponibilidade, quase universal, de uma ou mais técnicas de sedação (normalmente ia-trossedação, sedação oral ou sedação inalatória), tornando possível ao dentista abordar de forma efi ciente e segura praticamente todos os pacientes que procuram tratamento.

Nos últimos anos, no entanto, também fi cou óbvio que alguns dentistas (e médicos), que não receberam treinamento para uso dessas técnicas durante a graduação começaram a utilizá-las em seus consultórios particulares sem o benefício de um treinamento de pós-graduação apropriado. Em muitos casos, o resultado tem sido morte ou lesões sérias aos pacientes. 12,13 Legisladores, em muitos estados, têm tomado medidas para deter essa tendência, até mesmo proibindo dentistas de utilizarem certas técnicas de sedação ou anestesia, 14,15 ou exigindo uma autorização ou licença especial se o profi ssional for empregar tais técnicas. 16 The Dentists Insurance Company (TDIC) na Califórnia publicou um estudo re-trospectivo de mortes relacionadas com administração de fármacos na prática odontológica. 17 As três principais áreas em que as falhas podem resultar em resultados negativos, em quase todas as ins-tâncias, foram: 1. Avaliação pré-operatória inadequada do paciente. 2. Monitoração inadequada durante o procedimento.

3. Falta de conhecimento farmacológico sobre a medicação que estava sendo administrada. Qualquer que seja o fármaco administrado ao paciente, é es-

sencial que o profi ssional esteja totalmente consciente dessas três áreas, assim como qualquer outra que possa estar relacionada com a segurança no uso da técnica farmacológica. A falha em nos preparar adequadamente para administrar fármacos de forma segura para os pacientes resulta em nos manter forçosamente afastados deles.

Um dos meus objetivos na preparação deste livro foi propor-cionar ao profi ssional uma apropriada fonte de conhecimento em relação às várias técnicas de sedação que são mais frequentemente utilizadas no cenário ambulatorial típico. Como comentado na Apresentação, este livro não tem a intenção de ser a única fonte de conhecimento sobre essas técnicas. Somente quando utilizado em conjunto com um método de estudos que envolva a utilização desses procedimentos na abordagem, pode o profi ssional ser capaz de administrar de forma segura os fármacos discutidos neste livro. Mais importante, talvez, seja o nível de treinamento necessário para cada uma dessas técnicas. No fi m de cada capítulo ou seção para cada técnica, são apresentadas recomendações para delinear o nível de formação considerado adequado para que o profi ssional seja capaz de usar a técnica de forma segura e efetiva.

Como mencionado ao longo deste livro, nenhuma técnica de sedação pode ser considerada uma panaceia. São esperadas falhas ocasionais com a utilização de qualquer técnica de seda-ção. Apesar de as falhas frustrarem o profi ssional, elas devem ser consideradas um aspecto inevitável de qualquer procedimento de sedação, enquanto alguns pacientes mantiverem um mínimo de nível de consciência, eles poderão responder inapropriadamente à estimulação. Somente com a perda da consciência (anestesia geral) podemos esperar que o nível de sucesso aumente signifi cativamen-te; no entanto, a maioria dos profi ssionais (tanto dentistas quanto médicos) não tem treinamento necessário para o uso de técnicas em que a inconsciência é produzida propositalmente. Conforme o profi ssional for se tornando mais experiente com as técnicas de sedação, a taxa de insucesso diminui. Os pacientes sentirão o desconforto e a pouca familiaridade do profi ssional com uma “nova” técnica, e de certa forma a incerteza será transferida para eles; desse modo, ocorrerá diminuição na possibilidade de um resultado bem-sucedido. Com mais experiência, o profi ssional se sentirá mais confortável com o procedimento, assim como seu paciente, aumentando a probabilidade de sucesso.

Quanto maior o número de vias de administração que o pro-fi ssional tiver disponível para o tratamento dos pacientes, maior a probabilidade de um resultado bem-sucedido. A única forma de obter sucesso com essas técnicas é receber treinamento supervi-sionado apropriado. Cursos aceitáveis são listados semestralmente no Journal of the American Dental Association 18 e quinzenalmente em Anesthesia Progress .

REFERÊNCIAS 1. Professions with prestige (National Opinion Research Center

report on job status), Washington Post 115, p WH5, March 31, 1991.

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SEDAÇÃO EM ODONTOLOGIA Uma Perspectiva Histórica xiii

4. Sykes WS : Essays on the fi rst hundred years of anaesthesia , Edinburgh , 1960 , E & S Livingstone .

5. Drummond-Jackson SL : Evipal anesthesia in dentistry , Dental Cosmos 77 : 130 , 1935 .

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9. Matsuura H : Analysis of systemic complications and deaths during dental treatment in Japan , Anesth Prog 36 : 219 , 1990 .

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13. Child dies in dentist’ s chair. News2Houston.com , September 8, 2001.

14. Alaska State Board of Dental Examiners, Juneau, AK. 15. Christie B : Scotland to ban general anaesthesia in dental

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government affairs , Chicago , 2008 , The Association . 17. de Julien LF : Causes of severe morbidity/mortality cases , J Calif

Dent Assoc 11 : 45 , 1983 . 18. American Dental Association: Continuing education course

listing , Chicago, acessado em 28 de novembro de 2008, The Association. www.ada.org/prof/ed/ce/courselisting .

C0255.indd xiiiC0255.indd xiii 7/12/12 2:24:40 PM7/12/12 2:24:40 PM

Este livro é dividido em oito seções. A Seção I é introdutória, apresentando o panorama do “problema” que todos os mem-bros da profi ssão odontológica enfrentam: o problema do medo e da ansiedade, que confrontam os dentistas ao redor do mundo diariamente em seu ambiente de trabalho.

A Seção II traz o conceito de sedação e o espectro da dor e o controle da ansiedade. Os profi ssionais têm a sua disposição uma ampla variedade de técnicas que podem ser usadas no manejo dos pacientes. A disponibilidade delas aumentará a probabilidade de sucesso no tratamento escolhido. Também estão incluídos na Seção II capítulos sobre avaliação física pré-operatória dos pacientes e sua monitoração durante os vários procedimentos de sedação. Essa seção termina com uma introdução a duas técnicas não farmaco-lógicas para sedação: iatrossedação e hipnose. Essas técnicas são valiosíssimas para praticamente todos os pacientes.

As Seções III, IV e V apresentam um aprofundamento no con-ceito de farmacossedação. A Seção III apresenta discussões de várias técnicas de sedação, incluindo oral, retal e intramuscular (IM). Atenção considerável é devotada à discussão da farmacologia clínica, com o objetivo de desestimular o uso daqueles que possam ser considerados inapropriados para certos procedimentos e in-centivar a utilização de outros que promovam maior segurança e efi cácia. Muitas categorias de fármacos (incluindo os barbitúricos) não são exaltadas nesta 5ª edição, refl etindo mudanças na sua utilização na área de sedação. Ao mesmo tempo, outras categorias, como a dos benzodiazepínicos, têm se tornado mais proeminentes, refl etindo o aumento de sua utilização, tanto na medicina quanto na odontologia.

As Seções IV e V são, cada uma, devotadas a uma técnica: a Seção IV à sedação inalatória e a Seção V à sedação intravenosa (IV). Por acreditar que são elas as duas mais efetivas e, quando usadas apropriadamente, as mais seguras de todos os procedimen-tos de sedação, apresentei uma completa e atualizada discussão sobre essas valiosas técnicas. Não deve ser subestimado que, na ausência de considerável experiência clínica supervisionada, a leitura dessas seções não constitua uma preparação adequada que permita qualquer um utilizar com segurança essas técnicas de administração de fármacos.

A Seção VI apresenta uma introdução à anestesia geral, outro importante método para controle da ansiedade e dor. O treina-

mento nessa área exige um tempo consideravelmente maior, com um mínimo de 2 anos de treinamento integral.

A Seção VII aborda o tema emergência em consultório odonto-lógico. A preparação e a conduta para as emergências são revistas nessa seção. O aspecto mais importante do treinamento em emer-gência – a prevenção − foi abordado em todos os capítulos que precedem esta seção. No entanto, pode parecer que alguns aspectos das emergências e complicações ocupem grande parte de forma inadequada neste livro, mas, em minha opinião, esse assunto nun-ca é discutido demasiada ou minuciosamente. Quando as técnicas discutidas neste livro são usadas de forma apropriada, o número de emergências e complicações que ocorre é mínimo. Apesar de a ausência de complicações ser nosso objetivo principal, o sucesso em alcançar essa meta apresenta riscos inerentes: o profi ssional pode se tornar complacente com a técnica que funciona “todo o tempo” e, dessa forma, se tornar um pouco menos vigilante. É em momentos como esse que os problemas podem aparecer. Se o profi ssional estiver ciente das possíveis complicações associadas ao procedimento, elas poderão ser reconhecidas e conduzidas de forma mais efi ciente se e quando surgirem.

Finalmente, na Seção VIII, discutem-se quatro grupos de pa-cientes “especiais”. A abordagem em pacientes pediátricos, geriá-tricos, os comprometidos sistemicamente e os pacientes portadores de necessidades especiais, que exigem maior grau de conhecimento e treinamento por parte da equipe médica e odontológica se com-parados aos pacientes típicos. Esses quatro grupos de pacientes não são raros no consultório odontológico, e, infelizmente, muitos profi ssionais apresentam difi culdades signifi cativas em tratá-los. É essencial que o profi ssional esteja atento às mudanças sutis no protocolo que pode ser necessário durante o tratamento desses pacientes. Um profi ssional esclarecido acerca da abordagem desses pacientes terá aumentado o número de pacientes em potencial.

