EFEITO DE LASER DE DIFERENTES POTÊNCIAS NA...
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1 UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso de Fisioterapia NATÁLIA MARIA BUENO CABRAL FANTI EFEITO DE LASER DE DIFERENTES POTÊNCIAS NA CICATRIZ HIPERTRÓFICA E QUELOIDE: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Bragança Paulista 2015
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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO
Curso de Fisioterapia
NATÁLIA MARIA BUENO CABRAL FANTI
EFEITO DE LASER DE DIFERENTES POTÊNCIAS NA
CICATRIZ HIPERTRÓFICA E QUELOIDE:
UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Bragança Paulista
2015
2
NATÁLIA MARIA B. CABRAL FANTI – R.A. 01201101773
EFEITO DE LASER DE DIFERENTES POTÊNCIAS NA
CICATRIZ HIPERTRÓFICA E QUELOIDE:
UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de Fisioterapia da
Universidade São Francisco, como requisito
parcial para obtenção do título de Bacharel
em Fisioterapia.
Orientador Temático: Profª Mª Katiuscia
Rosette Scasni
Orientador Metodológico: Profª Mª
Grazielle Aurelina Fraga de Sousa
Bragança Paulista
2015
3
NATÁLIA MARIA B. CABRAL FANTI – R.A. 01201101773
EFEITO DE LASER DE DIFERENTES POTÊNCIAS NA
CICATRIZ HIPERTRÓFICA E QUELOIDE:
UMA REVISÃO SISTEMÁTICA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de Fisioterapia da
Universidade São Francisco, como requisito
parcial para obtenção do título de Bacharel
em Fisioterapia.
Orientador Temático: Profª Mestre
Katiuscia Rosette Scasni
Orientador Metodológico: Profª Mestre
Grazielle Aurelina Fraga de Sousa
Data de aprovação: ___/___/___
Banca Examinadora:
______________________________________________________________________
Profa
Mª Katiuscia Rosette Scasni (Orientadora Temática)
(Universidade São Francisco)
______________________________________________________________________
Profª Mª Grazielle Aurelina Fraga de Sousa (Orientadora Metodológica)
()Universidade São Francisco
______________________________________________________________________
Profº Esp. Guilherme Panuncio (Examinador)
(Universidade São Francisco)
4
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................5
2 OBJETIVOS.................................................................................................................9
2.1 Objetivo geral..............................................................................................................9
2.2 Objetivos específicos...................................................................................................9
3 REFERÊNCIAS..........................................................................................................10
4 ARTIGO CIENTÍFICO.............................................................................................14
5 ANEXOS......................................................................................................................33
5
1 INTRODUÇÃO
Cicatrizes são definidas como qualquer insulto a derme profunda, como
resultado do complexo fisiológico da ferida, sendo agrupado em três fases distintas:
inflamação, proliferação e remodelação, explicadas com a migração de plaquetas logo
após a lesão para formar um coágulo de fibrina, atuando como o reparador, onde a
liberação de plaquetas é a responsável pela liberação e ativação de várias citocinas e de
fatores de crescimento potentes, que recrutam macrófagos, neutrófilos, fibroblastos que
estruturam a ferida e outros.1-2-3
Os fibroblastos reestruturam o tecido, com miofibroblastos vasculares fazendo a
contração da ferida que, uma vez já fechada, segue a fase de maturação final com
abundante colágeno tipo III se modificando em tipo I, que é o maduro caracterizado
pela cura imediata. A maioria das feridas fecham em cerca de seis meses a dois anos,
sendo necessário assim, o equilíbrio entre a cascata inflamatória e deposição de
proteínas como o colágeno, caso esse equilíbrio seja interrompido anormalidades podem
aparecer. 1-2-3-6
Patologicamente, as cicatrizes são caracterizadas pela excessiva acumulação de
colágeno dentro das feridas, anormalidade na migração, proliferação, síntese e secreção
de matriz extracelular, com proteínas e citocinas conduzindo uma remodelação
deficiente das feridas, podendo ocorrer prurido, rigidez, contraturas da cicatriz e
mudança da textura. 4-6-7-8
A angiogênese e a vascularização são processos importantes durante a
cicatrização de feridas, esse evento gera perfusão microvascular para a regeneração do
tecido novo, por outro lado, a angiogenese excessiva e vascularização podem levar a
alterações microvasculares, formando cicatrizes patológicas, sendo elas com maior
densidade que a pele normal, as cicatrizes hipertróficas, ou com maior diâmetro que a
pele normal, as queloides. 4-6-7-8
Cicatrizes hipertróficas são caracterizadas por um distúrbio fibroproliferativo
significativo que gera lesões profundas na pele, contendo disfunção do tecido córneo,
diminuição dos folículos pilosos, das glândulas, da papila dérmica da pele e de outras
estruturas auxiliares, resultando em uma cicatriz elevada, avermelhada, edemaciada e
inelástica, com sinais e sintomas como prurido, eritema, urticária, púrpura e dor intensa,
6
levando a problemas funcionais e estéticos para o paciente. É um tipo de ferida linear,
ou seja, não ultrapassa as margens da ferida original. 2-4-5-7-8-11-12
A queloide ocorre por um distúrbio fibrótico mais agressivo que da cicatriz
hipertrófica, com tempo de inflamação mais prolongado, aumento da atividade,
deposição de fibroblastos e redução da resposta imune, tendo como característica
principal ser uma cicatriz não linear, ou seja, seu extravasamento vai além das margens
da ferida original, como mostrado na Tabela 1. 1-2-3-12
Tabela 1: Diferenças entre Cicatriz Hipertrófica e Queloide.
