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MÃO EPUNHO

Série Ortopedia Cirúrgica S

BO

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EDITORES DA SÉRIE

João Maurício BarrettoAlexandre Fogaça Cristante

EDITORES ASSOCIADOS

Flávio FaloppaHenrique Ayzemberg

2013, Elsevier Editora Ltda.Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998.Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser reproduzida ou transmitida se-jam quais forem os meios empregados: eletrônicos, mecânicos, fotográfi cos, gravação ou quaisquer outros.

ISBN: 978-85-352-5441-9

CapaFolio Design

Editoração EletrônicaFutura

Elsevier Editora Ltda.Conhecimento sem Fronteiras Rua Sete de Setembro, nº 111 – 16º andar20050-006 – Centro – Rio de Janeiro – RJ Rua Quintana, nº 753 – 8º andar04569-011 – Brooklin – São Paulo – SP Serviço de Atendimento ao Cliente0800 026 53 [email protected] Preencha a fi cha de cadastro no fi nal deste livro e receba gratuitamente informações sobre os lançamentos e promo-ções da Elsevier.Consulte também nosso catálogo completo, os últimos lançamentos e os serviços exclusivos no site www.elsevier.com.br

NOTAO conhecimento médico está em permanente mudança. Os cuidados normais de segurança devem ser seguidos, mas, como as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, alterações no tratamento e te-rapia à base de fármacos podem ser necessárias ou apropriadas. Os leitores são aconselhados a checar informações mais atuais dos produtos, fornecidas pelos fabricantes de cada fármaco a ser administrado, para verifi car a dose recomendada, o método e a duração da administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base na experiência e contando com o conhecimento do paciente, determinar as dosagens e o melhor tratamento para cada um individualmente. Nem o editor nem o autor assumem qualquer responsabilidade por eventual dano ou perda a pessoas ou a propriedade originada por esta publicação.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

M253 Mão e punho / editores Henrique Ayzemberg, Flávio Faloppa. - Rio de Janeiro :

Elsevier, 2012. 270p. : il. ; 28 cm. (Ortopedia cirúrgica)

Inclui bibliografi a e índice ISBN 978-85-352-5441-9 1. Mãos - Cirurgia. 2. Punhos - Cirurgia. I. Ayzemberg, Henrique. II. Faloppa,

Flávio. III. Série.

12-7042. CDD: 617.575 CDU: 617.5776

SÉRIE ORTOPEDIA CIRÚRGICA

Editores da Série

João Maurício BarrettoMestre em Ortopedia e Traumatologia pela UFRJDoutor em Ortopedia e Traumatologia pela USPChefe do Serviço de Ortopedia da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro

Alexandre Fogaça CristanteProfessor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São PauloLivre DocenteChefe do Grupo de Coluna e Trauma Raquimedular do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Editores Associados

Flávio FaloppaProfessor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM/UNIFESPDoutor em Ortopedia e Cirurgia Plástica Reparadora da EPM/UNIFESPPresidente da SBOT

Henrique AyzembergMembro Comissão de Educação Continuada (CEC) da SBOTDiretor Científi co da SBOT - Regional Santa CatarinaMembro da Sociedade Brasileira de Cirurgia da MãoPreceptor do Serviço de Cirurgia da Mão e Ortopedia do IOT/Hospital Municipal São Jose - Joinville

ColaboradoresAntonio Carlos da CostaMestre e Doutor pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São PauloChefe do Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo

Antônio Lourenço SeveroMédico Instrutor de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia e do Programa de Cirurgia de Mão e Microcirurgia do IOT – RS, Passo Fundo/RS

Carlos Eduardo Medina GonzalezMestre em Ortopedia pela UFRJ

Carlos Eduardo SáenzMédico Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão do Hospital Universitário Cajuru da PUC-PR

Carlos Henrique FernandesMestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESPChefe do Grupo de Cirurgia da Mão DOT/UNIFESP

Carlos Teixeira BrandtDoutorLivre DocentePofessor Titular de Cirurgia Pediátrica da Universidade Federal de Pernambuco

Celso Ricardo FolbergMembro Titular SBOT e SBCMFellow Cirurgia de Mão e Microcirurgia Brown University/Rhode Island Hospital EUAMestre em Cirurgia pela UNICAMPPreceptor do Grupo de Cirurgia de Mão/Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Clarissa Pereira IanoniResidente do Segundo Ano de Cirurgia da Mão da Santa Casa de São PauloMembro da SBOT

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Mão e Punho

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Cláudio Henrique BarbieriProfessor Titular da FMRP-USP

