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iagnóstico por Imagem

Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por ImagemONCOLOGIA

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COLO

GIA

ONCOLOGIAEditores da Série:

C. Isabela Silva MüllerGiuseppe D’IppolitoAntônio José da Rocha

Editores Associados:

Marcos Duarte GuimarãesRubens Chojniak

Classificação de Arquivo RecomendadaRADIOLOGIA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEMRADIOLOGIA ONCOLÓGICA

www.elsevier.com.br/medicina

A referência completa para o melhor diagnóstico por imagem, escrita pelos maiores nomes da Radiologia nacional.Oncologia é o sétimo volume da série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, projetada para ser composta por mais de 11 livros dedicados ao radiologista brasileiro.

Nas últimas décadas, a Oncologia alcançou avanços revolucionários e as inovações introduzidas nos métodos de diagnóstico por imagem se colocaram entre as principais alavancas para aprimorar o entendimento do câncer e a assistência aos pacientes oncológicos.

Os avanços tecnológicos dos equipamentos de imagem destacam o importante papel do radiologista como integrante da equipe multidisciplinar de Oncologia. Atualmente, os métodos de avaliação por imagem são essenciais nas diversas etapas do tratamento dos pacientes oncológicos, desde o rastreamento e diagnóstico até as tomadas de decisão terapêutica, intervenções, avaliação da eficácia e acompanhamento pós-tratamento.

Em função do aumento do número de casos de câncer, hoje a imagem em Oncologia é um componente importante da carga de trabalho dos radiologistas, por isso é fundamental que este profissional constantemente se renove, desenvolvendo e atualizando seus conhecimentos nesta área.

Escrito de forma didática, com o objetivo de orientar o profissional no dia a dia a solicitar os exames de imagem mais adequados aos casos clínicos, o livro é composto por 34 capítulos com mais de 1.700 imagens de alta qualidade que possibilitam a melhor compreensão do conteúdo.

O módulo Oncologia mantém a proposta da série: abordar os temas essenciais da especialidade e, por meio de sua relevância clínica, abrangência e atualização, ser uma obra de referência e uma fonte de consulta permanente para o radiologista geral e para o especialista em Oncologia.

Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem

Guimarães

Chojniak

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PARTE1

Aspectos Gerais

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Rastreamento Oncológico por Meio dos Métodos de Imagem

Rubens ChojniakRafael Oliveira da Cruz

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C A P Í T U L O1

INTRODUÇÃO

O câncer não é uma doença moderna. Ele existe há séculos, mas sem dúvida é mais prevalente na sociedade atual do que era anteriormente. Essa realidade é justificada pelo aumen-to da expectativa de vida da população, principalmente me-diante o controle das doenças infectocontagiosas. É natural, portanto, que o controle do câncer seja o passo seguinte no aprimoramento do suporte à saúde.

As estratégias naturais para o controle seriam a melhora do tratamento e a detecção precoce. Cânceres diagnosticados a partir de sinais e sintomas são geralmente avançados e difíceis de tratar, o que explica a motivação para a realização de testes de detecção de tumores assintomáticos quando os tratamen-tos têm maior chance de sucesso.

O entusiasmo com os avanços tecnológicos na área de diag-nóstico por imagem cria ainda um ambiente favorável para a realização de exames de prevenção. Embora haja muita mobi-lização no que diz respeito ao diagnóstico precoce do câncer, nem todas as rotinas e hábitos são respaldados por evidência científica. Assim, o momento é oportuno para tornar sólidos alguns conceitos e retificar outros.

Como qualquer intervenção médica, o exame para detec-ção precoce de um câncer está associado a potenciais riscos e benefícios. Porém, como geralmente indicamos o exame de rastreamento para indivíduos assintomáticos, que na sua maioria não irão desenvolver a doença que pretendemos de-

tectar, temos uma maior responsabilidade. Todo dano causado em indivíduos que não iriam desenvolver a doença em questão poderia ser poupado caso o exame não fosse realizado. Deve-mos, então, nos certificar de que o benefício proporcionado aos poucos indivíduos que farão o diagnóstico precoce, tornando possível a cura de cânceres agressivos, justificará a ansiedade e os danos causados na investigação de resultados falsos positivos, bem como as morbidades causadas no tratamento de cânceres indolentes eventualmente diagnosticados.

Muitas das controvérsias e diferenças encontradas nas dire-trizes de rastreamento para câncer entre diversas instituições se deve à forma de interpretação desses princípios. Neste ca-pítulo, serão discutidos os princípios gerais utilizados na ava-liação do impacto dos testes de detecção precoce do câncer e o papel atual dos métodos de imagem na detecção precoce de alguns deles.

EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER NO BRASILA estimativa nacional de câncer para 2012 foi de 518.510 casos novos. O tipo mais frequente foi o câncer de pele do tipo não melanoma (134 mil casos novos), seguido por próstata (60 mil), mama feminina (53 mil), colorretal (30 mil), pulmão (27 mil), estômago (20 mil) e colo do útero (18 mil) (Fig. 1-1).

Para o sexo masculino, foram estimados como mais frequen-tes o câncer de pele não melanoma (63 mil casos novos), prósta-ta (60 mil), pulmão (17 mil), colorretal (14 mil) e estômago (13 mil). Já a estimativa para o sexo feminino apontou como mais

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4 Capítulo 1 Rastreamento Oncológico por Meio dos Métodos de Imagem

frequentes os tumores de pele não melanoma (71 mil casos novos), mama (53 mil), colo do útero (18 mil), colorretal (16 mil) e pulmão (10 mil) (Fig. 1-2).

O câncer foi a segunda causa de morte no Brasil em 2010, representando 16% da taxa de mortalidade. A estatística do câncer varia de acordo com as condições socioeconômicas de cada região. Nas regiões Sul e Sudeste, é segunda causa de mor-te (20% e 16%, respectivamente). Já nas regiões Centro-Oeste

e Nordeste, correspondem à terceira causa de morte (15% e 13%, respectivamente). E, por fim, na região Norte é a quarta causa de morte (12%).

