março de 2012 edição

Dr. Carlos D'Ancona

Urologia Virtual (UROVIRT) é o órgão de divulgação da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp na Internet.

Urovirt é editada mensalmente trazendo revisões de assuntos das diversas subespecialidades da urologia, novidades, controvérsias, bem como informações da Disciplina de Urologia da Unicamp.

corpoEDITORIAL

Dr. Carlos D'Ancona Dr. Paulo Palma Dr. Daniel Carlos Silva

CO EDITORES

Dr. Cassio RiccettoDr. Ricardo Miyaoka

Dr. Ricardo Souza

COMITÊ EDITORIAL - RADIOLOGIA COMITÊ EDITORIAL - ANATOMIA PATOLÓGIACA

Dr. Adilson Prando Dr. Athanese Billis

COMITÊ EDITORIAL

Dr. Guido Barbagli Dr. Manoj Monga Dr. Mario João Gomes Dr. Matthias Oelke Dr. Philip van Kerrerbroek Dr. Mark Soloway

EDITORES: EDITOR ASSOCIADO:

caso CLÍNICO

Nefrectomia Parcial

Uso de cola biológica no auxílio da hemostasia

edição: março de 2012

Elaine Bronzatto, Daniel Carlos Silva

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

F.A.S. 56 anos, sexo masculino, atleta, jogador de squash, assintomático. Durante exames de rotina foi observado lesão em rim esquerdo na ultrassonografia. O paciente realizou a ressonância magnética para melhor elucidação da lesão renal, visto que era alérgico a contraste iodado (Fig. 1 a 4).

caso CLÍNICO

edição: Março de 2012Elaine Bronzatto, Daniel Carlos Silva Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Figuras 1 e 2: Ressonância magnética, imagens ponderadas em T2, cortes axial e coronal, mostrando lesão expansiva (setas) mesorrenal, hetrogênea.

Figuras 3 e 4: Ressonância magnética, cortes axial e coronal, com contraste para-magnético, com captação discretamente heterogênea. Evidencia lesão (seta amarela) com área de necrose central (*) e proximidade da lesão com o sistema coletor. Na segunda imagem a característica exofítica da lesão fica evidente (seta vermelha).

As imagens da ressonância magnética confirmaram tumor sólido, que capta contraste, de características heterogêneas sendo as hipóteses diagnósticas de carcinoma pailífero e oncocitoma. Devido a localização, proximidade com o sistema coletor e o tamanho do tumor foi optado por realizar nefrectomia parcial aberta.

caso CLÍNICO

edição: Março de 2012Elaine Bronzatto, Daniel Carlos Silva Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Figura 5: Resfriamento do órgão com soro fisiológico congelado e clampeado pedículo vascular. Lesão tumoral (seta).

Figura 5: Resfriamento do órgão com soro fisiológico congelado e clampeado pedículo vascular. Lesão tumoral (seta).

Figura 7: esponja, revestida com fibrinogénio e trombina, deve ser umidecida antes de se colocar sobre o leito cruento.

Figura 8: colocação da esponja (seta) sobre o leito cruento, fazendo rápida hemostasia.

Figura 9: Esponja (seta) interposto entre a sutura do parenquima renal, auxiliando na hemostasia.

Figura 10: Lesão tumoral ressecada.

O estudo anátomopatologico revelou tratar-se de Oncocitoma. O paciente evoluiu bem, retornando às suas atividades profissionais após uma semana da cirúrgica e à prática de esporte 30 dias depois.

Figura 11: Lesão seccionada longitudinalmente, mostrando área de cicatriz central.

Cola biológica teve inicio década 90 na Áustria com os primeiros relatos de caso onde foi usado cola biológica. No início tinha como base colágeno equino e bovino, levando a reação de hipersensibilidade, com avanço da tecnologia da industria farmacêutica, século XX, foi descrito relato de caso com uso de cola biológica a base de fibrinogênio e trombina de seres humanos, com resultados satisfatórios, sendo indicado em cirurgias hepáticas, urológicas, ginecológicas, vascular, torácica e cardíaca.