Cristian Stein BorgesMembro Titular da SBOT e SBCMPreceptor do Programa de Residência Médica do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Porto Alegre

Cristiano Paulo TaccaMembro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e TraumatologiaMembro da Sociedade Brasileira de Cirurgia da MãoMembro da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e CotoveloMembro do Grupo de Mão e Cotovelo da Residência de Ortopedia do Hospital Governador Celso Ramos

Edgard N. França BisnetoDoutor em ortopedia e traumatologia pela FMUSPMembro do Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT-HCFMUSP

Eduardo Murilo NovakMédico Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão do Hospital Universitário Cajuru da PUC-PRDoutor em Cirurgia pela UFPR

Fábio Augusto CaporrinoMédico Assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão DOT/UNIFESPMestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP)

Gabriel El KoubaMembro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Instrutor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia IOT/Hospital Municipal São José – Joinville

Gustavo Mantovani RuggieroMedico Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia da MaoChefe do “São Paulo Hand Center” – Grupo de Cirurgia da Mao do Hospital Benefi cência Portuguesa de São Paulo

Henrique de Gouvêa SchneiterOrtopedistaResidente em Cirurgia da Mão do Hospital Maria Amélia Lins (FHEMIG) – Belo Horizonte/MG

Jair Guiguet Leal Junior Assistente da Clínica de Ortopedia e Traumatologia/Cirurgia da Mão do Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM/SP

Jayme Augusto BertelliEspecialização em Buenos Aires e ParisDoutor em Neurociências pela Universidade de René Descartes (Paris)Professor de Neurocirurgia da Universidade do Sul de Santa CatarinaProfessor Assistente Estrangeiro da Universidade René Descartes (Paris)Professor Convidado de Cirurgia dos Nervos Periféricos da Clinica Mayo (EUA)Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia da MãoMembro da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva

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Mão e Punho

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João Baptista Gomes dos SantosMestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESPChefe da Disciplina de Cirurgia da Mão DOT/UNIFESP

José Mauro Zimmermann JúniorMédico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Luis Renato NakachimaMédico assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão (DOT/UNIFESP)Mestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP)

Luiz Carlos Angelini Mestre e Doutor pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESPProfessor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da UNIMES Chefe da Clínica de Ortopedia e Traumatologia/Cirurgia da Mão do Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM/SP

Luiz Carlos Angelini JuniorMédico titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOTR2 da Clínica Cirurgia da Mão do Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM/SP

Luiz Garcia Mandarano FilhoMédico Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão, Membro Superior e Microcirurgia do HC FMRP-USPMestre em Ortopedia e Traumatologia pela FMRP-USP

Marcela FernandesMédica Assistente da Disciplina de Cirurgia da Mão DOT/UNIFESPMestra e Doutora em Ortopedia e Traumatologia pela Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

Marcelo Barreto LemosMédico Instrutor de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia e do Programa de Cirurgia de Mão e Microcirurgia do IOT – RS, Passo Fundo/RS

Marcelo Rosa RezendeMédico Assistente do Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT/HC/FMUSPMestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP)

Marcelo Tavares de OliveiraMestre e Doutor pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESPPreceptor da Clínica de Ortopedia e Traumatologia/Cirurgia da Mão do Hospital do Servidor Público Municipal – HSPM/SP

Márcio Takey BezutiMédico Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão, Membro Superior e Microcirurgia do HC FMRP-USPMestre em Ortopedia e Traumatologia pela FMRP-USP

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Mão e Punho

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Marcos Felipe Marcatto de AbreuMédico Assistente do Grupo de Mão da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP)Ex-residente do Grupo de Mão e Microcirurgia do IOT/H/FMUSP

Mário Yoshihide KuwaeChefe do Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás

Mauri CortezMestre e Doutor pela UFPEProfessor Assistente do Serviço de Ortopedia da UFPEChefe da Residência Médica do SOS Mão Recife

Milton Bernardes PignataroMédico Instrutor de Cirurgia da Mão da Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Porto AlegreChefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital da Brigada Militar de Porto Alegre

Nelson Mattioli LeiteDoutor e Mestre em Medicina pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP) na área de Ortopedia e Traumatologia

Nilton MazzerProfessor Titular da FMRP-USP

Paulo Henrique RuschelChefe do Grupo de Cirurgia da Mão, Membro Superior e Microcirurgia do Hospital Santa Casa de Porto Alegre

