EFETIVIDADE E SEGURANÇA DA VENTILAÇÃO COM … · Ao prezado Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah,...

FLÁVIA MARIA RIBEIRO VITAL

EFETIVIDADE E SEGURANÇA DA VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA

NÃO-INVASIVA NO EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO: Revisão

Sistemática e Metanálises

Tese apresentada à Universidade Federal

de São Paulo – Escola Paulista de

Medicina, para obtenção do Título de

Doutor em Ciências

São Paulo

2006





Tese apresentada à Universidade Federal

de São Paulo – Escola Paulista de

Medicina para obtenção do Título de

Doutor em Ciências

Orientador:

Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah

Co-orientador:

Prof. Dr. Humberto Saconato

São Paulo

2006

Vital, Flávia Maria Ribeiro Efetividade e segurança da ventilação com pressão positiva não-

invasiva no edema pulmonar cardiogênico: revisão sistemática e

metanálises/ Flávia Maria Ribeiro Vital – São Paulo, 2006.

xxv, 162f.

Tese (Doutorado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista

de Medicina. Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica.

Effectiveness and safety of noninvasive positive pressure ventilation in

cardiogenic pulmonary edema: systematic review and meta-analysis.

1. Insuficiência cardíaca congestiva. 2. Infarto do miocárdio. 3. Respiração

artificial. 4. Ventilador mecânico. 5. Ensaio controlado aleatório.

DADOS DO AUTOR

Nome: Flávia Maria Ribeiro Vital

Nome para publicação: Vital, Flávia Maria Ribeiro

Endereço residencial: Rua Getúlio Vargas, 409/202. Muriaé – MG

CEP: 36880 000

Telefones: (32) 3728-2241, (32) 3729-7040, (32) 9953-9443

E-mail: [email protected]

FORMAÇÃO

Graduação: Fisioterapia

Local: Universidade Federal de Juiz de Fora - MG

Período: Agosto de 1994 a agosto de 1999

Aprimoramento: Fisioterapia Cardio-respiratória

Local: Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto – SP

Período: Fevereiro de 2000 a março de 2001

ATUAÇÃO PROFISSIONAL

Cargo: Fisioterapeuta Responsável Técnica

Local: Hospital do Câncer de Muriaé – Fundação Cristiano Varella – MG

Período: Janeiro de 2003 até o presente

Cargo: Professora da Faculdade de Fisioterapia

Local: Faculdade de Minas – FAMINAS – Muriaé – MG

Período: Agosto de 2006 até o presente

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

DISCIPLINA DE MEDICINA DE URGÊNCIA E

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM

MEDICINA INTERNA E TERAPÊUTICA

Chefe do Departamento: Prof. Dra. Emília Inoue Sato

Coordenador do Curso de Pós-graduação: Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah





PRESIDENTE DA BANCA

Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah

BANCA EXAMINADORA

Prof. Dr. Irineu Tadeu Velasco

Prof. Dr. Augusto Scalabrini Neto

Prof. Dr. Antônio José Gonçalves

Prof. Dr. Moacir Fernandes de Godoy

SUPLENTES

Prof. Dr. Roberto de Queiroz Padilha

Prof. Dr. Olavo Pires de Camargo

Aprovada em 18/09/2006

vii

DEDICATÓRIA

A Deus,

Que ilumina os meus caminhos e Que, a cada dia, me permite a

dádiva de viver com alegria.

Ao meu amado esposo Clayson,

meu amor e gratidão em reconhecimento à compreensão, apoio e

carinho que me foram fundamentais para dar continuidade a este trabalho.

Aos meus queridos pais Manoel e Laura,

meu carinho e minha gratidão em reconhecimento ao amor

incondicional a mim devotado, e pelo exemplo de vida abnegada e retilínea que norteia

minha existência.

viii

AGRADECIMENTOS

Ao prezado Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah, pela oportunidade, pela

orientação e pelo exemplo de pessoa íntegra, dedicada e idônea, capaz de passar

tantos conhecimentos de forma simplificada e inteligível.

Ao Prof. Dr. Humberto Saconato, pela pronta orientação e dedicação

sempre que necessitava.

Ao Prof. Bernardo pelo estímulo e orientação.

À cara amiga Magdaline Trindade Ladeira, pelo interesse, estímulo e

apoio expressos.

A Karen Burns, Ayan Sen e Claire Hawkes, pelo pronto auxílio

sempre que necessário.

A Theresa Moore, Coordenadora do Cochrane Heart Group, na

Inglaterra, pelo apoio e orientação.

