Edital_01_PAE_2015

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Ministério da Educação Universidade Federal de Itajubá UNIFEI Criada pela Lei nº 10.435, de 24 de abril de 2002 Pró- Reitoria de Graduação Diretoria de Assistência Estudantil Campus Prof. José Rodrigues SEABRA Av. BPS, 1303 Bairro Pinheirinho 37.500-903 ITAJUBÁ MG Telefones (35) 3629-1768 1 1º EDITAL DE SELEÇÃO PARA INGRESSO NO PROGRAMA DEASSISTÊNCIA ESTUDANTIL DA UNIFEI / 2015 - Auxílio Permanência A Pró-Reitoria de Graduação (PRG) e a Diretoria de Assistência Estudantil (DAE) tornam público o lançamento do presente edital e convoca os discentes dos cursos de graduação da Universidade Federal de Itajubá a participarem do processo de seleção para o ingresso no Programa de Assistência Estudantil 2015 para o Auxílio Permanência de acordo com as normas e instruções aqui especificadas. 1. Objetivos: 1.1. O Edital destina-se a identificar e selecionar alunos regularmente matriculados nos cursos de graduação presencial, que estejam em situação de vulnerabilidade socioeconômica, visando ofertar subsídios, na forma de Auxílio Permanência (Resolução nº 38 do CEPEAd de 09/04/2014), de forma a promover a permanência do estudante durante o tempo regular do seu curso no ano letivo de 2015. 2. Dos recursos financeiros 2.1. Os recursos financeiros para a manutenção do Programa de Assistência Estudantil (PAE) serão oriundos do: a) Programa Nacional de Assistência Estudantil PNAES, do Ministério da Educação; b) Orçamento geral da UNIFEI, após aprovação do Conselho de Ensino, Pesquisa, Extensão e Administração CEPEAd. 2.2. A DAE poderá procurar novas formas de financiamento para manutenção e ampliação do PAE na UNIFEI. 3. Dos participantes: 3.1. Poderão participar deste presente edital apenas os alunos regularmente matriculados nos cursos de graduação presenciais da UNIFEI dos Campi de Itajubá e Itabira. 3.2. Que possuírem comprovadamente renda familiar per capta não excedente a 1,5 salários mínimos. 4. Da modalidade e dos valores do auxílio: 4.1. A modalidade Auxílio Permanência tem a finalidade de garantir a permanência do discente no ensino superior e auxiliar nas despesas de moradia, aquisição de material pedagógico e gastos afins, buscando reduzir os índices de evasão e retenção decorrentes de dificuldades de ordem socioeconômica. Esta modalidade é regida pela Norma Programa de Auxílio Permanência aprovada pela Resolução nº 38do CEPEAd de 09/04/2014.

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1º EDITAL DE SELEÇÃO PARA INGRESSO NO PROGRAMA DEASSISTÊNCIA

ESTUDANTIL DA UNIFEI / 2015 - Auxílio Permanência

A Pró-Reitoria de Graduação (PRG) e a Diretoria de Assistência Estudantil (DAE) tornam público o

lançamento do presente edital e convoca os discentes dos cursos de graduação da Universidade

Federal de Itajubá a participarem do processo de seleção para o ingresso no Programa de

Assistência Estudantil 2015 para o Auxílio Permanência de acordo com as normas e instruções aqui

especificadas.

1. Objetivos:

1.1. O Edital destina-se a identificar e selecionar alunos regularmente matriculados nos cursos de

graduação presencial, que estejam em situação de vulnerabilidade socioeconômica, visando ofertar

subsídios, na forma de Auxílio Permanência (Resolução nº 38 do CEPEAd de 09/04/2014), de

forma a promover a permanência do estudante durante o tempo regular do seu curso no ano letivo

de 2015.

2. Dos recursos financeiros

2.1. Os recursos financeiros para a manutenção do Programa de Assistência Estudantil (PAE) serão

oriundos do:

a) Programa Nacional de Assistência Estudantil – PNAES, do Ministério da Educação;

b) Orçamento geral da UNIFEI, após aprovação do Conselho de Ensino, Pesquisa, Extensão e

Administração – CEPEAd.

2.2. A DAE poderá procurar novas formas de financiamento para manutenção e ampliação do PAE

na UNIFEI.