CICATRIZ HIPERTRÓFICA QUELOIDE
Permanece na fronteira original da
ferida
Estende para além da fronteira original da
ferida
Desenvolve em qualquer região
corporal, ocorrendo comumente em
superfícies extensoras das articulações
Comumente desenvolve na pele do esterno,
ombros, membros superiores, lóbulos das
orelhas e bochechas
Regride com o tempo Cresce por anos
Fibras organizadas de colágeno tipo III Fibras desorganizadas de colágeno tipo I e III
Achata espontaneamente com o tempo Permanece elevada 4 mm
Aparece em um mês Aparece em três meses ou mais
Pouco associada com pigmentação de
pele
Mais comum em peles mais escuras
No entanto, esses dois tipos de cicatrizes têm os mesmos tipos de tratamento por
suas características fisiológicas serem muito semelhantes, sendo igualmente difíceis de
tratar. Múltiplos tratamentos têm sido descritos como sendo úteis, como o tratamento
fisioterapêutico consistindo em roupas de compressão, massagem cicatricial profunda,
agentes hidratantes, exercícios para ganho de amplitude de movimento e bandagem
7
funcional, e o tratamento médico, consistindo em excisão cirúrgica, injeção de
esteroides, folhas de silicone e outros, juntamente com tratamento medicamentoso,
como anti-histamínicos, opióides, anti-inflamatórios, ansiolíticos e antidepressivos. Um
método de tratamento usado em ambas as áreas é a radiação a laser, podendo ser usada
como método cirúrgico ou terapêutico, cada qual com sua modalidade específica para
cada profissional. 3-5
O laser é um acrônimo de “Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de
Radiação”, que significa “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”, a
sigla LASER em inglês. O laser é um dispositivo que gera radiação eletromagnética
com características próprias, havendo o modo pulsado, que é uma forma de radiação
contínua durante curtos intervalos de tempo, ou contínuo. Há também os sistemas
ablativo, que tem o poder de destruir a derme e a epiderme chegando a tecidos mais
profundos agindo nas camadas de água promovendo neoformação e remodelação das
fibras colágenas, e o modo não-ablativo, como o Laser Fracionado não ablativo
(NAFL), que atua estimulando a neossíntese de colágeno sem destruir a epiderme por
ter efeito fotodérmico com a água absorvendo sua luz, ele é capaz de provocar uma
resposta inflamatória estimulando a atividade fibroblástica, como edema, eritema,
urticária e púrpura. 9
Foram escolhidos para compor esse estudo os lasers médicos, que podem ser de
meio gasoso, líquido, sólido ou de elétrons livres. Os gasosos podem ser atômicos,
iônicos ou moleculares e conter uma mistura de gases, como o Laser fracionado de gás
carbônico (CO2), que é um laser fracionado, ou seja, tem vários microfeixes de sistema
ablativo, o principal sintoma após sua aplicação é a dor, porém com grande melhora da
textura e contorno da cicatriz. 9-15-27
Um tipo de laser líquido é o Laser Pulsado de Corante (PDL), muito usado para
lesões vasculares por gerar destruição capilar gerando hipoxemia e alterando assim a
produção de colágeno, contendo assim grande poder de clarear a pele e diminuir o
eritema. Seu meio ativo um corante fluorescente, sua radiação está entre 585-600 nm
com penetração curta, não tem efeito térmico e dérmico, porém é necessário uso de
anestesia para sua aplicação, pode ocorrer hiperpigmentação inflamatória após seu
tratamento. 9-10-15
8
Como exemplo de laser sólido existem vários, como o Laser Erbium: Ítrio-
alumínio-granada (Er:YAG) usado para lesões cutâneas mais graves e Laser Neomídio:
Ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG), ambos constituídos pelos cristais de ítrio, alumínio e
granada. O laser Nd:YAG atua por fotocoagulação seletiva, chegando até 6 mm de
profundidade, também utilizado em conjunto com lasers Q-switched, havendo de 1064 e
532 nm. Os lasers Q-switched atuam fragmentando pigmentos que, dispersos podem ser
fagocitados pelos macrófagos e eliminados pelo sistema linfático ou de forma
transepitelial, sendo usado anestesia dependendo do tamanho da lesão e da sensibilidade
do paciente.9-13-15
Além desses há também a Fototermólise Fracionada (NAFR), podendo ser de
intensidade alta (HDTA – Braço de Tratamento de Alta Intensidade) ou baixa (LDTA –
Braço de Tratamento de Baixa Intensidade), sendo um tipo de laser não ablativo muito
utilizado para cicatrizes com hipertrofia e hiperpigmentação, e o Laser de Cobre de
Brometo, sendo eficaz para aliviar os sintomas cutâneos por conter ação térmica. 18-19
Em vista da necessidade de maior esclarecimento sobre as possibilidades de
laser para tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides, esta revisão sistemática tem
como objetivo expor as modalidades existentes para esse tipo de lesão, e quais
modalidades têm as melhores respostas nas variáveis dessas cicatrizes, levando em
consideração a qualidade metodológica dos estudos.
9
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral:
Identificar qual a melhor modalidade de laser para o tratamento da cicatriz
hipertrófica e queloide relatado na literatura.
2.2 Objetivos específicos:
Identificar qual modalidade de laser obtém a melhor resposta para:
Aumento da flexibilidade e diminuição da contratura cicatricial;
Redução dos sintomas;
Menor sintoma de dor durante aplicação;
Menor tempo de tratamento;
Menores reações adversas.
Identificar a eficácia do uso de modalidades diferentes de laser no mesmo tratamento.
10
3 REFERÊNCIAS
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emerging options. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 2013; 6:
103-114.
2 Juckett G, Hartman-Adams H. Management of Keloids and Hypertrophic Scars.
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24(4): 435-443.
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Hypertrophic Burn Scars. Annals of Plastic Surgery 2013; 70(5): 500-505.
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102: 4109-4120.
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stem cells. Wound Rep Reg 2013; 51: 448-455.
8 Zhang Z, WO Y, Zhang Y, Wang D, He R, Chen H, Cui D. In vitro of ethosome
penetration in human skin and hypertrophic scar tissue. Nanomedicine:
Nanotechnology, Biology, and Medicine 2012; 8: 1026-1033.
11
9 Catorze MG. Laser: fundamentos e indicações em dermatologia. Medicina
Cutánea Ibero- Latino-Americana 2009; 37(1): 5-27.
10 Bailey JK, Burkes SA, Visscher MO, Whitestone J, Kagan RJ, Yakuboff KP,
Warner P, Wickett RR. Multimodal Quantitative Analysis of Early Pulsed Dye
Laser Treatment of Scars at a Pediatric Burn Hospital. American Society for
Dermatologic Surgery 2012; 38(9): 1490-1496.
11 Brewin MP, Lister TS. Prevention or treatment of hypertrophic burn scarring: A
review of when and how to trat with the Pulsed Dye Laser. Burns 2014; 40: 797-
804.
12 Monstrey S, Middelkoop E, Vranckx JJ, Basetto, Ziegler UE, Meaume S, Téot
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measures.An International Journal of Surgical Recontruction 2014; 1017-1025.
13 YIN R, Lin L, Xiao Y, Hao F, Hamblin MR. Combination ALA-PDT and
Ablative Fractional ER: YAG Laser (20940 nm) on the Treatment of Severe
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14 Shiwa SR, Costa LOP, Moser ADL, Aguiar IC, Oliveira LVF. Pedro: the
physiopherapy evidence database. Fisioterapia em Movimento 2011; 24(3): 523-
533.
15 Gauglitz GG. Management of keloids and hypertrophic scar: current and
emerging options. Clinical, Cosmetic and Investigacional Dermatology 2013; 6:
103-114.
16 Nomair NA, Nazarian R, Marmur E. Complications in Laser, Lights, and
radiofrequency Devices. Facial Plast Surg 2012; 28: 340-346.
17 Elsaie ML, Choudhary S. Lasers fort Scars: A Review and Evidence-Based
Appraisal. Journal of Drugs in Dermatology 2010; 9(11): 1355-1362.
