EFETIVIDADE DE MÉTODOS PREVENTIVOS À CÁRIE DENTÁRIA...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA SABRINA HUNDERTMARCH PAZ EFETIVIDADE DE MÉTODOS PREVENTIVOS À CÁRIE DENTÁRIA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO PIRACICABA 2018
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U UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
SABRINA HUNDERTMARCH PAZ
EFETIVIDADE DE MÉTODOS PREVENTIVOS À CÁRIE
DENTÁRIA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO
PIRACICABA
2018
SABRINA HUNDERTMARCH PAZ
EFETIVIDADE DE MÉTODOS PREVENTIVOS À CÁRIE
DENTÁRIA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba, da
Universidade Estadual de Campinas, como parte dos requisitos para
obtenção do Título de Doutora em Odontologia na Área de Saúde
Coletiva.
.
Orientador: Prof. Dr Francisco Carlos Groppo
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE
DEFENDIDA PELA ALUNA SABRINA HUNDERTMARCH PAZ E
ORIENTADA PELO PROF. DR. FRANCISCO CARLOS GROPPO
PIRACICABA
2018
Dedico este trabalho aos meus pais JANE MIRIAN e
JOÃO HEITOR, à minha irmã BRUNA, ao meu
companheiro DIÓGER PAZ que sempre apoiaram-me e
motivaram-me a seguir com fé, gratidão e muita força de
vontade. E à luz dos meus dias, minha amada filha,
MARIA EUGÊNIA.
AGRADECIMENTOS
À Universidade Estadual de Campinas, na pessoa de seu Magnífico Reitor, o Prof. Dr.
MARCELO KNOBEL.
Ao Diretor da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, o Prof. Dr. GUILHERME ELIAS
PESSANHA HENRIQUES, e ao Diretor Associado, o Prof. Dr. FRANCISCO HAITER
NETO.
À Profa. Dra. KARINA GONZALES SILVÉRIO RUIZ, Coordenadora dos Cursos de Pós
Graduação da FOP/UNICAMP.
À Profa Dra MICHELLE FRANZ MONTAN BRAGA LEITE, Coordenadora do Programa de
Pós-graduação em Odontologia da FOP/UNICAMP.
Ao meu orientador, o Prof. Dr. FRANCISCO CARLOS GROPPO, pela confiança,
compreensão e orientação recebidas e por sua amizade.
Ao Professor ANTONIO CARLOS PEREIRA, pelas oportunidades criadas e pela experiência
compartilhada.
A todos os professores do Programa de Pós-Graduação em Odontologia, os quais
proporcionaram-me anos de construção do conhecimento. Muito obrigada.
À secretária do departamento de Pós-Graduação, ANA PAULA CARONE, por sua atenção e
cooperação, à secretária do departamento de Pós-graduação em Odontologia, MARIA ELISA
DOS SANTOS, pela solicitude e à secretária do departamento de Odontologia Social, ELIANA
APARECIDA MÔNACO NOGUEIRA, pela atenção, simpatia e prestatividade.
Aos meus colegas e amigos do doutorado, pelo carinho e amizade nestes anos de convívio.
Às minhas queridas amigas do coração JUCILENE CASATI LODI e VALÉRIA SILVA
CANDIDO BRIZON pela amizade e por todo apoio durante o decorrer deste curso, tanto pelas
palavras de incentivo, quanto pela disponibilidade em ajudar.
A todos os amigos, familiares e colegas de trabalho que, direta ou indiretamente, participaram
desta etapa da minha vida, meus sinceros agradecimentos.
À Secretaria da Educação da cidade de São Borja-RS e às diretoras das escolas envolvidas na
pesquisa, por confiarem em meu trabalho e abrirem as portas ao desenvolvimento deste estudo
científico.
Aos escolares e aos seus pais/responsáveis, pela confiança e voluntariado, fundamentais para a
realização deste trabalho.
Muito obrigada!
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Agradeço a DEUS, fonte inesgotável de luz e de amor, pela oportunidade de vida e de
crescimento intectual, espiritual e moral.
Ao meu anjo guardião e a todos os espíritos de luz, que me acompanharam durante o decorrer
desta jornada.
Aos meus pais, JANE MIRIAN e JOÃO HEITOR, e à minha irmã BRUNA pela constante
presença, pelo amor, carinho e porto seguro em todos os momentos da minha vida. AMO
MUITO VOCÊS!
À minha filha OLÍVIA (in memoriam) por me mostrar o quanto é grandioso o amor de Deus,
por unir ainda mais nossas famílias e amigos, nos gerar tamanha força, fé e coragem em seguir
nesta caminhada, agradeço por tudo que passamos juntas, por todos os momentos
compartilhados,TE AMO, TE AMO, TE AMO.
À minha filha MARIA EUGÊNIA, Bênção Divina, agradeço a Deus por tamanha compaixão,
LUZ dos meus dias, simplesmente TE AMO.
Ao meu marido, grande companheiro, amigo e maior incentivador para a realização dessa
conquista, meu sempre Amor, DIÓGER.
MUITO OBRIGADA!
“A cada dia que vivo mais me convenço de que o desperdício da vida está no amor que não
damos, nas forças que não usamos, na prudência egoísta que nada arrisca, e que, esquivando
se do sofrimento, perdemos também a felicidade. A dor é inevitável.
O sofrimento é opcional.”
Carlos Drummond de Andrade
Viver, e não ter a vergonha de ser feliz
Cantar (e cantar e cantar) a beleza de ser um eterno aprendiz
Eu sei que a vida devia ser bem melhor e será
Mas isso não impede que eu repita
É bonita, é bonita e é bonita
Gonzaguinha
RESUMO
Este estudo teve por objetivo avaliar a efetividade da prevenção à cárie através do
selamento do cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer, 3M®) e da
aplicação de verniz (Duraphat, Colgate®) em superfícies oclusais de primeiros molares
permanentes hígidos. Os materiais foram utilizados em crianças de 6 a 9 anos de idade de 20
escolas públicas da área urbana do município de São Borja-RS, de acordo com a prevalência de
cárie (alta prevalência, ceod acima ou igual a 2 e baixa prevalência, ceod abaixo de 2) após
exame clínico inicial. O ensaio foi do tipo clínico-controlado. A amostra inicial foi composta
por 522 escolares, os quais compunham a totalidade dos escolares pertencentes à faixa etária
selecionada, regularmente matriculados. Após a seleção, a partir dos critérios de inclusão e
exame clínico inicial, os escolares foram divididos em 6 grupos em cada escola, listados e
sorteados através da tabela de números aleatórios. A seleção final da amostra foi composta por
305 escolares, mas devido a desistências e perdas restaram 211 participantes, ao final dos 36
meses de estudo. Em sua totalidade, os grupos foram divididos da seguinte forma: Grupo A1
(n=36)- aplicação do cimento Vitremer, em crianças que apresentaram baixa prevalência de
cárie; Grupo A2 (n=32)- aplicação do cimento Vitremer, em crianças que apresentaram alta
prevalência de cárie; Grupo B1 (n=33)- aplicação semestral de verniz Duraphat, em crianças
que apresentaram baixa prevalência de cárie; Grupo B2 (n=35)- aplicação semestral de verniz
Duraphat, em crianças que apresentaram alta prevalência de cárie; Grupo D1 (n=38) – controle
negativo, programa preventivo coletivo e Grupo D2 (n=37) – controle positivo, programa
preventivo individualizado. Além dos tratamentos, todos os voluntários participaram de ações
educativas a cada seis meses e encaminhamento para tratamento odontológico quando
necessário. As avaliações clínicas foram realizadas em local reservado nas escolas após 12, 18,
24 e 36 meses do início do estudo, sob condições de iluminação natural, em dias ensolarados,
utilizando espelho bucal e sonda ball-point, precedidos por escovação dentária e secagem.
Foram utilizados os índices CPO-D e ceo-d, além da detecção de lesão inicial não-cavitada para
registro da cárie dentária. A retenção dos cimentos foi verificada pelo teste Qui-Quadrado ou
teste exato de Fisher, quando aplicável. Todas as análises foram feitas considerando o nível de
significância de 5%, utilizando os softwares BioEstat 5.0 e GraphPad Prism 7.0. A retenção do
cimento Vitremer foi considerada razoável ao longo do estudo, em torno de 28% aos 36 meses,
independente da prevalência de cárie. As crianças com baixa prevalência de cárie no baseline e
que foram submetidas a vernizes fluoretados apresentaram menor incremento de cárie,
concluindo-se que houve uma melhor efetividade do verniz frente ao cimento nesse grupo.
Entretanto, comparando-se os grupos de alta prevalência de cárie com os programas preventivos
não houve diferenças estatisticamente significantes, ou seja, não houve benefício adicional
sobre os controles.
Palavras-chave: cárie dentária, selantes de fossas e fissuras, fluoretos tópicos, ensaio clínico
controlado aleatório
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the effectiveness of caries prevention by sealing
resin-modified glass ionomer cement (Vitremer, 3M®) and the application of varnish
(Duraphat, Colgate®) to occlusal surfaces of healthy permanent first molars. The materials
were used in children from 6 to 9 years of age from 20 public schools in the urban area of São
Borja-RS, according to the prevalence of caries (high prevalence, dmft above or equal to 2 and
low prevalence, dmft below 2) after initial clinical examination. The trial was of the clinical-
controlled type. The initial sample consisted of 522 students, who were all students enrolled in
the selected age group. After the selection, from the inclusion criteria and the initial clinical
examination, the students were divided into 6 groups in each school, listed and drawn through
the table of random numbers. The final selection of the sample consisted of 305 students, but
due to dropouts and losses, 211 participants remained at the end of the 36-month study period.
The groups were divided as follows: Group A1 (n = 36) - application of Vitremer cement, in
children with low prevalence of caries; Group A2 (n = 32) - application of Vitremer cement,
in children with high prevalence of caries; Group B1 (n = 33) - half-year application of
Duraphat varnish in children who presented low prevalence of caries; Group B2 (n = 35) - half-
year application of Duraphat lacquer, in children with high prevalence of caries; Group D1 (n
= 38) - negative control, group preventive program and Group D2 (n = 37) - positive control,
individualized preventive program. In addition to the treatments, all volunteers participated in
educational actions every six months and referral for dental treatment when necessary. Clinical
evaluations were carried out at 12, 18, 24 and 36 months after the start of the study, under
natural lighting conditions, on sunny days, using a buccal mirror and ball-point probe, preceded
by dental brushing and drying. The DMFT and dmft indices were used, as well as the detection
of initial non-cavitated lesion for dental caries. Cement retention was verified by Chi-square
test or Fisher's exact test, where applicable. All analyzes were performed considering the
significance level of 5%, using the software BioEstat 5.0 and GraphPad Prism 7.0. Vitremer
cement retention was considered reasonable throughout the study, around 28% at 36 months,
regardless of the prevalence of caries. Children with low prevalence of caries in the baseline
and who were submitted to fluoride varnishes showed a lower caries increment, concluding that
there was a better effectiveness of the varnish against the cements in this group. However,
comparing the high prevalence of caries groups with the preventive programs, there were no
statistically significant differences, ie there was no additional benefit on the controls.