Existem vários tipos de hemostáticos descritos na literatúra, dentre eles, destacam-se os selantes líquido de tecido apresentado como cola biológica e sintéticas, suporte hemostático que apresentam-se como fibras, esponja de colágeno, celulose e gelatina, e por fim , as diatermias auxiliares, cautério, infravermelhos, laser e argônio.

Os se lantes desc r i to s como espon ja medicamentosa formada por uma matriz de colágeno em cuja superfície se encontram os fatores de coagulação: fibrinogênio e trombina humanos em uma matriz de colágeno, a superfície ativa é definida por uma coloração amarela composta por Riboflavina (vitamina B2) que indica o lado que o produto deve ser aplicado na superfície do tecido a ser tratado, o mecanismo de ação reproduz a última fase do processo de coagulação fisiológica, se ativa em contato com o sangue e outros fluídos corporais dando lugar ao coágulo de fibrina, gerando uma hemostasia rápida com selamento, usado como hemostático primário e secundário, é usado em diversas cirurgias, com aplicação segura de 6 a 7 patches, sem evidência de interação farmacológica.

caso CLÍNICO

edição: Março de 2012Elaine Bronzatto, Daniel Carlos Silva Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

COMENTÁRIOS

Cola biológica tem mostrado diversos resultados positivos, reduz a necessidade de transfusão operatória, reduz volume de sangramento, menor tempo cirúrgico, menor tempo de hospitalização, menor incidência de linfocele após linfadenectomia, pode ser u s a d o e m c i r u r g i a s a b e r t a s o u laparoscópica, por ser um produto flexível se adapta a superfície do órgão, podendo ser usado em lugares de difícil acesso, tem degradação fisiológica em 12 semanas através do processo de fagocitose e de fibrinólise, sendo substituído por tecido de granulação endógeno sem alterações nos exames de imagem radiológico durante seguimento pós operatório, devido processo de fagocitose num curto espaço de tempo, é um método seguro, com resultados positivos e promissores.

Adriano Angelo Cintra, Carlos D'AnconaDepartamento de Urologia - Centro Médico Campinas

Referências Bibliográficas:

Simonato A et al. The use of a surgical patch in the prevention of lymphoceles after estraperioneal pelvic lymphadenectomy for prostate cancer: a randomized prospective pilot study. J Urol. 2009;182:2285-90.

Siemer S et al. Efficacy and safety of TachoSil as haemostatic tratement versus standard suturing in Kidney tumor resection: a randomised prospective study. Eur Urol. 2007;52(4):1156-63.

TachoSil. Summary of Product Characteristics. 2005

Schwartz M, Madariaga J, Hirose R, Shaver TR, Sher L, Chari R, et al. Comparison of a new fibrin sealant with standard topical hemostatic agents. Arch Surg. 2004;139:1148–54. [PubMed]

Richter F, Schnorr D, Deger S, Trk I, Roigas J, Wille A, et al. Improvement of hemostasis in open and laparoscopically performed parital nephrectomy using a gelatin matrix-thrombin tissue sealant (FloSeal) Urology. 2003;61:73–7. [PubMed]

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Tratamento da obstrução infravesical pós correção de prolapso vaginal anterior com tela

aprendendo porIMAGEMedição: Março de 2012

João Paulo de Pádua, Cássio Riccetto

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

aprendendo porIMAGEMedição: março de 2012

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMPJoão Paulo de Pádua, Cássio Riccetto

Relato do Caso:

Nos últimos anos difundiu-se o tratamento dos prolapsos genitais com uso de telas sintéticas. Ao mesmo tempo, tem se observado o aparecimento de complicações, como dispareunia, exposição de telas. No presente relato é apresentada paciente que evoluiu com obstrução infravesical após implante de prótese para tratamento de prolapso vaginal anterior e são discutidas as alterativas de tratamento para essa condição.