12
18 Lin JY, Warger WC, Izikson L, Anderson RR, Tannous Z. A Prospective,
Randomized Controlled Trial on the Efficacy of Fractional Photothermolysis on
Scar Remodeling. Lasers in Surgery and Medicine 2011; 43: 265-272.
19 Son IP, Park KY, Kim B, Kim MN. Pilot Study of the Efficacy of 578 nm
Copper Bromide Laser Combined with Intralesional Corticosteroid Injection for
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20 Nicoletti G, Francesco FD, Mele CM, Cataldo C. Clinical and histologic effects
from CO2 laser treatment of keloids. Lasers Med Sci 2013; 28: 957-964.
21 Qu L, Liu A, Zhou L, He C, Grossman PH, Moy RL, Mi Q, Ozog D. Clinical
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CO2 Laser. Lasers in Surgery and Medicine 2012; 44: 517-524.
22 Cho SB, Lee JH, Lee SH, Lee SJ, Bang D, Oh SH. Efficacy and safety of 1064-
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23 Akaishi S, Koike S, Dohi T, Kobe K, Hyakusoku H, Ogawa R. Nd:YAG Laser
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24 Verhaeghe E, Ongenae K, Bostoen J, Lambert J. Nonablative Fractional Laser
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25 Rivera-Secchi K, Acosta G, Vélez M, Trelles MA. Remodelación com láser de
cicatrices hipertróficas y queloideas: estúdio prospectivo en 30 pacientes.
Cirurgia Plástica Ibero-Latinoamericana 2013; 39(3): 307-317.
13
26 Yang Q, Ma Y, Zhu R, Huang G, Guan M, Avram MM, Lu Z. The Effect of
Flashlamp Pulsed Dye Laser on the Expression of Connective Tissue Growth
Factor in Keloids. Lasers in Surgery and Medicine 2012; 44: 377-383.
27 Lee SJ, Yeo IK, Kang JM, Chung WS, Kim YK, Kim BJ, Park KY. Treatment
of Hypertrophic Burn Scars by Combination Laser-Cision and Pinhole Method
Using A Carbon Dioxide laser. Lasers in Surgery and Medicine 2014; 46: 380-
384.
28 Scrimali L, Lomeo G, Nolfo C, Pompili G, Tamburino S, Catalini A, Sirago P,
Perrotta RE. Treatment of hypertrophic scars and keloids with a fractional CO2
laser: a personal experience. Journal of Cosmetic and Laser Therapy 2010; 12:
218-221.
29 Connolly KL, Chaffins M, Ozog D.Vascular Patterns in Mature Hypertrophic
Burn Scars Treated with Fractional CO2 Laser. Lasers in Surgery and Medicine
2014; 46: 597-600.
14
4 ARTIGO CIENTÍFICO
Efeito de Laser de Diferentes Potências na Cicatriz Hipertrófica e
Queloide: uma Revisão Sistemática
Different Power Lasers Effects in Hypertrophic Scars and Keloid: A Systematic
Review
Fanti, Natália Maria Bueno Cabral [a]
, Scasni, Katiuscia Rosette. [b]
[a] Graduando em Fisioterapia pela Universidade São Francisco (USF), Bragança
Paulista, SP-Brasil, e-mail: [email protected]
[b] Docente do curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco (USF), Bragança
Paulista, SP-Brasil, e-mail: [email protected]
Resumo:
Introdução: Cicatrizes hipertróficas e queloides são caracterizadas patologicamente pela
excessiva acumulação de colágeno dentro das feridas, onde o laser é capaz de provocar uma
resposta inflamatória estimulando a atividade fibroblástica do tecido lesionado. Objetivo:
Identificar qual a melhor modalidade de laser para o tratamento da cicatriz hipertrófica e
queloide. Método: Trata-se de uma revisão sistemática, com análise bibliográfica dos artigos
para avaliar as terapias a laser no tratamento da cicatriz hipertrófica e queloide com artigos
selecionados com o tempo limitante dos últimos cinco anos, sendo de julho de 2009 a julho de
2014. Sendo incluídos neste estudo ensaios clínicos não controlados, controlados com ou sem
randomização, sendo prospectivos, retrospectivos e de coorte, em língua inglesa e espanhola.
Resultado: Houve melhora significativa das variáveis das cicatrizes e sem piora do quadro após
o tratamento em todos os estudos. O Laser fracionado de CO2 se destacou na melhora da
textura, altura e aparência da pele, devido à sua ação vascular, porém foi o único que fez uso de
anestesia durante as intervenções, evidenciando ser laser o mais doloroso durante sua
intervenção. O Laser Nd:YAG se mostrou mais eficaz no aumento da flexibilidade da cicatriz.
Já o Laser PDL se mostrou mais eficaz na melhora do tom, chegando perto do natural. Os lasers
Cobre de Brometo e CO2 Pulsado obtiveram melhora significativa na diminuição dos sintomas.
O laser NAFL obteve os menores escores de melhora, porém com menores efeitos adversos. A
Fototermólise de alta potência (HDTA) obteve maiores efeitos colaterais porém com menor
tempo de tratamento. Sem diferenças significativas na eficácia do tratamento com o modo Q-
switched e na junção de duas modalidades distintas de laser no mesmo tratamento. Conclusão:
Essa revisão mostrou que o laser de CO2 pareceu ser mais eficaz, porém com índice de dor
importante, o laser Nd: YAG melhorou a flexibilidade, o laser Cobre de Brometo e CO2
Pulsado reduziram os sintomas, a Fototermólise obteve o menor tempo de tratamento e o modo
Q-switched ou modalidades diferentes usadas em conjunto no mesmo tratamento não
apresentaram diferenças significativas se comparadas com lasers de uso isolado.
.
Palavras-Chave: laser AND cicatriz hipertrófica
15
Abstract:
Introduction: Hypertrophic scars and keloids are pathologically characterized by
excessive accumulation of collagen inside the cut, where the laser is able to provoke an
inflammatory answer stimulating a fibroblast activity of the injured skin. Objective:
Identify the best genre of laser for the hypertrophic scars and keloids’ treatment.
Method: This is a systematic review, with a bibliographic analysis of the articles to
measure the laser’s therapy in the hypertrophic scars and keloids’ treatment with
selected articles with the limiting time in the last five years, from July 2009 to July
2014. Being included this study clinical trials not controlled, controlled with or without
randomization, being prospective, retrospective and cutting, in English and Spanish.
Result: There was significant improvement of the variables of the scars and no
worsening of symptoms after treatment in all studies. The CO2 Fractional Laser
excelled in improving the texture, height and appearance of the skin due to its vascular
action and have shorter treatment by the need for a few sessions, but was the only one
who made use of anesthesia during interventions, showing that this laser is the most
painful during his application. The Nd:YAG Laser showed to be more effective
increasing the flexibility of the scar. The PDL Laser proved to be more effective in the
improvement of the hue, getting close to the natural. The Copper Bromide and theQ-
switched ND: YAG lasers got the significant improvement at the erythema’s decrease.