Key Words: dental caries, pit and fissure sealants, topical fluoride, controlled clinical trial
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...............................................................................................................13
2 REVISÃO DE LITERATURA........................................................................................16
3 PROPOSIÇÃO.................................................................................................................25
3.1 Proposição Geral...........................................................................................................25
3.2 Proposições Específicas................................................................................................25
4 MATERIAL E MÉTODOS.............................................................................................26
4.1 Aspectos Éticos.............................................................................................................26
4.2 Universo da Pesquisa....................................................................................................26
4.3 Amostra.........................................................................................................................27
4.4 Plano Operacional da Pesquisa......................................................................................27
4.5 Exame Inicial.................................................................................................................28
4.6 Seleção das crianças por grupo de tratamento e prevalência de cárie...........................30
4.7 Descrição dos Tratamentos............................................................................................31
4.8 Reavaliação dos voluntários...........................................................................................33
4.9 Análise dos Dados...........................................................................................................33
5 RESULTADOS..................................................................................................................35
6 DISCUSSÃO......................................................................................................................42
7 CONCLUSÃO...................................................................................................................46
REFERÊNCIAS....................................................................................................................47
ANEXOS...............................................................................................................................63
Anexo 1-Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)..........................................63
Anexo 2-Questionário............................................................................................................67
Anexo 3-Certificado de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa..................................70
13
1 INTRODUÇÃO
A cárie dentária é resultante de um distúrbio no equilíbrio entre o dente e a microbiota
presente no biofilme dental (Fejerskov, 2005). Dados de levantamentos epidemiológicos no
Brasil em 2003 e 2010 demonstraram um declínio do índice de cárie na população de 12 anos,
idade-índice utilizada internacionalmente para fazer comparações, sendo que o índice CPO-D
(soma dos dentes cariados, perdidos ou obturados) apresentou uma média de 2,1, valor 25%
menor do que o encontrado em 2003, que era de 2,8. (Roncalli, 2011). Também apresentam
redução dos níveis de cárie outros estudos nacionais e internacionais realizados em escolares
(Pereira et al., 2000; Meneghim et al., 2006; Rihs et al., 2010; Campus et al., 2007). Esses níveis
vêm caindo no Brasil principalmente por ações e programas preventivos realizados em crianças
como fluoretação da água de abastecimento público (Peres et al., 2006; Antunes & Narvai,
2010), educação em saúde bucal, uso de dentifrícios fluoretados, uso de fluoretos realizados em
escolas e creches, entre outras (Pereira et al., 2000; Cury et al., 2004; Narvai et al., 2006;
Carvalho et al 2010, Oliveira et al., 2014).
Evidências da literatura apontam que a detecção precoce das lesões inicias de cárie e a
abordagem preventiva são os principais aspectos para manter uma boa saúde bucal (Nuttall,
2002; Assaf et al., 2004; Kassawara et al., 2010). Outro fator também tem sido observado como
a progressão mais lenta das lesões de cárie (Moberg et al., 2005), a concentração de novas
lesões em superfícies oclusais (David et al., 2006; Pereira et al., 2007) e a polarização da
doença, que consiste na concentração da maior parte das doenças e das necessidades de
tratamento em uma pequena parte da população, onde por muitas vezes aplica-se uma estratégia
de alto risco, ou seja, ela é direcionada a indivíduos particularmente suscetíveis a desenvolver
doenças (Fejerskov, 1995; Narvai et al., 2006), o que pode estar refletindo medidas de
prevenção e controle da cárie, embasadas em estratégia populacional (Martins et al., 2006; Peres
et al., 2008), a qual inclui todas as pessoas sendo de alto, médio e baixo risco de desenvolver
doença (Nadanovsky, 2000) e a estratégia direcionada geograficamente que é dirigida a um
grupo determinado como, por exemplo, escolas da periferia da cidade ou uma área de população
imigrante (Arruda et al., 2012). Sendo qualquer uma das estratégias utilizadas, a finalidade será
a mesma, a prevenção do desenvolvimento de lesões cariosas ou o impedimento da evolução
das lesões pré-existentes.
Com isso surge a necessidade da utilização de métodos preventivos efetivos específicos
para superfícies oclusais que estão sendo acometidas por novas lesões como citado
anteriormente (David et al., 2006; Pereira et al., 2007), pois cerca de 90 % dessas lesões atingem
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a região de cicatrículas e fissuras de molares permanentes (Beauchamp et al., 2008) e os mais
afetados são os dentes primeiros molares permanentes (Pereira et al., 2009; Tagliaferro et al.,
2011).
Dentre os métodos preventivos, a aplicação de vernizes fluoretados apresenta a
capacidade de prolongar o período de contato do fluoreto com o esmalte dentário e, por possuir
uma alta concentração de fluoreto, vêm sendo bastante eficazes na remineralização da estrutura
dentária (Fuga et al., 2003, Carvalho et al., 2010) e largamente utilizados na Europa para
prevenção de cárie. Constituem uma opção para prevenção de cárie nas superfícies oclusais,
pois são seguros, fáceis de aplicar (Beltrán-Aguilar et al., 2000; Carvalho et al., 2010, Marinho
et al., 2013) e promovem redução da incidência de cárie de 18% a 70%, considerando todas as
superfícies dentárias (Strohmenger & Brambilla, 2001). Estudos mostram que para manter o
efeito de proteção dos vernizes fluoretados, se faz necessária a manutenção do dente com
reaplicações frequentes (Arruda et al., 2012; Marinho et al., 2013; Oliveira et al., 2014), e para
isso existem várias propostas incluindo uma aplicação semestral (Florio et al., 2001; Carvalho
et al., 2010; Ekstrand et al., 2010; Arruda et al., 2012; Liu et al., 2012; Oliveira et al., 2014),
uma aplicação 4 vezes ao ano (Chu 2002, Marinho et al., 2013) ou tratamento intensivo usando
aplicações semanais, durante um ano (Gugwad et al , 2011; Almeida et al, 2011). De acordo
com Beltrán-Aguilar et al. (2000), uma aplicação semestral é o regime de tratamento mais
estudado e Sköld et al. (2005) salientaram que tal regime fornece resultados excelentes na
redução de cárie em crianças com alto e médio risco de cárie.
Outro método de prevenção utilizado é a aplicação de selantes de fissura, os quais
aderem-se firmemente à estrutura dentária para formar uma barreira física entre a superfície do
dente e o meio bucal (Muller-Bolla et al., 2006; Ahovuo-Saloranta, 2013; Kumaran, 2013). O
procedimento para realizar o selamento demanda mais tempo e é relativamente mais caro que
a aplicação tópica de fluoreto (Tagliaferro et al., 2013) e tem uma efetividade de 60% a 87%
na redução da cárie de superfície oclusal (Ahovuo-Saloranta et al., 2008). Uma revisão
sistemática da literatura demonstrou que há uma ligeira efetividade dos selantes perante os
vernizes fluoretados (Ahovuo-Saloranta et al., 2016).
Entretanto existe uma demanda de estudo sobre essa relação comparando a efetividade
entre selantes e vernizes para verificar qual deles é o mais efetivo (Tagliaferro et al., 2013;
Ahovuo‐ Saloranta et al., 2016) e entre os selantes, verificar que tipo apresenta maior tempo
de retenção para prevenção de cárie de superfície oclusal (Ahovuo‐ Saloranta et al., 2016),
orientando os administradores de saúde pública no planejamento e correta alocação de recursos.
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Há que se considerar também a educação em saúde bucal, a qual envolve conhecimento
sobre o processo saúde-doença, sobre os fatores de risco e de proteção à saúde bucal,
empoderando a população sobre práticas e hábitos de autocuidado. Portanto, deve-se levar em
consideração os determinantes sociais, econômicos e culturais da população alvo associados às
condições de vida e de saúde da população (Mendes et al, 2017).
Ações de educação em saúde bucal de forma isolada são muito pouco exploradas, as
práticas preventivas mais avaliadas constituem o uso do fluoreto e selantes oclusais (Mendes et
al, 2017). Em virtude desta realidade, justifica-se o desenvolvimento desta pesquisa, que além
de promover um estudo sobre o uso dos métodos preventivos comumente utilizados como o
uso de selantes oclusais, aplicação de vernizes fluoretados, também promove um
acompanhamento de um programa preventivo de educação em saúde bucal.
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2 REVISÃO DA LITERATURA
Cárie Dentária
A cárie dentária ainda é considerada uma das doenças de maior prevalência mundial,
constituindo-se em um grave problema de saúde pública (Fejerskov, 2004; Rihs et al., 2008; La
Ruiz et al., 2009), pois entre as doenças bucais é a que acomete maior número de pessoas
mundialmente, sendo considerada a maior causa de perdas dentárias (Oliveira et al, 2013).
No Brasil, assim como na maioria dos países desenvolvidos a prevalência e a severidade
da doença cárie apresentou uma tendência de declínio nas três últimas décadas do século XX e
no século XXI (WHO, 2003; Narvai et al., 2006). Apesar das evidências de declínio da doença
nas últimas décadas, os indicadores globais em saúde ou doença devem ser criteriosamente
analisados, pois as médias ocultam as desigualdades e iniquidades, até mesmo os índices dentro
de um mesmo município (Oliveira et al, 2013).
Apresentam maiores índices os grupos populacionais mais vulneráveis sócio-
economicamente (Antunes & Narvai, 2010; Pavinato & Imparato, 2012). Para reverter essa
condição são necessárias ações de promoção de saúde e de prevenção de doenças direcionadas
aos grupos mais vulneráveis, pois a cárie ainda apresenta-se de forma polarizada nesses grupos
populacionais (Antunes et al., 2006; Peres et al., 2008; Pavinato & Imparato, 2012). Devem-se,
portanto, adotar estratégias direcionadas especificamente para áreas de maior necessidade, que
contribuam efetivamente para a redução das desigualdades na distribuição da cárie (Narvai et
al., 2006; Antunes & Narvai, 2010).
Deve-se relacionar a doença cárie não somente com os fatores biológicos, como
biofilme, dieta, saliva, mas também é preciso relacionar o indivíduo com o meio em que este
se insere, ou seja, é preciso identificar a influência dos fatores sociais, econômicos, culturais,
étnico/raciais, psicológicos e comportamentais que afetam as condições de saúde das pessoas e
de grupos humanos (Fejerskov, 2004; Antunes et al., 2006; Cypriano et al., 2011; Cortellazzi
et al., 2013).
Há ampla disponibilidade de medidas preventivas que incluem desde técnicas que
previnem o surgimento da cárie como controle de biofilme, aplicações tópicas de fluoreto e
controle da ingestão de carboidratos até medidas terapêuticas minimamente invasivas, como o
selamento de lesões incipientes de cáries, de forma a prevenir procedimentos restauradores
(Abuchaim et al., 2011), os quais envolvem inúmeras tecnologias, constituindo tratamentos
muito mais onerosos (Maltz et al., 2010; Abuchaim et al., 2011).
17
Educação em Saúde Bucal
Após a criação da Política Nacional de Saúde Bucal (Programa Brasil Sorridente), em
2004, houve maior enfoque para ações coletivas e individuais de promoção de saúde, de
prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e reabilitação, dando ênfase para fluoretação das
águas de abastecimento público, higiene bucal supervisionada, aplicação de fluoretos e
educação em saúde. Para o desenvolvimento de ações de educação em saúde é fundamental a
presença ativa do usuário, de forma a reproduzir o aprendizado de forma autônoma e trabalhar
com o processo saúde-doença com base no autocuidado e responsabilidade (Mendes et al.,
2017).
O ambiente escolar constitui-se numa das principais instituições em que se fomenta o
processo de educação em saúde, pois é possível desenvolver habilidades e aptidões em crianças
e adolescentes muito precocemente, tornando-se ilimitados seus potenciais se estiverem
saudáveis a ponto de absorver a maior parte da informações. Quanto mais precocemente for
absorvida uma informação, mais consolidados serão os seus comportamentos e hábitos,
determinando estilos de vida saudáveis e resistentes a alterações futuras (Aquilante et al., 2003).
Segundo Vasconcelos et al. (2001), são baixos os índices de saúde bucal de crianças em
idade escolar, o que reforça a necessidade de mais cuidados preventivos nesta faixa etária,
evidenciando a carência por trabalhos que utilizem metodologias adequadas ao
desenvolvimento infantil.
Milori et al. (1994) acompanharam 90 crianças entre 7 e 9 anos de idade, de ambos os
sexos, realizaram exames clínicos e verificaram os índices de placa e gengivite em dentes
permanentes. As crianças foram divididas em 3 grupos de forma aleatória. No grupo 1, as
crianças receberam ações de educação em saúde bucal com informações sobre biofilme e
inflamação gengival e tratamento preventivo com aplicação tópica de fluoreto e escovação
dentária supervisionada a cada 15 dias. No grupo 2, as crianças receberam apenas orientação
sobre educação em saúde bucal. No grupo 3, as crianças receberam apenas tratamento
preventivo com aplicação tópica de fluoreto e escovação dentária supervisionada a cada 15 dias.
Após 8 meses de acompanhamento, os autores verificaram que o grupo em que foram aplicados
apenas práticas educativas foram as menos efetivas.