Paulo Randal PiresOrtopedistaCirurgião da MãoCoordenador da Residência Médica em Cirurgia da Mão dos Hospitais Madre Teresa e Maria Amélia Lins (FHEMIG) – Belo Horizonte/MG

Paulo Randal Pires JúniorOrtopedistaCirurgião da Mão do Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte/MG

Philipe Eduardo Carvalho MaiaMédico Residente de Cirurgia de Mão e Microcirurgia do IOT – RS, Passo Fundo/RS

Rafael Pêgas PraetzelMédico Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão, Membro Superior e Microcirurgia do Hospital Santa Casa de Porto Alegre e Hospital Mãe de Deus

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Mão e Punho

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Raimundo Araújo FilhoMédico Residente de Cirurgia de Mão e Microcirurgia do IOT – RS, Passo Fundo/RS

Ricardo Kaempf de OliveiraMédico Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão, Membro Superior e Microcirurgia do Hospital Santa Casa de Porto Alegre e Hospital Mãe de Deus

Ricardo Pereira da SilvaMédico Assistente do Grupo de Cirurgia da Mão e Microcirurgia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás

Rui Ferreira da SilvaCoordenador de Residência Médica do SOS Mão RecifeCirurgião da Mão do SOS Mão Recife

Samuel RibakMestre em Ortopedia pela USPDoutor em Ortopedia pela UNICAMPChefe do Grupo de Mão e Microcirugia da PUC-Campinas

Sergio Augusto Machado da GamaMembro Titular SBCM e SBOTMestre em Ortopedia e Trauma HC-FMUSPChefe do Grupo de Mão Hospital Geral de Vila Penteado e Assistente do Grupo de Mão da PUC Campinas

Tiago Salati StangarlinMembro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e TraumatologiaResidente do Serviço de Cirurgia da Mão do IOT/Hospital Municipal São José – Joinville

Valdir SteglichMestre em Saúde e Meio Ambiente pela Universidade da Região de Joinville (Univille) Professor Anatomia e de Ortopedia da Universidade da região de Joinville (Univille)Chefe do Serviço de Cirurgia da Mão do IOT/Hospital Municipal São José – Joinville Instrutor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia IOT/Hospital Municipal São José – JoinvilleMembro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão

DedicatóriaDedico este livro aos meus pais, Moisés e Terezinha, pelo exemplo de vida que me de-ram; à minha esposa Enisa, pela compreensão e companheirismo, e às minhas fi lhas, Laura e Luisa, para que a determinação em realizar sirva de exemplo.

Com amor...!

Henrique Ayzemberg

AgradecimentosAgradeço a todos os colaboradores que, apesar de enfrentarem dias atarefados em suas práticas médicas diárias, não mediram esforços para auxiliar na elaboração do módulo de Cirurgia da Mão. Agradeço ainda, a meus colegas do IOT Joinville – Valdir Steglich, Thomas Andreas Huber, José Renato Wilke Freitas, Adriano Mauricio Santos e Gabriel El Kouba Junior – que nas minhas ausências para realizar atividades junto à Comissão de Educação Continuada (CEC), foram solidários no cumprimento das rotinas. Agradeço também aos colegas de CEC, pela oportunidade de dividir suas experiências e pela troca de informações, muito úteis em meu constante aprendizado. Por fi m, agradeço especial-mente ao Dr. Osvandré Lech e Dr. Flávio Fallopa, pela confi ança em mim depositada.

Obrigado!

Henrique Ayzemberg

PrefácioAs patologias e trauma que acometem a mão têm alta incidência e suas sequelas consti-tuem uma das principais causas de afastamento e aposentadoria por invalidez em nosso meio, causando grave problema social e econômico para a Sociedade, paciente e seus familiares.

O tratamento adequado depende do conhecimento da anatomia, patologia e técnicas de tratamento. Muitas vezes o tratamento inadequado na cirurgia inicial, determina o resultado insatisfatório defi nitivo. Este livro foi escrito por colegas das várias regiões do país, contribuindo na formação do residente e também para o Ortopedista que atende frequentemente o traumatizado da mão. Foram abordados vários temas, com ênfase nas técnicas de tratamento com detalhes de via de acesso, que é muito importante na anato-mia cirúrgica da mão.

Foi fundamental para a realização desta obra a dedicação do Henrique Ayzemberg, que se comprometeu em todas as etapas do trabalho e merece o nosso reconhecimento.