The NAFL laser got the worst scores at the improvement. The high potential’s
Photothermolysis (HDTA) presented the higher negative Colateral Effects during the
treatment at the junction of the two distinct lasers’ modalities, at the same treatment.
Conclusion: This review showed that the CO2 Laser looks to be the more effective, but
with an important indication of pain; the Nd: YAG Laser improves the flexibility and
decreases the symptoms, but needs more sessions; the Copper Bromide Laser also
decrease the symptoms and that different modalities used together doesn’t presents
significant differences if compare with the used of isolated lasers.
.
Keywords: laser AND hypertrophic scar.
INTRODUÇÃO
Cicatrizes são definidas como qualquer insulto a derme profunda, como
resultado do complexo fisiológico da ferida, sendo agrupado em três fases distintas:
inflamação, proliferação e remodelação, explicadas com a migração de plaquetas logo
após a lesão para formar um coágulo de fibrina, atuando como o reparador, onde a
liberação de plaquetas é a responsável pela liberação e ativação de várias citocinas e de
fatores de crescimento potentes, que recrutam macrófagos, neutrófilos, fibroblastos que
estruturam a ferida e outros.1-2-3
Os fibroblastos reestruturam o tecido, com miofibroblastos vasculares fazendo a
contração da ferida que, uma vez já fechada, segue a fase de maturação final com
abundante colágeno tipo III se modificando em tipo I, que é o maduro caracterizado
16
pela cura imediata. A maioria das feridas fecham em cerca de seis meses a dois anos,
sendo necessário assim, o equilíbrio entre a cascata inflamatória e deposição de
proteínas como o colágeno, caso esse equilíbrio seja interrompido anormalidades podem
aparecer. 1-2-3-6
Patologicamente, as cicatrizes são caracterizadas pela excessiva acumulação de
colágeno dentro das feridas, anormalidade na migração, proliferação, síntese e secreção
de matriz extracelular, com proteínas e citocinas conduzindo uma remodelação
deficiente das feridas, podendo ocorrer prurido, rigidez, contraturas da cicatriz e
mudança da textura. 4-6-7-8
A angiogênese e a vascularização são processos importantes durante a
cicatrização de feridas, esse evento gera perfusão microvascular para a regeneração do
tecido novo, por outro lado, a angiogênese excessiva e vascularização podem levar a
alterações microvasculares, formando cicatrizes patológicas, sendo elas com maior
densidade que a pele normal, as cicatrizes hipertróficas, ou com maior diâmetro que a
pele normal, as queloides. 4-6-7-8
Cicatrizes hipertróficas são caracterizadas por um distúrbio fibroproliferativo
significativo que gera lesões profundas na pele, contendo disfunção do tecido córneo,
diminuição dos folículos pilosos, das glândulas, da papila dérmica da pele e de outras
estruturas auxiliares, resultando em uma cicatriz elevada, avermelhada, edemaciada e
inelástica, com sinais e sintomas como prurido, eritema, urticária, púrpura e dor intensa,
levando a problemas funcionais e estéticos para o paciente. É um tipo de ferida linear,
ou seja, não ultrapassa as margens da ferida original. 2-4-5-7-8-11-12
A queloide ocorre por um distúrbio fibrótico mais agressivo que da cicatriz
hipertrófica, com tempo de inflamação mais prolongado, aumento da atividade,
deposição de fibroblastos e redução da resposta imune, tendo como característica
principal ser uma cicatriz não linear, ou seja, seu extravasamento vai além das margens
da ferida original. 1-2-3-12
No entanto, esses dois tipos de cicatrizes têm os mesmos tipos de tratamento por
suas características fisiológicas serem muito semelhantes, sendo igualmente difíceis de
tratar. Múltiplos tratamentos têm sido descritos como sendo úteis, como o tratamento
fisioterapêutico consistindo em roupas de compressão, massagem cicatricial profunda,
17
agentes hidratantes, exercícios para ganho de amplitude de movimento e bandagem
funcional, e o tratamento médico, consistindo em excisão cirúrgica, injeção de
esteroides, folhas de silicone e outros, juntamente com tratamento medicamentoso,
como anti-histamínicos, opióides, anti-inflamatórios, ansiolíticos e antidepressivos. Um
método de tratamento usado em ambas as áreas é a radiação a laser, podendo ser usada
como método cirúrgico ou terapêutico, cada qual com sua modalidade específica para
cada profissional. 3-5
O laser é um acrônimo de “Amplificação da Luz por Emissão Estimulada de
Radiação”, que significa “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”, a
sigla LASER em inglês. O laser é um dispositivo que gera radiação eletromagnética
com características próprias, havendo o modo pulsado, que é uma forma de radiação
contínua durante curtos intervalos de tempo, ou contínuo. Há também os sistemas
ablativo, que tem o poder de destruir a derme e a epiderme chegando a tecidos mais
profundos agindo nas camadas de água promovendo neoformação e remodelação das
fibras colágenas, e o modo não-ablativo, como o Laser Fracionado não ablativo
(NAFL), que atua estimulando a neossíntese de colágeno sem destruir a epiderme por
ter efeito fotodérmico com a água absorvendo sua luz, ele é capaz de provocar uma
resposta inflamatória estimulando a atividade fibroblástica, como edema, eritema,
urticária e púrpura. 9
Foram escolhidos para compor esse estudo os lasers médicos, que podem ser de
meio gasoso, líquido, sólido ou de elétrons livres. Os gasosos podem ser atômicos,
iônicos ou moleculares e conter uma mistura de gases, como o Laser fracionado de gás
carbônico (CO2), que é um laser fracionado, ou seja, tem vários microfeixes de sistema
ablativo, o principal sintoma após sua aplicação é a dor, porém com grande melhora da
textura e contorno da cicatriz. 9-15-27
Um tipo de laser líquido é o Laser Pulsado de Corante (PDL), muito usado para
lesões vasculares por gerar destruição capilar gerando hipoxemia e alterando assim a
produção de colágeno, contendo assim grande poder de clarear a pele e diminuir o
eritema. Seu meio ativo um corante fluorescente, sua radiação está entre 585-600 nm
com penetração curta, não tem efeito térmico e dérmico, porém é necessário uso de
anestesia para sua aplicação, pode ocorrer hiperpigmentação inflamatória após seu
tratamento. 9-10-15
18
Como exemplo de laser sólido existem vários, como o Laser Erbium: Ítrio-
alumínio-granada (Er:YAG) usado para lesões cutâneas mais graves e Laser Neomídio:
Ítrio-alumínio-granada (Nd:YAG), ambos constituídos pelos cristais de ítrio, alumínio e
granada. O laser Nd:YAG atua por fotocoagulação seletiva, chegando até 6 mm de
profundidade, também utilizado em conjunto com lasers Q-switched, havendo de 1064 e
532 nm. Os lasers Q-switched atuam fragmentando pigmentos que, dispersos podem ser
fagocitados pelos macrófagos e eliminados pelo sistema linfático ou de forma
transepitelial, sendo usado anestesia dependendo do tamanho da lesão e da sensibilidade
do paciente.9-13-15
Além desses há também a Fototermólise (NAFR), podendo ser de intensidade
alta (HDTA – Braço de Tratamento de Alta Intensidade) ou baixa (LDTA – Braço de
Tratamento de Baixa Intensidade), sendo um tipo de laser não ablativo muito utilizado
para cicatrizes com hipertrofia e hiperpigmentação, e o Laser de Cobre de Brometo,
sendo eficaz para aliviar os sintomas cutâneos por conter ação térmica. 18-19
Em vista da necessidade de maior esclarecimento sobre as possibilidades de
laser para tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides, esta revisão sistemática tem
como objetivo expor as modalidades existentes para esse tipo de lesão, e quais
modalidades têm as melhores respostas nas variáveis dessas cicatrizes, levando em
consideração a qualidade metodológica dos estudos.