3. Dos participantes:

3.1. Poderão participar deste presente edital apenas os alunos regularmente matriculados nos cursos

de graduação presenciais da UNIFEI dos Campi de Itajubá e Itabira.

3.2. Que possuírem comprovadamente renda familiar per capta não excedente a 1,5 salários

mínimos.

4. Da modalidade e dos valores do auxílio:

4.1. A modalidade Auxílio Permanência tem a finalidade de garantir a permanência do discente no

ensino superior e auxiliar nas despesas de moradia, aquisição de material pedagógico e gastos afins,

buscando reduzir os índices de evasão e retenção decorrentes de dificuldades de ordem

socioeconômica. Esta modalidade é regida pela Norma Programa de Auxílio Permanência aprovada

pela Resolução nº 38do CEPEAd de 09/04/2014.

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4.2. Os valores dos auxílios desta modalidade são:

a) Auxílio Permanência Tipo I: R$ 550,00 (quinhentos e cinquenta reais) ou,

b) Auxílio Permanência Tipo II: R$ 350,00 (trezentos e cinquenta reais) ou,

c) Auxílio Permanência Tipo III: R$200,00 (duzentos reais).

4.3. O aluno não poderá selecionar o tipo de auxílio pretendido, conforme Item 4.2, o que resultará

da avaliação comparativa dos documentos conduzida pela DAE (Item 9).

4.4. Dependendo da disponibilidade orçamentária, novas modalidades de auxílios poderão ser

oferecidas no decorrer do ano, sendo regidas por edital próprio.

5. Do número e período de concessão dos auxílios

5.1. A DAE estabelecerá o número de alunos beneficiados para os Campi de Itajubá e Itabira,

considerando os recursos orçamentários disponíveis e a demanda dos inscritos no Programa de

Assistência Estudantil – Auxílio Permanência.

5.2. Os benefícios serão concedidos após a divulgação do resultado do processo de seleção dos

estudantes pela DAE e da efetiva disponibilidade dos recursos financeiros. O auxílio será vigente

até que seja realizado outro processo seletivo, não ultrapassando o prazo máximo de 12 meses.

6. Da suspensão dos auxílios do Programa de Assistência Estudantil

6.1. Ao longo da concessão do auxílio, o aluno selecionado e auxiliado pela DAE será suspenso do

programa nos seguintes casos descritos na Norma Programa Auxílio Permanência (Art. 11) de

09/04/2014, isto é:

a) Solicitação do próprio beneficiado pela entrega do Termo de Cancelamento. A entrega deverá ser

feita pessoalmente ou por procuração. Nesse caso a suspensão ocorrerá imediatamente.

b) Desrespeito a qualquer servidor dentro da UNIFEI ou pelo uso de métodos ilícitos dentro da

Instituição.

c) Não comparecimento às reuniões e/ou convocações feitas pela DAE, sem justificativas.

d) Não cumprir critérios de seleção estabelecidos no Item 3.

e) Por abandono do curso, trancamento de matrícula, reprovação por frequência, colação de grau ou

por desligamento da UNIFEI. Nestes casos a suspensão ocorrerá imediatamente.

f) Estar matriculado em menos de 12 horas/semana em cursos de graduação de regime Integral, ou

10 horas/semana em cursos de graduação de regime Noturno.

OBS 1: Não será contabilizada carga horária destinada à Iniciação Científica, Estágio ou

demais projetos.

OBS 2: Casos específicos serão julgados por uma comissão formada pela DAE e pela

Coordenação do curso.

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g) Comprovação de fraude referente aos dados informados na solicitação de auxílio de assistência

estudantil. Neste caso o aluno não poderá concorrer durante 365 dias a qualquer auxílio financeiro

proveniente da Assistência Estudantil na UNIFEI.

h) Estiver exercendo Estágio remunerado fora do país.

i) Estiver participando de Programa de Mobilidade Internacional.

6.2. A cada semestre letivo poderão ser revistas as concessões.

7. Da Inscrição

7.1. Para inscrever-se no Programa de Assistência Estudantil – Auxílio Permanência, o estudante

deverá atender aos seguintes requisitos:

a) Satisfazer as condições estabelecidas no Item 3;

b) Preencher questionário socioeconômico disponibilizado no Portal Acadêmico da UNIFEI

(https://portalacademico.unifei.edu.br);

c) Anexar todos os documentos exigidos no ato da inscrição (Item 10);

d) Obedecer aos prazos divulgados (Item 8).