A Davi Leite da Silva, a Mauro Ishioka, a Anderson Anacleto, a

Joana Amélia Pantoja, a Régis Andriolo, a Regina El Dib, Aline Mizusaki, funcionários e

amigos do Centro Cochrane do Brasil, pelo carinho e presteza.

Aos autores dos estudos que responderam as correspondências ou

e-mails relativos aos dados adicionais de seus estudos: Bersten AD, Bellone A, Crane

SD, Delclaux C, Kelly CA, Masip J, Nava S, Park M, Räsänen J, Takeda S, Thys F.

A todos os colaboradores do Hospital do Câncer de Muriaé –

Fundação Cristiano Varella, instituição que me acolheu como fisioterapeuta

responsável técnica e na qual pretendo dar continuidade as minhas pequisas.

ix

EPÍGRAFE

“A vida é curta,

A arte é longa,

A oportunidade fugaz,

A experiência falaciosa,

O julgamento difícil.”

(Hipócrates)

x

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA ............................................................................................................................................vii AGRADECIMENTOS .................................................................................................................................viii EPÍGRAFE……………………………………………………………………..………………………...……….....ix LISTA DE FIGURAS...................................................................................................................................xiii LISTA DE QUADROS .................................................................................................................................xx LISTA DE ABREVIATURAS.......................................................................................................................xxi RESUMO ..................................................................................................................................................xxiii

1 INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................1

2 OBJETIVOS ...............................................................................................................................................6 2.1 Objetivos primários do estudo.............................................................................................................7

2.2 Objetivos secundários do estudo .......................................................................................................7

3 MÉTODOS .................................................................................................................................................8 3.1 Modelo de estudo................................................................................................................................9

3.2 Local do estudo...................................................................................................................................9

3.3 Critérios de inclusão............................................................................................................................9

3.3.1 Tipos de estudos ........................................................................................................................9

3.3.2 Tipos de participantes.................................................................................................................9

3.3.3 Tipos de intervenções...............................................................................................................10

3.3.4 Tipos de desfechos...................................................................................................................10

3.3.4.1 Desfecho primário ..............................................................................................................10

3.3.4.2 Desfechos secundários ......................................................................................................11

3.4 Estratégia de busca para identificação dos estudos ........................................................................11

3.4.1 Bases de dados eletrônicas .....................................................................................................11

3.4.2 Lista de referências ..................................................................................................................13

3.4.3 Comunicação pessoal ..............................................................................................................13

3.4.4 Idioma .......................................................................................................................................14

3.5 Seleção dos estudos e extração dos dados .....................................................................................14

3.6 Análise da qualidade dos estudos ....................................................................................................14

3.6.1 Ocultação de alocação .............................................................................................................14

3.6.2 Geração da seqüência da alocação .........................................................................................15

3.6.3 Mascaramento ..........................................................................................................................15

3.6.4 Finalização do acompanhamento.............................................................................................15

3.6.5 Análise por intenção de tratar...................................................................................................16

3.7 Análise estatística .............................................................................................................................16

4 RESULTADOS.........................................................................................................................................18 4.1 Busca dos estudos............................................................................................................................19

4.2 Desenho dos estudos.......................................................................................................................21

4.3 Participantes .....................................................................................................................................21

4.4 Intervenções .....................................................................................................................................22

4.5 Qualidade metodológica dos estudos incluídos...............................................................................24

4.6 Desfechos.........................................................................................................................................25

4.6.1 Mortalidade hospitalar..............................................................................................................26

4.6.1.1 NPPV versus TP ................................................................................................................26

4.6.1.2 CPAP versus TP ................................................................................................................29

4.6.1.3 NPPV bi-level versus TP....................................................................................................30

4.6.1.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................31

4.6.2 Freqüência de intubação endotraqueal ...................................................................................31

4.6.2.1 NPPV versus TP ................................................................................................................31

4.6.2.2 CPAP versus TP ................................................................................................................33

4.6.2.3 NPPV bi-level versus TP ....................................................................................................35


xi

4.6.3 Incidência de IAM durante a intervenção ................................................................................36

4.6.3.1 NPPV versus TP ................................................................................................................36

4.6.3.2 CPAP versus TP ................................................................................................................37



4.6.4 Incidência de IAM após a intervenção.....................................................................................39

4.6.4.1 NPPV versus TP ................................................................................................................39

4.6.4.2 CPAP versus TP ................................................................................................................40


4.6.4.4 CPAP versus NPPV bi-level ..............................................................................................41 4.6.5 Intolerância ao tratamento alocado ........................................................................................41