MÉTODO
Trata-se de uma revisão sistemática, com análise bibliográfica dos artigos para
avaliar as evidências sobre as terapias a laser no tratamento da cicatriz hipertrófica e
queloide. Os artigos foram selecionados de acordo com o tempo limitante dos últimos
cinco anos, sendo de julho de 2009 a julho de 2014. Sendo incluídos neste estudo
ensaios clínicos não controlados, controlados com ou sem randomização, sendo
prospectivos, retrospectivos e de coorte de qualquer língua. Para verificar o conjunto de
publicações sobre o uso de laser de diferentes potências na cicatriz, foram realizadas
buscas nas bases de dados eletrônicas PubMed e Medline. Foram utilizadas como
estratégia de busca nas bases de dados as palavras-chave: laser e hypertrophic scar,
apenas na língua inglesa.
19
Os estudos tiveram seus conteúdos analisados por um avaliador, sendo selecionados
por consenso aqueles com os seguintes critérios de inclusão: estudos que envolvam
sujeitos com diagnóstico de cicatrizes hipertróficas, investigação da relação de alguma
modalidade de laser ablativo ou não ablativo com a cicatriz hipertrófica, comparação
apenas entre modalidades de laser entre grupos e resultados macroscópicos e
histológicos após a intervenção.
Os critérios de exclusão foram: estudos com animais, in vitro e estudos de caso,
revisões sistemáticas ou de literatura, comparação do uso de outras substâncias
utilizadas durante a intervenção a laser que não fosse o laser (silicones, pomadas,
anestesias, etc), comparação do tratamento do laser com outros aparelhos
eletrotermofototerapeuticos e métodos de prevenção de cicatrizes hipertróficas.
Para análise da qualidade metodológica dos estudos foi utilizada a Escala de PEDro,
que é uma base de dados específica para estudos que investigam a eficácia de estudos de
intervenção, com aplicação prática da melhor evidência existente através de 11 itens,
avaliando se foram seguidos os critérios de um ensaio clínico em condições ideais e,
consequentemente, a qualidade do estudo de forma mais prática à evidência existente,
tornando-se um importante instrumento de uniformização na compilação de revisões
sistemáticas, tanto na área específica da Fisioterapia como nas restantes áreas
profissionais.14
RESULTADOS
Foram encontrados 122 artigos na base de dados Medline, 137 artigos na base de
dados PubMed e 1 na base de dados Scielo na data especificada, totalizando 260
estudos. Pela análise dos artigos foram identificadas 118 pesquisas que apareceram
repetidamente em mais de uma base de dados, totalizando assim 142 estudos. Dentre
eles, há estudos de revisão, in-vitro, estudos de caso, estudos com animais, com outros
recursos eletrotermofototerapeuticos, outros tipos de cicatrizes e estudos de prevenção,
sendo desenhos de estudo prescritos nos critérios de exclusão. Dessa forma, foram
encontrados apenas 12 estudos que atendessem os critérios de inclusão. Dentre eles
constam ensaios clínicos, prospectivos e retrospectivos, com pesquisas envolvendo
modalidades de laser para tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides
20
especificamente, de forma que foram utilizados para apreciação crítica. O Fluxograma 1
mostra as características dos artigos encontrados.
Fluxograma1: Características dos estudos encontrados nas bases de dados.
As intervenções por laserterapia variaram amplamente, sendo que Rivera-
Secchi, et.al.25
e Akaishi, et.al.23
utilizaram Neomídio:Ítrio-alumínio-granada
(Nd:YAG), Qu, et.al.21
, Rivera-Secchi, et.al.25
, Scrimali, et.al.28
e Connolly, et.al.29
utilizaram Laser fracionado de gás carbônico (CO2), Nicoletti, et.al.20
e Lee, et.al.27
utilizaram Laser pulsado de gás carbônico (CO2), Lin, et.al.18
utilizaram Fototermólise
fracionada (NAFR) de alta intensidade (HDTA) e baixa intensidade (LDTA), Yang,
et.al.26
utilizaram Laser de Corante Pulsado (PDL), Cho, et.al.22
utilizaram Q-switched
Neomídio Ítrio-alumínio-granada (Nd: YAG), Verhaeghe, et.al.24
utilizaram Laser
Fracionado não ablativo (NAFL) e Son, et.al.19
utilizaram Laser de Cobre de Brometo.
O estudo de Rivera-Secchi, et.al.25
é o único que utiliza o Laser Neomídio Ítrio-
alumínio-granada (Nd:YAG) e o Laser fracionado CO2 no mesmo tratamento e o
estudo de Lin, et.al.18
o único que compara as modalidades do mesmo laser, a
Fototermólise, entre grupos. Como mostra a Tabela 1.
142
TOTAL
40
ESTUDOS DE REVISÃO
98
ESTUDOS COM HUMANOS
7
ESTUDOS DE CASO
6
ESTUDOS DE PREVENÇÃO DE
CICATRIZES
48
ESTUDOS COM OUTROAS RECURSOS
12
ESTUDOS SOBRE LASER NA CICATRIZ
HIPERTRÓFICA
0
ESTUDOS DE COORTE
1
ESTUDOS RETROSPECTIVOS
3
ESTUDOS PROSPECTIVOS
8
ENSAIOS CLÍNICOS
25
ESTUDOS COM OUTRAS CICATRIZES
4
ESTUDOS COM ANIMAIS
21
Tabela1: Relação da quantidade de estudos para cada tipo de laser.