Figura 1: fase de enchimento vesical a capacidade vesical e complacência são normais e não foi observado contração involuntária do detrusor. Durante manobras de esforço não teve perde de urina. Na fase miccional a Pdet foi de 70cmH2O e o Qmax de 4ml/seg. Caracterizando obstrução infravesical.

Paciente com 66 anos, sexo feminino, 3 gestações anteriores, 2 partos vaginais e 1 cesárea, não histerectomizada, antecedente de colporrafia anterior há 10 anos, com prolapso da parede vaginal anterior (cistocele) grau III.

Além do prolapso, queixava-se de esforço miccional, esvaziamento vesical incompleto, sem perda urinária ao esforço. Foi submetida a estudo urodinâmico (Fig. 1) que mostrou: cistometria normal, ausência de perda urinária às manobras de esforço e, no estudo fluxo/pressão, fluxo máximo de 4 ml/s e pressão detrusor no fluxo máximo de 70 cm H20, com resíduo de aproximadamente de 50% volume infundido, concluindo-se pela presença de obstrução infravesical associada ao prolapso e a colporrafia prévia.

Figura 2 e Video 1: exposição da tela na uretra médiawww.youtube.com/watch?v=CeFNtTcf6H0

Figura 3: dissecção periuretral extensa circunferencial para lise de fibrose (seta: mixter circundando a uretra).

A paciente foi, então, submetida a uretrolise semicircunferencial com lise da fibrose periuretral e correção do prolapso com uso de tela ancorada no forame obturador e ligamento sacroespinhoso bilateralmente. Evoluiu com retenção urinária após retirada da sonda vesical de demora, 24 horas após a cirurgia.

O quadro se manteve após duas semanas, sendo aventada a hipótese de compressão excessiva da uretra pela tela, associada à condição prévia de obstrução. A paciente foi submetida, então, a abordagem cirúrgica, com secção da porção da tela sob a uretra média (Fig. 2 e Vídeo 1) e uretrolise (Fig. 3) com rotação de retalho de Martius (Fig. 4 e Vídeo 2).

Houve melhora no esvaziamento vesical, mas com resíduo maior que 250 ml e insatisfação da paciente.

A fim se resolver a obstrução, refratária aos tratamentos anteriores, foi proposto à paciente a realização de uretrotomia interna, com incisão às 7h00, utilizando-se a faca de Collins, como demonstrado no Vídeo 3.

Video 3: Uretrotomia Interna com Utilização da Faca de Collins http://www.youtube.com/watch?v=w0Q9oCqdqkc

Após a uretrotomia, a paciente evoluiu com resolução da obstrução infravesical, e com micção espontânea satisfatória, com resíduo desprezível, no entanto com incontinência aos mínimos esforços. Apesar da insatisfação da paciente optou-se por observação e aguardar o processo cicatricial, que se mostrou eficaz em resolver a incontinência.

Após 3 meses da uretrotomia a paciente recuperou a continência. Satisfeita com a micção, sem sintomas obstrutivos e com o prolapso resolvido.

aprendendo porIMAGEM

Figura 4 e Video 2: retalho de gordura do subcutâneo do grande lábio - retalho de Martius - para interposição na região superior da uretra a fim de evitar nova formação de fibrose periuretral.www.youtube.com/watch?v=FgIEa8AiCEo

edição: março de 2012

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMPJoão Paulo de Pádua, Cássio Riccetto

aprendendo porIMAGEM

A obstrução infravesical pós tratamento de prolapsos genitais com telas representa uma complicação infreqüente, mas, quando ocorre, é de grande impacto na qualidade de vida da paciente, já que obriga uso de sondagem vesical de demora ou cateterismo intermitente enquanto não tratada.