Um estudo desenvolvido por Queluz (1995), em 320 escolares de 6 a 15 anos de idades,
de escolas públicas no município de Piracicaba, revelou que a maior parte desses estudantes
não tinham conhecimento suficiente sobre saúde bucal, após a aplicação de um questionário
sobre questões pertinentes ao assunto. Desenvolveu-se um programa preventivo coletivo, com
18
uso de fluoretos e higiene bucal supervisionada, os resultados divulgaram que menos da metade
dos escolares não tinha conhecimento sobre os benefícios do fluoreto na prevenção da cárie.
Ayres (2002) em um estudo sobre práticas educativas no âmbito de DST’s e AIDS
afirma que é necessário abrir espaço para discussões sobre temas de saúde e não apenas
transmitir o conhecimento, valorizando a reflexão, o protagonismo dos alunos e busca de
parcerias (pais, escola, serviços de saúde, universidades, entre outros).
Segundo Pauleto et al. (2004), poucos programas de educação em saúde bucal rompem
com modelos tradicionais, são basicamente baseados em palestras de comunicação
unidirecionais, não permitem um diálogo e nem uma participação mais ativa dos alunos,
necessários para a construção de um conhecimento mais efetivo que produza autonomia em
relação aos próprios cuidados em saúde bucal.
Em 2008, foi publicado um estudo por Antunes e colaboradores, em que 40 escolares
da rede pública escolar infantil, de Niterói-RJ, foram questionados sobre sua percepção em
relação à saúde bucal. No estudo foi verificado que a maioria das crianças percebe a importância
da higiene bucal, mas não reconhece o papel da dieta para manutenção da saúde, o que reforça
a necessidade de uma maior atuação de educadores, familiares e cirurgiões-dentistas em
programas de educação em saúde nas escolas, que na prática pode ser alcançada através da
capacitação de educadores através de programas de saúde bucal, inclusão de conteúdos de
educação em saúde bucal nos currículos escolares de educação infantil e com um maior
envolvimento dos pais ou responsáveis nas atividades realizadas nas escolas.
Em ambientes familiares em que todos já possuem hábitos de higiene consolidados,
dificilmente as crianças apresentariam problemas para manter um comportamento adquirido,
contrariamente aos ambientes em que os cuidados com a saúde são menosprezados. Nessas
situações, tornam-se oportunos o uso de métodos preventivos adicionais.
Selantes Dentários
Embora as superfícies oclusais dos dentes das crianças constituam quase 12,5% das
superfícies dentárias totais, 85% da incidência total de cárie é observada nessas áreas (Dukic et
al., 2007; Asefi et al., 2016). A alta incidência de cáries na região oclusal de molares
permanentes (Kassawara et al., 2010; Baldini et al., 2011) está diretamente relacionada com a
configuração anatômica desta região, a presença de irregularidades que facilitam o acúmulo de
biofilme, a incompleta coalescência do esmalte na região de fóssulas e fissuras, o estágio em
que ocorre o irrompimento dos dentes, pois nesse momento as estruturas apresentam-se
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parcialmente mineralizadas, necessitando ainda de um período de maturação pós-eruptivo e
nessa fase as crianças normalmente ainda não realizam uma adequada higiene bucal (Catão et
al., 2012).
O primeiro estudo clínico de aplicação de selantes em fóssulas e fissuras foi sugerido
por Cueto e Buonocore (1967) e neste foi verificado que após um ano da aplicação de um
selante resinoso, 86,3% dos dentes não apresentaram a doença cárie. Com este estudo passou-
se a considerar o selamento de fóssulas e fissuras com material a base de Bis-GMA (Bisfenol
Glicidil Metacrilato) um procedimento efetivo de prevenção à cárie dental. Em 1970,
Buonocore relatou que em nenhum dos dentes decíduos ou permanentes em que foram
aplicados selantes apresentou cárie e 42% dos dentes que pertenciam ao grupo controle
apresentaram lesões.
Os selantes são substâncias resinosas e fluidas capazes de promover um vedamento das
fóssulas e fissuras, permitindo uma melhor higienização da superfície oclusal, evitando o
acúmulo de biofilme, em locais de difícil acesso à escovação, assim como a proliferação de
bactérias e seus ácidos (Manfro et al., 2010; Splieth, 2010; Ahovuo-Saloranta et al., 2013).
Desse modo, o desenvolvimento da doença cárie é dificultado a partir desse método de
prevenção adicional (Griffin et al., 2009).
Inúmeros materiais vêm sendo usados para esta finalidade como cimentos de ionômero
de vidro, cimentos de ionômero de vidro modificado por resina, compômeros e sistemas
adesivos (Nicholson, 2007; Hiiri et al., 2010). Há uma significativa variedade de estudos
comparativos para a escolha do material que apresente melhores propriedades de selamento.
Entre as características básicas desses materiais, destacam-se a retenção clínica na
superfície de fóssulas e fissuras, a proteção contra a infiltração marginal e a propriedade de
liberar o íon fluoreto, que confere ao dente a proteção contra a instalação e o desenvolvimento
do processo carioso (Garrido et al., 2002). Além disso, a biocompatibilidade, a resistência à
abrasão e ao desgaste, a resistência de união esmalte dentário/material selador, a tensão
superficial, a viscosidade, a adaptação marginal e a penetração do material também estão
intimamente relacionadas à efetividade do procedimento (Kantovitz et al., 2013).
Grande parte dos selantes é constituída em sua base por resina com carga ou sem carga
inorgânica em sua composição. Essa carga tem por finalidade aumentar a resistência à abrasão,
constituindo-se por partículas de vidro ou quartzo em sua composição. Entretanto, essa carga
tende a aumentar a viscosidade do cimento, dificultando sua penetração em sulco e fissuras
mais profundas (Asefi et al., 2016).
20
Outra classificação dos selantes refere-se à forma de polimerização. A primeira geração
de selantes resinosos era polimerizada por luz ultravioleta, a segunda geração foi composta por
autopolimerizáveis, dificultando o tempo de trabalho e causando a incorporação de bolhas em
sua composição. Posteriormente, foram criados os selantes polimerizáveis por luz visível, em
que o tempo de trabalho pode ser controlado assim como um maior controle na formação de
bolhas na inserção do material (Tagliaferro, 2008).
Luzia & Silveira (2017) afirmam que os selantes mais comumente utilizados são os
selantes resinosos, em que a composição é, normalmente, constituída por polímeros de Bis-
GMA, o que confere maior grau de retenção a esses materiais. No entanto os materiais
ionoméricos modificados por resina tem se mostrado mais eficazes, devido a incorporação de
um composto orgânico de fluoreto aderido quimicamente à resina e liberado através de trocas
iônicas. O fluoreto confere ao selante um efeito cariostático e, devido ao seu baixo pH inicial,
efeito antimicrobiano, sobrepondo-se ao efeito físico de barreira contra a ação de ácidos
provenientes do produto da fermentação de bactérias acidogênicas (Silva, 2011).
Muitos pesquisadores têm defendido o uso desses materiais seladores por sua
capacidade de recarregamento, ao agregarem fluoreto proveniente do meio bucal através do uso
de dentifrícios fluoretados ou de aplicações tópicas (Cury et al., 1993; Catão et al., 2012).
Pereira et al. (2001) realizaram um estudo para avaliar o efeito retentivo de dois selantes
de ionômero de vidro na região de fóssulas e fissuras. Foram selados cem molares permanentes
de crianças com idades entre 6 e 8 anos e outras cento e oito crianças compunham o grupo
controle que receberu apenas orientação de higiene bucal. Avaliações clínicas foram realizadas
após 2, 3 e 5 anos da aplicação dos selantes e demonstraram que a porcentagem de lesões de
cárie nos grupos que receberam o cimento de ionômero de vidro como selante oclusal foi menor
quando comparada com o grupo que não recebeu a intervenção odontológica. Assim, pode-se
concluir que o selamento de fóssulas e fissuras com cimento de ionômero de vidro foi efetivo
na prevenção de cárie.
Ahovuo-Saloranta et al. (2004) ao realizarem uma revisão sistemática de literatura sobre
selantes de fóssulas e fissuras sugerem que selantes resinosos apresentam alto índice de
retenção, analisando estudos que encontraram 52% de retenção total após 2 anos de
acompanhamento e 72% após 54 meses. Quanto aos selantes ionoméricos, os resultados
indicaram uma fraca retenção dos cimentos ionoméricos quando comparados ao grupo controle.
Muller-Bolla et al. (2006) publicaram uma revisão sistemática em que 31 artigos foram
selecionados dentre 124 artigos elencados. Para serem incluídos os estudos deveriam apresentar
21
no mínimo 5 anos de retenção de selantes resinosos em molares permanentes com ou sem cárie
inicial. Não houve diferença quanto à retenção de selantes auto ou fotopolimerizáveis
independente do tempo. Após 2 anos de acompanhamento, os selantes resinosos que possuíam
fluoreto em sua composição apresentaram menores índices de retenção quando comparados aos
selantes resinosos fotoativados sem adição de fluoreto. Não puderam ser conclusivos, porém,
os resultados quanto à efetividade dos selantes ionoméricos quando comparados aos selantes
resinosos, pois os estudos compunham-se de metodologias e materiais empregados muito
diferentes. Segundo os autores, a qualidade metodológica dos estudos foi considerada fraca, por
isso não foi possível concluir que um dos materiais seladores seja superior na prevenção de
cárie oclusal.
Yengopal & Mickenautsch (2010) avaliaram as evidências atuais sobre o efeito de
prevenção de cárie de selantes ionoméricos modificados por resina em comparação com
selantes resinosos. Foram incluídos 6 artigos de um total de 212 artigos identificados. Durante
o acompanhamento de 36 meses, os selantes resinosos apresentaram melhores resultados. Ao
final do resultado da meta-análise, os autores concluíram que nenhum dos materiais foi superior
ao outro quanto à prevenção da doença cárie.
Apesar da eficácia dos selantes em superfícies de fóssulas e fissuras de dentes
permanentes (Ahovuo-Saloranta et al., 2013; Unverdi et al., 2016; Wright et al., 2016), deve-
se ao uso de fluoretos a queda na prevalência de cárie no Brasil (Narvai et al., 2000), os quais
apresentam efeito mais significativo e muito eficaz nas superfícies lisas e interproximais
(Moberg et al., 2005; Splieth et al., 2010).
Vernizes Fluoretados
Independente do acesso à água fluoretada, crianças de 5 a 16 anos expostas
frequentemente a fluoretos sob a forma de géis, vernizes, soluções enxaguantes e dentifrícios
apresentam 26% menos risco de desenvolver cáries (Marinho et al., 2003, Carvalho et al.,
2010). De forma que houvesse maior contato entre o fluoreto e a superfície dentária (Bergström
et al, 2016) sem haver muito tempo perdido na realização do procedimento criou-se na década
de 60 os vernizes fluoretados (Seppä 2004; Carvalho et al., 2010).
Muitos estudos tem evidenciado que programas incluindo aplicações de vernizes
fluoretados são muito efetivos no controle da cárie dental (Marinho et al., 2013; Bergström et
al., 2016). Devido a sua boa tolerância no uso e sua técnica de aplicação simplificada, os
vernizes têm sido descritos como a forma mais conveniente de uso profissional de fluoreto
22
tópico em pré-escolares. O tempo de aplicação varia de 1 a 4 minutos e logo em seguida a
criança pode fechar a boca, pois o verniz em contato com a saliva forma uma fina película sem
prejudicar a adesão à superfície dentária (Carvalho et al., 2010).
Existem inúmeros protocolos de uso dos vernizes fluoretados. Torna-se oportuno tratar
de acordo com o risco de cárie, uma vez ao ano para crianças que apresentem baixo risco de
cárie e duas aplicações ao ano (Moberg et al., 2005; Evans et al., 2013) para alto risco de cárie
(Azarpazhooh & Main, 2008). Mas existem outras recomendações de uso dos vernizes
fluoretados que podem ser semanais (Gugwad et al., 2011; Almeida et al., 2011), ou ainda a
cada 3 ou 4 meses (Marinho et al., 2013). Tanto a Academia Europeia de Odontopediatria
(2009) quanto a Academia Americana de Odontopediatria (2012) recomendam o uso de
vernizes fluoretados de duas a quatro vezes ao ano para prevenção de cáries em dentes decíduos
ou permanentes (Oliveira et al., 2014).