É novo nesta edição um importante capítulo sobre considera-ções jurídicas em sedação e anestesia geral, escrito pelo Dr. Dan Orr, II, BS, DDS, MS (anestesiologia), PhD, JD, MD. Dr. Orr é um cirurgião bucomaxilofacial que também tem extenso conhecimento de odontologia, farmacologia, anestesia (em todos os aspectos de sua defi nição), assim como do sistema jurídico. A leitura desse capítulo é importante para todos que praticam a arte e a ciência da sedação e anestesia geral.

S o b re e s te L i v ro

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PROGRAMA DE ARTE Todas as ilustrações e a maior parte das fotos foram substituídas por ilustrações totalmente coloridas !

N o v o n e st a Ed i ç ã o

CAPÍTULO 13 Farmacologia, Anatomia e Fisiologia 195

de diâmetro externo e 1 a 1,5 cm de diâmetro interno. Essas dimensões são maiores em pessoas idosas e menores durante a gravidez (devido ao edema).

Brônquios Os brônquios fonte direito e esquerdo ramifi cam-se da traqueia, na altura da carina. Em razão da localização do coração ao lado esquerdo do mediastino, o ângulo formado entre o brônquio fonte

esquerdo (45 a 55 graus) é um pouco maior do que o formado pelo brônquio fonte direito (20 a 30 graus). O que é um aspecto importante porque os objetos aspirados apresentam tendência maior de entrar no pulmão direito do que no esquerdo. 50,51

Cada um dos brônquios fonte divide-se em ramos que su-prem cada um dos lobos pulmonares. O brônquio fonte direito é mais largo e mais curto do que o esquerdo, ramifi ca-se para os lobos superior e médio e prolonga-se para o lobo superior direito.

Cavidade nasal

Laringofaringe

Laringe

Traqueia

OrofaringeNasofaringe

Tratorespiratóriosuperior

Brônquiosfonte direitoe esquerdo

Alvéolos

Capilar

Sacosalveolares

Ductoalveolar

Bronquíolos

Faringe

Tratorespiratórioinferior

Figura 13-5 Estruturas que formam a zona de condução do sistema respiratório. A gravura mostra os sacos alveolares, local onde a troca de O 2 e CO 2 ocorre através das paredes alveolares, semelhantes a uma uva. Os capilares circundam os alvéolos.

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198 CAPÍTULO 13 Farmacologia, Anatomia e Fisiologia

consideração na determinação da pressão parcial desses gases no interior dos alvéolos.

Press ã o barom é trica − press ã o de vapor de á gua =

press ã o alveolar parcial

760 mmHg − 47 mmHg = 713 mmHg

A pressão parcial dos gases nos alvéolos é determinada como se segue:

Tens ã o alveolar de O 2 = 713 × 14,2 / 100 = 103 mmHg

Tens ã o alveolar de C O 2 = 713 × 5,5 / 100 = 40 mmHg

Tens ã o alveolar de N 2 = 713 × 80,3 / 100 = 570 mmHg

Vapor de á gua = 47 mmHg

Press ã o total = 760 mmHg

A velocidade em que esses gases difundem-se pelas membranas é controlada por diversos fatores, o mais importante é a sua pres-são parcial em cada compartimento ( Tabela 13-3 ). Por exemplo, a pressão parcial do O 2 dos alvéolos é de 103 mmHg, enquanto nos capilares pulmonares, essa pressão é de apenas 40 mmHg.

O O 2 é, portanto, forçado a sair do interior dos alvéolos para os capilares.

Quando o sangue arterial alcança os tecidos do corpo, ainda possui uma tensão de O 2 de 100 mmHg, enquanto a tensão interna dos tecidos é de somente 40 mmHg. O O 2 , portanto, difunde-se do plasma para os tecidos devido à pressão de gradiente. Em estado de repouso, os tecidos removem aproximadamente 30% do O 2 dis-ponível. O sangue venoso que deixa os tecidos ainda contém uma pequena quantidade de O 2 ; entretanto, durante exercício vigoroso, os tecidos podem remover praticamente todo o O 2 disponível. Ao retornar ao pulmão, o sangue venoso rapidamente devolve o CO 2 (pressão parcial de 46 mmHg) para os alvéolos (pressão parcial de 40 mmHg) e o O 2 difunde-se dos alvéolos para o sangue capilar (PO 2 capilar: 40 mmHg; PO 2 alveolar: 103 mmHg).

Estados patológicos podem alterar a taxa com que ocorre a troca de gases dentro dos pulmões. Por exemplo, diminuição da área de superfície total das membranas alveolares no caso de enfi sema; nas pneumonias, as paredes alveolares tornam-se mais espessas, inibin-do, assim, a difusão; aumento das secreções bronquiais na asma, que também impede a troca dos gases. Na met-hemoglobinemia, a capacidade de transporte do O 2 do sangue diminui.

O N 2 O quando inalado pelos pulmões agirá da mesma maneira que os gases descritos anteriormente. Quando o N 2 O é primeiro inalado, sua pressão parcial no interior dos alvéolos aumentará um pouco, enquanto no interior dos capilares será zero. O fl uxo de N 2 O dos alvéolos para os capilares ocorrerá rapidamente e a mesma resposta se desenvolverá nos tecidos. Conforme o sangue torna-se saturado com N 2 O (3 a 5 minutos), diminui a taxa de di-fusão no sistema cardiovascular. Com o término do procedimento, administra-se O 2 a 100% e o N 2 O é eliminado. O alvéolo, nesse momento, contém pouco ou nenhum N 2 O, enquanto o sangue venoso que retorna ao pulmão é rico em N 2 O, portanto o N 2 O difunde-se do sangue para os alvéolos e para fora do corpo através do trato respiratório. 61

REFERÊNCIAS 1. The National Formulary: The US pharmacopeia , Rockville, Md,

1990, US Pharmacopeial Convention. 2. Wood M , Wood AJ : Drugs and anesthesia: pharmacology for

anesthesiologists , Baltimore , 1982 , Williams & Wilkins . 3. Wollman H , Smith TC : Uptake, distribution, elimination, and

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5. Gillman MA : Analgesic (sub anesthetic) nitrous oxide interacts with the endogenous opioid system: a review of the evidence , Life Sci 39 : 1209 , 1986 .

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7. Taylor E , Feinstein R , White PF et al: Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy: is nitrous oxide contraindicated? Anesthesiology 76 : 541 , 1992 .

8. Severinghaus JW : The rate of uptake of nitrous oxide in man , J Clin Invest 33 : 1183 , 1954 .

Tabela 13-2 Composição dos Principais

Gases Encontrados no Sistema Respiratório (Porcentagens)

Gás Ar Inspirado Ar Alveolar Ar ExpiradoO 2 20,94 14,2 16,3

CO 2 0,04 5,5 4N 2 O 79,02 80,3 79,7

Tabela 13-3 Pressão Parcial dos Gases

Gás (mmHg) Ar (mmHg) Alvéolo (mmHg) Sangue Arterial (mmHg) Sangue Venoso (mmHg)O 2 158,2 103 100 40

CO 2 0,3 40 40 46N 2 596,5 570 573 573

Vapor H 2 O 5 47 47 47

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136 CAPÍTULO 10 Sedação Intramuscular

que uma assistente esteja presente com o dentista na sala de tra-tamento durante todo o tempo em que a injeção é aplicada. Em pacientes vestindo calças compridas, situação de tirar a roupa é mais constrangedora para o paciente, esse fato pode desencorajar o uso da região. No paciente pediátrico, o vasto lateral pode ser facilmente empregado com a assistência do pai ou responsável.

No adulto ou em pacientes pediátricos maiores incontroláveis (p. ex., combativo) e quando a administração IM de fármaco é con-siderada obrigatória, a injeção IM no músculo vasto lateral através da roupa do paciente é apropriada. Embora a técnica estéril não possa ser mantida nessa situação, é improvável que as complicações sejam notadas. Essa consideração é de especial importância quando uma situação com risco de vida se desenvolve (p. ex., anafi laxia) e a terapia fármacológica imediata é justifi cada (p. ex., epinefrina).

O músculo vasto lateral é capaz de receber de 8 a 15 mL de fármaco injetável (em adultos), sem distorção ou dissecção de fi bras musculares. Isso representa o maior reservatório disponível para fármacos IM no organismo adulto.

Deltoide O músculo deltoide é facilmente acessível no terço superior do braço. A injecção é administrada entre a parte superior e inferior do músculo deltoide ( Fig. 10-5 ), evitando assim o nervo radial.

Os limites da região deltoide formam um retângulo. A borda superior é formada pela borda inferior do acrômio (extensão ex-terna da espinha da escápula). O limite inferior fi ca em frente à axila. Os limites laterais são duas linhas paralelas ao braço, cerca de um terço a dois terços da distância ao redor da face lateral superior do braço.