4 6.5.1 NPPV versus TP ................................................................................................................41

4.6.5.2 CPAP versus TP ................................................................................................................42



4.6.6 Efeitos adversos .....................................................................................................................44

4.6.6.1 CPAP versus TP ................................................................................................................44

4.6.6.1.1 Lesões de pele .....................................................................................................46

4.6.6.1.2 Pneumonia............................................................................................................46

4.6.6.1.3 Aspiração pulmonar..............................................................................................46

4.6.6.1.4 Sangramento gastrointestinal...............................................................................46

4.6.6.1.5 Distensão gástrica ................................................................................................47

4.6.6.1.6 Vômito..................................................................................................................47

4.6.6.1.7 Asfixia ...................................................................................................................47

4.6.6.1.8 Pneumotorax ........................................................................................................47

4.6.6.1.9 Conjuntivite ...........................................................................................................47

4.6.6.1.10 Sinusite................................................................................................................48

4.6.6.1.11 Desconforto com a máscara ...............................................................................48


4.6.6.2.1 Lesões de pele .....................................................................................................50

4.6.6.2.2 Pneumonia............................................................................................................50

4.6.6.2.3 Desconforto com a máscara.................................................................................50

4.6.6.2.4 Sangramento gastrointestinal...............................................................................50


4.6.6.2.6 Vômito...................................................................................................................51

4.6.6.2.7 Claustrofobia.........................................................................................................51

4.6.6.2.8 Pneumotórax ........................................................................................................51

4.6.6.2.9 Irritação nos olhos ................................................................................................52

4.6.6.2.10 Sinusite................................................................................................................52

4.6.6.2.11 Parada cardíaca ..................................................................................................52

4.6.6.2.12 Isquemia cerebral................................................................................................52

4.6.6.2.13 Convulsão ...........................................................................................................53


4.6.6.3.1 Lesões de pele .....................................................................................................54

4.6.6.3.2 Pneumotórax ........................................................................................................54

4.6.6.3.3 Aspiração Pulmonar .............................................................................................54


4.6.6.3.5 Vômito...................................................................................................................55

4.6.6.3.6 Desconforto com a máscara.................................................................................55

4.6.7 Tempo de permanência hospitalar ..........................................................................................55

4.6.7.1 NPPV versus TP ................................................................................................................55

4.6.7.2 CPAP versus TP ................................................................................................................56



4.6.8 Tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) ..............................................58

4.6.8.1 NPPV versus TP ................................................................................................................58

4.6.8.2 CPAP versus TP ................................................................................................................58



4.6.9 PaO2 após uma hora de intervenção ......................................................................................60

xii

4.6.9.1 NPPV versus TP ................................................................................................................60

4.6.9.2 CPAP versus TP ................................................................................................................61



4.6.10 Freqüência respiratória (FR) uma hora após a intervenção.................................................63

4.6.10.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................63

4.6.10.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................63

4.6.10.3 NPPV bi-level versus TP...............................................................................................64

4.6.10.4 CPAP versus NPPV bi-level .........................................................................................64

4.6.11 Freqüencia cardíaca (FC) 1 hora após a intervenção..........................................................65

4.6.11.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................65

4.6.11.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................66



4.6.12 Pressão arterial sistólica (PAS) uma hora após a intervenção ............................................68

4.6.12.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................68

4.6.12.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................69



4.6.13 Pressão arterial diastólica (PAD) uma hora após a intervenção..........................................71

4.6.13.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................71

4.6.13.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................72



4.6.14 Pressão arterial média (PAM) uma hora após a intervenção...............................................75

4.6.14.1 NPPV versus TP ...........................................................................................................75

4.6.14.2 CPAP versus TP ...........................................................................................................76


4.7 Pesquisa de viés de publicação .......................................................................................................77

5 DISCUSSÃO ............................................................................................................................................78 5.1 Limitações desta revisão sistemática...............................................................................................95

6 CONCLUSÕES ........................................................................................................................................96 6.1 Implicações para a prática ................................................................................................................97

6.2 Implicações para pesquisa................................................................................................................97

7 ANEXOS .................................................................................................................................................98

8 APÊNDICE………………………………………………………………………………………………………102

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................................................115

ABSTRACT BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

xiii

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Fluxograma: identificação dos estudos para inclusão na metanálise. ............20

Figura 2. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho morte

com NPPV versus TP....................................................................................................26


com NPPV versus TP após análise de sensibilidade. ...................................................27