Os vernizes fluoretados são produtos de alta concentração de fluoreto, em torno de
22.600 ppm F. Entretanto, são considerados seguros, devido à sua rápida aderência sobre a
superfície dentária, à lenta dissolução na boca, à lenta liberação de fluoreto e à pequena
quantidade necessária para sua aplicação, que deve ser feita apenas por profissionais
capacitados. A quantidade de verniz aplicado em tratamentos de crianças em média é de 0,5ml
de verniz, isso equivale a liberação de 3 a 11 mg de fluoreto por dose, considerado muito abaixo
da dose provavelmente tóxica de 5 mg/ kg de peso corpóreo (Marinho et al., 2013; Buzalaf et
al., 2006).
Os primeiros vernizes fluoretados (Duraphat) foram desenvolvidos na década de 60 para
prolongar o tempo de contato do fluoreto com o esmalte dos dentes. Vernizes fluoretados
aderem-se aos dentes e formam fluoretos de cálcio e logo após a aplicação atuam como
reservatórios de fluoreto de longo prazo. O verniz Duraphat é o mais usado comercialmente na
Europa (Seppä, 2004), caracterizando-se por ser um dos vernizes mais estudados, considerado
eficaz e seguros em crianças de 6 a 12 anos de idade (Miller & Vann, 2008).
Weintraub et al. (2006) apresentaram evidências da redução de cárie na primeira
infância após aplicação de verniz fluoretado (Duraphat®). O estudo foi composto inicialmente
por 376 crianças livres de cárie e de baixa renda. Todas as famílias receberam aconselhamento
e as crianças foram randomizadas em diferentes grupos: sem aplicação de verniz, uma aplicação
de verniz fluoretado anual e uma aplicação de verniz fluoretado semestral. Foram realizados
exames clínicos bucais, no início do estudo (antes da intervenção), um e dois anos após a
intervenção. Foi aplicado uma gota (0,1ml) de verniz Duraphat® em ambas as arcadas. Em dois
23
anos de tratamento, 18% dessas crianças acompanhadas ainda manifestaram novas lesões de
cárie, após 2 aplicações de verniz fluoretado e 11% apresentaram novas lesões de cárie, após 4
aplicações de verniz fluoretado, sendo que 42% manifestaram as lesões sem aplicações de
fluoreto. Isso demonstra que indivíduos de alto risco à cárie, mesmo tendo contato com qualquer
outra fonte de fluoretos, ainda podem apresentar progressão das lesões de cárie.
Gugwad et al. (2011) avaliaram a eficácia da prevenção de cárie com o uso de vernizes
fluoretados (Cavity Shield®) em molares hígidos de 250 crianças de alto risco à cárie, de 6 e 7
anos de idade aplicado de forma intensiva por 3 vezes, durante uma semana, a cada dois dias,
uma vez por ano. Estas crianças foram acompanhadas por dois anos e seus dentes foram
analisados clínica e radiograficamente antes e após um ano da aplicação do verniz fluoretado.
Ao final de um ano, 27,7% do grupo tratado com o verniz, apresentou regressão de cárie com
diferenças estatisticamente significativas.
Arruda et al. (2012) desenvolveram um estudo para determinar a eficácia do uso de
verniz de fluoreto de sódio a 5 % em dentes permanentes cariados, em 379 escolares de 7 a 14
anos de idade, da área rural de uma população de alto risco de cárie. Ao final de 12 meses de
acompanhamento, 210 participantes foram reavaliados. Os resultados sugerem que as crianças
que receberam duas aplicações de vernizes durante um ano foi significativamente efetivo
quando comparado com as aplicações de placebo no mesmo período. O estudo confirma que
uma ou duas aplicações anuais de vernizes fluoretados de alta concentração constituem métodos
efetivos para prevenir a incidência e a progressão da cárie.
Marinho et al. (2013) realizaram uma nova revisão Cochrane para atualizar a primeira
revisão Cochrane sobre vernizes fluoretados, publicada em 2002, com o objetivo de determinar
a eficácia e a segurança do uso dos vernizes fluoretados para prevenção de cáries em crianças
e adolescentes. Entre os estudos selecionados, foram coletados 22 ensaios publicados entre
1975 e 2012 em que 12.455 participantes foram randomizados para aplicação de vernizes
fluoretados ou placebo/ nenhum tratamento. A evidência da meta-análise em 13 ensaios
comparando o uso de vernizes na dentição permanente é de que o uso do verniz está associado
a uma redução em média de 43% nos índices de cárie. A meta-análise de 10 ensaios que
avaliaram o uso dos vernizes fluoretados na dentição decídua sugere uma redução de 37% nos
índices de cárie. Mais uma vez, a revisão sugere significativa redução de cárie associada ao uso
de vernizes fluoretados na dentição decídua e permanente, porém a qualidade da evidência foi
avaliada como moderada, pois incluiu inúmeros estudos com considerável heterogeneidade,
quanto à exposição do fluoreto (acesso à água de abastecimento público, dentifrício, outras
24
fontes de fluoreto), concentração do fluoreto, frequência de aplicação, a profilaxia prévia à
aplicação do verniz e nível inicial de cárie.
Hiiri et al. (2006) realizaram um estudo comparativo sobre a eficácia de selantes de
fossas e fissuras e o uso de vernizes fluoretados. Segundo os autores, existe evidência de
superioridade dos selantes de fissuras sobre os vernizes na prevenção de cárie oclusal, porém o
benefício dos selantes de fissuras sobre os vernizes deve ser considerado de acordo com a
realidade local e individualmente.
Ahovuo-Saloranta et al. (2016) realizaram uma revisão sistemática para comparar
selantes de fóssulas e fissuras com vernizes de fluoreto e concluíram que os selantes são
ligeiramente superiores aos vernizes em estudo de dois anos de acompanhamento. Em um
estudo comparativo de quatro e de nove anos de acompanhamento, com altas taxas de
abandono, foram encontradas mais cárie na superfície oclusal de superfícies tratadas com verniz
fluoretado que em superfícies cobertas por selantes. Havendo evidências de superioridade dos
selantes a base de resina sobre os vernizes fluoretados para prevenção de cáries oclusais. No
entanto, segundo os autores esses dados não são relevantes, devido à baixa qualidade das
evidências coletadas nos estudos, não permitindo tirar conclusões definitivas sobre essas
intervenções.
Considerando-se os estudos desta revisão da literatura, compreende-se a carência e
demanda por estudos longitudinais de alta qualidade que elucidem sobre a efetividade de
métodos preventivos à cárie dentária, como a educação em saúde, o uso de selantes oclusais e
o uso de vernizes fluoretados, com base no risco individual da população de forma direcionada.
25
3 PROPOSIÇÃO
3.1 Proposição Geral
Este trabalho teve por objetivo avaliar a efetividade da prevenção à cárie do cimento Vitremer
(3M), do verniz fluoretado Duraphat (Colgate) em superfícies oclusais de primeiros molares
permanentes hígidos, em crianças de 6 a 9 anos de idade, com diferentes prevalências de cárie,
durante 36 meses de estudo, no município de São Borja-RS.
3.2 Proposições Específicas
1) Determinar a taxa de retenção do cimento de ionômero de vidro modificado por resina nas
superfícies oclusais de acordo com a prevalência de cárie dentária;
2) Comparar a evolução da experiência de cárie através do índice CPO-D e das lesões iniciais
de cárie (manchas brancas) ao longo dos 36 meses de estudo.
26
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Aspectos Éticos
O estudo foi conduzido de acordo com as normas determinadas pela resolução pela
resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, publicada em 12 de
Dezembro de 2012, e pelo Código de Ética Profissional Odontológico, segundo a resolução
CFO 118 de 11 de maio de 2012. O projeto foi apresentado ao Comitê de Ética em Pesquisa da
FOP-UNICAMP sob o protocolo 27/2013 (Anexo 3), recebendo uma emenda sob o CAAE
13951313.0.0000.5418.
Os pais ou responsáveis pelas crianças receberam um termo de consentimento livre e
esclarecido (TCLE – Anexo 1) contendo informações acerca da responsabilidade, metodologia
e desenvolvimento do projeto, bem como a autorização para a participação na pesquisa.
Somente após a anuência do responsável, através da assinatura do termo, o escolar foi
encaminhado para escuta e entendimento do termo de assentimento livre e esclarecido e após
seu aceite, considerado participante do estudo.
4.2 Universo da Pesquisa
O município de São Borja localiza-se na fronteira oeste do estado do RS a 585 km da
capital Porto Alegre, fronteira com o país vizinho Argentina, composto por uma população de
63.244 habitantes, no perímetro de 3.616,691 Km2, densidade demográfica de 17,05 hab/Km2,
índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,736, expectativa de vida ao nascer de 76,61
anos e renda p/capita domiciliar de 682,78 reais. O serviço de abastecimento de água fluoretada
existe desde 16 de maio de 1974 na área urbana do município, 100% de água fluoretada, com
68,81% de água tratada (IBGE, 2015).
O município apresenta cobertura de Estratégia de Saúde da Família realizada por 15
equipes de Saúde da Família credenciadas na área urbana, na qual todas apresentam
atendimento odontológico (ESB- Mod 1, sendo 1 Auxiliar de Saúde Bucal para cada Cirurgião-
Dentista), também apresenta uma unidade centralizada de atendimento especializado (CEO) e
um laboratório regional de próteses dentárias (LRPD), possuindo atendimento odontológico
com uma cobertura de 71,09%, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SB Brasil) de
2010, sendo considerado uma referência para os municípios vizinhos, composto por trinta
consultórios odontológicos públicos instalados e em funcionamento nas zonas urbana e rural
do município (IBGE, 2015).
27
O município de São Borja apresenta um total de 32 escolas públicas (IBGE, 2015). Uma
lista de todas as escolas municipais foi obtida junto à Secretaria Municipal de Educação do
município e uma lista com todas as escolas estaduais foi obtida junto à 35ª Coordenadoria
Regional Estadual da Educação, com o número de indivíduos na faixa etária de 6 a 9 anos de
idade. Os ceods iniciais foram coletados através de exames clínicos realizados nos escolares da
rede pública de ensino do município (10 escolas estaduais e 10 municipais), todas as escolas
públicas da área urbana foram visitadas.
4.3 Amostra
A amostra inicial foi composta pela totalidade de escolares matriculados nos primeiros
e segundos anos do ensino fundamental, que correspondiam a faixa etária do estudo. Os
escolares da área rural do município foram excluídos do estudo pela heterogeneidade das
características amostrais entre as áreas rural e urbana (Paz & Paz, 2015) e pela dificuldade de
acesso à área rural. A amostra inicial foi alocada no segundo semestre de 2013 e compôs-se
por 522 escolares pertencentes à faixa etária selecionada, matriculados e regularmente
frequentes nas escolas. Do total, 305 escolares aderiram ao estudo, devido aos critérios de
inclusão e assinatura dos termos de consentimento e termo de assentimento livre e esclarecido,
os quais foram separados segundo a prevalência de cárie em alta ou baixa e em seguida listados
e sorteados através da tabela de números aleatórios em cada escola para divisão entre os grupos
de intervenção. Ao final do estudo contabilizaram 211 escolares acompanhados até a última
avaliação, devido às perdas ocorridas até o final dos 36 meses de acompanhamento, no ano de
2016.
Os critérios de inclusão da pesquisa foram a ausência de doenças sistêmicas graves e/ou
dificuldades de comunicação ou neuromotoras, o uso de aparelhos ortodônticos fixos, a
presença de hipoplasia ou fluorose severas, a presença dos 4 primeiros molares permanentes
irrompidos e hígidos, sem selantes e a autorização prévia dos pais ou responsáveis para
participação na pesquisa. Foram excluídas da amostra final as crianças que nas consultas
subsequentes não eram encontradas por motivo de alteração de local de residência para outro
município ou área rural do mesmo, ou que estivessem usando aparelhos ortodônticos fixos.