A mortalidade por câncer no sexo masculino em 2010 teve como tipos mais frequentes os cânceres de pulmão, próstata, estômago, cólon e reto e esôfago. Os tipos mais frequentes no sexo feminino foram mama, pulmão, cólon e reto, colo do úte-ro e estômago.

FIGURA 1-1. Incidência do câncer no Brasil. Número de novos casos de câncer em 2012 de acordo com o local acometido.

FIGURA 1-2. Incidência nacional do câncer nos sexos masculino e feminino. Número de novos casos de câncer nos sexos masculino e feminino de acordo com o local acometido.

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Pele não melanoma

Próstata Colorretal PulmãoMama feminina

Estômago Colo do útero

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0Pele não

melanomaPróstata Colorretal PulmãoMama

femininaEstômago Colo do

útero

Masculino Feminino

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Capítulo 1 Rastreamento Oncológico por Meio dos Métodos de Imagem 5

IMPORTÂNCIA DO RASTREIO

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Con-trole do Câncer tem por objetivos reduzir a incidência, morbidade e mortalidade do câncer, bem como melhorar a qualidade de vida das pessoas acometidas pela doença. Nes-se modelo, o controle do câncer é constituído tem quatro metas: prevenção, detecção precoce, tratamento e cuidado paliativo.

A detecção precoce diz respeito ao diagnóstico do câncer em estádio inicial, quando as opções terapêuticas têm alto potencial de cura. Pode ser realizada mediante manifesta-ções clínicas iniciais do câncer ou por meio do rastreio, que consiste na execução de testes diagnósticos em indivíduos assintomáticos em busca de lesões pré-cancerígenas ou cân-cer em estádio inicial (Fig. 1-3). Estima-se que atualmente, por meio da implementação do rastreio, seja possível diag-nosticar e efetivamente tratar cerca de um terço dos casos de câncer.

A OMS recomenda a implementação do rastreio para o câncer de mama, colo uterino, colorretal e da cavidade oral. Para os demais cânceres há recomendação de implementação de atividades que promovam o diagnóstico precoce por meio da identificação de sintomas iniciais, ou, como nos casos dos cânceres de pulmão, esôfago e ovário, não há recomendação de detecção precoce (Tabela 1-1).

O Instituto Nacional do Câncer (INCA), por sua vez, reco-menda rastreio para os cânceres de mama, colo uterino e co-lorretal. Recomenda também exames de rastreio para o câncer de esôfago nos grupos de alto risco. Destes, apenas os cânceres de mama e colo uterino fazem parte de programas nacionais de controle.

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Com base

FIGURA 1-3. Controle do câncer segundo modelo da OMS. No modelo proposto pela OMS, o rastreamento é uma forma de detecção precoce em que a população-alvo ainda não apresenta sinais ou sintomas de câncer.

TABELA 1-1. Recomendações da OMS para diagnóstico precoce e rastreio do câncer

Local do Câncer

Atividades para

Diagnóstico Precoce Rastreio

Mama Sim Sim

Colo uterino Sim Sim

Colorretal Sim Sim

Cavidade oral Sim Sim

Nasofaringe Sim Não

Laringe Sim Não

Pulmão Não Não

Esôfago Não Não

Estômago Sim Não

Melanoma da pele Sim Não

Outros cânceres de pele Sim Não

Ovário Não Não

Bexiga Sim Não

Próstata Sim Não

Retinoblastoma Sim Não

Testículo Sim Não

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PRINCÍPIOS DO RASTREAMENTO

A avaliação da eficácia de um teste proposto para a detecção precoce de um câncer requer o conhecimento dos princípios do rastreamento. As características da doença, do teste de diag-nóstico proposto e do tratamento podem influenciar o impac-to de um programa de rastreamento.

Do câncer que pretendemos rastrear, é preciso conhecer a incidência, os fatores de risco e o comportamento biológico, incluindo a frequência de cânceres indolentes. Cânceres muito raros, com baixa agressividade ou com índices elevados de va-riantes pouco agressivas podem ter comprometida a relação de custo–benefício do rastreamento.

Com relação ao exame proposto para rastreamento, é fun-damental o conhecimento de sua acurácia. Baixas taxas de sensibilidade causam falha na detecção de cânceres iniciais e baixas taxas de especificidade podem levar à investigação de um número elevado de lesões benignas.

E, por fim, é preciso estabelecer a eficácia dos tratamentos disponíveis nos diferentes estágios do câncer que se deseja rastrear. Cânceres de difícil controle em qualquer estádio ou com índices elevados de sucesso terapêutico mesmo em está-dios avançados se beneficiam pouco dos programas de rastre-amento. Apresentamos a seguir alguns dos conceitos básicos e os vieses envolvidos na avaliação de eficácia dos programas de rastreamento do câncer.

CONCEITOO rastreio pode ser definido como a realização sistemática de testes diagnósticos em busca de doença pré-clínica. Portanto, não existe rastreio em pacientes sintomáticos, pois estes já se encontram na fase clínica da doença.

OBJETIVOA finalidade do rastreio é prevenir ou retardar o desenvolvi-mento de doença avançada mediante o diagnóstico pré-clínico e tratamento precoce.

Na prática clínica, este conceito é frequentemente ignorado ou mal compreendido. Muitos equivocadamente creem que a finalidade do rastreio é o diagnóstico e esquecem que o real objetivo de se rastrear é reduzir a mortalidade e aumentar a sobrevida.

PREMISSAS PARA UM RASTREIO EFETIVORastreio efetivo é aquele capaz de atingir seus reais objetivos: reduzir a mortalidade e aumentar a sobrevida. Existem algu-mas condições essenciais para que, por meio do diagnóstico precoce, o rastreamento possa cumprir com sua finalidade:• Énecessáriohavertratamentomodificadordodesfechoda

doença – se para um câncer não há evidência de que haja tra-tamento que aumente a sobrevida ou reduza a mortalidade, então não há benefício a ser buscado com a implementação do rastreio. Neste caso, os efeitos do rastreio serão apenas seus potenciais malefícios.