Figura 4. Gráfico de metanálise cumulativa de efeito fixo sobre mortalidade com NPPV

versus TP. .....................................................................................................................28


com CPAP versus TP....................................................................................................29


com CPAP versus TP após análise de sensibilidade. ...................................................30


com NPPV bi-level versus TP........................................................................................30


com NPPV bi-level versus TP após análise de sensibilidade. .......................................31


com CPAP versus NPPV bi-level. .................................................................................31

Figura 10. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho

freqüência de intubação endotraqueal com NPPV versus TP. ......................................32


freqüência de intubação endotraqueal com NPPV versus TP após análise de

sensibilidade..................................................................................................................33


freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus TP. ......................................34

xiv


freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus TP após análise de

sensibilidade..................................................................................................................34


freqüência de intubação endotraqueal com NPPV bi-level versus TP...........................35


freqüência de intubação endotraqueal com NPPV bi-level versus TP após análise de

sensibilidade..................................................................................................................35


freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus NPPV bi-level. ....................36

Figura 17. Gráfico de metanálise de risco relativo de efeito randômico do desfecho IAM

durante a intervenção com NPPV versus TP. ...............................................................37


durante a intervenção com CPAP versus TP. ...............................................................37


durante a intervenção com NPPV bi-level versus TP. ...................................................38


durante a intervenção com NPPV bi-level versus TP após eliminar a heterogeneidade.

......................................................................................................................................38


durante a intervenção com CPAP versus NPPV bi-level. ..............................................39


após a intervenção com NPPV versus TP.....................................................................40


após a intervenção com CPAP versus TP.....................................................................40

Figura 24. Risco relativo de IAM após a intervenção com CPAP versus NPPV bi-level.

......................................................................................................................................41

xv


intolerância ao tratamento alocado com NPPV versus TP. ...........................................42


intolerância ao tratamento alocado com CPAP versus TP. ...........................................42


intolerância ao tratamento alocado com NPPV bi-level versus TP................................43

Figura 28. Risco relativo de intolerância ao tratamento alocado com CPAP versus

NPPV bi-level. ...............................................................................................................43

Figura 29. Riscos relativos dos efeitos adversos com CPAP versus TP. ......................45

Figura 30. Gráfico de metanálises ou risco relativo dos efeitos adversos com NPPV bi-

level versus TP. .............................................................................................................49

Figura 31. Riscos relativos dos efeitos adversos com CPAP versus NPPV bi-level .....53

Figura 32. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico do

tempo de permanência hospitalar com NPPV versus TP..............................................56


tempo de permanência hospitalar com CPAP versus TP..............................................56


tempo de permanência hospitalar com NPPV bi-level versus TP..................................57


tempo de permanência hospitalar com CPAP versus NPPV bi-level. ...........................57


tempo de permanência na UTI com NPPV versus TP...................................................58


tempo de permanência na UTI com CPAP versus TP...................................................58

Figura 38. Diferença média ponderada do tempo de permanência na UTI com NPPV bi-

level versus TP. .............................................................................................................59

xvi

Figura 39. Diferença média ponderada do tempo de permanência na UTI com CPAP

versus NPPV bi-level. ....................................................................................................59

Figura 40. Gráfico de metanálise da diferença média ponderada de efeito randômico da

PaO2 com NPPV versus TP uma hora após a intervenção...........................................60


PaO2 com CPAP versus TP uma hora após a intervenção...........................................61


PaO2 com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após eliminar a

heterogeneidade............................................................................................................61


PaO2 com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção. .............................62


PaO2 com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção. ........................62


FR com NPPV versus TP uma hora após a intervenção. ..............................................63


FR com CPAP versus TP uma hora após a intervenção. ..............................................64


FR com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção...................................64


FR com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção. ............................65


FC com NPPV versus TP uma hora após a intervenção. ..............................................65


FC com NPPV versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a


xvii


FC com CPAP versus TP uma hora após a intervenção. ..............................................67


FC com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a



FC com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção...................................68


FC com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção. ............................68


PAS com NPPV versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................69


PAS com CPAP versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................69


PAS com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção. ...............................70


PAS com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção. ..........................70


PAS com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção, após analisar a



PAD com NPPV versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................71


PAD com NPPV versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a



PAD com CPAP versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................73

xviii


PAD com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a



PAD com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção. ...............................74


PAD com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção...........................74


PAD com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção, após analisar a



PAM com NPPV versus TP uma hora após a intervenção. ...........................................75

Figura 68. Diferença média ponderada da PAM com CPAP versus TP uma hora após a

intervenção. ...................................................................................................................76

Figura 69. Diferença média ponderada da PAM com NPPV bi-level versus TP uma hora

após a intervenção. .......................................................................................................76