4.4 Plano Operacional da Pesquisa
Os pais ou responsáveis, além da autorização permitindo a participação de seus filhos
(TCLE) nesta pesquisa, foram instruídos a responder um questionário semiestruturado contendo
28
questões sócio-demográficas e questões relativas à saúde geral dos voluntários, sem a
interferência dos pesquisadores, entregue aos responsáveis no dia da reunião de pais e mestres.
(Anexo 2).
Os estudantes que apresentaram alguma necessidade de tratamento curativo no decorrer
do exame clínico, receberam por escrito, a descrição do seu estado de saúde bucal, orientando
os seus responsáveis sobre as necessidades de tratamento.
Em respeito aos princípios da ética em pesquisa, os pacientes que estivessem em caráter
de urgência eram encaminhados para atendimento prioritário, através dos seus responsáveis que
providenciavam os atendimentos na rede pública ou particular, se assim desejassem. Os
responsáveis possuíam total liberdade de escolha e tomada de decisão para estas ações, o
examinador tinha a função de facilitador para os alunos, nessas situações.
4.5 Exame inicial
O exame inicial foi conduzido seguindo as recomendações da Organização Mundial de
Saúde (WHO, 1997; OMS, 1999; WHO, 2008; Brasil, 2012).
Treinamento e calibração do examinador
Para que o estudo fosse considerado “cego”, um examinador experiente em levantamentos de
saúde bucal (Assaf et al., 2004, 2006 a,b) fez as avaliações e reavaliações clínicas, sendo alheio
aos tratamentos a que cada voluntário foi submetido. O processo de calibração foi conduzido
por um examinador padrão (“Gold Standard”). Durante o treinamento do examinador deste
estudo, utilizou-se os índices ceo-d e CPO-D (dentes cariados, perdidos e obturados), seguindo
os códigos e critérios adotados pela OMS (1999), que codifica um dente como sendo cariado
quando da presença de cavidade. Também foi incluída a detecção de lesões iniciais ativas (LI),
segundo adaptação dos critérios de Nyvad et al. (1999) e Fyfee et al. (2000). Uma LI é definida
no exame visual como uma lesão de cárie ativa, cuja superfície apresenta-se intacta, sem perda
clínica de tecido dentário, com coloração amarelada/esbranquiçada, de crescente opacidade e
rugosa (ao se passar a sonda IPC levemente através da superfície da lesão), localizada próximo
à margem gengival em superfícies lisas ou estendendo-se ao longo das paredes das fóssulas e
fissuras intactas, em superfícies oclusais. As LI adjacentes ou não a superfícies com selantes,
restaurações ou mesmo cavitações também foram registradas. A unidade de medida utilizada
no exame foi o dente e a superfície. Esse mesmo examinador também foi devidamente calibrado
para as avaliações do grau de retenção dos selantes por meio de exames visual e táctil com o
uso de sonda exploradora e espelho bucal. Cada dente selado foi classificado de acordo com o
29
critério adotado por Smales & Wong (1999) em que classifica o selante em retenção total,
parcial 1 (2/3 da superfície ainda apresenta selante), parcial 2 (1/3 da superfície apresenta
selante) e ausência de selamento.
As atividades teórico-práticas compreenderam um total de 4 períodos de 4 horas. A
atividade teórica foi uma aula ministrada pelo examinador padrão sobre condutas de exame e
códigos empregados no estudo, e um treinamento in lux posteriormente (4 h). O treinamento
prático/epidemiológico foi realizado nas escolas e consistiu de 3 períodos de 4 horas,
totalizando 12 horas. O examinador deste estudo avaliou entre 10 e 12 crianças, por período,
com prevalências de cárie diferenciadas, sendo escolhidas aquelas com atividade presente. Um
nível aceitável de concordância inter e intra examinadores foi obtido (Kappa>0,85 – WHO,
1997).
Condições do exame
Os exames foram realizados nas escolas, sob condições de iluminação natural, em dias
ensolarados, utilizando espelho bucal e sonda “ball point” (OMS, 1999), precedidos por
secagem e escovação dentária. A sonda foi utilizada para o diagnóstico, sem a aplicação de
pressão sobre a superfície dentária, somente para esclarecer dúvidas advindas do diagnóstico
visual, e também como auxiliar na remoção de biofilme dental ou restos de alimentos que
poderiam ter permanecido sobre o dente. Todos os voluntários receberam um kit de escovação
contendo escova, dentifrício fluoretado e fio dental, tendo sido instruídos e supervisionados por
uma auxiliar de saúde bucal durante a escovação dentária, previamente ao exame clínico.
A secagem dos dentes foi realizada com o uso do ar comprimido, através de um
consultório odontológico portátil (Transport II, Portable Electric Dental Unit, AEU-425,
Aseptico, Inc., Woodinville, WA, USA).
Estudo da literatura científica aponta como atraumática (Almeida, 2000) a prática do
exame clínico quando executado de maneira correta (OMS, 1999). O uso de fio dental foi
ensinado e poderia causar leve desconforto e ou sangramento em caso de gengivite e
periodontite. A escovação também poderia causar leve sangramento principalmente em
pacientes com gengivite e ou periodontite, estas possibilidades foram alertadas aos estudantes,
e o examinador tomou todas as precauções preconizadas para atenuar qualquer ocorrência
(WHO, 2013).
Se o estudante sentisse algum desconforto e quisesse suspender o seu atendimento o
examinador imediatamente suspendia o exame (Ayres et al., 2010). O tempo de cada exame
30
constitui-se de de 5 a 10 minutos, em média (OMS, 1999). A integridade do paciente avaliado
foi preservada, o seu nome ou qualquer dado que o identificasse nunca fora divulgado nos
resultados, bem como o exame foi realizado nas escolas em local reservado. Somente o aluno
e o profissional examinador tiveram acesso no ato do exame.
Condições avaliadas
As seguintes condições clínicas foram avaliadas:
• cárie dentária: índices CPO-D e ceo-d (OMS, 1999; WHO, 2008) e atividade da doença
(dentes permanentes/decíduos com lesão inicial conforme descrição prévia e lesão cavitada em
atividade);
4.6 Seleção das crianças por grupo de tratamento e variável de risco (prevalência de
cárie)
Os grupos foram alocados em todas as 20 escolas públicas municipais e estaduais
localizadas no perímetro urbano do município de São Borja-RS, sendo compostos por crianças
que atendessem aos critérios de inclusão listados e sorteadas através de tabela de números
aleatórios em cada escola.
Dessa forma, a prevalência de cárie foi classificada de acordo com a experiência passada
de cárie de cada escolar. Segundo a Pesquisa Nacional de Saúde Bucal (SB Brasil) de 2010, a
média de ceod para crianças com 5 anos de idade, no país era de 2,43 dentes com experiência
de cárie, com predomínio do componente cariado que é responsável por mais de 80% do índice,
enquanto que na região sul do Brasil, o ceod médio apresentado foi de 2,49 dentes com
experiência de cárie.
O critério adotado para verificar a gravidade da cárie foi adaptado da WHO (1997;
2013), seguindo a distribuição dos dados das variáveis. Os alunos foram selecionados da
seguinte forma: baixa prevalência, para aqueles que apresentassem ceod menor que 2 e alta
prevalência, para os que apresentassem ceod maior ou igual a 2.
Após o exame, cada participante foi alocado de acordo com os seguintes grupos:
Grupo A1 (n=36)- Cimento Vitremer para crianças que apresentassem baixa prevalência de
cárie;
Grupo A2 (n=32)- Cimento Vitremer para crianças que apresentassem alta prevalência de cárie;
Grupo B1 (n=33)- Vernizes para crianças que apresentassem baixa prevalência de cárie;
Grupo B2 (n=35)- Vernizes para crianças que apresentassem alta prevalência de cárie;
31
Grupo D1(n=37)- Controle positivo: as crianças selecionadas receberam um programa
preventivo individualizado, independente da prevalência de cárie;
Grupo D2(n=38)- Controle negativo: as crianças selecionadas receberam um programa
preventivo coletivo, independente da prevalência de cárie.
Todos os grupos participaram de ações educativas em saúde bucal e escovação
supervisionada a cada seis meses.
4.7 Descrição dos tratamentos
Educação em saúde bucal
As atividades educativas foram realizadas pelo pesquisador responsável, auxiliado por
uma Auxiliar em Saúde Bucal. Para o grupo controle positivo, a estratégia pedagógica do
processo ensino-aprendizagem incluiu palestras, teatros, desenhos e escovações
supervisionadas individualmente. O objetivo principal das palestras foi conscientizar sobre as
principais doenças bucais, como cárie e gengivite e educar sobre os meios de prevenção, uso
do fluoreto, controle do biofilme, instruções sobre higiene oral e aconselhamento dietético. Os
recursos audiovisuais utilizados incluíram macromodelos e macroescovas, teatros com
fantoches, figuras ilustrativas, vídeos educativos e apresentação em projetores de imagens. O
feedback das atividades foi observado durante as visitas subsequentes, em que os escolares
foram separados em grupos e responderam a perguntas, peculiares ao tema abordado com o
objetivo de reforçar e/ou avaliar o aprendizado obtido (Zanin et al., 2007; Oliveira et al., 2012).
Para o desenvolvimento das ações educativas neste grupo foram realizados 6 encontros.
No primeiro encontro foi realizada uma palestra sobre cárie dentária e métodos de prevenção
da cárie, com uso de macromodelos e macroescovas, seguida por escovação dentária
supervisionada individualmente. No segundo encontro, após 6 meses, foi realizada nova
abordagem, palestra sobre gengivite, controle do biofilme, instruções sobre higiene oral e uso
do fio dental, com uso de projetor de imagens, na sequência foram realizadas perguntas sobre
o tema abordado e nova escovação dentária supervisionada individualmente. No terceiro
encontro, após 1 ano da primeira avaliação, foi apresentado vídeo educativo sobre como escovar
os dentes e usar fio dental, em seguida foi realizada escovação dentária supervisionada
individualmente e reavaliação clínica pelo examinador padrão. Após 18 meses do primeiro
encontro foi realizado teatro de fantoches sobre higiene oral e aconselhamento dietético com
perguntas sobre o tema abordado e escovação dentária supervisionada individualmente e
32
reavaliação clínica pelo examinador padrão. Após 24 meses do início do estudo, foram
entregues desenhos para colorir e cantigas sobre higiene oral e alimentação saudável, seguido
por perguntas do tema e escovação dentária supervisionada individualmente e reavaliação
clínica pelo examinador padrão. No quinto encontro foi apresentado macromodelo da evolução
da cárie dentária e gengivite e em seguida estimulado um debate sobre os cuidados de higiene
oral entre os próprios alunos, com perguntas sobre o tema, em seguida foi realizada escovação
dentária supervisionada individualmente. No último encontro, após 36 meses, os próprios
alunos foram estimulados a apresentar aos demais como realizar a escovação dentária e uso do
fio dental com o uso de macromodelos e macroescovas, em seguida foi realizada escovação
dentária supervisionada individualmente e reavaliação clínica pelo examinador padrão.
Para o grupo controle negativo, foram realizadas escovações supervisionadas de forma
coletiva com orientações sobre o uso do fio dental a cada 6 meses em conjunto com os demais
grupos de intervenção a cada visita de retorno.
Tratamento restaurador
Todos os voluntários que apresentaram necessidades de tratamento foram encaminhados
para atendimento clínico.
Aplicação de cimento Vitremer
A aplicação do cimento Vitremer (3M) nas superfícies oclusais dos primeiros molares
permanentes hígidos foi realizada pelo pesquisador responsável, em ambiente escolar, auxiliado
por uma Auxiliar em Saúde Bucal. A técnica consistiu do seguinte: Profilaxia do dente com
água/pedra-pomes e escova Robinson em baixa-rotação, seguida de lavagem, secagem e
colocação de isolamento relativo; Condicionamento do esmalte com ácido fosfórico 37%, por
15 segundos; Lavagem com spray de água/ar, troca do isolamento relativo e secagem por 5
segundos; Aplicação do “primer” com pincel e fotoativação por 20 segundos; Inserção do
cimento nas fissuras com uma sonda exploradora nº 5, percorrendo toda a extensão e
profundidade; Fotoativação do material por quarenta segundos; Verificação dos contatos
oclusais e ajuste, quando necessário, com ponta Enhance;
33
Aplicação de verniz fluoretado
A aplicação de verniz fluoretado (Duraphat, Colgate) foi realizada pelo pesquisador
responsável, auxiliado por uma ASB (Auxiliar de Saúde Bucal), semestralmente, nas
superfícies oclusais dos primeiros molares permanentes hígidos, conforme descrito a seguir
(Vaikuntam, 2000): Escovação dental realizada pelos próprios voluntários e supervisionada por
ASB. Não foi necessária a realização de profilaxia (Marinho et al., 2013); Isolamento relativo
do quadrante com roletes de algodão; Aplicação do verniz fluoretado nas superfícies oclusais
dos primeiros molares permanentes hígidos com aplicadores descartáveis. Instrução aos
pacientes e aos pais, por meio de carta, com relação a evitar comer por pelo menos 2 horas após
a aplicação; não escovar os dentes por 24 horas; manter dieta macia; e que a coloração
amarelada deixada pelo verniz no dente é temporária e desaparecerá quando retomada a
escovação.