TIPO DE LASER NÚMERO
DE ARTIGOS AUTORES
Nd:YAG 2 Rivera-Secchi et.al.25
Akaishi et.al.23
Laser Fracionado de CO2 4 Qu, et.al.21
Rivera-Secchi et.al.25
Scrimali et.al.28
Connolly et.al.29
Laser Pulsado de CO2 2 Nicoletti et.al.20
Lee,et.al.27
NAFR de alta intensidade (HDTA)
e baixa intensidade (LDTA)
1 Lin, et.al.18
PDL
1
Yang et.al.26
Q-switched Nd: YAG 1 Cho et.al.22
NAFL 1 Verhaeghe et.al.24
Laser de Cobre de Brometo 1 Son et.al.19
De acordo com os efeitos encontrados, todos os estudos tiveram uma resposta
positiva quanto ao efeito do laser, independente da modalidade e protocolo de
tratamento, além disso, os estudos atingiram uma média de 6 de qualidade
metodológica, como é demonstrado cada estudo detalhadamente na Tabela 2.
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26
DISCUSSÃO
Apesar de serem encontrados mais de 200 estudos nas bases de dados
consultadas, há grande repetição entre eles, o que prejudica a busca, com142 artigos se
tornando um número pequeno diante da imensidão de opções, sendo menor ainda
quando os assuntos dos estudos são totalmente controversos com o objetivo da busca.
Talvez com uma restrição maior utilizando palavras-chave diferentes, poderia se obter
melhores resultados em pesquisas futuras.
Há grande variedade de patologias e modalidades de laser existente nos estudos
encontrados, dentre eles são poucos os que indicam a efetividade de cada laser
especificamente sem que haja generalização de resultados. Porém, a maior dificuldade
em determinar as evidências foi o pequeno número de ensaios clínicos e a falta de rigor
metodológico deles, com esta revisão contendo apenas 8 ensaios clínicos, dentre eles
com apenas 2 controlados (Verhaeghe et.al.24
e Yang et.al.26
) e 1 randomizado
(Verhaeghe et.al.24
ainda que, mesmo eles, não obtiveram um escore alto na Escala de
PEDro, que teve como média 6 de qualidade metodológica, pelo fato de não haver
distribuição de grupos de pessoas, e sim de cicatrizes, ou seja, todos os sujeitos
receberam tratamento.
O estudo que obteve maior escore foi o de Lin et.al.18
, que recebeu nota 8,
mesmo sendo um estudo prospectivo, pois ele teve distribuição entre grupos de pessoas,
onde ambos receberam intervenções diferentes, porém todos receberam algum
tratamento. Os estudos que obtiveram menores escores, sendo nota 5, foram o de
Nicoletti, et.al.20
, Yang, et.al.26
e Lee, et.al.27
, pela má descrição dos resultados obtidos.
Os outros estudos ficaram na média 6 pelo desenho do estudo e principalmente por
deixarem a desejar a descrição dos resultados obtidos.
Os sujeitos das amostras dos estudos variaram de 8 a 50 pacientes de 1 a 68
anos, sendo um fator que reduz o nível de comparação dos estudos desta revisão pela
diferença de idade entre os pacientes evidente nas amostras dos 12 estudos. Devido ao
fato da resposta tecidual ser diferente para cada faixa etária fisiologicamente, pela
diminuição da formação de colágeno, de células sebáceas e de melanina, tornando a
pele mais rígida. Sendo o estudo de Cho, et. al.22
o que obteve idades mais próximas, de
21 a 33 anos.
27
Quanto à análise dos resultados, cinco estudos utilizaram a Escala de Vancouver,
que avalia flexibilidade, vascularização, altura e pigmentação da cicatriz;21
dois
utilizaram a Escala POSAS (Avaliação de Cicatrizes do Paciente e do Observador), que
avalia vascularização, pigmentação, espessamento, relevo, flexibilidade, área de
superfície, prurido, cor, rigidez, espessura, e alívio;25
um utilizou a Escala de Quatro
Pontos, 0: sem melhoria ou agravamento; 1: melhoria menor; 2: melhoria moderada; 3:
melhora acentuada;18
um utilizou a Escala Visual Analógica (EVA), que avalia índice
de dor;24
um utilizou a Avaliação Global Médica (PSG) que avalia intensidade do
eritema e auto avaliação do paciente para avaliar cicatrizes;19
dois utilizaram o nível de
Satisfação dos pacientes;18-19
sete utilizaram análises fotográficas18-19-22-24-26-27-28
e
cinco utilizaram biópsia20-21-23-26-29
, sendo no total oito formas de análise, o que
prejudica a comparação das variáveis das cicatrizes nos resultados entre os estudos pelo
fato de cada escala avaliar características diferentes com olhar diversificado, perdendo o
real nível de melhora de cada cicatriz tratada.
Todos os estudos foram experimentais com avaliações pré e pós-intervenção,
sendo que a análise em longo prazo ocorreu em 10 estudos,18-19-20-21-22-24-25-27-28-29
variando de 1 a 12 meses após o tratamento final com as intervenções variando de 3 a
14 sessões com intervalos de 2 vezes ao dia a 3 meses, com tempo total de tratamento
de 1 à 12 meses, havendo assim grande diferença dos tempos de tratamento, mesmo
sendo com o mesmo tipo de laser entre os estudos. Como o Laser fracionado de CO2,
que no estudo de Nicoletti et.al.20
foram 4 sessões, o de Lee et.al.27
5 a 8 sessões e de
Scrimali et.al.28
com 12 sessões, além do intervalo entre as sessões, como Lee et.al.27
com intervalo de aproximadamente 12 horas e Connolly et.al.29
com intervalo de 2 a 3
meses, o que confunde qual a real necessidade de cada intervalo devido ao fato das
cicatrizes tratadas terem as mesmas características. Os estudos de Nicoletti et.al.20
e Qu
et.al.21
não especificaram o tempo de tratamento, sendo assim, o protocolo de Lin
et.al.18
foi o de menor tempo.
Quanto à eficácia dos lasers, houve melhora significativa das variáveis das
cicatrizes e sem piora do quadro após o tratamento em todos os estudos. O Laser
fracionado de CO2 se destacou na melhora da textura, altura e aparência da pele, devido
à sua ação vascular, porém foi o único que fez uso de anestesia durante as intervenções,
evidenciando ser laser o mais doloroso durante sua intervenção.21-27-29
O Laser Nd:YAG
se mostrou mais eficaz no aumento da flexibilidade e diminuição da contratura da
28
cicatriz. Já o Laser PDL se mostrou mais eficaz na melhora do tom, chegando perto do
natural. Os lasers Cobre de Brometo e CO2 Pulsado obtiveram melhora significativa na
diminuição dos sintomas. O laser NAFL obteve os menores escores de melhora, porém
na sua intervenção não há dor, não há cortes e tem menor efeito colateral. A
Fototermólise Fracionada de alta intensidade (HDTA) obteve maiores efeitos adversos
negativos durante o tratamento, apesar de ter grandes resultados de melhora e o menor
tempo de tratamento.