Flávio Faloppa

Apresentação da sérieCaros colegas,

É com enorme satisfação que nós, da Comissão de Educação Continuada (CEC) da SBOT, apresentamos a série Ortopedia Cirúrgica. Estes livros, produzidos por grandes nomes de nossa especialidade, têm como objetivo principal ser parceiro do ortopedista no aprendizado e ganho de expertise no tratamento cirúrgico especializado de lesões ortopédicas e traumáticas do sistema musculoesquelético.

Para tal, demos ênfase na questão visual, através de vídeos e fi guras ilustradas, a fi m de facilitar a compreensão e assimilação das técnicas cirúrgicas demonstradas que, acre-ditamos, será de grande valia para a melhoria do tratamento de nossos pacientes.

Trata-se de livro moderno, todo voltado para o uso da internet, permitindo assim fu-turas atualizações.

Esperamos que gostem desta nova ferramenta de educação médica em nossa especiali-dade.

João Maurício BarrettoPresidente da Comissão de Educação Continuada da

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Sumário

1 Dedo em martelo ósseo: técnica de Ishiguro 1

Sergio Augusto Machado da Gama

2 Fraturas da articulação interfalangiana proximal 9

Carlos Eduardo Medina Gonzalez Samuel Ribak

3 Fraturas dos metacarpianos 17

Nilton Mazzer Cláudio Henrique Barbieri Luiz Garcia Mandarano Filho Márcio Takey Bezuti

4 Fratura do escafoide: fi xação percutânea volar 29

Clarissa Pereira Ianoni Antonio Carlos da Costa

5 Pseudartrose do escafoide: enxertos convencionais 37

Nelson Mattioli Leite

6 Pseudartrose do escafoide: enxerto vascularizado dorsal 51

Carlos Eduardo Sáenz Eduardo Murilo Novak

7 Pseudartrose do escafoide: enxerto vascularizado volar 61

Luis Renato Nakachima Fábio Augusto Caporrino Carlos Henrique Fernandes João Baptista Gomes dos Santos Marcela Fernandes

8 Pseudartrose do escafoide: enxerto ósseo vascularizado do polegar 79

Jayme Augusto Bertelli Cristiano Paulo Tacca

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Mão e Punho

xviii

9 Fratura do rádio distal: tratamento com placa volar de ângulo fi xo 93

Ricardo Kaempf de Oliveira Rafael Pêgas Praetzel Paulo Henrique Ruschel

10 Fratura do rádio distal: tratamento com dupla placa ortogonal 107

Edgar N. França Bisneto

11 Fratura do rádio distal – tratamento com fi xador externo 111

Milton Bernardes Pignataro Cristian Stein Borges Celso Ricardo Folberg Paulo Henrique Ruschel

12 Artrodese total do punho 125

Antonio Lourenço Severo Philipe Eduardo Carvalho Maia Raimundo Araújo Filho Marcelo Barreto Lemos

13 Artrodese dos quatro cantos com placa circular 133

Gustavo Mantonani Ruggiero

14 Amputações das pontas dos dedos: tratamento com retalho V-Y lateral do tipo Kutler/retalho V-Y do tipo Atasoy 147

Marcelo Rosa Rezende Marcos Felipe Marcatto de Abreu

15 Amputações das pontas dos dedos: tratamento com retalho neurovascular em ilha homodigital 157

Mauri Cortez Rui Ferreira da Silva Carlos Teixeira Brandt

16 Amputações das pontas dos dedos: tratamento com retalho neurovascular em ilha heterodigital 169

Mário Yoshihide Kuwae Ricardo Pereira da Silva

17 Mini-incisão para liberação do túnel do carpo 179

Henrique Ayzemberg Gabriel El Kouba Valdir Steglich Tiago Salati Stangarlin

xix

Mão e Punho

xix

18 Tratamento endoscópico da síndrome do túnel do carpo 193

Carlos Henrique Fernandes

19 Tenossinovite De Quervain 209

Paulo Randal Pires Paulo Randal Pires Júnior Henrique de Gouvêa Schneiter

20 Cisto do punho: tratamento aberto 221

Luiz Carlos Angelini Marcelo Tavares de Oliveira Jair Guiguet Leal Junior Luiz Carlos Angelini Junior