As vantagens da região deltoide incluem o acesso fácil na maio-ria dos pacientes. É importante que o paciente não arregace sim-plesmente a manga da camisa para expor o local da injecção, pois se a manga estiver apertada, pode não permitir a visualização de

todo o local, caso em que a injeção pode ser administrada inferior-mente à área desejada e muito perto do nervo radial. O paciente deve ser solicitado a remover a camisa ou blusa para expor o local inteiro da injecção. Uma assistente do sexo feminino deve estar com o dentista (masculino ou feminino) se o paciente for do sexo feminino. Outro fator positivo da região deltoide é a absorção mais rápida do fármaco injetado no sistema cardiovascular, o que não é visto quando se usa outras regiões para injecção IM. A perfusão é 20% maior na região deltoide do que na região glútea. 14 Não é recomendável o uso da região deltoide em lactentes ou crianças que ainda não começaram a andar. 11

A situação de despir-se, necessária para a visualização do local da injeção, geralmente não é tão importante quando se trata da região deltoide, tornando esse local de injecção IM o mais fácil de ser utilizado em odontologia. Esse local pode ser utilizado com o paciente deitado, sentado ou em pé.

Provavelmente, a única característica negativa desse local, além da anatomia, é seu tamanho reduzido, capaz de acomodar apenas 4 mL de solução (adulto). No entanto, isso não é importante em odontologia porque é raro administrar mais de 3 mL por via intra-muscular. Giovannitti e Trapp 18 sugeriram o músculo deltoide como o local preferido para sedação IM em ambiente odontológico.

Local recomendadoda injeção no

músculo deltoide

ÁREA DELTOIDE

VISÃO POSTERIOR DOOMBRO E BRAÇO ESQUERDOS

Plexobraqueal

Nervo radialArtéria

braquialprofunda

Artéria braquial

Nervo mediano

Nervo ulnar

Nervo paraancôneo

Nervo axilar

Figura 10-5 Injeção na região mediana do deltoide, no terço superior do braço.

ANTERIOR

POSTERIOR

Localda injeção

Faixailiotibial

Vastolateral

Nervo ciático

Fêmur

Artériafemoral

Veiafemoral

Figura 10-4 Seção transversal através do sítio de injecção vasto lateral, ilus-trando a localização de estruturas anatomicamente importantes.

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DOIS NOVOS CAPÍTULOS O Capítulo 40 — Considerações Médico-legais atualiza os profi ssionais para os mais novos padrões de tratamento desses pacientes. E o Capítulo 41 — O Controverso Desenvolvimento da Anestesiologia na Odontologia tem como foco as crescentes controvérsias, jurídicas ou não, dentro e fora da profi ssão.

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SEÇÃO I INTRODUÇÃO 1 1 Dor e Ansiedade em Odontologia 2

SEÇÃO II ESPECTRO DE CONTROLE DA DOR E DA ANSIEDADE 8 2 Introdução à Sedação 10 3 O Espectro da Dor e o Controle da Ansiedade 14 4 Avaliação Física e Psicológica 23 5 Monitoração Durante a Sedação 63 6 Técnicas sem Fármacos: Iatrossedação e Hipnose 87

SEÇÃO III SEDAÇÃO ORAL, RETAL E INTRAMUSCULAR 94 7 Sedação Oral 95 8 Sedação Retal 119 9 Sedação Sublingual, Transdérmica e Intranasal 124 10 Sedação Intramuscular 132

SEÇÃO IV SEDAÇÃO INALATÓRIA 162Morris S. Clark 11 Sedação Inalatória: Perspectiva Histórica 164 12 Sedação Inalatória: Base Lógica 177 13 Farmacologia, Anatomia e Fisiologia 188 14 Equipamento para Sedação Inalatória 201 15 Sedação Inalatória: Técnicas de Administração 224 16 Sedação Inalatória: Complicações 244 17 Informações Contemporâneas a Respeito do Óxido Nitroso 248 18 Considerações Clínicas 256James G. Soler 19 Ensinando Sedação Inalatória: História e Diretrizes Atuais 261

SEÇÃO V SEDAÇÃO INTRAVENOSA 264 20 Sedação Intravenosa: Perspectiva Histórica 266 21 Sedação Intravenosa Moderada: Análise 269 22 Instrumental 275 23 Anatomia para Venopunção 287 24 Técnica de Venopunção 297 25 Farmacologia 311 26 Sedação Intravenosa Moderada: Técnicas de Administração 347 27 Sedação Intravenosa: Complicações 368 28 Considerações Práticas 387 29 Diretrizes para o Ensino 390

SEÇÃO VI ANESTESIA GERAL 393 30 Fundamentos da Anestesia Geral 395 31 Equipamentos, Fármacos e Técnicas 405

SEÇÃO VII PREPARAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO DE SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA 427

32 Preparação para Situações de Emergência 430 33 Fármacos e Equipamentos Utilizados em Situações de

Emergência 434 34 Condutas Emergenciais 446

SEÇÃO VIII CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS 482 35 O Paciente Pediátrico 484Kenneth L. Reed 36 O Paciente Geriátrico 502 37 O Paciente Comprometido Sistemicamente 507Kenneth L. Reed 38 O Paciente Comprometido Fisicamente 532Kenneth L. Reed 39 Doenças Neurológicas e Outras Condições 537Dan Orr, II 40 Considerações Médico-legais 544Dan Orr, II 41 O Controverso Desenvolvimento da Anestesiologia na

Odontologia 558

APÊNDICE 571

ÍNDICE 575

S u m á r i o

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87

IATROSSEDAÇÃO Comunicação Preparatória Linguagem Eufemística Iatrossedação: Equipe e Consultório Comportamento Clínico O Objetivo da Iatrossedação

HIPNOSE Hipnose na Odontologia O Sucesso da Hipnose Formação em Hipnose

SUMÁRIO DO CAPÍTULO

N o Capítulo 3 , o conceito de sedação foi descrito utilizando os termos psicossedação, iatrossedação e farmacossedação . As

defi nições desses termos são apresentadas neste momento para fornecer bases para as seções restantes deste livro.

O conceito geral de sedação foi originalmente defi nido como “acalmar um indivíduo nervoso, apreensivo, por meio do uso de fármacos sistêmicos, sem a indução da perda da consciência”. 1 Embora essa definição seja essencialmente correta, exige me-lhor esclarecimento. Isso porque existem técnicas clínicas que atuam reduzindo o medo e a ansiedade do paciente em relação à odontologia e à cirurgia sem o uso de fármacos. Além disso, o termo sedação , que implica o relaxamento da mente, é um termo muito amplo porque é possível especifi camente “relaxar” ou “se-dar” a função de outros órgãos (p. ex., o coração [por meio de fármacos � -bloqueadores]). Portanto, o termo mais específi co psicossedação é sugerido quando se discute o tratamento do medo e da ansiedade. O termo psicossedação descreve um fármaco capaz de produzir relaxamento da mente do paciente (p. ex., depressão do sistema nervoso central [SNC]). As duas principais categorias de técnicas psicossedativas são técnicas iatrossedativas e técnicas farmacossedativas .

A iatrossedação é defi nida de uma forma geral e de uma for-ma mais específi ca. A defi nição geral de iatrossedação refere-se a técnicas de psicossedação que não envolvem a administração de fármacos. Este capítulo apresenta uma introdução a essas técnicas extremamente valiosas no tratamento dos pacientes. A seguir estão incluídas nessas técnicas: • Acupressão • Acupuntura • Audioanalgesia

• Biofeedback • Anestesia odontológica eletrônica (AOE) • Eletrossedação • Hipnose

A iatrossedação e a hipnose são discutidas neste capítulo porque são componentes importantes do arsenal do dentista contra a dor e a ansiedade. O leitor interessado em outras técnicas listadas anteriormente é encaminhado para referências específi cas citadas para cada uma: acupressão, 2 acupuntura, 3 audioanalgesia, 4 biofeed-back , 3,5 AOE 4,6 e eletrossedação. 7

IATROSSEDAÇÃO A iatrossedação foi defi nida em termos gerais como qualquer técnica de redução da ansiedade em que nenhum fármaco é administrado. Nesse ponto, uma defi nição mais específi ca desse mesmo termo é apresentada:

Iatrossedação : O alívio da ansiedade por meio do comporta-mento do profi ssional.

Essa defi nição do termo iatrossedação foi formulada pelo Dr. Nathan Friedman, durante muitos anos presidente da Seção de Comportamento Humano da University of Southern California School of Dentistry. A palavra deriva do prefi xo grego iatro , que signifi ca “ médico”, e a palavra sedação , que signifi ca “o alívio da ansiedade”. 8

O conceito no qual a técnica de iatrossedação se baseia é muito simples: o comportamento do médico e da equipe tem profunda infl uência no comportamento do paciente. Outros nomes têm sido aplicados a esse conceito, incluindo “sugestão”, “conduta na cadeira ao lado” e “a postura das mãos”. A premissa subjacente de

c a p í tu l o 6 Técnicas sem Fármacos: Iatrossedação e Hipnose Técnicas sem Fármacos: Iatrossedação e Hipnose

C0030.indd 87C0030.indd 87 6/30/12 10:23:06 PM6/30/12 10:23:06 PM

88 CAPÍTULO 6 Técnicas sem Fármacos: Iatrossedação e Hipnose

todas as técnicas é similar: pode-se usar a si mesmo para adicionar relaxamento ao paciente.

O quanto é importante a iatrossedação no conceito geral da psicossedação? Tenho recebido treinamento extensivo na adminis-tração de fármacos para farmacossedação e anestesia geral, e ainda recebi treinamento não formal em algum aspecto de psicologia ou comportamento humano. Parece, portanto, que eu deveria ter um forte viés em relação ao uso de técnicas que exigem administração de fármaco. Quando iniciei meu treinamento em anestesiologia, em 1969, isso era verdade.