4.8 Reavaliações dos voluntários
Os exames de acompanhamento foram realizados após 12, 18, 24 e 36 meses, pelo
mesmo examinador que realizou os exames iniciais, seguindo o mesmo protocolo.
Avaliação da retenção do selante de fóssulas e fissuras
A avaliação da retenção do selante foi feita pelo examinador oficial da pesquisa. As
avaliações foram conduzidas durante os exames de reavaliações, usando um espelho bucal
plano e um explorador sob luz natural. O critério adotado para determinar a retenção do selante
é o proposto por Smales & Wong (1999), que classificam a retenção dos selantes em:
Retenção total (RT): retenção total do selante na superfície oclusal;
Retenção parcial tipo 1 (R1): presença de selante em dois terços da extensão das fóssulas e
fissuras, com pequenas perdas e fraturas do material;
Retenção parcial tipo 2 (R2): presença de selante em um terço da extensão das fóssulas e
fissuras, com pequenas perdas e fraturas do material;
Perda total (PT): ausência de selante na superfície oclusal do dente.
4.9 Análise dos Dados:
As variáveis lineares foram submetidas inicialmente a análise da sua distribuição (teste
de Shapiro-Wilk) e da sua homocedasticidade (teste de Levene). Como não apresentaram
34
distribuição normal e nem homocedasticidade, essas variáveis foram observadas por testes não
paramétricos. A distribuição das crianças em função do sexo e idade foi observada
respectivamente pelos testes do Qui-quadrado e Kruskall-Wallis (Dunn).
O efeito dos tratamentos no ceod das crianças também foi avaliado pelo teste de
Kruskal-Wallis (Dunn). A retenção dos cimentos após os períodos de 12, 18, 24 e 36 meses foi
verificada pelo teste do Qui-Quadrado ou teste exato de Fisher quando aplicável.
Todas as análises foram feitas considerando o nível de significância de 5%, utilizando
os softwares BioEstat 5.0 e GraphPad Prism 7.0.
35
5 RESULTADOS
A tabela 1 abaixo mostra o perfil demográfico da amostra estudada, considerando o sexo
e a idade, revela que não houve diferenças estatisticamente significantes entre as proporções
dos sexos das crianças, exceto para o verniz Duraphat que mostrou maior proporção de meninos
que meninas na amostra “experiência de cárie”. De uma forma geral, como mostra a tabela 1, a
idade também foi homogênea, sendo que apenas as crianças do grupo controle positivo foram
mais jovens que as demais crianças.
Tabela 1. Distribuição relativa das crianças em função do sexo e idade.
Sexo Idade (anos)
Prevalência de
cárie Feminino Masculino média±desvio
Controle Positivo
(n=37)
18
(48,6%)
19
(51,4%) 7 (±0,51)**
Controle Negativo
(n=38)
23
(60,5%)
15
(39,5%) 7,5 (±0,65)
Cimento Vitremer
(n=68)
Alta (n=32) 16 (50%) 16 (50%) 7,6 (±0,6)
Baixa (n=36) 17
(47,2%)
19
(52,8%) 7,6 (±0,46)
Verniz Duraphat
(n=68)
Alta (n=35) 10
(28,6%)
25
(71,4%)* 7,5 (±0,52)
Baixa (n=33) 20
(60,6%)
13
(39,4%) 7,6 (±0,64)
Valor de p 0,1747 <0,0001
* - Maior proporção (p=0,0132) de masculino do que os demais.
** - Menor que os demais.
36
Pela análise da figura 1, pode-se inferir que a maior parte das crianças a serem avaliadas
no baseline, possuíam entre 7 e 8 anos de idade, havendo variações dos 6 até os 9 anos de idade.
Figura 1. Idade das crianças em função dos grupos em estudo. Linha central = mediana, caixa = 1º e 3º
quartis, suíças = valores mínimo e máximo.
A figura 2, na página seguinte, mostra o ceod inicial das crianças. O teste de Kruskal-
Wallis revelou que o ceod das crianças com alta prevalência de cárie, independentemente do
tipo de tratamento que seria utilizado, foi significativamente maior (p<0,0001) que aquele
apresentado pelas outras crianças.
No baseline, o ceod foi de 1,78 e 44,76% da amostra estava livre de cárie (ceo-d=0 e
CPO-D=0).
37
Figura 2. ceod (mediana e desvio interquartílico) em função dos grupos em estudo
A tabela 2, na página seguinte, mostra as características das crianças avaliadas em
função das condições orais, quanto à distribuição absoluta dos dentes cariados, perdidos,
obturados e manchas brancas ao longo do tempo em função dos grupos em estudo. Nessa tabela
é possível observar que não houve dentes perdidos durante o período de estudo em nenhum dos
grupos.
De uma forma geral, o número de dentes cariados, sem considerar os tipos de
tratamentos, aumentou após 12 meses. Ao final do último período, o número de dentes cariados
foi 9,8 vezes maior nas crianças com alta prevalência de cárie do que naquelas com baixa
prevalência de cárie.
O número de dentes obturados, sem considerar os tratamentos, também aumentou após
12 meses. O número de dentes obturados foi 2,2 vezes maior nas crianças com alta prevalência
de cárie do que naquelas com baixa prevalência de cárie. A quantidade de manchas brancas
aumentou após 1 ano de estudo.
38
Tabela 2. Distribuição absoluta do número de dentes cariados, perdidos e obturados e manchas brancas
ao longo do tempo em função dos grupos em estudo.
Cimento Vitremer
(n=68)
Verniz Duraphat
(n=68)
Tempo
(em
meses)
Controle
Positivo
(n=37)
Controle
Negativo
(n=38)
Baixa
prev
cárie
(n=36)
Alta
prev
cárie
(n=32)
Baixa
prev
cárie
(n=33)
Alta prev
cárie
(n=35)
Cariado
Inicial 0 0 0 0 0 0
12 4 5 1 0 0 3
18 1 5 2 2 0 5
24 1 2 0 2 0 4
36 1 2 0 2 0 4
Perdido
Inicial 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0
36 0 0 0 0 0 0
Obturado
Inicial 0 0 0 2 0 0
12 0 2 0 4 0 0
18 2 5 0 2 0 0
24 5 9 6 9 0 3
36 5 9 5 9 0 3
Mancha
branca
Inicial 1 0 0 1 0 1
12 0 1 0 4 0 0
18 0 1 0 4 0 0
24 2 2 0 4 0 0
36 2 2 0 4 0 0
A tabela 3, na página seguinte, mostra o acompanhamento das crianças com os cimentos
ao longo dos períodos avaliados, mostra de forma evidente que a retenção do cimento Vitremer
foi maior ao longo do tempo quando comparada à retenção do cimento Rely-X. Além disso,
não houve diferenças estatisticamente significantes na retenção do cimento Vitremer nos
pacientes com alta ou baixa prevalência de cárie aos 12 (p=0.27), 18 (p=0.36), 24 (p=0.20) e
36 (p=0.81) meses, indicando que esse fator não altera a retenção desse cimento.
39
Tabela 3. Número de crianças com cimento após os períodos de 12, 18, 24 e 36 meses.
Cimento Vitremer
Tempo
em meses
Cimento
presente
Alta prevalência
de cárie
Baixa prevalência
de cárie
12 Não 13 (40,6%) 9 (25%)
Sim 19 (59,4%) 27 (75%)
18 Não 16 (50%) 13 (36,1%)
Sim 16 (50%) 23 (63,9%)
24 Não 21 (65,6%) 17 (47,2%)
Sim 11 (34,4%) 19 (52,8%)
36 Não 23 (71,9%) 26 (72,2%)
Sim 9 (28,1%) 10 (27,8%)
A tabela 4, na página seguinte, revela a evolução do CPO-D nas crianças que perderam
os cimentos, mostra a relação entre o número de dentes que ainda apresentavam cimentos em
cada período de tempo e a evolução do CPO-D.
Foi possível observar que nas crianças com baixa prevalência de cárie a evolução do
CPO-D foi menor que a evolução do CPO-D no grupo de alta prevalência à cárie.
40
Tabela 4. Número absoluto de casos sem cimento e evolução do CPO-D ao longo do tempo.
Dentes sem Vitremer
Alta
prevalência
Baixa
prevalência
Meses CPO-D 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
12
0 2 3 6 7 12 3 5 6 12 9
1 1
2 1 1
3
4
18
0 3 4 7 15 2 3 4 12 13
1 1 1 1 1
2 1
3
4
24
0 1 3 6 17 2 1 4 10 16
1 1 1 2
2 1
3 1
4 1 1
36
0 1 1 6 18 2 7 24
1 1 2 1 1
2 1
3 1
4 1 1
A figura 3, na página seguinte, demonstra que ao longo dos três anos de estudo, o grupo
em que foram aplicados vernizes fluoretados, em crianças com baixa prevalência de cárie no
baseline, apresentou menores índices CPO-D no decorrer do tempo de tratamento, indicando
uma melhor efetividade. Entretanto, em crianças com alta prevalência de cárie, houve uma
diferença pouco significativa entre os grupos de intervenção. E, ao comparar-se os grupos
controles em que foram aplicados os programas preventivos/educativos com os grupos de
intervenção de alta prevalência, praticamente nenhum benefício adicional foi verificado.
41
Figura 3. CPO-D médio em função dos períodos nos grupos com alta e baixa prevalência de cárie. Os
desvios foram omitidos para permitir melhor visualização.
42
6 DISCUSSÃO
Apesar dos avanços na área odontológica, a cárie dentária ainda é um problema de saúde
mundial que afeta muitas crianças. As superfícies oclusais dos molares permanentes constituem
as áreas mais afetadas por esse desequilíbrio, sendo oportuno o uso de métodos de prevenção à
cárie como a aplicação de vernizes fluoretados ou selantes oclusais ou outros métodos
preventivos como forma de dificultar o aparecimento da doença.
Em acordo com os achados do presente estudo, quando analisados os resultados obtidos
até os 36 meses de aplicação do cimento Vitremer, em que o índice CPO-D foi aumentando
proporcionalmente com o passar do tempo e inversamente proporcional à perda do cimento,
tanto em crianças de alta quanto baixa prevalência de cárie, estudos longitudinais de períodos
mais prolongados apresentam menores efeitos preventivos, devido a redução da retenção desses
materiais (Tikhonova, 2015).
Muitos fatores podem influenciar a retenção dos selantes de sulcos e fissuras dentárias,
tais como o material empregado, a posição dos dentes selados, o tempo de condicionamento
ácido (Delben et al, 2005), assim como o estágio de erupção dentária (Moreira et al, 2017).
Semelhante ao presente estudo, outros estudos, como Muller-Bolla et al. (2006) e Kumaran
(2013) comprovaram que o período mais crítico a falhas ocorre nos primeiros 6 meses logo
após a aplicação dos selantes. Quanto maior o período de acompanhamento, maior a confiança
sobre os resultados do estudo e, por isso, no presente estudo as crianças foram acompanhadas
durante 36 meses. Além disso, o período mais apropriado para o selamento ocorre logo após o
irrompimento do dente na cavidade bucal, pelo fato de que tais dentes ainda não sofreram a
maturação pós eruptiva, sendo mais suscetíveis ao ataque ácido nessa fase.