Visto nesta revisão pelo estudo de Rivera-Secchi et.al.25
que não houve diferença
significativa de melhora nas variáveis das cicatrizes com a junção de modalidades
diferentes se comparado com os outros estudos, pelos lasers terem o mesmo efeito,
mudando apenas o componente físico e a potência entre eles.
Apesar dos estudos não citarem as diferenças, há a hipótese de que os lasers
gasosos sejam mais eficazes para o tratamento da cicatriz hipertrófica pelos resultados
desse estudo com os lasers de CO2 Pulsado e NAFL, porém não há explicação científica
que comprove isso.
De forma geral, ficou evidente a falta de informação sobre o custo do tratamento
de cada modalidade de laser, e também quanto à diferença de preço com o uso de duas
modalidades distintas de laser em um único tratamento, o que poderia ajudar aos
pacientes a que tipo de recursos escolher de forma que o custo benefício seja
interessante.
Outra questão de grande valia é a restrição profissional quanto ao uso dessas
modalidades de laser mais ablativas, inclusive algumas com efeito cortante, sendo
restrita somente aos médicos, sendo que os fisioterapeutas poderiam explorar desses
métodos em sua prática profissional com um bom treinamento do seu uso. O fato do
fisioterapeuta já ter contato com lasers de menor potência é uma grande justificativa
para o interesse dessas outras modalidades de laser, visto pelos ótimos efeitos que os
lasers de uso fisioterapêutico conseguem para o processo inflamatório e, por exemplo,
para cicatrização de úlceras subcutâneas. Ressaltando que o forte da profissão,
principalmente na área de dermato-funcional, é a melhora do aspecto da cicatriz, tanto
de forma estética como de forma clínica.
29
CONCLUSÕES
Essa revisão mostrou que o laser de CO2 pareceu ser mais eficaz, porém com
índice de dor importante, o Laser Nd: YAG melhorou a flexibilidade e diminuiu a
contratura cicatricial. O Laser Cobre de Brometo e o Laser de CO2 Pulsado foram os
que reduziram os sintomas de forma significativa. O estudo da Fototermólise foi o
estudo de maior qualidade metodológica e menor tempo de tratamento, porém foi a
modalidade em alta intensidade que obteve o maior índice de efeitos adversos, enquanto
o Laser NAFL produziu o menor efeito, porém sem grandes melhorias em seu
tratamento. O Laser PDL se mostrou mais eficaz na melhora do tom, chegando perto do
natural. Além disso, não foi encontrado um laser específico com menor índice de dor
durante as intervenções, e observou-se que o modo Q-switched ou de modalidades
diferentes usadas em conjunto no mesmo tratamento não apresentaram diferenças
significativas se comparadas com lasers de uso isolado.
A apresentação desses resultados ainda é muito restrita devido às generalizações
das análises macroscópicas e microscópicas dos resultados, reações adversas, dosagens
e tempo de tratamento, sendo necessários novos estudos que especifiquem isoladamente
a função de cada modalidade de laser detalhadamente.
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5 ANEXOS
ANEXO 1: Normas da revista Fisioterapia em Movimento
ISSN 0103-5150 versão impressa
ISSN 1980-5918 versão on-line
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Escopo e política
Forma e preparação de manuscritos
Envio de manuscritos
Escopo e política
A Revista Fisioterapia em Movimento publica
trimestralmente artigos científicos na área da Fisioterapia e
saúde humanaOs artigos recebidos são encaminhados a dois
revisores (pareceristas) das áreas de conhecimento às quais
pertence o estudo para avaliação pelos pares (peer review).
Os editores coordenam as informações entre os autores e
revisores, cabendo-lhes a decisão final sobre quais artigos
serão publicados com base nas recomendações feitas pelos
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com a justificativa do editor. Todos os artigos devem ser
inéditos e não podem ter sido submetidos para avaliação
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Revista Fisioterapia em Movimento. Afirmações, opiniões e
conceitos expressados nos artigos são de responsabilidade
exclusiva dos autores. A Revista Fisioterapia em
Movimento está alinhada com as normas de qualificação de
manuscritos estabelecidas pela OMS eInternational
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), disponíveis
em <http://www.who.int/ictrp/en/> e
<http://www.icmje.org/faq.pdf>. Somente serão aceitos os
artigos de ensaios clínicos cadastrados em um dos Registros
de Ensaios Clínicos recomendados pela OMS e
ICMJE. Trabalhos contendo resultados de estudos humanos
e/ou animais somente serão aceitos para publicação se
estiver claro que todos os princípios de ética foram
utilizados na investigação (enviar cópia do parecer do comitê
de ética). Esses trabalhos devem obrigatoriamente incluir a
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afirmação de ter sido o protocolo de pesquisa aprovado por
um comitê de ética institucional (reporte-se à Resolução
196/96, do Conselho Nacional de Saúde, que trata do Código
de Ética da Pesquisa envolvendo Seres Humanos). Para
experimentos com animais, considere as diretrizes
internacionais Pain, publicada em: PAIN, 16: 109-110, 1983.
Os pacientes têm direito à privacidade, o qual não pode ser
infringido sem consentimento esclarecido. Na utilização de
imagens, as pessoas/pacientes não podem ser identificáveis
ou as fotografias devem estar acompanhadas de permissão
específica por escrito, permitindo seu uso e divulgação. O
uso de máscaras oculares não é considerado proteção
adequada para o anonimato.
É imprescindível o envio da declaração de responsabilidade
de conflitos de interesse, manifestando a não existência de
eventuais conflitos de interesse que possam interferir no
resultado da pesquisa.
Forma e preparação de manuscritos
A Revista Fisioterapia em Movimento recebe artigos das seguintes
categorias:
Artigos Originais: oriundos de resultado de pesquisa de natureza
empírica, experimental ou conceitual, sua estrutura deve conter:
Introdução, Materiais e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão,
Referências. O texto deve ser elaborado com, no máximo, 6.000
palavras e conter até 5 ilustrações.
Artigos de Revisão: oriundos de estudos com delineamento definido e
baseado em pesquisa bibliográfica consistente com análise crítica e
considerações que possam contribuir com o estado da arte (máximo de
8.000 palavras e 5 ilustrações).
Os trabalhos devem ser digitados em Word for Windows, fonte Times
New Roman, tamanho 12, com espaçamento entre linhas de 1,5. O
número máximo permitido de autores por artigo é seis (6).
• As ilustrações (figuras, gráficos, quadros e tabelas) devem ser
limitadas ao número máximo de cinco (5), inseridas no corpo do texto,
identificadas e numeradas consecutivamente em algarismos arábicos. A
arte final, figuras e gráficos devem estar em formato .tiff. Envio de
ilustrações com baixa resolução (menos de 300 DPIs) pode acarretar
atraso na aceitação e publicação do artigo.