Entretanto, nos anos seguintes, tornei-me muito consciente de que a iatrossedação é uma parte integrante do sucesso (ou possível fracasso) de cada procedimento que nós tentamos na medicina ou na odontologia. O sucesso ou fracasso de cada procedimento far-macossedativo também depende da utilização da iatrossedação.

Dois estudos clássicos ilustram a importância do comportamen-to humano no controle da dor e da ansiedade. No primeiro, Egbert et al. 9 demostraram o valor da visita pré-operatória pelo anestesiolo-gista aos pacientes que serão submetidos à cirurgia no dia seguinte. Os pacientes foram colocados em um dos três grupos.

O grupo 1 recebeu a visita pré-operatória do anestesista, mas nenhum fármaco para sedação no pré-operatório antes da cirurgia. O objetivo da visita pré-operatória era discutir os próximos eventos com os pacientes e responder a quaisquer perguntas que eles tivessem para aliviar seus medos. O grupo 2 recebeu um sedativo, pentobarbital, 1 hora antes da cirurgia, mas não recebeu a visita pré-operatória do anestesiologista. O grupo 3 recebeu a visita do anestesiologista e o pentobarbital pré-operatório.

Os resultados desse estudo demonstraram que os pacientes do primeiro grupo estavam alerta na chegada à sala de cirurgia, mas estavam bastante calmos. Eles não pareciam apreensivos. Os pacientes no segundo grupo estavam sonolentos (o efeito do pentobarbital), mas não pareciam estar calmos. Eles pareciam muito preocupados com as atividades ocorrendo ao seu redor. Os pacientes do terceiro grupo, que receberam a visita e a medicação, estavam sonolentos e tranquilos.

Um segundo estudo de Egbert 10 mais uma vez demonstrou o valor das técnicas iatrossedativas em pacientes submetidos à cirurgia. Os pacientes agendados para cirurgia abdominal foram colocados em um dos dois grupos.

Os pacientes do grupo 1 não foram informados sobre o descon-forto (dor) pós-operatório após a cirurgia abdominal. Os pacientes foram informados de que os analgésicos estariam disponíveis se fossem necessários. Os pacientes do grupo 2 (“pacientes com necessidades especiais”) foram informados de que o desconforto pós-operatório após a cirurgia abdominal era bastante comum e normal. O tipo de desconforto foi descrito e sua provável localiza-ção. Esses pacientes também foram avisados de que os analgésicos estariam disponíveis, caso fosse necessário.

Durante o período de recuperação pós-operatória, os pacientes do grupo 1 necessitaram o dobro do número de doses de analgé-sicos para seu desconforto em relação aos pacientes que estavam preparados para o desconforto. Parece que quando a dor é esperada e é considerada normal, o paciente é mais capaz de tolerá-la. Dito de outra forma, pode-se afi rmar que a dor que é esperada pelo paciente simplesmente não dói tanto quanto a dor inesperada. Um componente signifi cativo de ansiedade é observado com a dor não esperada, uma reação que não está presente com a dor que é

esperada (normal). É essa ansiedade (o medo de que a presença de dor signifi que que alguma coisa está errada) que faz com que a sensação do paciente seja ainda de maior desconforto. Um segundo achado interessante nesse estudo foi que os pacientes do grupo “ne-cessidades especiais” recuperaram-se da cirurgia mais rapidamente e tiveram alta do hospital em média 2,7 dias mais cedo do que os pacientes do grupo 1. Isso pode ser devido à necessidade reduzida de fármacos analgésicos no segundo grupo, levando à redução nos efeitos colaterais e nas complicações relacionadas com o fármaco que possam impedir a recuperação e a alta do hospital.

Esses dois estudos de Egbert demonstraram o poder da comu-nicação. Tenho sido testemunha de muitas manifestações durante o uso de fármacos sedativos na prática odontológica. Infelizmente, nem toda comunicação trabalha em benefício do profi ssional. Este próximo caso ilustra esse ponto.

Estudo de Caso 6-2: Falta de Comunicação

Outro exemplo do poder da comunicação, ou da falta de comunicação, é o de um jovem homem, 26 anos, que admite estar bastante desconfortável com o tratamento odontológico. Ele afi rmou que seu dentista anterior andava na sala de tratamento, dizia para ele abrir a boca e iniciava imediatamente o tratamento, sem nunca dizer oi. O pa-ciente estava muito consciente desse fato e desconfortável com seu cuidado geral. Esse dentista sugeriu que talvez o paciente fi casse mais confortável se ele tomasse um sedativo antes da sua próxima consulta. O paciente disse-nos que o tratamento foi ainda mais desconfortável do que ante-riormente porque sob a infl uência do fármaco ele estava mais consciente da falta de preocupação do dentista com ele como uma pessoa. Após esse tratamento, o paciente procurou outro dentista.

Estudo de Caso 6-1: O Poder da Comunicação

O paciente recebeu sedação inalatória com óxido nitroso (N 2 O) e oxigênio (O 2 ) para alisamento radicular e cureta-gem. O dentista que estava realizando o procedimento estava trabalhando com um auxiliar de consultório odontológico. O paciente recebeu aproximadamente 35% de N 2 O, estava bem sedado e tinha aumento da analgesia dos tecidos moles. O tratamento estava indo bem, apesar da ansiedade inicial do paciente e da sensibilidade dos tecidos. Aproximadamen-te 20 minutos após o início do procedimento, o dentista, que estava conversando casualmente com o assistente, fez um comentário, “Puxa, eu não faço isso (alisamento radicular) há 15 anos”. Quase imediatamente o paciente agarrou a máscara nasal, tirou-a de seu nariz, sentou-se e disse ao dentista que queria ir para casa. O paciente não queria ser tratado por alguém em que não tivesse confi ança (até mesmo um dentista que era capaz de fazer bem o procedimento). Uma observação espontânea, dita ao ouvido do auxiliar, destruiu a confi ança do paciente no dentista. Esse é outro exemplo do poder (embora negativo) da comunicação.

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CAPÍTULO 6 Técnicas sem Fármacos: Iatrossedação e Hipnose 89

A comunicação é um poderoso aliado para o profi ssional de saúde. Como esses últimos casos ilustram, mesmo quando a far-macossedação é utilizada, a comunicação nunca deve ser ignorada. A comunicação efi ciente torna os fármacos administrados ainda mais efi cazes.

No fi lme The Doctor , 11 um cirurgião de sucesso adoece e entra no sistema de saúde contemporâneo como um paciente sentindo, como nunca antes, os ensaios e tribulações que acontecem todos os dias com os pacientes nos hospitais e nos centros médicos da América do Norte. Por meio de suas experiências negativas, o médico aprende o valor da comunicação e a importância da empatia no tratamento dos pacientes. Esse filme premiado e altamente bem-sucedido foi baseado em uma história verdadeira. Residentes que entram na medicina da família no Long Beach Veterans Administration Hospital (Califórnia) começam sua carreira como pacientes internados no hospital, sofrendo as rotinas que todos os pacientes enfrentam (vestimentas hospitalares, exames de sangue, atitudes impessoais dos funcionários do hospital). 12 Grande parte do sucesso comercial de The Doctor acredita-se ser porque o público (todos os pacientes em potencial) considerou que a mensagem do fi lme tinha atingido o alvo. A profi ssão mé-dica, a seu crédito, reconheceu que a grande ênfase colocada na educação médica sobre o “processo científi co” leva ao isolamento do médico em relação ao paciente e começou a tomar medidas para corrigir os erros percebidos. Em um artigo de 1992, Spiro 13 afirma que “os estudantes de medicina perdem alguma parte de sua empatia quando aprendem ciência e indiferença, e os residentes do hospital perdem o restante no cansaço do excesso de trabalho e no isolamento das unidades de cuidados intensivos que os hospitais modernos tornaram-se”. As escolas médicas começaram a modifi car seus currículos, incluindo novos pro-gramas em comunicação e comportamento humano, destinados a evitar a impessoalidade do médico. 14

Programas semelhantes estão em vigor há anos em mui-tas escolas de odontologia nos Estados Unidos e em outros países. No entanto, no mundo altamente competitivo que é a odontologia de hoje, muitas vezes é o paciente que se perde na confusão. Sou contra o uso crescente do termo cliente quando se fala de nossos pacientes . A importância da comunicação efetiva entre o dentista e os funcionários e o paciente nunca pode ser subestimada. Curiosamente, em escolas de educação continuada, entre os programas mais populares oferecidos estão as abordagens clínicas — como ter um consultório de sucesso na odontologia. 15 O tema da comunicação é fundamental em todos esses programas.

Comunicação Preparatória Nos estudos de Egbert, 9,10 foram apresentados exemplos de co-municação preparatória. Esta tem como objetivo minimizar ou eliminar o medo do desconhecido de um paciente, um dos nossos medos mais proeminentes. Na esfera da odontologia, os pacien-tes apresentam muitos medos que são baseados em boatos. Os pacientes confrontados com a perspectiva da terapia endodôntica fi cam nervosos por causa da sua concepção de “tratamento de canal”. O pensamento de remover o “nervo” do dente é desa-gradável para a maioria das pessoas. Entretanto, se o dentista passar algum tempo antes do início do tratamento endodôntico descrevendo o que será feito ou se folhetos educativos estiverem

à disposição do paciente, esses temores serão dissipados. O que é terapia endodôntica? Pode ser descrita como a remoção de tecido do dente seguida de modelação e preenchimento do dente (ou canal) com um material inerte. Quando o tratamento do canal é descrito dessa maneira, parece muito menos traumático para o paciente.