• Otestedevesercapazdedetectaradoençaantesdopontocrítico – o ponto crítico é o momento a partir do qual o tratamento da doença já não mais modifica seu desfecho. A chance de se iniciar o tratamento antes do ponto críti-co é o meio pelo qual o rastreio potencialmente promove seus benefícios. Portanto, se o teste é incapaz de antecipar o diagnóstico ao ponto crítico, ele inviabiliza o rastreio efetivo (Fig. 1-4).

É importante salientar também que, se o ponto crítico de um câncer ocorre apenas depois do início da fase clíni-ca, o rastreio torna-se questionável, pois tende a não me-

FIGURA 1-4. Premissas para um rastreio efetivo. Um rastreio efetivo apresenta testes que proporcionam diagnósticos antes do ponto crítico.

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lhorar o desfecho em relação ao diagnóstico com base em sintomatologia.

• Opacientedeveestarinformadoeconsentircomaestratégiaproposta – antes de iniciar um programa de rastreamento, é necessário que o paciente tenha conhecimento geral dos pos-síveis procedimentos diagnósticos e terapêuticos a que possa vir a ser submetido. Se, por antecipação, o paciente não esti-ver disposto a consentir com parte da rotina necessária para se obter resultados benéficos, talvez seja melhor não expô-lo aos potenciais danos do programa.

MEDIDAS DE IMPACTO E VIESESAvaliar os benefícios do tratamento precoce não é tão simples e imediato quanto possa parecer. A pergunta é direta: tratar antes dos sintomas melhora o desfecho do câncer? A resposta entretanto, pode ser obscurecida por alguns vieses que deve-mos conhecer.

Os benefícios do tratamento do câncer são usualmente esti-mados pela redução nas taxas de mortalidade e pelo aumento da sobrevida. Estes dois parâmetros também podem ser usados na avaliação do impacto que um programa de rastreio produz no desfecho de determinado câncer.

SobrevidaApesar de útil para comparar tratamentos, o estudo da sobre-vida não é ideal para a avaliação do rastreio. A limitação está relacionada a vieses criados pelo próprio rastreamento. Os principais são o tempo de antecipação, o viés de duração da doença e o sobrediagnóstico.

Tempo de AntecipaçãoSem um exame complementar, o diagnóstico do câncer é fei-to após o início dos sintomas. Entretanto, se com um exame o diagnóstico do câncer for antecipado ao aparecimento dos sintomas, chamamos a este período de tempo de antecipação.

Considerando que o tempo de sobrevida é o período entre o diagnóstico e a morte, podemos concluir que sempre que o câncer for identificado em sua fase pré-clínica a sobrevida será aproximadamente a soma do tempo de antecipação com a fase clínica da doença (Fig. 1-5). Portanto, diagnosticar qualquer tipo de câncer antes dos sintomas produz um efeito de aumen-to da sobrevida, mesmo sem qualquer tratamento.

Assim, não é possível compararmos as sobrevidas de grupos com e sem rastreamento, já que no grupo rastreado haverá um aparente aumento da sobrevida sempre que o teste diagnóstico for capaz de identificar a doença em sua fase pré-clínica – o que é um requisito para o rastreio efetivo.

Viés de Duração da DoençaUm mesmo tipo de câncer pode se apresentar de forma agres-siva, levando rapidamente o paciente à morte, ou pode tam-bém se manifestar de forma indolente, com uma progressão mais lenta.

Um câncer agressivo tem fase pré-clínica curta. Neste caso, a chance de que o teste diagnóstico seja executado nesta fase é menor, logo é menos provável que um câncer agressivo seja diagnosticado antes dos sintomas.

Por outro lado, um câncer indolente tem fase pré-clínica longa. Isso permite que o teste diagnóstico seja executado vá-

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FIGURA 1-5. Sobrevida e tempo de antecipação. O tempo de antecipação é inerente ao rastreamento. Este é o principal motivo que faz com que a sobrevida seja um parâmetro inadequado para avaliação do impacto de um programa de rastreamento.

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rias vezes durante o período assintomático, portanto é mais provável que uma doença indolente tenha um diagnóstico pré--clínico (Fig. 1-6).

Assim, não podemos estratificar grupos com base no tipo de diagnóstico – clínico ou pré-clínico –, pois tenderíamos a separar cânceres agressivos e indolentes.

Se, por exemplo, em um estudo de coorte, tentarmos com-parar o prognóstico de um grupo com diagnóstico pré-clínico com outro grupo com diagnóstico clínico (p. ex., com nódulo palpável), vamos tender a comparar cânceres indolentes com cânceres agressivos. A diferença entre as sobrevidas e morta-lidades será justificada, pelo menos em parte, pela seleção en-viesada de cânceres com comportamento biológico diferente. Neste caso, não é possível avaliar o benefício do rastreamento.

SobrediagnósticoO fenômeno de sobrediagnóstico, conhecido também como overdiagnosis, pode ser definido como diagnóstico de pseudodoença.

Em oncologia, pseudodoença pode ser entendida como um câncer que, a despeito de qualquer tratamento, não produziria sintomas e não levaria à morte (Fig. 1-7).

Na prática, podemos distinguir dois tipos de pseudodoença. No primeiro caso, um câncer que não progride ou que até mes-mo regride espontaneamente é conhecido como pseudodoença tipo I. A segunda possibilidade, conhecida como pseudodoen-ça tipo II, é a de um câncer que progride mais lentamente do que a expectativa de vida do paciente, seja por ser indolente ou por curta expectativa de vida do indivíduo. Nesses dois casos o tratamento não proporcionaria benefício aos pacientes, mas os exporia aos riscos e malefícios associados a ele.