21 Cisto do Punho: tratamento artroscópico 241

Celso Ricardo Folberg Milton Bernardes Pignataro José Mauro Zimmermann Júnior

Índice 251

SiglasAAOS - American Academy of Orthopaedic SurgeonsADPM - Artéria Dorsal do Primeiro MetacarpianoAINES - Anti-infl amatórios Não EsteroidaisALP - Abdutor Longo do PolegarAP - Anteroposterior ATM - Articulação Trapézio-MetacarpianaATP - Artrodese Total do PunhoDISI - Dorsal Intercalary Segment Instability (Instabilidade Segmentar Intercalar Dorsal)ECP - Extensor Curto do PolegarECP - Extensor Curto do PolegarELP - Extensor Longo do PolegarENMG - Eletroneuromiografi aFRC - Flexor Radial do CarpoIFD - Articulações Interfalangiana DistalIFP - Articulação Interfalangiana ProximalLES - Ligamento EscafossemilunarLREC - Ligamentos RadioescafocapitatoLRSL - Ligamentos Radiossemilunar LongoLTC - Ligamento Transverso do CarpoMF - MetacarpofalangianaPA - PosteroanteriorRAFI - Redução Aberta e Fixação InternaRM - Ressonância MagnéticaRVCP - Ressecção Videoartroscópica do Cisto de PunhoSNAC - Scaphoid Nonumion Advanced CollapseSTC - Síndrome do Túnel do CarpoTC - Tomografi a ComputadorizadaTDQ - Tenossinovite de De Quervain

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Capítulo 3 • Fraturas dos metacarpianos

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INTRODUÇÃO

As fraturas dos metacarpianos estão entre as mais comuns do membro superior, com aproximadamente 10% dos casos. Os raios mais externos da mão (dos 1º e 5º dedos) são os mais acometidos. Sua incidência é maior no gênero masculino e na faixa etária entre os 10 e os 40 anos, período em que a exposição aos traumas esportivos e acidentes de trabalho é especialmente superior.

Não obstante o enorme avanço nas técnicas de osteossíntese e na qualidade dos im-plantes, principalmente nos últimos 30 anos, a maioria dessas fraturas ainda pode ser satisfatoriamente tratada de maneira não cirúrgica. Isso se deve ao fato de que costumam ser estáveis antes e após as técnicas de redução fechada, evoluindo bem com imobiliza-ção protetora e reabilitação precoce.

Na possibilidade de tratamento cirúrgico, deve-se considerar a idade do paciente, sua ocupação, a presença de doenças sistêmicas, os recursos técnicos à disposição do cirur-gião, seu treinamento e a aceitação do paciente. Estão entre as indicações de fi xação ci-rúrgica os casos de fraturas irredutíveis por técnicas fechadas, fraturas intra-articulares, fraturas com desvio rotacional, fraturas expostas, fraturas com falha segmentar, asso-ciação com politrauma, múltiplas fraturas na mão e casos associados a lesão de partes moles como vasos, tendões, nervos e pele.

Independente do tratamento escolhido, os objetivos são a recuperação rápida e a com-pleta da função da mão. Com a melhora da qualidade dos materiais usados na confecção dos implantes, bem como de seus desenhos e de instrumental auxiliar, o tratamento cirúrgico obteve grande popularidade nos últimos anos. Atualmente, os princípios bio-

Fraturas dos metacarpianos

Nilton Mazzer Cláudio Henrique Barbieri Luiz Garcia Mandarano Filho Márcio Takey Bezuti

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mecânicos da fi xação interna são mais claros; temos à disposição, além dos implantes de aço, os de titânio, que têm um módulo de elasticidade mais próximo ao do osso e grande número de confi gurações de placas de baixo perfi l para cada tipo de fratura.

CLASSIFICAÇÃO

As fraturas dos metacarpianos, excluindo as do primeiro raio, são divididas em fraturas da cabeça, fraturas do colo, fraturas da diáfi se e fraturas da base.

As fraturas da cabeça são pouco frequentes e geralmente intra-articulares. Acometem mais o segundo raio, muito provavelmente pelo fato de estar posicionado na borda da mão e por sua base estar fi xada no carpo. Podem se apresentar como fraturas osteocon-drais, avulsões ósseas com lesões ligamentares, fraturas em duas partes ocorrendo em diferentes planos (Figura 3-1A e B), fraturas cominuídas (Figura 3-2A e B), fraturas com perda de substância e fraturas por compressão; associadas ou não a luxações metacarpo-falangeanas. Estas fraturas podem levar a defeitos articulares que, eventualmente, remo-delam com o tempo; ao contrário das articulações que suportam carga, uma articulação metacarpofalageana incongruente pode funcionar satisfatoriamente sem dor.