O presente caso ilustra nossa conduta frente à obstrução:

COMENTÁRIOS

Cassio RiccettoProfessor Livre Docente da Disciplina de Urologia - Unicamp

ŸSecção da tela junto a uretra média, já que tal porção da tela pode exercer mecanismo compressivo e provocar obstrução ao fluxo urinário. Recomendamos que tal abordagem seja a mais precoce possível, após o diagnóstico da obstrução.

ŸDissecção da uretra por meio da uretrolise e rotação de retalho de Martius. Essa abordagem deve ser empregada caso a anterior não se mostre eficaz, e naqueles casos nos quais o diagnóstico da obstrução seja realizada mais tardiamente, prevendo-se maior aderência tecidual local.

ŸUretrotomia interna feminina com faca de Collins. Ainda pouco difundida, na literatura, consititui alternativa nos casos resistentes às manobras anteriores.

ŸOs defeitos de integração (exposição, extrusão, erosão e contração) representam, ainda limites para o emprego generalizado de próteses no assoalho pélvico feminino e a pesquisa na área de biomateriais avança no sentido de se obter próteses com maior biocompatibilidade.

ŸComo no caso do tratamento da incontinência aos esforços com slings sintéticos, a melhor alternativa é a prevenção da obstrução, que no caso das telas sintéticas para correção de prolapsos, pode ser obtida com os seguintes cuidados:

Ÿ Ajuste da tela no nível da uretra média, se necessário com a aplicação de pontos fixando-a a inserção pré-púbica dos ligamentos pubouretrais bilateralmente.

Ÿ Aplicação de uma tesoura de Metzembaum sob a uretra no momento do ajuste, a fim de se garantir um hiato entre a tela e o tecido, o qual deve ser de cerca de 3 a 4 mm.

Ÿ Ajuste da tela no nível do corpo vesical, a fim de se evitar dobras e sobreposições, que determinam maior fibrose local.

Ÿ Preservação da parede vaginal, sem ressecções dos excedentes, que naturalmente apresentaram remodelagem durante o pós-operatório.

Ÿ Emprego de próteses de baixo peso e aprovadas especificamente para o emprego no assoalho pélvico feminino.

Consideramos que os procedimentos apresentados são efetivos e seguros no tratamento da obstrução infravesical pós correção de prolapso vaginal anterior com telas sintéticas de polipropileno monofilamentar comercialmente disponíveis.

edição: março de 2012

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMPJoão Paulo de Pádua, Cássio Riccetto

novasTECNOLOGIASedição: Março de 2012

Carlos D'Ancona

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Novo paradigma no tratamento do câncer da próstata

novasTECNOLOGIASedição: Março de 2012Carlos D'Ancona Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Com o aumento do uso do PSA e a concientização da população masculina em relação ao câncer da próstata, existe um aumento no diagnóstico dessa doença em estádios inicias.

Tratamento radical convencional que compreende cirurgia radical e radioterapia estão indicadas no câncer da próstata localizado. Essas técnicas são consideradas eficazes, mas apesar de seu refinamento em radioterapia e cirurgia, estão associados com altas taxas de morbidades como disfunção erétil (30-70%), incontinência urinária (5 – 10%) e sintomas retais (5-20%) dos pacientes.

Para mudar esse efeitos colaterais uma nova ideia foi apresentada no Congresso da Sociedade Européia de Urologia, Terapia Fotodinâmica Vascular com Tookad ® Solúvel.

O tratamento consiste na administração do Tookad intravenoso e ativado por luz de laser. As fibras de laser são inseridas na próstata sob orientação do ultrassom através do perineum.

O medicamento destrói os vasos sanguíneos iluminados, diminuendo o suprimento sanguíneo e de nutrientes para o tumor , preservando os tecidos normais ao redor. Em estudos experimentais, necrose hemorrágica da próstata foi observado.

Tookad terapia fotodinâmica poderá ser um tratamento alternativa efetivo em pacientes com câncer da próstata localizado.

USO CLÍNICO

Carlos D'AnconaProf. Titular e Chefe da Disciplina de Urologia

março de 2012 edição

www.urovirt.org.br