7.1.1. O candidato que não cumprir os requisitos acima estará automaticamente eliminado do

processo de seleção.

7.1.2. A falta de documentação comprobatória da situação socioeconômica do aluno implicará em

sua eliminação do processo de seleção.

8. Das datas de seleção e divulgação dos resultados

Prazos Local

Inscrições 19/01/2015 a 18/02/2015 Portal Acadêmico

Divulgação do Resultado 13/03/2015 Página DAE

http://www.unifei.edu.br/graduacao/inicial-

diretoria-assistencia-estudantil-dae

Solicitação de Recurso

referente ao Resultado

14/03/2015 a 17/03/2015 Os recursos deverão ser enviados para o endereço

eletrônico da DAE ou entregues pessoalmente,

mediante o formulário disponível no Anexo IV

deste edital.

Campus Itajubá: [email protected]

Campus Itabira: [email protected]

Divulgação da resposta

aos Recursos

Até 03/04/2015 Página DAE

http://www.unifei.edu.br/graduacao/inicial-

diretoria-assistencia-estudantil-dae

Entrega do Termo de

Compromisso

16/03/2015 a 18/03/2015 Campus Itajubá: DAE (próximo ao Poliesportivo)

Campus Itabira: Representação da DAE

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8.2. O aluno selecionado deverá dirigir-se, pessoalmente ou através de procuração simples, à

Diretoria de Assistência Estudantil, em data e horário publicados, para entregar o Termo de

Compromisso devidamente assinado. (disponível em

http://www.unifei.edu.br/files/arquivos/PRG/ass_estudantil2014/Termos/RI03_v.2_TERMO_DE_C

OMPROMISSO_PAE.pdf).

8.3. É de responsabilidade do aluno, acompanhar pela internet todo o processo de seleção do

Programa de Assistência Estudantil.

8.4. Os alunos selecionados neste Edital e tendo entregue o Termo de Compromisso, mediante

disponibilidade de recursos, receberão o primeiro auxílio previsto para abril de 2015, retroativo a

março de 2015.

9. Da Seleção dos alunos

9.1. A participação no Programa de Assistência Estudantil – Auxílio Permanência estará

condicionado à avaliação da situação socioeconômica do aluno e de seu grupo familiar.

Parágrafo único: Entende-se por grupo familiar a unidade nuclear composta por uma ou mais

pessoas, eventualmente ampliada por outras pessoas que contribuam para o rendimento ou tenham

suas despesas atendidas por aquela unidade familiar, sendo todas moradoras em um mesmo

domicílio. Entende-se por morador, a pessoa que tem o domicílio como local habitual de residência

e nele reside na data da inscrição do aluno no processo seletivo deste Edital.

9.2. A avaliação dos alunos inscritos será feita de forma comparativa pela DAE, através da

atribuição de pontuação, obedecendo aos seguintes critérios.

a) Renda per capta familiar (40 pontos) composta por:

- Renda bruta do grupo familiar, isto é, das pessoas que moram na mesma casa que do inscrito;

- Renda extra do grupo familiar e do inscrito, isto é, bolsas de outra natureza, pensão alimentícia,

pagamentos de outra natureza, seguro desemprego, recebimento de aluguel, etc.

b) Aluno inscrito proveniente de Escola Pública (15 pontos), ou Aluno proveniente de Escola

Particular com bolsa acima de 50% (10 pontos);

c) Moradia do aluno inscrito, durante o período letivo, alugada (10 pontos);

d) Moradia do grupo familiar alugada ou financiada (10 pontos);

e) Filhos do aluno inscrito (10 pontos);

f) Análise global da situação socioeconômica feita pelo Serviço Social (15 pontos).

9.3. Objetivando fundamentar melhor o estudo socioeconômico, poderão ser solicitados outros

documentos e serem realizadas visitas domiciliares e entrevistas.

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10. Da Documentação:

10.1. É de responsabilidade do aluno tomar as providências necessárias para que a sua

documentação, seja devidamente anexada no Portal Acadêmico no ato da inscrição.