Como em geral não é possível distinguir doença de pseu-dodoença, os pacientes são tratados e tudo ocorre como se o desfecho do câncer houvesse sido modificado pelo tratamento. Por fim, a contabilização desses casos como doença verdadeira produz um efeito de aumento de sobrevida falsamente relacio-nado ao rastreio.

MortalidadeAs taxas de mortalidade são preferíveis às de sobrevida para avaliar os benefícios do rastreio, pois elas não dependem do tempo de antecipação, que é inerente ao rastreamento.

O viés de duração da doença não modifica diretamente as taxas de mortalidade, mas se ocorrer inviabiliza o estudo como um todo, incluindo as comparações de taxas de mortalidade.

O sobrediagnóstico não interfere nas taxas de mortalidade por câncer específicas, contudo pode modificar taxas de mortali-dade global e por outras causas, pois o diagnóstico de pseu-dodoença em geral implica em intervenções diagnósticas ou terapêuticas adicionais. Intervenções adicionais frequentemen-te estão relacionadas a aumento da morbimortalidade, entre-tanto existem exceções.

Usualmente a modificação nas taxas de mortalidade é ex-pressa com base no risco relativo (mortalidade com rastreio/mortalidade sem rastreio) ou pela redução do risco relativo (1 – risco relativo). Entretanto, essa informação pode não expres-sar de maneira clara os reais benefícios da implementação de um programa de rastreio na população ou para um indivíduo.

Por outro lado, utilizando-se a redução do risco absoluto é possível ter uma melhor ideia dos efeitos do rastreamento.

Por exemplo, se o rastreamento de um câncer promover re-dução relativa do risco de morte de 50% e este câncer tiver

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FIGURA 1-6. Viés de duração. Cânceres indolentes estão associados a uma maior sobrevida e maior chance de diagnóstico por meio do rastreamento. Nesses casos, sobrevida e rastreamento têm relação indireta, sem relação de causalidade.

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mortalidade de 2% no grupo rastreado, a redução absoluta do risco de morte pelo câncer é de 1%, e portanto, a cada 100 pessoas rastreadas evitaremos uma morte pelo câncer.

Utilizando a redução do risco absoluto e o número neces-sário de rastreamentos para evitar uma morte é possível, de forma mais clara, comparar benefícios e custos. No exemplo, sabemos que o benefício para o indivíduo é a redução de 1% em sua chance de morte pelo câncer. Sabemos também que para evitar uma morte pelo câncer rastreado é necessário expor um grupo de 100 pessoas aos riscos potenciais do rastreio.

Assim, um modo ideal de avaliar a efetividade de um progra-ma de rastreio seria tomando por base as taxas de mortalidade obtidas em um ensaio clínico randomizado e expressando-as em termos de redução de risco absoluto e número de rastreios necessários para evitar uma morte.

EMPREGO DE MÉTODOS DE IMAGEM

CÂNCER DE MAMAA mamografia (MG) é a única modalidade de imagem que, quando implementada no rastreio do câncer de mama, com-provadamente possibilita a redução na mortalidade da doença.

No entanto, em grupos de risco específicos, a associação de outras modalidades à MG aumenta a taxa de detecção do cân-cer e potencialmente promove maior redução da mortalidade. Desse modo, a ultrassonografia (US) e a ressonância magnética (RM) têm desempenhado papel cada vez mais importante no controle do câncer de mama.

Apesar do comprovado benefício, existem ainda controvér-sias e divergências entre diferentes sociedades médicas e órgãos públicos de saúde quanto às recomendações de rastreamento

para o câncer de mama. Essas divergências ocorrem principal-mente com relação à idade de início e término do rastreio, além do intervalo preconizado entre os exames de mamografia.

Na população de alto risco existem, ainda, diferentes defi-nições para alto risco e variações na recomendação com re-lação à idade do início do processo e aos exames de imagem envolvidos.

Segundo o Instituto Nacional do Câncer, do Ministério da Saúde (INCA/MS), em consenso publicado em 2004, o ras-treamento por mamografia no Brasil deve ser realizado em mulheres com idade entre 50 e 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames. Para grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama, a mamografia deve ser feita anualmente e a partir dos 35 anos. São defi-nidos como grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama: mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade; mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ová-rio, em qualquer faixa etária; mulheres com história familiar de câncer de mama masculino e mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.

As recomendações do Colégio Americano de Radiologia e da Sociedade Americana do Câncer são semelhantes, e podem ser resumidas conforme a seguir.

Mulheres com Risco UsualRecomendação – exame anual de mamografia iniciando-se aos 40 anos.

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FIGURA 1-7. Pseudodoença diz respeito a um câncer que nunca progredirá além de sua fase pré-clínica: nunca produzirá sinais, sintomas ou levará à morte.

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Alexandre Calabria da Fonte

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C A P Í T U L O18.1

INTRODUÇÃO

O câncer colorretal ocupa a segunda posição em mortalida-de relacionada ao câncer nos Estados Unidos, com incidên-cia aproximada de 150.000 novos casos/ano nesse país. No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional de Oncologia (INCA), foram estimados cerca de 30.000 novos casos em 2012. A mortalidade do câncer colorretal está diretamente relacionada com o estadiamento, sendo a sobrevida em cinco anos bastante alta, cerca de 90%, em casos de tumores iniciais confinados à parede intestinal. No entanto, quando há linfo-nodos acometidos essa sobrevida cai para 68% e para apenas 10% em pacientes com metástases distantes.

O pico de incidência do câncer colorretal ocorre após os 50 anos de idade e atualmente são conhecidos diversos fatores de risco para o desenvolvimento dessa neoplasia, merecendo des-taque as síndromes genéticas, como a síndrome da polipose adenomatosa familiar e a do câncer colorretal hereditário não relacionado à polipose (HNPPC). Além dessas síndromes, doenças inflamatórias intestinais crônicas, diabetes melito, ingesta de álcool e dieta pobre em fibras e rica em gordura, dentre outros, são considerados fatores de risco.