As fraturas do colo, também conhecidas como fraturas do boxer, são muito comuns e geralmente acometem o quarto e o quinto metacarpianos. São raramente observadas em boxeadores profi ssionais, e muito mais comuns em pessoas que socam um objeto sólido com o punho cerrado, ou seja, com impacto frontal e fl exão completa da articulação me-tacarpofalageana e interfalangeanas proximal e distal. Contudo, o termo fratura do boxer já está profundamente integrado na literatura ortopédica. Frequentemente as fraturas do colo apresentam o ápice da deformidade paradorsal em função da cominuição volar do colo promovida pelo impacto dorsal na cabeça do metacarpiano e pela ação da muscu-latura intrínseca, que atravessa volarmente o eixo de rotação da articulação mantendo a cabeça fl etida.

As fraturas da diáfi se são separadas em três tipos: transversas, oblíquas (espirais) e cominuídas (Figura 3-3). As transversas são causadas por trauma direto ou por carga axial promovida por meio da cabeça do metacarpiano. Elas geralmente angulam com seu ápice paradorsal e a musculatura intrínseca é a principal força deformante. As oblíquas e as espirais são usualmente resultantes de forças torcionais e podem levar a desvios ro-tacionais. As cominuídas são normalmente produzidas por trauma direto e podem estar associadas a variados graus de lesão de partes moles.

As fraturas intra-articulares isoladas da base do segundo e do terceiro metacarpianos são raras em função da pequena mobilidade destas articulações. O principal mecanismo de trauma é a queda com o punho fl etido. Avulsões da região dorsal da base do segundo e do terceiro metacarpianos podem estar associadas com lesão dos tendões extensores radial curto e longo do carpo. Fraturas intra-articulares da articulação hamatometacarpal são comuns e normalmente associadas com luxação dorsal da base do quinto metacar-piano, em um padrão similar ao que ocorre nas fraturas da base do primeiro metacarpia-no. Neste caso, o mecanismo de trauma é uma força longitudinal aplicada pelo eixo do quinto metacarpiano.

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FIGURA 3-1 • A. Fratura em 2 partes da cabeça do 3° metacarpiano (AP). B. Fratura em 2 partes da cabeça do 3° metacarpiano (P).

A

B

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FIGURA 3-2 • A. Fratura cominutiva da cabeça do 5° metacarpiano por projétil de arma de fogo (AP). B. Fratura cominutiva da cabeça do 5° metacarpiano por projétil de arma de fogo (oblíqua).

A

B

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DIAGNÓSTICO

O diagnóstico dessas fraturas é feito com base no quadro clínico e na história do meca-nismo de trauma. Dor, edema e equimose local são achados esperados, assim como inca-pacidade funcional parcial. Fraturas do colo podem apresentar perda da proeminência da cabeça do metacarpiano. Desvios rotacionais são investigados solicitando ao paciente para fl etir as articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais; rotações de 5 graus podem promover a sobreposição completa de dedos adjacentes quando essa manobra é feita.

Na grande maioria dos casos, as radiografi as convencionais são sufi cientes para confi r-mar a suspeita clínica e propor um plano terapêutico. Elas podem ser feitas nas incidên-cias anteroposterior, em perfi l e oblíquas (em pronação e supinação). A incidência em perfi l, apesar de apresentar certa difi culdade de interpretação da fratura em função da sobreposição dos metacarpianos, pode auxiliar a mensurar eventual desvio. As fraturas da cabeça dos metacarpianos promovidas por avulsões dos ligamentos colaterais podem ser melhor visualizadas fazendo uso da incidência de Brewerton, com as articulações metacarpofalangeanas fl etidas em 65 graus, os dedos estendidos e com a superfície dor-sal sobre a mesa e o raios X angulado 15 graus na direção ulnar para radial. A tomografi a computadorizada quase nunca é necessária; seu uso se justifi ca em fraturas articulares para investigar e mensurar eventuais incongruências.

FIGURA 3-3 • Padrões de fraturas da diáfi se dos metacarpianos. A. Transvesa. B. Oblíqua. C. Espiral. D. Cominuída.

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Capítulo 17 • Mini-incisão para liberação do túnel do carpo

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INTRODUÇÃO

Descrita inicialmente por Sir James Paget, em 1854, e nomeada por Moersch, em 1938, a síndrome do túnel do carpo (STC) consiste na compressão do nervo mediano em um tú-nel inelástico existente na face volar do punho. Trata-se do local de compressão nervosa mais comum do nervo mediano.

A descrição da primeira série de pacientes ocorreu em 1946, por Cannon e Love, mas Phalen, em 1950, publicou vários artigos sobre a doença, tornando-a conhecida.