Algum tempo gasto com o paciente descrevendo o procedimento planejado antes do início de uma nova forma de tratamento serve para aliviar a maioria das ansiedades dos pacientes. Os termos utilizados para descrever o tratamento não devem ser ameaçadores se a comunicação preparatória for destinada a diminuir o medo. Explicando um procedimento endodôntico, dizendo que “apli-caremos uma injeção de anestésico e, em seguida, removeremos o nervo do dente” só consegue aumentar o medo do paciente. A arte da semântica, portanto, desempenha um papel fundamental na comunicação entre o dentista e o paciente. Friedman discute o uso da linguagem eufemística, que é a substituição de palavras que podem ofender ou sugerir algo desagradável por palavras leves ou inofensivas. 8 A palavra eufemismo deriva do grego eu (bem) e phanai (falar).

Linguagem Eufemística O vocabulário odontológico é repleto de palavras ameaçadoras, alguns exemplos são apresentados aqui: • Ferimento, dor • Agulha, injetar, injeção • Cortar • Cauterizar • Arrancar • Perfurar • Bisturi • Operatório ou cirurgia • Nervo

A maioria dos profi ssionais de saúde, especialmente os dentis-tas, está bem consciente da necessidade de evitar o uso de pala-vras ameaçadoras. No entanto, surgem ocasiões em que seu uso parece ser inevitável. Por exemplo, durante a administração de um bloqueio do nervo nasopalatino (talvez a injeção intraoral mais difícil para administrar atraumaticamente em base consistente), o paciente pode sentir alguma dor (uma palavra negativa). O dentista deve dizer ao paciente antes da injeção, “Você provavelmente senti-rá alguma dor durante essa injeção” ou “Essa injeção provavelmente irá machucar um pouco”? A resposta é “Não”, pelo menos não da maneira descrita. Quando se espera que haja dor, um termo não ameaçador, como desconforto , pode ser substituído. A afi rmação “Eu vou fazer isso aos poucos, se houver algum desconforto, por favor, levante a mão e eu vou parar imediatamente” transmite a mesma informação, mas não traumatiza o paciente psicologica-mente, como fez a afi rmação anterior.

Exemplos de outros termos que podem substituir outros mais traumáticos são desconforto ou sensação , no lugar de machucar ou dor , como em “Eu não espero que você sinta isso” ao invés de “Isso não vai machucar”. A única palavra ouvida pelo paciente é “machucar”. Novacaína ou anestésico local , no lugar de agulha ou injeção , como em “Nós vamos lhe dar um anestésico local agora”, é preferível a “Nós vamos lhe dar uma injeção agora”. Dentistas canadenses têm utilizado a palavra congelar nessa situação (“Vou congelar você agora”) com grande sucesso. Em essência, a mensagem dada ao paciente

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SEDAÇÃO SUBLINGUAL Nitroglicerina Opioides Citrato de Fentanil por Via Oral

Transmucosa (“Pirulito” de Fentanil) Sedativos

SEDAÇÃO TRANSDÉRMICA Opioides Antieméticos

SEDAÇÃO INTRANASAL Midazolam Sufentanil

SUMÁRIO DO CAPÍTULO

Nos últimos anos, foram direcionados esforços na busca de vias alternativas de administração de fármacos quando as vias tradi-

cionais não estão disponíveis ou quando não há cooperação do paciente. Essas situações incluem crianças pequenas ou lactentes (o “paciente pré-cooperativo”), em que não existe cooperação; pacientes idosos que necessitam de terapia farmacosa por longo tempo, quando o descumprimento das recomendações de adminis-tração é um problema importante; e vítimas de queimaduras, trauma ou emergências com ameaça à vida, quando determinadas vias de administração não podem ser usadas e quando é necessário o rápido início de ação do medicamento.

Três vias de administração de fármacos, sublingual (SL), trans-dérmica e intranasal (IN) são discutidas. Essas técnicas estão se tornando cada vez mais populares em várias áreas da medicina. A via IN, em particular, tem tido um aumento signifi cativo de popularida-de na medicina e, em menor extensão, na odontologia. O midazolam IN tem se tornado um medicamento comumente empregado no controle do estado epilético em lactentes e crianças pequenas. 1-3

A administração transdérmica de medicamento é utilizada com mais frequência para administração de fármacos de ação contínua (p. ex., escopolamina como terapia antiemética), enquanto as vias de administração de fármacos SL e IN proporcionam um início de ação clínica consideravelmente mais rápido.

SEDAÇÃO SUBLINGUAL A administração sublingual de fármacos apresenta uma longa história. Além disso, a administração SL de comprimidos de nitroglicerina tem sido a via recomendada para controle da dor anginosa há décadas.

A colocação SL de comprimidos de nitroglicerina normalmente proporciona alívio do desconforto anginoso em 2 minutos.

Uma vantagem da via de administração de fármacos SL é que o medicamento entra diretamente na circulação sistêmica, contor-nando quase que completamente a circulação entero-hepática. Isso evita o efeito de primeira passagem hepática, em que uma porcen-tagem do medicamento sofre biotransformação antes mesmo de entrar na circulação e alcançar seu órgão-alvo (p. ex., cérebro). 4-6 Harris e Robinson 7 afi rmaram que a distribuição do medicamento SL proporciona rápida absorção e boa biodisponibilidade para alguns fármacos, embora esse local não seja propriamente ade-quado para sistemas de distribuição contínuos. A cooperação do paciente é importante para o sucesso da via de administração SL, o que minimiza seu uso em vários pacientes pediátricos e outros não cooperativos. 8

Entre os fármacos que têm sido utilizados por via sublingual estão a nitroglicerina no controle da angina pectoris , do edema pulmonar agudo e do infarto agudo do miocárdio; 9 a heparina na profi laxia da doença aterosclerótica; 10 a nifedipina, um bloqueador do canal de cálcio, para o tratamento de urgências e emergên-cias hipertensivas agudas; 11-17 os opioides, como meperidina e buprenorfi na, para alívio da dor no câncer, 18,19 ou após cirurgia abdominal ou ginecológica; 8,20 e sedativos para pré-medicação e sedação. 21-23

Nitroglicerina A nitroglicerina é administrada por via sublingual no controle do desconforto anginoso. A rápida absorção SL proporciona vasodila-tação em 2 minutos. A rapidez de início e o grau de vasodilatação

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CAPÍTULO 9 Sedação Sublingual, Transdérmica e Intranasal 125

observado fi zeram da nitroglicerina o medicamento de escolha para controle da angina pectoris . Os efeitos colaterais da nitro-glicerina SL são poucos e normalmente não são graves. Entretanto, em certos indivíduos, a nitroglicerina SL provoca efeitos colaterais graves. Brandes, Santiago e Limacher 24 descreveram 35 casos de hipotensão, bradicardia, apneia e inconsciência induzida pela ni-troglicerina e concluíram que isso é um efeito da nitroglicerina in-duzido pelo fármaco, independente da via de administração e que não é previsível. Eles recomendaram um rigoroso monitoramento enquanto a nitroglicerina é administrada.

A vantagem terapêutica pode ser tirada do efeito colateral hipotensivo da nitroglicerina no controle dos episódios hiper-tensivos agudos. Os episódios hipertensivos agudos são classi-fi cados como “urgências” ou “emergências”, o nível de elevação da pressão sanguínea determina a classifi cação. As emergências hipertensivas envolvem elevações signifi cativamente maiores da pressão sanguínea e exigem tratamento mais agressivo e imediato do que as urgências hipertensivas. 11 Embora a nitro-glicerina tenha sido efetivamente utilizada por via sublingual, a nifedipina, um bloqueador dos canais de cálcio, tem recebido consideravelmente mais atenção no controle das urgências e emergências hipertensivas. A nifedipina SL é rapidamente ab-sorvida, causando melhora da perfusão do miocárdio, aumento do fl uxo sanguíneo coronariano e diminuição da resistência vascular coronariana. 12 Uma cápsula de nifedipina é perfurada várias vezes (no consultório odontológico, um explorador ou uma pequena broca esférica será sufi ciente para esse propósito), colocada embaixo da língua e sugada pelo paciente. A nifedipina SL tem sido utilizada no controle de overdose de clonidina, que produz grave hipertensão e estado mental alterado. A nifedi-pina SL (20 mg) produz rápido declínio na pressão sanguínea e melhora o estado mental. 13 Tal como acontece com a nitro-glicerina, a nifedipina SL utilizada para controle dos episódios hipertensivos agudos pode produzir hipotensão sintomática em alguns pacientes. 16 Os sinais vitais devem ser monitorados rigo-rosamente sempre que a nifedipina SL for utilizada. Evidências recentes demonstram que a nifedipina SL pode causar sérios efeitos adversos dose-dependentes. 17