A maioria dos cânceres colorretais surge a partir de uma lesão precursora na mucosa, que é um pólipo, sendo esse mecanismo de carcinogênese bem conhecido, que constitui a chamada sequência de transformação adenoma–carcinoma. Esse processo leva vários anos para se concluir, permitindo

que lesões precursoras sejam detectadas e removidas, evitando realmente o surgimento de um câncer, e os exames de imagem desempenham um papel significativo nesse processo de rastrea-mento, como será abordado no tópico específico.

Os métodos de imagem, sobretudo a tomografia computa-dorizada e a ressonância magnética, também são cruciais para o estadiamento preciso dos tumores, definindo assim a melhor opção terapêutica. Além disso, são imprescindíveis na avaliação pós-terapêutica e no seguimento após o término do tratamento.

RASTREAMENTO

O padrão de transformação adenoma–carcinoma está bem es-tabelecido. Sabe-se que a maioria dos carcinomas deriva de um pólipo intestinal, principalmente dos adenomas classificados como avançados, ou seja, pólipos com mais de 0,9 cm ou que apresentam histologicamente displasia de alto grau ou compo-nente viloso. Estima-se que o período para que um adenoma com mais de 1,0 cm se transforme em um câncer é de 5,5 anos e de 10 anos para os pequenos pólipos. Além disso, inúmeros avanços genéticos permitiram a identificação de genes e muta-ções que desempenham um papel importante na carcinogênese, possibilitando, mais uma vez, a identificação de indivíduos no grupo de risco.

Pelos fatores anteriormente expostos, o carcinoma colorretal preenche os principais critérios preditores de sucesso de um programa de rastreamento, permitindo não apenas a detecção

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2 Capítulo 18.1 Cólon

precoce, mas também a prevenção do surgimento do câncer pela ressecção das lesões percussoras, que são os pólipos. Já existem recomendações bem definidas de como o rastreamento dessa neoplasia deve ser realizado nos dias atuais, com diver-sos exames disponíveis, destacando-se principalmente a colo-noscopia óptica. Entretanto, os métodos de imagem, como o enema opaco com duplo contraste (EO) e a colonografia por tomografia computadorizada (CTC), também podem ser uti-lizados para esse objetivo.

ENEMA OPACO COM DUPLO CONTRASTE (EO)O enema opaco é um exame que apresenta boa sensibilidade para a detecção de carcinoma colorretal (CCR) em estádios iniciais, variando de 85 a 97%, porém os estudos que avalia-ram a sensibilidade para a detecção de pequenos pólipos são bastante limitados, com sensibilidades que variam de 48% até 81% para a detecção de pólipos com mais de 1,0 cm. Não fo-ram realizados estudos randomizados e controlados para ava-liação da efetividade desse método na redução na mortalidade por CCR em pacientes rastreados; no entanto, em virtude de sua capacidade para a detecção de pequenos carcinomas e de pólipos, presume-se que esse exame pode ser benéfico para o rastreamento, podendo ser utilizado principalmente em pacientes com colonoscopias incompletas ou quando este exame é contraindicado. O EO é considerado um exame se-guro, sendo a sua complicação mais temida a perfuração, que é extremamente infrequente, ocorrendo em 1 a cada 25.000 exames. Esse exame tem como desvantagens principais a ne-cessidade da realização de um preparo intestinal, com dieta pobre em resíduos e utilização de laxativos, além de ser con-siderado mais desconfortável do que a colonoscopia óptica e a CTC pelos pacientes. A exposição à radiação também deve ser lembrada, mas a sua dose cumulativa é baixa quando o EO é realizado a cada cinco anos, menor do que a da mamografia realizada anualmente. No último consenso conjunto da Socie-dade Americana de Câncer, da Força-Tarefa Multissociedade dos Estados Unidos contra o Câncer Colorretal e do Colégio Americano de Radiologia, o enema opaco foi considerado como uma opção para o rastreamento, devendo ser realizado a cada cinco anos.

COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (CTC)A colonografia por tomografia computadorizada (CTC) foi idealizada inicialmente por Vining na década de 1990, ao distender um cólon limpo com gás, tendo possibilitado uma avaliação satisfatória. Desde essa época o exame evoluiu bas-tante e, atualmente, com o uso dos tomógrafos de multidetec-tores e com o desenvolvimento de novos softwares, a CTC tem apresentado sensibilidade semelhante à da colonoscopia óptica para a detecção de pólipos com 10 mm ou mais e boa sensibi-lidade para pólipos de 6 a 9 mm, sendo hoje a opção preferida para complementar a avaliação do cólon em casos de exames colonoscópicos incompletos, substituindo o enema opaco.

Como já citado, o rastreamento do câncer colorretal tem como base a identificação e remoção dos pólipos, que são as lesões precursoras do câncer. A colonoscopia óptica, que é um dos métodos indicados para esse rastreamento, irá remover

todos os pólipos identificados, independentemente de suas dimensões e padrão histológico; no entanto, sabe-se que a maioria dos pólipos não apresenta risco significativo de ma-lignização e, portanto, muitas polipectomias são desnecessá-rias. Diferentemente da colonoscopia, a CTC tem como alvo principal a identificação de adenomas avançados, que são os pólipos com dimensões superiores a 1 cm, os pólipos vilosos e os pólipos com displasia de alto grau, que são lesões com maior potencial para malignização. Utilizando-se como ponto de cor-te a dimensão do pólipo com 6 mm ou mais, cerca de 95% dos indivíduos com adenomas avançados serão identificados pela CTC. Em 2007, Kim e colaboradores demonstraram, em um estudo que rastreou 3.120 pacientes com CTC e 3.163 com colonoscopia óptica, uma taxa semelhante de detecção de ne-oplasias avançadas pela colonografia por tomografia, compara-da à colonoscopia, e o número de polipectomias foi bastante menor no grupo submetido à colonografia (561 versus 2434), tendo ocorrido sete perfurações cólicas no grupo rastreado pela colonoscopia e nenhuma no grupo da CTC, o que favorece o seu uso como método de rastreamento populacional de póli-pos e carcinomas colorretais. Na última guideline da Sociedade Americana de Câncer (ACS), da Força-Tarefa Multissociedade dos EUA em Câncer Colorretal e do Colégio Americano de Radiologia, publicada em 2008, a CTC já é reconhecida como método para rastreamento e o Colégio Americano de Gastro-enterologia considera a CTC como um método de rastrea-mento de segunda linha, devendo ser utilizada em pacientes com exames colonoscópicos incompletos ou que não podem realizar colonoscopia. A Força-Tarefa de Serviços Preventivos nos EUA (USPSTF) relata que as evidências são insuficientes para a utilização da CTC como método de rastreamento, pois ainda não se conhece o impacto dos achados extracólicos e da exposição à radiação.