No presente estudo, o cimento Vitremer apresentou-se intacto em quase 60% dos casos
no grupo de alta prevalência e 75% no grupo das crianças de baixa prevalência de cárie. Nos
estudos de Kuhnisch et al. (2012), Ahovuo-Saloranta et al. (2013) e Unverdi et al. (2016) foram
verificados que 77% a 80% dos selantes a base de resina pemaneceram intactos em superficies
oclusais após 2 a 3 anos de estudos, concluindo que a retenção dos selantes é considerada um
dos critérios mais significativos para a efetividade desses materiais. Da mesma forma, Muller-
Bolla et al. (2006) em uma revisão sistemática afirma que a principal função do selante é mudar
a morfologia das fóssulas e fissuras dos dentes, por isso a retenção total do selante associado
ao tempo de permanência constitui a principal avaliação clínica desses materiais, sendo
considerado atualmente como o critério de efetividade na prevenção da cárie. Quando a
43
retenção do selante é parcial ou totalmente afetada a progressão da lesão de cárie ocorre em
78% dos casos, por isso a importância de verificar a integridade do selante em casos de lesões
de cáries iniciais seladas (Abuchaim et al., 2011).
Contrariamente a esses resultados, Griffin et al.(2009), consideram que o risco de um
dente com perda parcial ou total de selante é menor ou igual ao de um dente que nunca fora
selado. O trabalho de Arrow & Riordan (1995), demonstra que para proteger contra a cárie não
é necesssário haver retenção total do selante. Mejare & Mjör (1990) observaram que partes
microscópicas dos selantes permanecem retidas nos sulcos e fissuras dentárias. Torppa-
Saarinen & Seppä (1990) também observaram microscopicamente que resquícios do selantes
de ionômero de vidro permanecem retidos nos sulcos, mantendo sua função preventiva devido
a constante liberação do fluoreto mesmo que clinicamente represente perda total.
A retenção do cimento Vitremer no estudo de Florio et al. (2001) foi de 66% ao longo
de 1 ano de acompanhamento. Entretanto, o trabalho de Pereira et al. (1999), a taxa de retenção
do cimento Vitremer foi ainda menor, 36%, ao longo de 1 ano de estudo. Quanto maior o ceod,
maior a falha dos selantes de fissuras (Bravo et al.,1996) e segundo Tickle et al. (2007), os
selantes não são eficazes em fóssulas e fissuras de crianças com alto risco à cárie.
Um ensaio clínico randomizado de boca dividida recentemente realizado de Muller
Bolla et al. (2016) selecionaram 276 crianças francesas de baixa renda entre 6 e 7 anos de idade
e os randomizou em dois grupos, um controle e o outro a aplicação de selantes em molares
permanentes. Ao final dos 3 anos de estudo a taxa de retenção encontrada foi de 32,3%, sendo
que a eficácia do selante foi considerada baixa.
A baixa resistência ao desgaste dos selantes pode levar a fratura ou perda da restauração
e também aumento da rugosidade e maior acúmulo de biofilme que pode resultar em
desenvolvimento de cárie (Abuchaim et al., 2011; Asefi et al., 2016), justificando os resultados
encontrados neste estudo, pois tanto os grupos de alta quanto baixa prevalência de cárie, em
que foram aplicados o cimento Vitremer apresentaram aumento do índice CPO-D.
Quanto à experiência de cárie, os grupos de maior prevalência de cárie apresentaram 9,8
vezes mais chance de desenvolver novas lesões quando comparados com os grupos de baixa
prevalência, em acordo com outros estudos semelhantes, como o de Baldini et al. (2011) em
que os grupos de alto risco à cárie apresentaram 8 vezes mais chances de desenvolver novas
lesões de cáries que os grupos de baixo risco, assim como o estudo de Cortellazzi (2010) em
que as crianças que apresentaram experiência de cárie no baseline apresentaram 10,6 vezes mais
chance de desenvolver cárie futuramente. Inúmeros estudos demonstram a influência de fatores
44
socioeconômicos e comportamentais no desenvolvimento da cárie dentária, tanto em relação à
incidência quanto à prevalência de cárie (Rihs et al., 2005; Frias et al, 2007; Cortellazzi et al.,
2009; Cortellazzi, 2010; Coimbra et al, 2012). Esses resultados denotam a importância de se
classificar a população de acordo com o risco à cárie, basear-se nos determinantes sociais para
organizar o acesso a demanda reprimida a partir de critérios para priorização do atendimento,
classificar a população de acordo com o risco individual e de acordo com a atividade ou não da
doença. (Cortellazzi, 2010; Coimbra et al., 2012)
Ao comparar-se os grupos de intervenção, Duraphat e Vitremer, o índice CPO-D foi
numericamente menor no grupo de intervenção em que foi aplicado o verniz fluoretado
Duraphat, ao longo dos 3 anos de estudo, sendo considerado mais efetivo em crianças com
menor prevalência de cárie.
Diferentemente ao presente estudo, Florio et al. (2001), analisaram ao longo de 1 ano
de acompanhamento e reportaram não haver diferenças entre a aplicação de verniz fluoretado
Duraphat, que foi aplicado duas vezes ao ano e o selante de ionômero de vidro modificado por
resina Vitremer, que foi aplicado uma única vez, em crianças com alto risco à cárie.
Resultados semelhantes foram encontrados por Liu et al. (2012) que recrutaram 501
crianças com média de 9 anos de idade, para avaliar a eficácia de fluoretos tópicos na prevenção
de cáries oclusais, e ao final do estudo concluíram que todas as intervenções foram efetivas.
Neste estudo foram testados selantes a base de resina, verniz fluoretado a 5% aplicado
bianualmente, solução de fluoreto de diamina de prata a 38% e grupo controle, não
apresentando resultados significativamente diferentes entre as intervenções.
Entretanto, o estudo de Tagliaferro et al. (2011) concluiu, ao final de 2 anos de
acompanhamento, que a estratégia de aplicação de selantes ionoméricos modificados por resina,
acompanhado pela educação em saúde bucal foi considerada a melhor estratégia comparada à
aplicação bianual de verniz fluoretado Duraphat em crianças com alto risco à cárie. Duas
revisões sistemáticas também demonstraram que os selantes de fóssulas e fissuras são
significantemente superiores aos vernizes fluoretados na prevenção de cáries oclusais. No
entanto, deve-se levar em consideração a realidade local e individual (Hiiri et al., 2010;
Ahovuo-Saloranta et al., 2016).
Uma das limitações do presente estudo provavelmente foi a não reaplicação do cimento
à medida que este fosse perdido total ou parcialmente, baseado nas taxas de retenção
apresentadas no decorrer das avaliações. Outra medida que poderia otimizar o tempo de
trabalho evitando reaplicações seria a execução da técnica sob isolamento absoluto. De acordo
45
com Condò et al (2013) tais medidas aumentam a eficácia e a longevidade do material a longo
prazo.
Apesar dos resultados alcançados com os controles em que foram aplicados os
programas educativos e preventivos não terem sido considerados satisfatórios, a técnica
utilizada foi considerada adequada, pois segundo Menegaz et al. (2018), o número de contatos
com a população alvo é fator preponderante no sucesso do tratamento, intervenções educativas
com no mínimo quatro encontros com o público-alvo apresentam maiores resultados positivos.
Além disso, os mesmos autores sugerem que os tipos de abordagens educativas sejam variadas,
incluam métodos associados, como sessões de vídeo, folhetos impressos, aconselhamento
verbal, acompanhados de práticas de escovação, tal como realizado no presente trabalho.
Entretanto, segundo Watt (2007) considera mais importante que os recursos e técnicas
utilizados, a qualidade das abordagens educativas, que devem ser personalizadas e de acordo
com a realidade social, cultural e comportamental da população assistida.
Além disso, abordagens educativas baseadas apenas na transmissão de informações têm
sido alvo de muitas críticas, uma vez que apenas transfere a responsabilidade para o outro,
produzindo pouco ou nenhum resultado benéfico. Ao ser avaliado o cuidado de higiene dentária
e consumo de sacarose por meio de perguntas autorreferidas, pode-se mascarar a realidade.
Devido à natureza da intervenção ser educativa, pode-se refletir o conhecimento adquirido e
não propriamente uma mudança de comportamento efetiva (Menegaz et al., 2018), que pode
ter sido a causa desses resultados não satisfatórios com os grupos controles.
Mais estudos de alta qualidade de evidências sobre a aplicação de vernizes fluoretados,
o uso de selantes oclusais e ações de educação em saúde são necessários para que os
profissionais possam instrumentar-se de técnicas e materiais eficientes baseados no risco
individual de cárie de forma que os recursos e o tempo de trabalho disponíveis sejam menos
dispendiosos possíveis.
46
7 CONCLUSÃO
Por meio dos resultados obtidos é possível concluir que o verniz Duraphat apresentou
maior efetividade no controle à cárie oclusal quando comparado ao cimentos Vitremer em
crianças com baixa prevalência de cárie. Quando comparados os grupos de alta prevalência de
cárie nenhuma intervenção mostrou-se significantemente diferente. Portanto, nenhum dos
grupos de intervenção apresentou resultados adicionais sobre os programas preventivos em que
foram aplicados métodos preventivos e/ou educativos primários. Este estudo conclui que,
oferecendo a prevenção primária, os mesmos resultados poderiam ser oferecidos com custos
menores e menor tempo de trabalho.
Quanto à retenção do cimentoVitremer, pode-se verificar uma razoável taxa de retenção,
em torno de 28%, ao final deste estudo, tanto nos grupos de alta quanto baixa prevalência à
cárie.
47
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63
ANEXO 1
Faculdade de Odontologia de Piracicaba
Av. Limeira, 901 Caixa Postal 52 - Piracicaba - SP CEP 13414-903
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Escola: ___________________________________________________________________
Voluntário (aluno):_________________________________________________________
Série:________________________________________Turma: ______________________
Responsável(Pai/Mãe):_____________________________________RG:_______________
Endereço:________________________________________________Telefone:_________
O Senhor(a) e seu(a) filho(a) estão sendo convidados a participar de uma pesquisa, leia
atentamente este termo cujos objetivos são esclarecê-lo com relação à pesquisa que será
desenvolvida e obter sua autorização para participação.
As informações contidas neste termo foram fornecidas pelo Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira,
Prof. Francisco Carlos Groppo, por Sabrina Hundertmarch Paz e Dióger dos Santos Paz, alunos
de pós-graduação da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP, com o objetivo de
firmar acordo por escrito, mediante o qual o responsável pelo voluntário (aluno) autoriza sua
participação com pleno conhecimento da natureza dos procedimentos e riscos aos quais se
submeterá, com capacidade de livre arbítrio e sem qualquer coação. Uma cópia deste
consentimento informado será arquivada e outra será fornecida a você.
I. Título da Pesquisa - “EFETIVIDADE E ANÁLISE ECONÔMICA DE MÉTODOS
PREVENTIVOS À CÁRIE DENTÁRIA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO E
RANDOMIZADO”
II. Justificativa - Além de comprovar a efetividade de um determinado procedimento
odontológico na prevenção da cárie, sua avaliação econômica, isto é, a relação entre os custos
e os resultados obtidos é uma importante ferramenta para os administradores de saúde pública.
Além disso, há carência desse tipo de pesquisa no Brasil. Assim, este estudo irá verificar se a
aplicação de selante ou verniz fluoretado é custo-benéfico considerando o risco de cárie da
população.
RUBRICA: _____________
64
III. Objetivo - Esta pesquisa realizará uma análise de custo-efetividade de selantes oclusais ou
vernizes fluoretados em crianças na faixa etária de 6 e 7 anos de idade, regularmente
matriculados em escolas públicas e residentes na cidade de São Borja-RS, de acordo com o
risco de cárie dental.
IV. Procedimentos realizados na pesquisa - Neste estudo, o voluntário será submetido ao
exame clínico, encaminhamento ao tratamento necessário, receberá educação em saúde bucal e
poderá ser tratado com os métodos preventivos testados: aplicação semestral de verniz
fluoretado ou aplicação de selante oclusal.
Além disso, será solicitado aos pais ou responsáveis o preenchimento de um questionário com
questões sobre saúde geral e bucal da criança e situação socioeconômica da família.