Opioides Quatro estudos relataram a efi cácia da administração SL de opioi-des. Korttilla e Hovorka 20 compararam buprenorfi na SL com oxi-codona intramuscular (IM), como uma medicação pré-anestésica. No pré-operatório, o opioide SL produziu menos sonolência e sedação, e alívio da apreensão do paciente significativamente menor que a oxicodona. Entretanto, na sala de recuperação, a dor moderada a intensa foi mais comum com oxicodona do que com buprenorfi na SL. A buprenorfi na SL foi tão efetiva quanto a oxico-dona IM no alívio da dor. Entretanto, dois pacientes que estavam recebendo opioides SL desenvolveram grave depressão respiratória no pós-operatório. Os autores concluíram que os opioides SL podem proporcionar bom alívio da dor no pós-operatório para procedimentos ginecológicos realizados sob anestesia, mas que os pacientes devem ser monitorados por causa da possibilidade de de-pressão respiratória. Em um estudo similar, Carl et al . 8 compararam buprenorfi na SL e IM e meperidina IM para controle de dor após cirurgia abdominal de grande porte. Os pacientes que receberam

buprenorfi na SL estavam signifi cativamente mais conscientes no período pós-operatório imediato do que qualquer grupo IM, mas todos os três grupos demonstraram igual alívio da dor. A sedação e a náusea foram as complicações mais comuns em todos os três grupos. Três casos de meperidina IM e um de buprenorfi na IM ne-cessitaram de ventilação com pressão positiva intermitente (VPPI) para depressão respiratória. Eles concluíram que os opioides SL são úteis para a dor pós-operatória e apresentam vantagens na administração, quando os pacientes não são capazes de cooperar. Dois estudos analisaram o uso de opioides para alívio a longo prazo da dor provocada pelo câncer e concluíram que quando o controle da dor é refratária aos métodos tradicionais, a morfi na SL se mostrou efi caz. 18,19

Citrato de Fentanil por via Oral Transmucosa (“Pirulito” de Fentanil) O fentanil também tem sido formulado como pastilha ou pirulito ( Fentanyl Oralet, Abbott Laboratories ). Originalmente destinado para uso no controle da dor a longo prazo em pacientes com câncer, 25,26 o citrato de fentanil por via oral transmucosa (CFOT) recentemente tem mostrado vantagens no controle da dor moderada a intensa no pós-operatório, 27 e como sedativo pré-operatório em crianças. 28,29 O uso do CFOT tem sido estudado como alternativa à medicação oral e parenteral em pacientes jovens ou mais velhos que estão relutantes ou incapacitados de tolerar fármacos administrados pela via oral. 30-37 Embora várias doses tenham sido avaliadas, a maioria dos estudos indica que uma dose de 15 a 20 � g/kg proporciona ótima sedação e ansiólise no pré-operatório. 30,31 A aceitação do pirulito foi relatada como universal na maioria dos estudos, uma vantagem signifi cativa sobre a maiorias das outras formas de ad-ministração do medicamento. 30-34 Observou-se que o início da sedação desenvolveu-se em 10 minutos 32 a 30 minutos 30 após a administração do pirulito. Após iniciar CFOT, 60% dos pacientes tornaram-se sonolentos ou sedados em 12 a 30 minutos. 34 Quando voluntários foram convidados a chupar o pirulito rapidamente (em oposição a dissolver passivamente), um início mais rápido de uma sensação agradável (a primeira sensação subjetiva) foi observado. Entretanto, o início da sedação subjetiva ou analgesia não foi mais rápido do que com a dissolução passiva. 31

O uso de pirulitos de fentanil apresenta efeitos colaterais. Diminuições signifi cativas na taxa respiratória e na saturação do oxigênio arterial (SpO 2 ) têm sido relatadas. 5,30,32,36 O controle desses episódios de depressão respiratória induzida por opioides foi simples: lembrando o paciente de respirar. 30 Outros efeitos cola-terais observados com alguma frequência incluem prurido 30,33,36 em 80% 30 a 90% 33 dos pacientes no pré-operatório e 33% a 70% no pós-operatório; 30 náusea no pós-operatório (30% a 58%); 30 e vômi-to (50% a 83%), 30,33,35-36 o qual não foi signifi cativamente reduzido pela administração profi lática do antiemético doperidol. 35

A conclusão da maioria dos autores é que o CFOT é um meio confi ável de indução de sedação rápida e não invasiva no pré-operatório em pacientes pediátricos de ambulatório que são submetidos a pequenas cirurgias, 35,37 ou estão na sala de emergência. 31 Eles ainda observaram que o uso de CFOT está associado a reduções potencialmente signifi cativas na taxa respiratória e na SpO 2 e uma elevada incidência de náusea, vômito e prurido no pós-operatório. 32 Na ausência de ensaios

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126 CAPÍTULO 9 Sedação Sublingual, Transdérmica e Intranasal

clínicos controlados em pacientes de consultório odontológico, parece prudente, nesse momento, não recomendar esse método de administração de opioides para sedação pré-operatória em odontologia.

Sedativos Vários estudos referiram-se ao uso da via de administração SL para sedação pré-operatória. Dois estudos compararam a via de administração SL de um benzodiazepínico com a administração oral. Gram-Hansen e Schultz, 21 ao administrarem 2,5 mg de lora-zepam por via oral ou sublingual antes de cirurgia ginecológica, encontraram uma concentração plasmática máxima em 40 minutos pela via oral e em 60 minutos após a administração SL. Garzone e Kroboth, 22 estudando o alprazolam e o triazolam, encontraram picos de concentrações que ocorreram mais cedo e foram maiores após a administração SL versus oral. O lormetazepam SL (2,5 mg) seguido em 35 minutos por diazepam (10 mg) intravenoso (IV) foi comparado com placebo SL seguido em 35 minutos por diazepam (10 mg) IV em pacientes submetidos à remoção cirúrgica dos terceiros molares impactados. 23 Um rápido início de sedação foi observado após a administração de lormetazepam SL, enquanto o curso e a duração da sedação pós-operatória, mensurados por tes-tes psicométricos padrão, foram similares após as duas formas de tratamento. As avaliações dos cirurgiões indicaram que o lormeta-zepam SL foi comparado com o diazepam IV, mas as avaliações dos pacientes indicaram maior satisfação e preferência pelo diazepam IV. Signifi cativa amnésia anterógrada foi encontrada após os dois tratamentos. Os autores indicaram que o lormetazepam SL pode desempenhar um papel na anestesia como um pré-medicamento e para mínima ou moderada sedação.

RESUMO SEDAÇÃO SUBLINGUAL A via sublingual de administração de fármacos pode ser utilizada em duas áreas distintas da odontologia. Primeira, para o controle do medo e da ansiedade pré-operatória, o uso de certos fármacos, como benzodiazepínicos, parece proporcionar um nível de seda-ção comparável com o alcançado com fármacos administrados por via oral. O início de ação também parece comparável ao dos fármacos orais. A segunda indicação para a administração SL na odontologia é no controle da dor pós-operatória. A administração SL de opioides parece proporcionar adequado alívio da dor com menos sedação que os opioides IM. O potencial para depressão respiratória induzida por opioides também está presente; portanto, a prática usual do monitoramento pós-operatório deve ser contínua quando os opioides SL forem utilizados. A cooperação do paciente é essencial para a efetividade da distribuição SL de fármacos. Sendo assim, o uso da administração SL em crianças pequenas ou em qualquer paciente não cooperativo não é recomendado.

SEDAÇÃO TRANSDÉRMICA A administração de fármacos através da pele (transdermicamen-te) já existe há muito tempo. No passado, os sistemas mais fre-quentemente aplicados eram os cremes e as pomadas aplicados topicamente para problemas dermatológicos. A ocorrência de efeitos colaterais sistêmicos com algumas dessas formulações

indica absorção pela pele. Em sentido amplo, o termo sistema de distribuição transdérmica inclui todas as formulações de fármacos administradas topicamente que têm como objetivo distribuir o ingrediente ativo dentro da circulação. 38 No início da década de 1970, em virtude de várias ideias revolucionárias, iniciaram-se importantes considerações sobre a distribuição transdérmica de fármacos na terapia sistêmica. 39 Foi apenas na década de 1980, entretanto, que os sistemas terapêuticos transdérmicos (STT) modernos foram comercializados com sucesso. 40 Fármacos como nitroglicerina (angina), 41 escopolamina (antiemético), 42,43 clonidina (pressão arterial elevada), 44 estradiol (pós-menopausa) 45 e nicotina (para parar de fumar) 46 são os representantes atuais de destaque que cumpriram as expectativas em relação aos benefícios tera-pêuticos baseados na aplicações dos STT. O uso dos opioides por meio de STT para controle da dor também tem tido considerável sucesso clínico. 47,48

A principal vantagem dos STT é a prevenção do efeito hepático de primeira passagem. Outras vantagens incluem regimes simplifi -cados de dosagem, adesão aumentada, efeitos colaterais reduzidos e melhor terapia da doença. 49

A pele intacta proporciona efi ciente barreira contra a absor-ção percutânea dos fármacos. 50 Essa função de barreira pode ser atribuída à estrutura do estrato córneo, que consiste em regiões alternadas lipoidais e hidrofílicas, tornando a pele intacta relativa-mente impermeável. Essa impermeabilidade da pele está associada a suas duas funções, como barreira protetora contra invasão por micro-organismos e como prevenção de perda de substâncias fi siologicamente essenciais, como a água. A elucidação de fatores que contribuem para essa impermeabilidade tem tornado o uso da pele uma via para possível distribuição sistêmica controlada de medicamento. 38 Para que os fármacos utilizados na terapia sistêmica sejam distribuídos através da pele, a permeabilidade da pele deve ser aumentada pela modifi cação das moléculas do me-dicamento ou pela aplicação de promotores de permeação da pele para reduzir a propriedade de barreira da pele. 51 Tradicionalmente, o aumento da permeabilidade da pele é alcançado pela melhoria da lipofi lidade do fármaco e da sua distribuição no interior da pele, ou por meio de ações diretas de promotores de permeação da pele sobre a estrutura química e/ou sobre a composição de lipídeos e proteínas no estrato córneo.