• Os trabalhos podem ser encaminhados em português ou inglês.
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• Abreviações oficiais poderão ser empregadas somente após uma
primeira menção completa. Deve ser priorizada a linguagem científica
para os manuscritos científicos.
• Deverão constar, no final dos trabalhos, o endereço completo de todos
os autores, afiliação, telefone, fax e e-mail (atualizar sempre que
necessário) para encaminhamento de correspondência pela comissão
editorial.
Outras considerações:
• sugere-se acessar um artigo já publicado para verificar a formatação
dos artigos publicados pela revista;
• todos os artigos devem ser inéditos e não podem ter sido submetidos
para avaliação simultânea em outros periódicos (anexar carta assinada
por todos os autores, na qual será declarado tratar-se de artigo inédito,
transferindo os direitos autorais e assumindo a responsabilidade sobre
aprovação em comitê de ética, quando for o caso);
• afirmações, opiniões e conceitos expressados nos artigos são de
responsabilidade exclusiva dos autores;
• todos os artigos serão submetidos ao Conselho Científico da revista e,
caso pertinente, à área da Fisioterapia para avaliação dos pares;
• não serão publicadas fotos coloridas, a não ser em caso de absoluta
necessidade e a critério do Conselho Científico.
No preparo do original, deverá ser observada a seguinte estrutura:
Cabeçalho
Título do artigo em português (inicial maiúsculo, restante minúsculas –
exceto nomes próprios), negrito, fonte Times New Roman, tamanho 14,
parágrafo centralizado, subtítulo em letras minúsculas (exceto nomes
próprios).
Título do artigo em inglês, logo abaixo do título em português, (inicial
maiúsculo, restante minúsculas – exceto nomes próprios), em itálico,
fonte Times New Roman, tamanho 12, parágrafo centralizado. O título
deve conter no máximo 12 palavras, sendo suficientemente específico e
descritivo.
Apresentação dos autores do trabalho
Nome completo, afiliação institucional (nome da instituição para a qual
trabalha), vínculo (se é docente, professor ou está vinculado a alguma
linha de pesquisa), cidade, estado, país e e-mail.
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Resumo estruturado / Structured Abstract
O resumo estruturado deve contemplar os tópicos apresentados na
publicação. Exemplo: Introdução, Desenvolvimento, Materiais e
Métodos, Discussão, Resultados, Considerações Finais. Deve conter no
mínimo 100 e no máximo 250 palavras, em português/inglês,
fonte Times New Roman, tamanho 11, espaçamento simples e parágrafo
justificado. Na última linha deverão ser indicados os descritores
(palavras-chave/keywords). Para padronizar os descritores, solicitamos
utilizar os Thesaurus da área de Saúde (DeCS) (<http://decs.bvs.br>). O
número de descritores desejado é de no mínimo 3 e no máximo 5, os
quais devem ser representativos do conteúdo do trabalho.
Corpo do Texto
• Introdução: Deve apontar o propósito do estudo, de maneira concisa,
e descrever quais os avanços alcançados com a pesquisa. A introdução
não deve incluir dados ou conclusões do trabalho em questão.
• Materiais e Métodos: Deve ofertar, de forma resumida e objetiva,
informações que permitam ser o estudo replicado por outros
pesquisadores. Referenciar as técnicas padronizadas.
• Resultados: Devem oferecer uma descrição sintética das novas
descobertas, com pouco parecer pessoal.
• Discussão: Interpretar os resultados e relacioná-los aos conhecimentos
existentes, principalmente os indicados anteriormente na introdução.
Esta parte deve ser apresentada separadamente dos resultados.
• Conclusão ou Considerações Finais: Devem limitar-se ao propósito
das novas descobertas, relacionando-as ao conhecimento já existente.
Utilizar apenas citações indispensáveis para embasar o estudo.
• Agradecimentos: Sintéticos e concisos, quando houver.
• Referências: Numeradas consecutivamente na ordem em que são
primeiramente mencionadas no texto.
• Citações: Devem ser apresentadas no texto por números arábicos entre
parênteses. Exemplos:
“o caso apresentado é exceção quando comparado a relatos da
prevalência das lesões hemangiomatosas no sexo feminino (6, 7)” ou
“Segundo Levy (3), há mitos a respeito da recuperação dos idosos”.
Referências
Todas as instruções estão de acordo com o Comitê Internacional de
Editores de Revistas Médicas (Vancouver), incluindo as referências. As
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informações encontram-se disponíveis em: (<http://www.icmje.org>).
Recomenda-se fortemente o número mínimo de 30 referências para
artigos originais e 40 para artigos de revisão. As referências deverão
originar-se de periódicos com classificação Qualisequivalente ou acima
da desta revista.
Artigos em Revistas
- Até seis autores
Naylor CD, Williams JI, Guyatt G. Structured abstracts of proposal for
clinical and epidemiological studies. J Clin Epidemiol. 1991;44:731-
737.
- Mais de seis autores
Listar os seis primeiros autores seguidos de et al.
Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al
Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J
Cancer. 1996;73:1006-12.
- Suplemento de volume
- Suplemento de número
Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women´s psychological reactions
to breast cancer. Semin Oncol. 1996;23(1 Suppl 2):89-97.
- Artigos em formato eletrônico
Al-Balkhi K. Orthodontic treatment planning: do orthodontists treat to
cephalometric norms. J Contemp Dent Pract. [serial on the internet]
2003 [cited 2003 Nov. 4]. Available from: URL: www.thejcdp.com.
Livros e monografias
- Livro
Berkovitz BKB, Holland GR, Moxham BJ. Color atlas & textbook of
oral anatomy. Chicago:Year Book Medical Publishers; 1978.
- Capítulo de livro
Israel HA. Synovial fluid analysis. In: Merril RG, editor. Disorders of
the temporomandibular joint I: diagnosis and arthroscopy. Philadelphia:
Saunders; 1989. p. 85-92.
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- Editor, Compilador como Autor
Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people.
New York: Churchill Livingstone; 1996.
- Livros/Monografias em CD-ROM
CDI, clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM],
Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2 nd ed.
Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995.
- Anais de congressos, conferências congêneres
Damante JH, Lara VS, Ferreira Jr O, Giglio FPM. Valor das
informações clínicas e radiográficas no diagnóstico final. Anais X
Congresso Brasileiro de Estomatologia; 1-5 de julho 2002; Curitiba,
Brasil. Curitiba, SOBE; 2002.
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and
security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE,
Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World
Congress of Medical Informatics;1992 Sept 6-10; Geneva, Switzerland.
Amsterdam:North-Holland; 1992. p. 1561-5.
Trabalhos acadêmicos (Teses e Dissertações)
Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly´s access and
utilization [dissertation]. St. Louis: Washington Univ.; 1995.