Com o intuito de avaliar o real papel da CTC nesse contex-to, alguns estudos foram e estão sendo realizados. Em 2008, foi publicado o resultado de um grande estudo multicêntrico, com participação de 15 centros nos EUA e 2.600 indivíduos [The National CT Colonography Trial of the American Col-lege of Radiology Imaging Network (ACRIN)] e em 2009 fo-ram divulgados os resultados de outro estudo multicêntrico desenvolvido na Itália, com participação de 11 centros e 937 pacientes [Italian Multicenter Polyps Accuracy CTC Study (IMPACT)]. Ambos os estudos demonstram sensibilidade de 90% para detecção de pólipos ≥ 10 mm e de 78% a 84% para pólipos entre 6 e 9 mm, corroborando para que a CTC possa ser utilizada como método de rastreamento. No entanto, ain-da existem controvérsias, como no caso da recomendação do seguimento de pólipos de 6 a 9 mm, quando a sua quantidade for menor que três e sobre a real significância de lesões com menos de 6 mm, que são ignoradas nos exames de CTC, pois a incidência de histologia avançada nesses pólipos é muito baixa, como já citado, de apenas 0,9%.

Uma das vantagens da CTC é a sua segurança, sendo a per-furação intestinal sua complicação mais temida; no entanto, a incidência desse problema é extremamente baixa, estimada em cerca de 0,06% a 0,08%. Na colonoscopia óptica essa compli-cação pode ocorrer em 0,03% a 0,9% nos procedimentos diag-nósticos e em até 3% nos terapêuticos. A exposição à radiação é outro fator de risco que deve ser relatado, mas que tem sido

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Capítulo 18.1 Cólon 3

minimizado pela utilização de regimes de baixa dose. A dose estimada de uma CTC com protocolo de baixa dose é de 5 a 6 mSv, o que pode aumentar o risco de câncer durante a vida, que é estimado em cerca de 0,02% a 0,03% quando realizada em um indivíduo de 50 anos, risco menor do que a mortalida-de relacionada à colonoscopia óptica.

Em 2005 foi publicado um consenso com o intuito de padronizar as condutas baseadas nos achados dos exames de CTC, tendo sido o CT Colonography Reporting and Data System (C-RADS).

Existem algumas regras bem estabelecidas para que se obte-nha ótima qualidade do exame CTC, que serão enumeradas a seguir.

EquipamentoO tomógrafo utilizado deve ser de multidetectores, com no mínimo 16 (dezesseis) detectores, possibilitando uma colima-ção fina (com menos de 3 mm) em uma única apneia.

Preparo do PacienteÉ consenso que o cólon deve ser limpo por meio de restri-ção dietética (dieta pobre em resíduos) e utilizando-se regimes laxativos semelhantes ao da colonoscopia óptica, podendo-se utilizar laxantes salinos como o fosfato de sódio e o citrato de magnésio, que deixam pouco resíduo líquido (preparo seco), ou utilizar laxantes como o manitol e macrogol, que deixam um resíduo líquido maior (preparo úmido). A marcação dos resíduos líquidos deve ser feita com o uso de contraste iodado ou baritado administrado, por via oral, algumas horas antes do exame.

Distensão Gasosa dos CólonsA distensão gasosa é feita por uma fina sonda retal. O pneumo-cólon é realizado com o ar ambiente ou com gás carbônico por um insuflador automático. Em média, são administrados cerca de 2 litros de gás. O controle da insuflação, se manual, é feito de acordo com a tolerância do paciente, e, se por insuflador au-tomatizado, é feito por controle pressórico avaliado pelo pró-prio equipamento. Antes do início da distensão gasosa, drogas espasmolíticas como hioscina ou glucagon podem ser usadas, pois promovem o relaxamento da musculatura lisa intestinal, facilitam a distensão e diminuem o desconforto do paciente. No entanto, ainda há controvérsias na literatura. A averiguação da adequação do pneumocólon é realizada por meio da radio-grafia digital do tomógrafo (scout). É imprescindível a ótima distensão de todos os segmentos cólicos para a confiabilidade diagnóstica do exame.

Aquisição das Imagens da CTCO exame é adquirido das bases pulmonares até o ânus, com o paciente em decúbito dorsal e em decúbito ventral, utilizando--se uma colimação fina (com menos de 3 mm). As mudanças de decúbito tornam possível a distensão aérea adequada de to-dos os segmentos cólicos, além de modificar o posicionamento do resíduo líquido, facilitando a identificação de alterações. Normalmente, o contraste endovenoso não é utilizado. O con-traste endovenoso é indicado em pacientes com diagnóstico de câncer colorretal para que seja possível um estadiamento completo (local e a distância) ou em pacientes com sintomas que indiquem maior prevalência de achados extracólicos.

