fevereiro de 2013edição

Dr. Carlos D'Ancona

Urologia Virtual (UROVIRT) é o órgão de divulgação da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp na Internet.

Urovirt é editada mensalmente trazendo revisões de assuntos das diversas subespecialidades da urologia, novidades, controvérsias, bem como informações da Disciplina de Urologia da Unicamp.

corpoEDITORIAL

Dr. Carlos D'Ancona Dr. Paulo Palma Dr. Daniel Carlos Silva

CO EDITORES

Dr. Cassio Riccetto Dr. Ricardo Miyaoka Dr. Ricardo Souza

COMITÊ EDITORIAL - RADIOLOGIA COMITÊ EDITORIAL - ANATOMIA PATOLÓGIACA

Dr. Adilson Prando Dr. Athanese Billis

COMITÊ EDITORIAL

Dr. Guido Barbagli Dr. Manoj Monga Dr. Mario João Gomes Dr. Matthias Oelke Dr. Philip van Kerrerbroek Dr. Mark Soloway

EDITORES: EDITOR ASSOCIADO:

caso CLÍNICO

Choque hemorrágico pós-litotripsia

extracorpórea: como proceder?

edição: Fevereiro de 2013

Daniel Carlos Silva

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Feminino, 62 anos, submetida à litotripsia extracorpórea (LECO) à esquerda evolui com dor lombar intensa 48 horas após o procedimento. A dor se intensificou nas últimas seis horas, associada a tontura, mal estar, náusea e vômitos.

caso CLÍNICO

edição: Fevereiro de 2013Daniel Carlos Silva Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

HISTÓRIA CLÍNICA

Regular estado geral, sudoréica, frequencia cardiaca de 120 batimentos por minuto, pressão arterial 120 X 90cmH2O. Dor à palpação abdomial e flanco esquerdo, manobra de Giordano positiva à esquerda.

EXAME FÍSICO

Dentre as hipóteses para o quadro estavam listadas:

Ÿobstrução ureteral devido cálculo impactado;Ÿpielonefrite/sepse urinária;Ÿtrauma renal pós LECO.

Imediatamente após ter dado entrada no serviço, foram solicitados exames laboratoriais e tomografia computadorizada de abdome (uro-tomografia):

1) Laboratorial:

hemoglobina: 6,5g/dlhematócrito: 19%leucograma: 16.000 leucócitos/mm3uréia: 32mg/dlcreatinina: 1,3mg/dlsódio: 138mEq/lpotássio: 4,7mEq/lRNI: 1,3urinálise: 1.200.000 hemácias/ml; 2.000 leucócitos/ml

2) Tomografia Computadorizada abdome (fig. 1)

INVESTIGAÇÃO

Figura 1 – Tomografia computadorizada abdome em cortes axiais (A e B) e coronais (C e D), após injeção endovenosa de contraste evidencia volumoso hematoma perirrenal à esquerda (setas), com adequada impregnação renal bilateral e retardo de eliminação do contraste à esquerda.

Optado por tratamento conservador em unidade de terapia intensiva (UTI) com monitorização hemodinâmica, reposição volêmica e hemoderivados, dosagem de hemoglobina e hematócrito seriados, controle de diurese.

caso CLÍNICO

edição: Fevereiro de 2013Daniel Carlos Silva Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

CONDUTA

Após 24 horas de evolução apresenta-se com melhora do nível de consciência e estabilização hemodinâmica, débito urinário (> 0,5 ml/kg/h), hemoglobina: 9,8 g/dl (após transfusão de três concentrados de hemácias). Recebeu alta da UTI após 48 horas e alta hospitalar após 72 horas. Apresentou boa evolução domiciliar com eliminação de cálculos fragmentados na LECO sem novas intercorrências.

EVOLUÇÃO

COMENTÁRIOS

A LECO é um método seguro e eficiente no tratamento do cálculo renal, mas pode apresentar alguns efeitos adversos, seja no rim ou em órgãos adjacentes.

A complicação mais frequente é o hematoma perirrenal que varia de 0,66% a 2,5% (1, 2). Alguns autores relatam que a TC realizada de rotina, após a LECO, pode detectar hematoma perirenal em até 30%. O significado desta afirmação não é muito claro, pois, somente 1% dos pacientes apresentam sintomas (3). Os fatores de risco são: idade (acima de 60 anos) obes idade, coagulopatias, trombocitopenia, Diabetes Mellitus, doença coronariana e hipertensão arterial pré existente. O mecanismo para formação do hematoma perirrenal é pouco elucidativo, mas os fatores agravantes principais são bem conhecidos: numero de choques, voltagem elevada na geração das ondas, tipo de gerador das ondas (eletromagnético é o pior),tamanho e anomalias renais(2, 3, 4).