Vários sistemas de difusão transdérmicos são empregados atualmente, permitindo a efetiva absorção dos fármacos (de baixa massa molecular) através da pele. 52 O sistema mais amplamente utilizado é o sistema controlado de permeação de membrana. Um segundo sistema é o sistema reservatório, um sistema de difusão mediado por divisões, que contém um reservatório do fármaco em suspensão saturada em um solvente miscível em água e homoge-neamente disperso em uma matriz de silicone elastomérica. Um terceiro sistema é o sistema de difusão controlado por matriz e um quarto sistema é o sistema de difusão a favor de um gradiente de concentração. O STT da nitroglicerina é baseado em uma estrutura polimérica laminada de multicamadas. Uma camada de copolímero ou terpolímero de cloreto de vinila contendo o medicamento é imprensada entre duas ou mais camadas de fi lmes poliméricos. A nitroglicerina é liberada pelo dispositivo a uma taxa controlada por um processo de difusão através do reservatório e uma das camadas externas, que pode funcionar como membrana de con-trole da taxa. 53 Os sistemas transdérmicos avançados estão sendo

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VANTAGENS

DESVANTAGENS

INDICAÇÕES Ansiedade Pacientes Sistemicamente Comprometidos Refl exo de Náuseas e Vômito

CONTRAINDICAÇÕES Pacientes com Personalidade Compulsiva Pacientes Claustrofóbicos Crianças com Problemas Comportamentais

Graves Pacientes com Transtornos de

Personalidade Graves Infecções do Trato Respiratório Superior ou

Outras Doenças Respiratórias Agudas Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica O Paciente que Não quer N 2 O-O 2 Gravidez

ODONTOLOGIA RESTAURADORA Exame Odontológico Inicial Remoção de Coroas e Próteses Provisórias Ajuste Oclusal Inserção de Matrizes ou Cunhas

PERIODONTIA E HIGIENE DENTAL Exame Periodôntico Inicial Raspagem, Curetagem e Alisamento

Radicular Tratamento de Emergência de Gengivite

Ulcerativa Necrosante

Uso de Instrumentos Ultrassônicos Cirurgia Periodontal

CIRURGIA ORAL E MAXILOFACIAL Procedimentos Cirúrgicos Prolongados Tratamento de Abscessos Tratamento de Complicações

Pós-operatórias Remoção de Sutura

ENDODONTIA Grampos para Dique de Borracha Acesso à Câmara Pulpar Instrumentação de Canais Preenchimento de Canais Radiculares

PRÓTESE FIXA Realização de Moldagens Remoção de Coroas e Próteses Provisórias Ajuste de Peças Fundidas

PRÓTESE REMOVÍVEL Preparação de Dentes Pilares Determinação de Relações Cêntricas Ajustes Oclusais e Realização de Moldagens Ajuste de Próteses Imediatas

RADIOLOGIA BUCAL

ORTODONTIA

ODONTOPEDIATRIA

SUMÁRIO DO CAPÍTULO

c a p í tu l o 1 2 Sedação Inalatória: Base Lógica Sedação Inalatória: Base Lógica

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178 CAPÍTULO 12 Sedação Inalatória: Base Lógica

A técnica de sedação inalatória com óxido nitroso (N 2 O) e oxigênio (O 2 ) possui muitas vantagens signifi cativas sobre

outras técnicas de farmacossedação. Ela representa a circuns-tância sedativa clínica mais próxima do ideal. Este capítulo discute e demonstra as indicações para o uso de N 2 O-O 2 em odontologia e outros ramos da medicina em constante expansão ( Fig. 12-1 ).

VANTAGENS 1. O início de ação da sedação inalatória é mais rápido do que o

da sedação oral, retal, intranasal (IN) ou intramuscular (IM). O início de ação de medicamentos intravenosos (IV) é quase igual ao da sedação inalatória.

2. O efeito clínico máximo não se desenvolve na maioria das técnicas durante tempo considerável. Embora existam variações, os picos de ação clínica da maioria dos fármacos administrados por via oral, retal, intranasal e intramuscu-lar se desenvolvem em um período maior, de forma que impossibilita a sua titulação. Apenas a inalatória e adminis-tração de fármacos IV promovem ações clínicas máximas em um período que possibilita a titulação. Para a via IV, esse tempo varia de acordo com o fármaco administrado, variando de 1 a aproximadamente 20 minutos (p. ex., lorazepam).

3. A profundidade de sedação atingida com a sedação inalatória pode ser alterada a cada momento, possibilitando que o profi ssional que administra o fármaco aumente ou diminua a profundidade da sedação. Com nenhuma outra técnica de sedação o profi ssional tem tanto controle sobre as ações clínicas dos fármacos. Este grau de controle representa uma característica de segurança signifi cativa de sedação inalatória.

4. A duração da ação é uma consideração importante na seleção de uma técnica farmacossedativa ambulatorial. Nas situações em que uma técnica de sedação cuja atividade clínica tem uma duração relativamente fi xa, o tratamento odontológico deve ser adaptado para isso, enquanto naquelas técnicas cuja ação tem duração fl exível, o procedimento planejado pode ser de qualquer duração (p. ex., um minuto ou quase isso para a realização de radiografi as ou 3 a 4 horas [ou mais] para a preparação e realização das moldagens de vários pilares para próteses fi xas).

Oral início em 30 minRetal início em 30 minIM, IN início em 10 a 15 minIV início em 20 s (tempo aproximado

para circulação braço-cérebro); 1–2 min para desenvolvimento de ações clínicas

Inalatória tempo < 20 s da circulação pulmonar para o cérebro; início em 2 a 3 min para desenvolvimento de ações clínicas

Oral ação máxima em 60 minRetal ação máxima em 60 minIM, IN ação máxima em 30 minIV ação máxima em 60 s a 20 minInalatória ação máxima em 3 a 5 min

Oral Não pode aprofundar ou suavizar facilmente a sedação

Retal Não pode aprofundar ou suavizar facilmente a sedação

IM, IN Não pode aprofundar ou suavizar facilmente a sedação

IV A sedação pode ser facilmente aprofundada; no entanto, é difícil conseguir suavizá-la

Inalatória Níveis de sedação facilmente alterados para mais ou para menos

Figura 12-1 Pacientes recebendo sedação inalatória com N 2 O e O 2 .

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DETERMINAÇÃO DA TITULAÇÃO ADEQUADA EM CONSULTAS SUBSEQUENTES Ansiedade por Causa do Procedimento Nível Inicial de Estresse Nível de Fadiga

AVALIAÇÃO PRECÁRIA DO PACIENTE

PACIENTE DESACOMPANHADO DURANTE A SEDAÇÃO

PROCEDIMENTOS IMPRÓPRIOS DE RECUPERAÇÃO

NÁUSEA, DOR DE CABEÇA E LETARGIA PÓSSEDAÇÃO

QUEM ADMINISTRA O ÓXIDO NITROSO?

EQUIPAMENTO

SUMÁRIO DO CAPÍTULO

N os capítulos anteriores desta seção, foram discutidas a técnica de administração, as complicações e as preo-

cupações atuais no que se refere à sedação inalatória. Neste capítulo, mais fatores são discutidos com o objetivo de refletir e avaliar outros aspectos que são importantes na formação in-tegral do profi ssional que administrará o óxido nitroso-oxigênio (N 2 O-O 2 ). Muitas destas questões não costumam surgir até que o profissional tenha utilizado a sedação inalatória por algum tempo. Deve-se lembrar que, de forma realista, as com-plicações da sedação com N 2 O-O 2 são realmente raras, e o N 2 O é um agente muito seguro para ser utilizado nas ciências da saúde.

DETERMINAÇÃO DA TITULAÇÃO ADEQUADA EM CONSULTAS SUBSEQUENTES Um dos mais importantes fatores a se considerar durante a utilização da sedação inalatória é que os gases têm um início de ação muito rápida. É por isso que se torna possível, para os pacientes, a titulação precisa do nível de sedação. A capacidade de titulação com a sedação inalatória é de importância consi-derável, pois pode ser que um paciente necessite de diferentes concentrações de N 2 O-O 2 para alcançar o mesmo nível de

sedação nas próximas consultas. A ausência de titulação leva ao aumento de relatos de reações negativas ao N 2 O-O 2 , e os profissionais deixam de utilizá-lo. A titulação é o único meio de o administrador determinar satisfatoriamente o nível apropria-do de sedação. Fatores que podem influenciar a concentração de N 2 O-O 2 necessária para uma sedação adequada incluem o nível de ansiedade do paciente, o nível de dor esperado, idade, e presença de outros sedativos ou depressores do sistema nervoso central (SNC).

Ansiedade por Causa do Procedimento À medida que o paciente se sentir menos ansioso e desconfor-tável com o procedimento, a porcentagem necessária de N 2 O para alcançar determinado nível de sedação diminuirá de modo correspondente, se todas as outras variáveis permanecerem iguais. Caso o administrador e a equipe auxiliar saibam tratá-lo adequa-damente, um paciente com medo tornar-se-á menos apreensivo com relação aos procedimentos subsequentes. Se o paciente é titulado cuidadosamente em seu “nível ideal de sedação”, poderá ser observado que ele necessite de concentrações mais baixas de N 2 O conforme se torna progressivamente menos ansioso com o passar do tempo.