Interpretação do ExameAs imagens devem ser avaliadas por um radiologista com experi-ência em CTC. A abordagem inicial é feita com as imagens em 3D, endoluminais, que são semelhantes às imagens colonoscópi-cas, sendo complementadas com visões em 2D em vários planos de corte (Fig. 18.1-1). Existem outras técnicas e softwares que vêm sendo desenvolvidos e auxiliam na interpretação dos exa-mes, como a dissecção virtual, os sistemas de detecção automáti-ca de lesões, denominados “COMPUTED AID DETECTION – CAD”, e técnicas de subtração digital, na qual os resíduos marcados com o contraste radiodenso são removidos automa-ticamente e de renderização de volume (Figs. 18.1-2 e 18.1-3).

Achados de ImagemAs lesões identificadas pela CTC podem serão caracterizadas baseando-se em sua morfologia, mobilidade e atenuação.

Os pólipos são classificados como pólipos sésseis e pedicu-lados e também teremos as lesões planas. Essas últimas são as mais difíceis de serem identificadas.

Pólipos sésseis se apresentam com lesões de base larga, com atenuação homogênea, contornos regulares e imóveis após a mudança de decúbito (Fig. 18.1-4).

Os pediculados irão apresentar um pedículo que deverá ser vi-sualizado pela CTC, com mobilidade variada após mudanças de decúbito, a depender do comprimento do pedículo (Fig. 18.1-5).

As lesões planas são aquelas que a altura represente menos de 50% da largura, sendo bastante difíceis de identificar, podendo se manifestar como discretas elevações mucosas regulares ou ir-regulares visualizadas nas imagens endoluminais, com discreto espessamento focal parietal do cólon visualizado nas imagens multiplanares.

As lesões malignas têm aspecto bastante variado, a depender de suas dimensões e do padrão de crescimento. Esses aspectos foram muito bem descritos por Silva AC et al em 2005, varian-do de uma lesão vegetante que pode ser ulcerada, uma lesão plana, mais tênue, um espessamento assimétrico ou circunfe-rencial, até uma lesão estenosante infiltrativa e irregular, com aspecto de “mordida de maçã” (Fig. 18.1-6).

Outros achados frequentes são as lesões submucosas, sendo os lipomas as mais comuns. Implantes tumorais e endometrio-se profunda na parede intestinal, também irão se apresentar como elevações da mucosa, não devendo ser confundidos com pólipos (Fig. 18.1-7).

Os resíduos fecais também podem ser fonte de confusão diagnóstica, podendo ser diferenciados de pólipos baseando--se em sua mobilidade após as mudanças de decúbito e na sua atenuação, que normalmente é heterogênea e pode ser alta, quando marcado pelo contraste administrado por via oral.

DIAGNÓSTICO

Os sintomas do câncer colorretal são incaracterísticos e pre-sentes principalmente em casos avançados e complicados. Os métodos de imagem desempenham um papel limitado no diagnóstico do cancer colorretal, pois na maioria dos casos, esse diagnóstico será realizado por exame colonoscópico com biópsia. No entanto, com a disseminação dos métodos de ima-gem, lesões suspeitas podem ser flagradas em exames de tomo-grafia computadorizada, ultrassom ou ressonância magnética.

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FIGURA 18.1-1. Imagem colonográfica endoluminal com as reformatações multiplanares em 2D, evidenciando um pólipo séssil (setas).

FIGURA 18.1-2. (A) Imagem colonográfica com técnica de dissecção virtual demonstrando uma lesão vegetante com ulceração central no reto (seta). (B) Correlação com a peça cirúrgica.

As complicações relacionadas ao tumor podem ocorrer em casos mais avançados, destacando-se a obstrução intestinal e a perfuração com formação de abscessos pericólicos ou fis-tulas, que comunicam o lúmen intestinal com outros órgãos (Figs. 18.1-8, 18.1-9 e 18.1-10). Essas situações, muitas vezes se apresentam em atendimentos de urgência e nesses casos os exames de imagem serão fundamentais, pois é papel do ra-diologista identificar os achados que indiquem que há alguma possibilidade de que o quadro apresentado pelo paciente, seja um abdome agudo obstrutivo ou inflamatório/ perfurativo, tenha como origem uma neoplasia e assim alertar o cirurgião sobre essa possibilidade.

ACHADOS DE IMAGEMTomografia Computadorizada e Ressonância MagnéticaA neoplasia colorretal pode ser apresentar de várias formas nos métodos seccionais de imagem. No que diz respeito à lesão primária propriamente dita, os achados mais frequentes serão (Fig. 18.1-11): • Massa ou lesão vegetante no interior da luz intestinal;• Espessamento parietal focal irregular e assimétrico;• Espessamento parietal focal, com formação de “ombros”;• Espessamento parietal circunferencial e simétrico, com es-

treitamento luminal.

A B

c d

A

B

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FIGURA 18.1-3. Colonografia por tomografia computadorizada. Visão de dissecção virtual (A) e endoluminal colonográfica (B) de lesão polipoide marcada pelo “CAD”.

FIGURA 18.1-4. (A, B) Imagens de CTC, com as imagens da TC em 2D no plano axial e as imagens 3D endoluminais, evi-denciando pólipos sésseis no cólon transverso e no ceco (setas).

A B

A B

c d

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FIGURA 18.1-5. Imagens de CTC demonstrando pólipos pediculados no cólon. T no plano axial em 2D, (A) decúbito dorsal e (B) decúbito ventral eviden-ciando o pedículo (setas) e a modificação de posicionamento após mudança do decúbito. Outro pólipo pediculado visualizado na imagem endoluminal 3D (c), com a seta demonstrando seu pedículo.

FIGURA 18.1-6. Imagens de CTC (2D e 3D) em dois pacientes diferentes, demonstrando uma lesão vegetante no cólon descendente (A, B) e uma lesão infiltrativa estenosante irregular no cólon sigmoide (c, d).

A B c

A B

c d

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FIGURA 18.1-7. Endometriose profunda apresentando-se como uma lesão submucosa no ceco. Imagens de CTC (A, B) evidenciando uma lesão polipoide (setas). (c, d, E) Fotografias da peça cirúrgica e da colonoscopia óptica.