Embora a dor no flanco seja sinal comum após LECO, a p iora da dor e ins tabi l idade hemodinâmica, pode ser indicativo de possível lesão renal e/ou hematoma perirrenal, exigindo exame de imagem e a TC é mais efetiva na investigação. O tratamento deve ser sempre individualizado,sendo o tratamento conservador na maioria das vezes e reservando o tratamento cirúrgico no caso de lesão renal grau V e instabilidade hemodinâmica grave (5).

A possibilidade de evitar esse efeito adverso consiste em tratamento escalonado com 100 a 500 choques com 18 kV na volta- gem para reduzir lesão renal. Além do mais realizar tratamento com no maximo 60 choques / min.(4, 5).

REFÊRENCIAS

1) Semins MJ, Trock RJ,Matlaga BR- The effect of Shock wave rate on the outcome of shock wave lithotripsy: a meta-analysis-J Urol 2008;179:194-7

2) Matlaga BR, Lingeman JE –Surgical management of upper urinary tract calculi – Campbel l -Walsh Uro logy 10 edi t ion -2012.Chapter 483) Dahr NB,Thornton J,Steem SB- A multivariate analysis of risk factors asso- ciated with subcapsular hematoma formation following eletromagnetic shock wave lithotripsy- J Urol 2004Dec;172: 2271-2274

4) Silberstein J, Lakin CM,Parsons JK- Shock Wave Lithotripsy and Renal Hemorrhage – Rev Urol 2008;10(3):236-241

5) Lambert EH,Walsh R,Moreno MW, Gupta M- Effect of escalating versus fixed voltage treatment on Stone comminution and renal injury during extracorporeal shock wave lithotripsy: a prospective randomiized Trial – J Urol 2010 Feb;183 (2): 580-584

Antonio Gugliotta Disciplina de Urologia, UNICAMPDisciplina de Urologia, UNICAMP

Recidiva tardia de adenocarcinoma de

próstata – O papel da ressonância

magnética

aprendendo porIMAGEMedição: Fevereiro de 2013

Elaine Bronzatto, Wagner Eduardo Matheus, Daniel Silva

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

aprendendo porIMAGEMedição: Fevereiro de 2013Elaine Bronzatto, Wagner Eduardo Matheus, Daniel Silva Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Paciente de 62 anos, masculino , em avaliação prostática.

HISTÓRIA CLÍNICA

PSA total de 5,1ng/dl (relação PSA livre/total de 5%)

Realizada biópsia prostática que evidenciou adenocarcinoma de próstata Gleason 3.3 (4/13 fragmentos à esquerda).

Complementado estadiamento com cintilografia óssea: sem lesões metastáticas.

Submetido à prostatectomia radical em 2005. O anátomo patológico da peça cirúrgica revelou adenocarcinoma de próstata Gleason 4.3, à esquerda, linfonodos negativos, margens negativas.

EXAME FÍSICO

INVESTIGAÇÃO

Paciente em boas condições clínicas sem comorbidades. Toque retal: próstata de 50g, consistência fibroelástica, sem nódulos.

Após sete anos de seguimento, houve ascensão do PSA e suspeita de recidiva local (tab.1).

EVOLUÇÃO

Tabela 1: Curva PSA

demonstra aumento do

PSA total

Para investigar possível recidiva local, foi realizado ressonância magnética (RM) com coil endorretal, sendo evidenciada área suspeita (fig. 1 e 2).

Figura 1A : RM, corte axial

,imagem ponderada em T2 ,

mostrando área de hiperssinal

em região para

anastomótica esquerda

(seta).

Figura 1M : RM, corte axial,

imagem ponderada em T2,

superposta com imagem

ponderada em Difusão mostra

que a área suspeita em T2 na

região para-anastomotica

esquerda apresenta também

restrição da difusão (seta)

Figura1C: RM, corte axial

,imagem ponderada em

T1 dinâmico com

contraste que a lesão

mostra-se também com

impregnação anômala

por contraste sendo

portanto suspeita de

recidiva neoplásica.

aprendendo porIMAGEMedição: Fevereiro de 2013Elaine Bronzatto, Wagner Eduardo Matheus, Daniel Silva Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Diante dos resultados da RM, procedeu-se a biópsia transretal guiada por US da área suspeita.O exame anatomopatológico confirmou recidiva tumoral (adenocarcinoma Gleason 4.3).O paciente foi encaminhado a radioterapia conformacional.