10.2. Relação dos documentos para ingressantes no Programa de Assistência Estudantil –

Auxílio Permanência

10.2.1. Comprovantes de renda (Apresentar de TODOS os membros que residem com a

família e participam da renda familiar, inclusive do aluno inscrito, se for o caso).

Serão aceitos como comprovante de renda dos seguintes documentos:

Para assalariados:

- Contracheques dos últimos 3 (três) meses E

- Declaração completa do Imposto de Renda de Pessoa Física (IRPF), acompanhada do recibo

de entrega, do último exercício. Em caso de ausência de declaração, apresentar cópia página da

Receita Federal conforme link:

http://www.receita.fazenda.gov.br/Aplicacoes/Atrjo/ConsRest/Atual.app/paginas/index.asp

Para aposentados:

- Contracheque do último mês, conforme link:

https://www8.dataprev.gov.br/SipaINSS/pages/hiscre/hiscreInicio.xhtml OU

- Extrato Trimestral de Benefício do INSS do último mês, OU

- Recibo bancário atualizado do último mês.

Para pensionistas e demais beneficiários de auxílios do INSS:

- Comprovante do último mês atualizado de pagamento de Pensão por Morte e/ou Pensão

Alimentícia, conforme link:

https://www8.dataprev.gov.br/SipaINSS/pages/hiscre/hiscreInicio.xhtml

- Caso a Pensão Alimentícia seja informal, apresentar declaração onde conste o nome do

pagador e o valor recebido, conforme Anexo II.

Para pessoas com deficiência e idosas:

- Comprovante do benefício recebido do último mês (Benefício de Prestação Continuada,

regulamentado pela LOAS),

https://www8.dataprev.gov.br/SipaINSS/pages/hiscre/hiscreInicio.xhtml, se for o caso.

Para taxista:

- Declaração do Sindicato da classe comprovando a renda mensal atualizada.

Para proprietário de microempresa:

- Declaração do Imposto de Renda Pessoa Jurídica com o Recibo de Entrega, do último ano.

Para prestador de serviço/autônomo:

- Declaração Comprobatória de Percepção de Rendimentos (DECORE), referente à renda dos

últimos três meses; feita por contador ou técnico contábil inscrito no CRC. Se tiver cargos de

direção, apresentar Pró‐Labore.

- Declaração de renda contendo a atividade que exerce e a remuneração (conforme Anexo I).

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Para participantes em programas sociais:

- Cartão do Programa Social em questão (Bolsa Família, dentre outros);

- Extrato de recebimento do último mês, atualizado.

Para proprietário de sítio(s) e/ou fazenda(s):

- Declaração do Imposto Territorial Rural – ITR, do ano corrente.

Para proprietário de imóvel (eis) de aluguel:

- Cópia do(s) contrato(s) de locação ou do(s) recibo(s).

10.2.2. Comprovantes de despesas

Moradia fixa do grupo familiar:

Se Imóvel financiado:

- Recibo de pagamento das três últimas prestações do imóvel financiado.

Se Imóvel alugado:

- Contrato de aluguel;

- Três últimos recibos de pagamento do aluguel

- Recibo de IPTU (página do carnê em que constem informações sobre o imóvel, tais como:

proprietário, área construída, área total), se for o caso.

Se Imóvel cedido:

- Declaração do proprietário do imóvel, informando que cede o imóvel, com assinatura

reconhecida em cartório.

Se Imóvel próprio:

- Recibo de IPTU (página do carnê em que constem informações sobre o imóvel, tais como:

proprietário, área construída, área total). Não precisa estar pago.

Moradia fixa do aluno (caso não resida com o grupo familiar durante o período letivo):

Se Imóvel financiado:

- Recibo de pagamento das três últimas prestações do imóvel financiado.

Se Imóvel alugado:

- Contrato de aluguel;

- Três últimos recibos de pagamento do aluguel

- Recibo de IPTU (página do carnê em que constem informações sobre o imóvel, tais como:

proprietário, área construída, área total), se for o caso.

Se Imóvel cedido:

- Declaração do proprietário do imóvel, informando que cede o imóvel, com assinatura

reconhecida em cartório.

Se Imóvel próprio:

- Recibo de IPTU (página do carnê em que constem informações sobre o imóvel, tais como:

proprietário, área construída, área total). Não precisa estar pago.