Ditmars, em 1993, relatou que a invasão do pequeno espaço existente no túnel do carpo causa compressão da vasculatura perineural, originando inicialmente congestão venosa e, posteriormente, obstrução arterial. As alterações metabólicas locais resultantes levam a um atraso na condução nervosa, com sintomas de parestesia e dor na distribui-ção sensorial do nervo mediano. Se a compressão persistir, ocorrerão degeneração wal-leriana e fi brose intraneural com bloqueio completo e irreversível.

Os tendões fl exores estão envoltos por tecido sinovial, que os nutre e permite um per-feito deslizamento. Este tecido sinovial pode sofrer processo infl amatório devido a vá-rias patologias, aumentando o volume dentro do túnel inelástico e levando à compressão do nervo, como pode ser visto na artrite reumatoide, por exemplo. Além disso, outras patologias sistêmicas podem estar associadas à STC, como o diabetes melito, alterações hormonais relacionadas com a menopausa, gravidez, gota, amiloidose, mieloma múlti-plo, acromegalia, alterações da tireoide, insufi ciência renal, tumores (lipomas, cistos, neurofi bromas), abscessos etc.

Alguns autores acreditam que 60% dos pacientes com fratura do rádio distal têm, em algum momento durante o tratamento, sintomas de compressão do nervo mediano no

Mini-incisão para liberação do túnel do carpo

Henrique AyzembergGabriel El KoubaValdir Steglich Tiago Salati Stangarlin

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túnel do carpo, fato confi rmado em 20% dos pacientes submetidos a estudos neurofi sio-lógicos em série publicada por Bienek et al.

A STC é mais frequente nas mulheres (em aproximadamente 70%) entre a quarta e sexta décadas de vida, embora possa ser encontrada em homens e em todas as faixas etá-rias, inclusive tendo sido descrita em crianças e em jovens.

O quadro clínico pode ser vago como dor difusa, adormecimento e fadiga muscular, evoluindo até alterações das funções sensitivas, motoras ou trófi cas, porém sempre limi-tadas à distribuição e ao território do nervo mediano.

Inicialmente a compressão nervosa está associada a parestesia e dor na distribuição sensorial do nervo mediano. Com a persistência da sintomatologia poderão ocorrer de-generação e fi brose com bloqueio irreversível do nervo. Caso as raízes motoras do nervo mediano sejam comprimidas, poderão ocorrer denervação e atrofi a muscular, sendo o abdutor curto do polegar o músculo mais frequentemente acometido.

O dedo indicador é o mais atingido. É comum o paciente referir hipoestesia nas mãos à noite, sendo necessário levantar-se para friccioná-las, o que consiste na braquialgia pa-restésica. Em linhas gerais, parestesia nas mãos pela manhã é patognomônico da STC.

A dor ou a sensação de desconforto pode irradiar-se até o ombro. Ela pode ser contí-nua, intermitente ou paroxística, sendo exacerbada por movimento, força ou uso exces-sivo da mão.

Transtornos de sensibilidade, tato superfi cial ou discriminação tátil defeituosa são relatados. Os transtornos trófi cos não são comuns. Em casos mais graves pode haver hi-potrofi a tênar.

CLASSIFICAÇÃO

A STC é diagnosticada de acordo com o quadro clínico e pode ser classifi cada por eletro-neuromiografi a (ENMG), conforme proposto por Ditmars:

Classifi cação Características

Leve Alteração sensorial somenteModerada Alteração sensorial e motoraGrave Denervação do nervo mediano

DIAGNÓSTICO

A anamnese e o exame físico são a chave para o diagnóstico da compressão do canal do carpo, mas a confi rmação ocorre mediante exames complementares.

O teste de Phalen consiste na fl exão volar do punho durante 1 a 2 minutos e, se posi-tivo, leva à reprodução dos sintomas; o teste de Phalen invertido, com fl exão dorsal do punho, e também o teste de Phalen modifi cado, com fl exão forçada do polegar, do indi-cador e do dedo médio com o punho fl etido, são de grande importância no diagnóstico, pois, quando positivos, também reproduzem as queixas do paciente.

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cas do ramo motor tênar do mediano, todas de curso radial, levando a grande atenção e liberação cirúrgica do nervo.

Desta forma, sempre devemos proceder à incisão na borda ulnar do túnel para preve-nir lesão do ramo motor. As variações encontradas durante a cirurgia podem ser: persis-tência da artéria mediana, músculos anômalos, como o palmar profundo, ventres mus-culares do fl exor superfi cial dos dedos, músculos lumbricais com origem proximal que penetram o túnel, nervo mediano duplo etc.