CONDUTA

Em pacientes com suspeita de recidiva local de câncer da próstata podemos realizar ultrassom transrretal (USTR) com biopsia ou a preferencialmente a RM da pelve com a bobina endorretal (quando se utiliza equipamento de 1,5 Tesla) ou sem a bobina endorretal (quando se utiliza equipamento de 3 Tesla)(1,2) .A vantagem de se iniciar a investigação com o USTR com biopsia (biopsia da regiões anastomótica e para-anastomóticas) e que quando a mesma oferece resultados positivos, a investigação está concluída. Este fato todavia ocorre em apenas 40% dos pacientes sendo que um terço destes pacientes precisam entre dois ou três USTR com biopsias(3). As vantagens da RM é que além de estudar a região da loja prostática permite a avaliação concomitante de toda a pelve permitindo a detecção de recidiva em regiões distantes da zona anastomótica incluindo-se recidiva ganglionar e metástase em ossos da bacia. Quando se realiza o estudo por RM, é mandatório estudo multiparamétrico representado pela associação das imagens ponderadas em T2, com as imagens ponderadas em difusão e com o estudo perfusional com contraste. O estudo multiparamétrico propicia uma melhor diferenciação entre recidiva tumoral e a presença de restos cirúrgicos , alterações fibróticas e eventualmente de tecido hiperplásico residual.

COMENTÁRIOS

REFERÊNCIAS

1) Casciani E, Polettini E, Carmenini E , et.al. Endorectal and Dynamic Contrast-Enhanced MRI for Detection of Local Recurrence After Radical Prostatectomy. AJR. 2008; 190; 1187-1192

2) Rischke HS, O Schäfer AO, Ursula Nestle U,et. Al. Detection of local recurrent prostate cancer after radical prostatectomy in terms of salvage radiotherapy using dynamic contrast enhanced-MRI without Endorectal coil Radiation Oncology 2012, 7:185.1186/1748

3) Scattoni V, Roscigno M, Raber M, Consonni P, Da Pozzo L, Rigatti P. Biopsy of the vesico-urethral anastomosis after radical prostatectomy: when and how. Eur Urol 2002;38:89 –95

Adilson Prando Departamento de Radiologia, Hospital Vera Cruz. Campinas

novasTECNOLOGIASedição: Fevereiro de 2013

Michael A. Liss, M.D., Douglas Skarecky, B.S.,

Blanca Morales, B.S., and Thomas E. Ahlering, M.D.

Department of Urology, University of California, Irvine, Orange, California

J Endourol. 2012, 26: 1553-7.

Aplicação de hipotermia transrretal durante prostatectomia radical: melhora do dano inflamatório cirúrgico com intuito de preservar a continência

novasTECNOLOGIASedição: Fevereiro de 2013Michael A. Liss, M.D., Douglas Skarecky, B.S., Blanca Morales, B.S., and Thomas E. Ahlering, M.D. Department of Urology, University of California, Irvine, Orange, California J Endourol. 2012, 26: 1553-7.

Este artigo presta-se a expor os resultados da hipotermia regional para diminuição de sequelas

relacionadas a prostatectomia radical robótica em mais de 500 pacientes operados na

Universidade da California. A hipótese criada é de que a inflamação associada ao trauma cirúrgico

implica em dano nervoso-esfincteriano e que a redução da temperatura poderia amenizar este

processo minimizando taxas de incontinência e/ou disfunção erétil. A hipotermia preemptiva

(iniciada antes do começo da dissecção) prepararia o tecido para o dano iminente por diminuir a

taxa metabólica e conduzir as células a um estado quiescente de baixo consumo energético.

Quando a lesão ocorrer, reservas seriam disponíveis para reparo revertendo o metabolismo

anaeróbio (com menor formação de ácido lático), preservando a síntese protéica, suprimindo

etapas de cascatas inflamatórias e formação de radicais livres. Com isso, esperar-se-ia haver

diminuição do risco de morte celular por apoptose.

No trabalho, a hiportermia regional foi realizada através da aplicação de um cateter locado no

reto. Este cateter possui 2 balões que foram insuflados com soro fisiológico e conectados a um

sistema de refrigeração (patenteado e que aguarda aprovação do FDA). Como rotina pré-

operatória, os pacientes eram submetidos a enema para limpeza do reto (já que as fezes

dificultariam a transferência térmica). O resfriamento atingido era abaixo dos 30ºC e não houve

aumento de complicações sérias ou desconforto dos pacientes.

Continência foi definida como ausência de uso de protetores/forros após 1 ano e com a aplicação

da hipotermia este índice passou de 87% para 96% - os pacientes mais idosos (aqueles acima de 70

anos) tiveram maior benefício com aumento da continência de 72% para 92%. Os resultados

expostos evidenciaram redução da taxa de incontinência em 70% (de 13% para 4% - p < 0,001).

Quanto a atividade sexual, os resultados da hipotermia foram considerados “modestos, mas

significativos” com melhora do escore avaliado (International Index of Erectile Function).

Esta publicação apresenta uma interessante idéia sobre possibilidade de minimizar sequelas

relacionadas a uma das cirurgias mais comuns da urologia e que precisa ser validada com maior

numero de estudos. Caso confirmado benefício, pela simplicidade de execução sob um custo não

elevado, a hipotermia regional poderá no futuro ser incorporada dentre os passos rotineiros da

prostatectomia.

Ricardo Souza

Disciplina de Urologia - Unicamp

fevereiro de 2013 edição

www.urovirt.org.br