Embora isto seja verdade para a maioria dos pacientes e para a maioria dos procedimentos, também é possível que um paciente que tenha respondido adequadamente a N 2 O a 30% tenha um

c a p í tu l o 1 8 Considerações Clínicas Considerações Clínicas

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CAPÍTULO 18 Considerações Clínicas 257

efeito clínico inadequado quando um diferente tipo de pro-cedimento for realizado com esta concentração. Por exemplo, este paciente pode responder adequadamente a N 2 O a 30% no tratamento restaurador; entretanto, quando é necessária uma cirurgia periodontal, ele necessita de N 2 O a 45%. Isto é explicado pelo aumento no nível de ansiedade neste paciente por causa do procedimento cirúrgico que será realizado, em comparação com algo mais “benigno” (na consciência do paciente) como o tratamento restaurador.

Nível Inicial de Estresse Uma infl uência signifi cativa no nível de N 2 O necessário para sedação é o nível inicial de estresse. O estado de consciência do paciente tem um impacto signifi cativo na maneira como as drogas depressivas agem no SNC. Um paciente pode chegar ao consultório em um dia em que nem tudo correu bem. Se este paciente apresentar qualquer grau de ansiedade ao procedi-mento, torna-se óbvio que a técnica de sedação tem uma tarefa formidável à frente. Em comparação, suponha-se que o mesmo paciente tenha tido um dia maravilhoso. A concentração de N 2 O para necessária para sedá-lo provavelmente será menor do que na primeira situação.

É impossível, e de fato impudente, desconsiderar as infl uências das tensões do dia a dia sobre o paciente. Profi ssionais que exer-cem diariamente a sedação têm observado diferentes padrões de comportamento em um mesmo paciente, em diferentes consultas. O processo de titulação do N 2 O ajudará a compensar os efeitos destas infl uências externas.

Como foi discutido no Capítulo 4 , recomenda-se que pacien-tes ansiosos e pacientes sistemicamente comprometidos sejam agendados nos primeiros horários do dia. Neste momento, presumivelmente após uma noite de sono reparador, o paciente estará descansado e será mais capaz de tolerar qualquer estresse adicional imposto pelo procedimento. O paciente ansioso deve ser tratado nos primeiros horários do dia pela simples razão de que o paciente vai querer “acabar” logo com isso o mais rápido possível. A consulta provavelmente será a parte mais desagradável de seu dia. Uma consulta agendada para o fi nal do dia dá ao paciente mais tempo para se preocupar, aumentando o nível de ansiedade. Consultas no fi nal do dia, para este tipo de paciente, necessitarão de um grande aumento nos níveis de N 2 O para que a sedação seja alcançada, diferentemente do necessário se ele fosse tratado no início do dia.

Nível de Fadiga O nível inicial de fadiga tem efeito na reação à dor do paciente e, portanto, na resposta à sedação N 2 O-O 2 . Pacientes que estejam cansados e que não conseguiram dormir na noite anterior à consulta por medo do procedimento a ser realizado respondem com uma reação exagerada à maioria dos estímulos. Com os “nervos à fl or da pele”, estes pacientes interpretam um estímulo indolor como doloroso. A sedação inalatória de N 2 O-O 2 pode, ainda, ser efetiva; contudo, o paciente necessitará de concen-trações maiores de N 2 O.

Quando um paciente parece apreensivo com o procedimento, é prudente que o profi ssional trate deste fato e considere a possibi-

lidade de prescrever um sedativo-hipnótico para o paciente, uma hora antes de dormir, na noite anterior à consulta. Um paciente que tenha tido uma boa noite de sono requer menores concentra-ções de N 2 O para alcançar níveis comparáveis de sedação quando comparados a pacientes fadigados.

Quando esses três fatores mencionados forem considerados, se torna óbvio que a mesma pessoa pode responder de foram diversa em sessões subsequentes, quando da administração de N 2 O-O 2 . Quando não realizamos a titulação, é perfeitamente possível que o nível de N 2 O utilizado em uma consulta prévia possa produzir tanto o mesmo nível de sedação, níveis mais baixos ou mais altos de sedação para esse paciente. A titula-ção realizada a cada consulta minimiza o significado desses fatores.

AVALIAÇÃO PRECÁRIA DO PACIENTE A avaliação do paciente deve ser feita da observação que o ad-ministrador faz dos muitos sinais e sintomas que o paciente possa vir a apresentar durante o procedimento. Uma das mais importantes características de segurança de todas as técnicas farmacossedativas é o paciente permanecer consciente e ser capaz de responder a estímulos verbais e físicos. Ignorar esta característica durante a importante fase da indução da sedação é imprudente. A sedação deve ser realizada em um nível em que o paciente se sinta confortável. Informações dadas por ele são muito importantes na avaliação global de seu bem-estar, por isso, o paciente deve ser um componente vital da monitoração da sedação consciente.

PACIENTE DESACOMPANHADO DURANTE A SEDAÇÃO Haverá ocasiões durante o tratamento de um paciente em que o profi ssional precisa sair do consultório por alguns instantes para resolver algum outro problema. Quando o paciente está sob sedação com N 2 O-O 2 , o administrador nunca deve deixá-lo sozinho.

Quando o N 2 O-O 2 é administrado, um fl uxo constante de gás é liberado ao paciente. Os estímulos dos procedimentos aliviam o nível de sedação. Quando estes procedimentos são interrompidos, mas o nível de N 2 O é mantido constante, a pro-fundidade da sedação é aumentada. A falta de estimulação, ao longo do procedimento, é a primeira causa desta ocorrência. Normalmente, difi culdades sérias não acontecem quando al-guém está presente no consultório monitorando o paciente. Na ausência de alguém treinado para estar prontamente em alerta para reconhecer e lidar com a situação, é possível que ocorram complicações signifi cativas.

Se for imprescindível que o profi ssional saia e deixe o pa-ciente recebendo N 2 O-O 2 por alguns poucos instantes, um(a) assistente muito bem treinado(a) deve estar disponível para per-manecer com o paciente. Além disso, devido à falta de estímulos vindos do procedimento, o nível de N 2 O deve ser diminuído em aproximadamente 10%, sempre que houver uma pausa no

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SEÇÃO VIIICONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

Capítulo 35:Capítulo 35: O Paciente Pediátrico

Capítulo 36:Capítulo 36: O Paciente Geriátrico

Capítulo 37:Capítulo 37: O Paciente Comprometido Sisteticamente

Capítulo 38:Capítulo 38: O Paciente Comprometido Fisicamente

Capítulo 39:Capítulo 39: Doenças Neurológicas e Outras Condições

Capítulo 40:Capítulo 40: Considerações Médico-legais

Capítulo 41:Capítulo 41: O Controverso Desenvolvimento da Anestesiologia na Odontologia

Nesta última seção, serão discutidos os vários grupos de pacientes nos quais o gerenciamento da dor e da ansiedade exige grande atenção. Nesses pacientes, os riscos gerais de um efeito medicamentoso não desejável, problemas médicos agudos e resultados desfavoráveis são maiores que em outros grupos. Em

relação a esses pacientes também a recompensa para o tratamento bem-sucedido (em termos de satisfação pessoal e realização) é infi nitamente maior.

O paciente pediátrico representa um grupo em que as várias técnicas de sedação e de anestesia geral são frequen-temente necessárias. Entretanto, os pacientes pediátricos não podem ser tratados como se fossem simplesmente adultos pequenos. A dosagem dos fármacos em geral deve ser alterada para alcançar as necessidades específi cas do paciente infantil. Infelizmente, um número desproporcional de problemas graves que ocorreram em associação com o uso das técnicas sedativas durante as práticas ambulatoriais médicas e odontológicas nos últimos anos acon-teceu em pacientes pediátricos.1,2 No Capítulo 35, os fármacos e as técnicas com comprovado sucesso em pacientes pediátricos serão revisados.

O paciente geriátrico também apresenta risco aumentado de resposta adversa aos fármacos quando os depressores do sistema nervoso central (e outros fármacos) são administrados. Embora a necessidade de sedação nesse segmento da população, em rápido crescimento, não seja em geral tão grande quanto em outras faixas etárias, existem algumas modifi cações específi cas na terapia que são apropriadas ao gerenciamento do paciente geriátrico.

Nos Capítulos 37 a 39, os pacientes comprometidos sistêmica e fi sicamente serão revisados. Um número crescente desses pacientes tem procurado tratamento em consultórios odontológicos e médicos. A natureza dos problemas médicos subjacentes nesses pacientes pode apresentar impactos signifi cativos na administração de fármacos para o gerenciamento da dor e da ansiedade. Em alguns casos, o paciente pode mostrar-se incapaz de comunicar ou coo-perar com o dentista, tornando a monitoração durante o procedimento um pouco mais difícil, embora muito mais importante. A maioria dos pacientes discutidos nos Capítulos 38 e 39 pode ser tratada de forma satisfatória em um ambiente ambulatorial desde que modifi cações específi cas sejam empregadas no tratamento.

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Sedaç

ão na O

dontologiaM

ALA

MED

5a Edição

na Odontologia

Tradução da 5a Edição

SedaçãoStanley F. MALAMED

Classificação de Arquivo RecomendadaOdontologia

Sedação

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na Odontologia

5a Edição

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