Técnica cirúrgica

O paciente é posicionado em decúbito dorsal sob bloqueio anestésico de Bier. Inicialmen-te demarcamos o acesso cirúrgico de aproximadamente 1,5-2 cm, que se estende do cruza-mento da linha de Kaplan com a linha do quarto dígito para proximal (Figura 17-3).

Procede-se à incisão com bisturi de lâmina 15 e abertura do tecido celular subcutâneo até fi car evidente a fáscia palmar, que deve ser aberta longitudinalmente (Figura 17-4).

Depois disso realiza-se a abertura distal do ligamento transverso do carpo, permitindo ao cirurgião visualizar o nervo mediano e os tendões fl exores. Nesta etapa o cirurgião deve mudar de posição, saindo de sua posição usual e fi cando de frente para a mão e o ligamento carpal a ser liberado (Figura 17-5).

Em seguida o cirurgião realiza a dissecção por cima do retináculo dos fl exores no subcutâneo e, depois, por baixo do ligamento, fazendo a dissecção dentro do túnel. É

FIGURA 17-3 • Imagem do pré-operatório demonstrando a demarcação na pele da mini-incisão.

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importante frisar que a tesoura de Metzenbaum deve ser inserida fechada e retirada aberta, nunca a fechando enquanto estiver dentro do canal do carpo para evitar lesões às estruturas nobres (Figura 17-6).

A seguir o cirurgião realiza a liberação do ligamento transverso do carpo, sempre com a ponta da tesoura virada para o lado ulnar, evitando lesões de possíveis variações ana-tômicas do ramo motor do nervo mediano (Figura 17-7). Após a liberação do ligamento

FIGURA 17-4 • A. À esquerda visualizamos Incisão realizada. B. À direita visualizamos a Abertura da fáscia palmar.

A

B

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procede-se à inspeção do conteúdo do túnel, explorando o nervo mediano e a presença de outros fatores de compressão (Figura 17-8).

Ao fi nal do procedimento infi ltra-se o túnel já liberado com anestésico, onde vemos a liberação do mesmo de acordo com a impressão do líquido na face volar do punho (Figura 17-9). Após a infi ltração realiza-se a sutura com dois pontos em “X” na incisão. Curativos entre os dedos e tala-luva antálgica marcam o fi nal da cirurgia, quando o paciente é enca-minhado para a sala de recuperação pós-anestésica e liberado para casa em seguida.

O procedimento todo dura cerca de 10 a 15 minutos, dependendo da experiência do cirurgião, e a cicatriz cirúrgica, quase imperceptível, pode ser vista na Figura 17-10.

Pós-operatório

O paciente retorna para consulta após cerca de três dias do procedimento para avaliação do curativo, quando, então, é retirada a imobilização. Os pontos são retirados depois de duas semanas de pós-operatório e o retorno ao trabalho ocorre após cerca de 45 dias.

Caso clínico

Paciente do sexo feminino, 49 anos, em época de climatério, com história de dores em região de punho e mão esquerda com irradiação até o ombro e queixas de parestesias principalmente durante à noite.

FIGURA 17-5 • Imagem transoperatória demonstrando mudança de posição para melhor dissecção cuidadosa e visualização do túnel carpal.

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FIGURA 17-6 • A. À esquerda visualizamos Dissecção subcutânea por sobre o ligamento transverso do carpo. B. À direita evidenciamos a Dissecção dentro do túnel do carpo. Note como a tesoura está sendo retirada aberta de dentro do canal.

FIGURA 17-7 • Imagem transoperatória evidenciando a secção do ligamento transverso do carpo com a ponta da tesoura virada para o canto ulnar.

A B

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Ao exame físico apresentava parestesias em dermátomo do nervo mediano e mano-bras de Tinel e Phalen positivas. Discriminação entre dois pontos difi cultada.

Foi solicitada ENMG, que evidenciou compressão moderada do nervo mediano ao nível do túnel do carpo.

Realizou tratamento conservador com imobilização noturna com tala gessada tipo luva, AINEs, vitamina B e fi sioterapia sem melhora após três meses de tratamento.

Foi realizada então a mini-incisão para descompressão do nervo mediano no túnel do carpo com melhora dos sintomas e sinais referidos.

FIGURA 17-10 • A. À esquerda visualizamos a ferida operatória já suturada com dois pontos. B. À direita vemos o pós-operatório de três dias da mão esquerda e três meses na mão direita.

A

B

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