Outro achado que favorece o diagnóstico de neoplasia é a presença de linfonodomegalias regionais.

Em algumas situações, serão observadas alterações inflama-tórias pericólicas, em virtude de reação desmoplásica tumoral ou devido à própria perfuração tumoral, inclusive com possi-bilidade de formação de abscesso.

O papel da ultrassonografia é bastante limitado para a de-tecção de lesões neoplásicas cólicas, no entanto, achados se-melhantes aos descritos para a tomografia computadorizada, podem ser visualizados pelo ultrassom em algumas situações, devendo-se incluir essa hipótese entre os diagnósticos diferen-ciais (Fig. 18.1-12).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALO diagnóstico diferencial principal de lesões cólicas neoplási-cas são os processos inflamatórios localizados, principalmente a diverticulite aguda e crônica, com estreitamento luminal. Nessas situações, o método mais utilizado é a tomografia com-putadorizada e existem muitos achados superponíveis, comuns às duas situações, o que torna muitas vezes difícil essa diferen-

ciação, sendo necessária a avaliação por colonoscopia óptica após resolução do quadro.

A presença de um espessamento em um segmento mais lon-go do cólon, de forma circunferencial, simétrica e regular, com edema da gordura pericólica favorece o diagnóstico de diverti-culite aguda, já se houver um espessamento mais acentuado e curto, com as características citadas anteriormente, sem sinais inflamatórios pericólicos e com linfonodomegalias presentes a possibilidade de neoplasia cólica deve ser considerada (Fig. 18.1-13).

ESTADIAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL

Na atualidade, existem dois sistemas utilizados para o esta-diamento do câncer colorretal, o sistema TNM da “American Joint Committee on Cancer” (AJCC), sétima edição e o de Astle-Coller- Dukes modificado (Quadros 18.1-1 e 18.1-2). Diferente de outras neoplasias, o estadiamento local do tumor depende mais da profundidade da invasão da parede do que das dimensões tumorais. O estadiamento acurado é fundamental

A B

c d E

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FIGURA 18.1-8. Obstrução intestinal determinada por uma lesão estenosante infiltrativa no cólon transverso distal (setas). TC pós-contraste venoso, no plano sagital oblíquo (A) e no plano axial (B). Nota-se distensão do cólon e de alças delgadas a montante (pontas de setas).

FIGURA 18.1-9. Extensa lesão na flexura esplênica do cólon infiltrando a parede gástrica, com formação de uma fístula gastrocólica (setas). TC pós-contraste venoso no plano axial (A) e no plano coronal oblíquo (B). E = luz do estômago; C = luz do cólon; F = fístula. Notam-se, ainda, múltiplas metástases hepáticas.

para se definir o tratamento e o prognóstico dos pacientes e os métodos de imagem desempenham um papel essencial.

MÉTODOS DE IMAGEM NO ESTADIAMENTO

Em virtude de diferenças terapêuticas, os cânceres de reto mé-dio e baixo e de reto alto e cólon são avaliados de forma dife-

rente pelos métodos de imagem. Nos primeiros, dependendo do estadiamento inicial, será feito um tratamento neoadjuvante com radioterapia isoladamente, ou associada à quimioterapia, o quê não é feito, rotineiramente, no caso dos cânceres de cólon. Assim, um estadiamento pré-terapêutico acurado é imprescin-dível nos casos de carcinomas de reto. Por esse motivo essas patologias serão abordadas de forma separada nesse capítulo.

A B

A B

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E

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FIGURA 18.1-10. Tumor de ceco perfurado com formação de um abscesso pericólico. O ultrassom evidenciou espessamento irregular e assimétrico das paredes do ceco (A) e uma coleção mal definida adjacente, com alterações inflamatórias nos planos gordurosos pericecais (B). A TC confirmou o espes-samento irregular, que apresentava realce pós-contraste venoso (setas) e demonstrou melhor o abscesso pericólico (pontas de setas), que se comunicava com a luz do ceco, e também as extensas alterações inflamatórias na gordura pericólica (c). Também foram observadas linfonodomegalias pericólicas (d).

Estadiamento do Câncer de CólonO papel dos métodos de imagem no estadiamento local dos cânceres de cólon evoluiu bastante com o incremento tec-nológico. Inicialmente, a tomografia computadorizada, que é o método mais utilizado, era indicada para o rastreamen-to de metástases à distância, com a avaliação do tumor pri-mário praticamente ignorada, a não ser em casos de tumores extremamente avançados, nos quais os achados tomográficos demonstrassem irressecabilidade tumoral. Na prática clínica atual, a tomografia computadorizada tem demonstrado cada vez mais utilidade na avaliação do tumor primário, fornecendo informações bastante proveitosas para o planejamento cirúrgi-co, como localização precisa e relação com estruturas adjacen-

tes. A avaliação precisa da profundidade da invasão tumoral (estadiamento T), vem ganhando importância recentemente em virtude das novas possibilidades terapêuticas, como será abordado no decorrer desse capítulo.

A tomografia computadorizada com a utilização de con-traste por via endovenosa é o exame de escolha para o esta-diamento de tumores localizados no cólon. De preferência, devem-se adquirir as imagens após a distensão do cólon com contraste iodado, água ou ar, para facilitar a identificação e a caracterização da lesão cólica (Fig. 18.1-14). Após ad-ministração do contraste iodado por via endovenosa, são obtidas imagens na fase de contrastação hepática portal e de equilíbrio, o que possibilita uma boa avaliação da lesão

A B

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Série C

olégio Brasileiro de R

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iagnóstico por Imagem

Série Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por ImagemONCOLOGIA

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COLO

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ONCOLOGIAEditores da Série:

C. Isabela Silva MüllerGiuseppe D’IppolitoAntônio José da Rocha

Editores Associados:

Marcos Duarte GuimarãesRubens Chojniak

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E sample Oncologia Série CBR

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