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Educação

Comprovante de pagamento de mensalidade(s) escolar(es) e outros cursos.

Saúde:

Quando se tratar de doença crônica, degenerativa ou pessoa que requer cuidados, é necessária a

apresentação dos recibos da compra de medicamentos e ou utensílios necessários;

Planos de saúde, despesas com tratamentos medico-odontológicos dentre outros.

Despesas em Geral do grupo familiar: - Comprovantes de água, condomínio, luz, telefone fixo e ou celular, internet, TV a cabo dentre

outros. Não é necessário estarem pagos.

Despesas em Geral do aluno (no caso de não residir com o grupo familiar durante o período

letivo): - Comprovantes de água, condomínio, luz, telefone fixo e ou celular, internet, TV a cabo dentre

outros. Não é necessário estarem pagos.

10.2.3. Outros documentos

Documentos de identificação do aluno:

Documento de Identificação do aluno (RG ou Certidão de Nascimento ou Carteira de

Motorista, etc.);

CPF. Caso não possua o cartão, imprimir comprovante disponível no endereço

http://www.receita.fazenda.gov.br/aplicacoes/ATCTA/cpf/ConsultaPublica.asp;

Certidão de casamento, se for o caso;

CTPS do aluno (Carteira de Trabalho e Previdência Social – Página de identificação frente e

verso, a página de contrato do último vínculo empregatício e da página subsequente). Em caso

de ausência da CTPS, preencher a declaração referente ao Anexo III.

Histórico escolar de conclusão de ensino médio;

Declaração da instituição privada onde concluiu integral e ou parcialmente o ensino médio,

sendo beneficiado com no mínimo de 50% (cinqüenta por cento) de bolsa estudantil.

Documentos de identificação de todos os membros da família:

Documento de Identificação (RG ou Certidão de Nascimento ou Carteira de Motorista, etc.);

CPF. Caso não possua o cartão, imprimir comprovante disponível no endereço

http://www.receita.fazenda.gov.br/aplicacoes/ATCTA/cpf/ConsultaPublica.asp;

CTPS (Carteira de Trabalho e Previdência Social – Página de identificação frente e verso,

página de contrato do último vínculo empregatício e da página subseqüente) e dos membros

maiores de 18 anos que residem com a família. Aqueles que estão desempregados devem

apresentar cópia das páginas de identificação, do último contrato de trabalho e página seguinte.

Aqueles que não têm registro em carteira devem apresentar cópia das páginas de identificação e

das duas primeiras páginas de contrato de trabalho (sem registro).

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Em caso de recebimento de seguro desemprego, apresentar declaração conforme link:

http://granulito.mte.gov.br/sdweb/consulta.jsf

Certidão de óbito do pai ou mãe, se for o caso.

Termo de Guarda e Responsabilidade, Adoção ou Declaração de Dependência Econômica,

atualizada, com cópia da carteira de identidade do declarante, caso o aluno dependa de pessoas

que não sejam seus pais.

Em caso de separação e/ou divórcio dos pais ou estudante:

Certidão de Casamento ou Certidão de Casamento com sentença de divórcio. (dos pais ou

estudante, conforme o caso);

Declaração informando se recebe ou não pensão alimentícia, conforme Anexo II.

Em caso de familiar com doença incapacitante ou uso contínuo de medicamentos:

Laudo médico com CID (Código Internacional de Doenças), quando se tratar de doença crônica

ou degenerativa;

Comprovante de despesa com saúde, em caso de pessoas em tratamento.

10.2.4. Outros documentos poderão ser solicitados, no ato da inscrição ou posteriormente,

pela assistente social.

11. Do Recurso

O recursos contra o resultado da avaliação socioeconômica serão aceitos somente se

protocolados num prazo indicado no Item 8 e serão julgados por profissionais habilitados

mediante emissão de um parecer social. O recurso deverá ser apresentado no Anexo IV

disponível neste Edital e enviado por e-mail (ver Item 8) na unidade de referência do campus do

curso em que o estudante está matriculado.