V. Desconfortos e Riscos - Os métodos utilizados para avaliação e os procedimentos
preventivos testados são atraumáticos, não invasivos e não acarretam dor ou desconforto ao
paciente. No entanto, os voluntários tratados com verniz fluoretado apresentarão
temporariamente coloração amarelada nos dentes, sendo eliminada durante a escovação
habitual. Não existem riscos para o voluntário, uma vez que o tratamento odontológico
restaurador será realizado utilizando as técnicas convencionais que se fizerem necessárias.
VI. Benefícios esperados - Neste estudo o voluntário passará por uma avaliação detalhada de
sua condição bucal, será orientado sobre saúde bucal e cuidados de higiene oral e receberá
encaminhamento para tratamento odontológico restaurador necessário. As orientações dadas ao
grupo controle negativo compreenderão escovações supervisionadas, palestras de orientações
de higiene oral como: formas de escovação, formas de pegar a escova, frequência de
escovações, quantidade de creme dental a ser usado, desgaste das cerdas da escova, formato da
cabeça da escova, para que serve o fio dental, forma de passar o fio dental, frequência de uso
do fio dental, alimentação saudável, quais alimentos apresentam mais riscos para desenvolver
cáries, quais alimentos ajudam na limpeza dos dentes, entre outras informações em saúde bucal.
Além disso, espera-se que os resultados deste estudo auxiliem na escolha da estratégia
preventiva ideal para populações semelhantes às do estudo e ajudem os administradores de
saúde pública no planejamento e alocação de recursos.
VII. Métodos alternativos - Não há métodos alternativos para obter as informações
necessárias.
VIII. Forma de acompanhamento e assistência – Os pesquisadores envolvidos na pesquisa
estarão à disposição dos voluntários para esclarecer as dúvidas relativas à realização da pesquisa
e para o acompanhamento devido. RUBRICA: _____________
65
IX. Garantia de esclarecimentos - O voluntário tem garantia de que receberá resposta ou
esclarecimento de qualquer dúvida quanto aos procedimentos, riscos, benefícios e outros
assuntos relacionados à pesquisa ainda que isso possa afetar a vontade do indivíduo em
continuar participando. Qualquer dúvida ou problema, por favor, comunicar-nos com a maior
brevidade possível pelos telefones: (19)3412-5209 (Secretaria do Departamento de
Odontologia Social da Faculdade de Odontologia de Piracicaba) ou pelo endereço: Av. Limeira,
901 – CEP 13414-903 – Piracicaba-SP (FOP-UNICAMP), ou (55) 99662590- Sabrina H. Paz,
ou (55) 34311114- Dióger dos Santos Paz.
X. Possibilidade de inclusão em grupo Controle - Esta pesquisa inclui a possibilidade de que
o voluntário faça parte do grupo controle, isto é, o mesmo não será submetido aos
procedimentos preventivos testados: aplicação de selante oclusal ou verniz fluoretado. No
entanto, o encaminhamento ao tratamento restaurador necessário e a educação em saúde bucal,
visando educar e motivar o paciente para realização de uma adequada higiene oral e para a
necessidade de cuidar da saúde bucal para o controle da doença cárie serão oferecidos a todos
os voluntários, inclusive aos do grupo controle.
XI. Liberdade para se recusar em participar da pesquisa - A decisão de fazer parte desta
pesquisa é voluntária. O indivíduo pode escolher se quer ou não participar, assim como poderá
desistir de participar a qualquer momento, sem penalidades ou perda dos benefícios aos quais,
de outra forma, tenha direito.
XII. Garantia de sigilo - Os pesquisadores asseguram a privacidade do voluntário quanto aos
dados confidenciais envolvidos na pesquisa. Os resultados deste estudo poderão ser
apresentados em congressos ou publicados em revistas científicas, porém a identidade do
voluntário não será divulgada.
XIII. Formas de ressarcimento - Não há gastos previstos em decorrência da participação do
voluntário na pesquisa.
XIV - Formas de indenização - A pesquisa não inclui a possibilidade de indenização, pois não
há danos previsíveis decorrentes do estudo.
RUBRICA: _____________
66
XV. Consentimento livre e esclarecido
Declaro que, tendo lido as informações contidas neste Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido e suficientemente esclarecido(a) de todos os itens pelos Prof. Dr. Antonio Carlos
Pereira, Prof Francisco Carlos Groppo e/ou pelos alunos de pós-graduação Sabrina
Hundertmarch Paz e Dióger dos Santos Paz estou plenamente de acordo com a realização da
pesquisa. Também declaro estar ciente de poder desistir de participar do estudo a qualquer
momento, sem quaisquer penalidades. Assim, autorizo a participação na pesquisa
“EFETIVIDADE E ANÁLISE ECONÔMICA DE MÉTODOS PREVENTIVOS À CÁRIE
DENTÁRIA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO” e concordo
plenamente com a utilização de todos os registros obtidos para fins de ensino e pesquisa, além
da publicação em revistas científicas e/ou apresentação em congressos. Por ser verdade, firmo
o presente.
São Borja,_____de__________________20_____.
Nome:______________________________________________________________________
RG:_________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL:__________________________________________
ASSINATURA DO PESQUISADOR: _________________________________________
ATENÇÃO: A SUA PARTICIPAÇÃO EM QUALQUER TIPO DE PESQUISA É
VOLUNTÁRIA. EM CASO DE DÚVIDA QUANTO AOS SEUS DIREITOS, ESCREVA
PARA O COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA FOP-UNICAMP. Endereço: Av
Limeira, 901 - CEP/FOP, CEP 13414-903 - Piracicaba, SP.
Tele Fax: (0XX19) 2106-5349
E-mail:[email protected]
Website: www.fop.unicamp.br/cep/
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ANEXO 2
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
QUESTIONÁRIO
Pesquisa: “EFETIVIDADE E ANÁLISE ECONÔMICA DE MÉTODOS PREVENTIVOS À
CÁRIE DENTÁRIA: ENSAIO CLÍNICO CONTROLADO E RANDOMIZADO”
Pesquisadores: Sabrina Hundertmarch Paz, Dióger dos Santos Paz, prof. Dr. Antonio Carlos
Pereira e Prof. Dr Francisco Carlos Groppo
Senhores pais ou responsáveis,
Solicitamos, por gentileza, PREENCHER o presente questionário que muito nos auxiliará no
desenvolvimento da mencionada pesquisa, antecipando-lhes que os dados coletados serão
tratados de forma estritamente confidencial.
NOME DA CRIANÇA: ___________________________________ Série: _________
Data de Nascimento: ________ / ________ / ________ Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino
Grupo Étnico: ( ) Amarelo ( ) Branco ( ) Indígena ( ) Negro ( ) Pardo
1. INFORMAÇÕES SOBRE SAÚDE GERAL:
A. A criança tem algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim, tem______________________
B. A criança usa algum medicamento, todos os dias?
( )Não ( ) Sim, usa _____________________
C. A criança tem alergia a alguma coisa?
( ) Não ( ) Sim, tem alergia a ___________________
D. Gostaria de fazer alguma observação sobre a criança?
( )Não
( )Sim, gostaria de informar que___________________________________________
2. INFORMAÇÕES SOBRE GESTAÇÃO E NASCIMENTO:
A. Mãe realizou pré-natal: ( ) Não ( ) Sim
Se sim, onde? ( ) SUS ( ) Convênio Médico ( ) Particular
B. Tempo de gestação: __________ semanas
C. Tipo de parto: ( ) Normal ( ) Normal com fórceps ( ) Cesariana
D. Teve informações sobre amamentação: ( ) Não ( ) Sim
Se sim, onde? ( ) Pré-Natal ( ) Hospital ( ) Familiares
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E. A criança mamou somente no peito, sem complementação com mamadeiras ou outros
alimentos?
( ) Não mamou no peito. Qual o motivo?______________________________________
( )Sim, mamou até os ____ meses. Depois dessa idade por que parou de
mamar?_________________________________________________________________
3. HÁBITOS:
A. USA MAMADEIRA:
( ) Não ( ) Sim Se sim, faz quanto tempo? ______________________
* Com bico: ( ) Ortodôntico ( ) Não-Ortodôntico ( ) Qualquer um ( ) Não sei
* O furo é: ( ) Grande ( ) O que vem no bico ao comprar ( ) Conforme o alimento colocado,
tem um bico especial
* Parou de usar mamadeira com: ______________ meses
B. FAZ SUCÇÃO:
* Chupeta: ( ) Não ( ) Sim Se sim, desde ______ meses
* Dedos: ( ) Não ( ) Sim Se sim, desde ______meses
* Usa chupeta: ( ) Ortodôntica ( ) Não Ortodôntica ( ) Qualquer uma
( ) Não sei ( ) Não usa chupeta
* Parou de chupar chupeta ou o dedo com: __________ meses
C. ROE UNHAS: ( ) Não ( ) Sim
4. RESPIRAÇÃO:
A criança fica durante o dia com a boca aberta ? ( ) Não ( ) Sim
A criança dorme com a boca aberta? ( ) Não ( ) Sim
A criança ronca à noite? ( ) Não ( ) Sim
Baba no travesseiro? ( ) Não ( ) Sim
Já foi consultada por um médico Otorrino (especialista em nariz)? ( ) Não ( ) Sim
Tomou algum medicamento para melhorar a respiração? ( ) Não ( ) Sim
Já realizou algum tratamento com Fonoaudióloga(o) ? ( ) Não ( ) Sim
5. DADOS ADICIONAIS:
A criança mora em São Borja desde que nasceu? ( ) Não ( ) Sim
Veio para São Borja com ______anos
A criança já foi ao dentista alguma vez? ( ) Não ( ) Sim
A criança utiliza creme dental durante a escovação? ( ) Não ( ) Sim
Toma água: ( ) da Rua ( ) Comprada de galão ( ) Bica ( ) Poço ( ) Poço Artesiano ( ) Outros
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6. SITUAÇÃO ECONÔMICA DA FAMÍLIA (Renda familiar mensal)
A. ( ) Até R$ 678,00 B. ( ) De R$ 678,00 a R$ 1355,00
C. ( ) De R$ 1356,00 a R$ 2033,00 D. ( ) De R$ 2034,00 a R$ 2711,00
E. ( ) De R$ 2712,00 a R$ 3389,00 F. ( ) De R$ 3390,00 a R$ 4067,00
G. ( ) Acima de R$ 4068,00
7. NÚMERO DE PESSOAS NA FAMÍLIA ( Residentes na mesma casa)
A ( ) Até 2 Pessoas B ( ) 3 Pessoas C ( ) 4 Pessoas
D ( ) 5 Pessoas E ( ) 6 Pessoas F ( ) Acima 6 Pessoas
8. GRAU DE INSTRUÇÃO DO PAI OU RESPONSÁVEL
Pai Mãe
A ( ) ( ) NÃO ALFABETIZADO
B. ( ) ( ) ALFABETIZADO
C. ( ) ( ) 1ª e 4ª série incompleto (antigo primário)
D. ( ) ( ) 1ª e 4ª série completo (antigo primário)
E. ( ) ( ) 5ª e 8ª série incompleto (antigo ginasial)
F. ( ) ( ) 5ª e 8ª série completo (antigo ginasial)
G. ( ) ( ) 2º grau incompleto (antigo colegial)
H. ( ) ( ) 2º grau completo (antigo colegial)
I. ( ) ( ) Superior incompleto
J. ( ) ( ) Superior completo
9. HABITAÇÃO (Moradia)
A. ( ) Residência própria quitada D. ( ) Residência cedida em troca de trabalho
B. ( ) Residência própria com financiamento a pagar E. ( ) Residência alugada
C. ( ) Residência cedida pelos pais ou parentes F. ( ) Residência cedida por não ter onde morar
10. POSSE DE AUTOMÓVEL: ( ) Não possui ( ) Possui 1 automóvel ( ) Possui 2 ou mais
automóveis
11. PROFISSÃO DO CHEFE DA FAMÍLIA (Mencionar mesmo que desempregado)
_________________________________________________
Agradecemos a colaboração.
Sabrina Hundertmarch Paz, Dióger dos Santos Paz, Prof. Dr. Antonio Carlos Pereira e Prof.
Dr Francisco Carlos Groppo
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ANEXO 3