12. Das Disposições Gerais:

a) As declarações pessoais deverão ser datadas e assinadas.

b) A documentação incompleta causará o indeferimento da inscrição.

c) As informações prestadas no formulário, bem como a documentação apresentada, serão de inteira

responsabilidade do aluno. A não veracidade e/ou omissão de informações acarretará na suspensão

do auxílio, independente da época em que forem constatadas.

d) O aluno deverá comunicar imediatamente à Diretoria de Assistência Estudantil da UNIFEI

qualquer alteração ocorrida em sua situação socioeconômica e/ou de seu grupo familiar.

e) O aluno deverá comunicar imediatamente à Diretoria de Assistência Estudantil da UNIFEI os

casos de trancamento, desligamento ou cancelamento do curso;

f) Caso o questionário não contemple todas as particularidades do aluno, este deverá utilizar o

espaço de “outras informações” para esclarecimentos ou anexar uma declaração aos documentos

exigidos neste edital.

g) Somente após a assinatura do Termo de Compromisso, o aluno estará efetivamente

incluído no Programa de Assistência Estudantil.

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12.1 Essas informações ficarão sujeitas ao art. 299 do Código Penal Brasileiro, Lei 2848/40.

Art. 299 - Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele

devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou diversa da

que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou

alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:

“Pena - reclusão, de 1 (um) a 5 (cinco) anos, e multa, se o documento é

público, e“reclusão de 1 (um) a 3 (três) anos, e multa, se o documento é

particular”.

Itajubá, 08 de janeiro de 2015.

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ANEXO I

DECLARAÇÃO DE AUTÔNOMO, PROFISSIONAL LIBERAL, PRESTADOR

DE SERVIÇOS OU TRABALHADOR EVENTUAL.

Eu, _____________________________________________________________,

portador do RG nº _______________________ e do CPF nº

____________________________, declaro, sob as penas da lei, para fins de

apresentação à Universidade Federal de Itajubá, conforme solicitação da DAE, que

recebo R$ ___________________ mensais, referentes ao trabalho de

______________________________________ que desenvolvo, sem vínculo

empregatício desde _____/_____/__________.

Declaro ainda, a inteira responsabilidade pelas informações contidas nesta declaração,

estando ciente de que a omissão ou a apresentação de informações e/ou documentos

falsos ou divergentes implicam na exclusão do requerente/candidato

______________________________________________________________________

ao Programa de Assistência ao Estudante desta Universidade.

Local e data: __________________, _______ de ____________________ de 201___.

___________________________________________

Assinatura do declarante

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ANEXO II

DECLARAÇÃO DE PENSÃO

Eu,___________________________________________________________________,

RG____________________________,CPF___________________________________

Residente na___________________________________________________________,

DECLARO, em obediência ao Art. 299 do Código Penal, que:

( ) NÃO RECEBO

( ) RECEBO de ___________________________________________RG

________________, o valor mensal de R$_________________ referente à pensão.

__________________________, ____ de __________________________ de 20___.

___________________________________________

Assinatura do declarante

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37.500-903 – ITAJUBÁ – MG – Telefones (35) 3629-1768

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ANEXO III

DECLARAÇÃO DE AUSÊNCIA DE CARTEIRA DE TRABALHO

Eu, ___________________________________________________________________,

RG _____________________________, CPF ________________________________,

residente na ___________________________________________________________,

DECLARO, em obediência ao Art. 299 do Código Penal, que não possuo Carteira de

Trabalho e Previdência Social ( CTPS).

______________________________, _____ de ___________________ de 20___.

__________________________________________

Assinatura do declarante

Page 13: Edital_01_PAE_2015

Ministério da Educação

Universidade Federal de Itajubá – UNIFEI

Criada pela Lei nº 10.435, de 24 de abril de 2002

Pró- Reitoria de Graduação

Diretoria de Assistência Estudantil

Campus Prof. José Rodrigues SEABRA – Av. BPS, 1303 – Bairro Pinheirinho

37.500-903 – ITAJUBÁ – MG – Telefones (35) 3629-1768

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ANEXO IV

REQUERIMENTO DE RECURSO

Eu, __________________________________________________________________,

aluno (a) do curso de _______________________________________, matrícula nº

_______________, telefone ______________, e-mail __________________________,

interponho, junto à DAE – Diretoria de Assistência Estudantil, recurso contra o

resultado da avaliação socioeconômica pelos motivos expressos abaixo.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

__________________, ____ de __________________ de 20___.

___________________________

Assinatura do solicitante