Figura 70. “Funnel-plot” do risco relativo de mortalidade com NPPV versus TP. ..........77


morte em pacientes hipercápnicos na admissão com NPPV versus TP. ......................86


freqüência de intubação endotraqueal em pacientes hipercápnicos na admissão com

NPPV versus TP............................................................................................................87


morte em pacientes hipercápnicos na admissão com CPAP versus NPPV bi-level......87


freqüência de intubação em pacientes hipercápnicos na admissão com CPAP versus

NPPV bi-level. ...............................................................................................................88

xix


morte em pacientes hipercápnicos na admissão com NPPV bi-level versus TP. ..........88



NPPV bi-level versus TP. ..............................................................................................88

Figura 77. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte no

departamento de emergência com NPPV versus TP. ...................................................90

Figura 78. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte na

unidade de terapia intensiva com NPPV versus TP. .....................................................91

Figura 79. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte com

IPAP>/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP >/=8 cmH2O e EPAP ou CPAP

>/=10 cmH2O com NPPV versus TP.............................................................................92

Figura 80. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de freqüência de

intubação endotraqueal com IPAP>/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP

>/=8 cmH2O e EPAP ou CPAP >/=10 cmH2O com NPPV versus TP. .........................93

Figura 81. Risco relativo de morte com IPAP </=12 cmH2O com diferença entre IPAP e

EPAP <8 cmH2O e EPAP ou CPAP <10 cmH2O com NPPV versus TP......................93

Figura 82. Risco relativo de freqüência de intubação endotraqueal com com IPAP </=12

cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP <8 cmH2O e EPAP ou CPAP <10 cmH2O

com NPPV versus TP....................................................................................................94

xx

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1. Características das intervenções com NPPV...........................................23

QUADRO 2. Eventos adversos associados com a administração de NPPV................84

xxi

LISTA DE ABREVIATURAS

BiPAP – Bi-level positive airway pressure (pressão positiva nas vias aéreas em dois

níveis)

CPAP – Continuous positive airway pressure (Pressão positiva contínua nas vias

aéreas)

CENTRAL: Cochrane central register of controlled trials

CINAHL: Cumulative index to nursing and allied health literature

DARE: Database of abstracts of review effectiveness

DE – Departamento de emergência

DMP – Diferença de média ponderada

DR – Diferença de risco absoluta

DP – Desvio padrão

ECA – Ensaio clínico aleatório

ECG – Eletrocardiograma

ECQA – Ensaio clínico quase-aleatório

EPAP – Expiratory positive airway pressure (Pressão positiva nas vias aéreas na

expiração)

EPCA – Edema pulmonar cardiogênico agudo

FC – Freqüência cardíaca

FiO2 – Fração inspirada de oxigênio

FR – Freqüência respiratória

IAM – Infarto agudo do miocárdio

IC – Intervalo de confiança

ICA – Insuficiênica cardíaca aguda

ICC – Insuficiência cardíaca congestiva

IPAP – Inspiratory positive airway pressure (Pressão positiva nas vias aéreas na

inspiração)

ITT – Intention to treat (intenção de tratar)

LILACS: literature Latino-Americana e do Caribe em ciências da saúde

NNT – Number need to treat (número necessário para tratar)

NPPV – Noninvasive positive pressure ventilation (Ventilação com pressão positiva

não-invasiva)

xxii

NPPV bi-level – Noninvasive positive pressure ventilation bi-level (Ventilação com

pressão positiva não-invasiva em dois níveis)

PaCO2 – Pressão parcial de dióxido de carbono arterial

PaO2 – Pressão parcial de oxigênio arterial

PEEP – Pressão positiva no final da expiração

PAD – Pressão arterial diastólica

PAM – Pressão arterial média

PAS – Pressão arterial sistólica

pH – Potencial de hidrogênio iônico

PS – Pressão de suporte

RR – Risco relativo

SMC – Standard medical care

SAPS – Simplified acute physiology score (Escore fisiológico agudo simplificado)

TP – Tratamento padrão

UTI – Unidade de terapia intensiva

RESUMO

Resumo

xxiv

Contexto: A ventilação com pressão positiva não-invasiva tem sido amplamente

utilizada para aliviar os sinais e sintomas decorrentes de insuficiência respiratória por

diversas causas. Sua utilização previne o colapso alveolar e auxilia na redistribuição do

líquido extravasado nos alvéolos, melhorando assim a complacência pulmonar e

diminuindo o trabalho respiratório. Objetivos: Determinar a efetividade e segurança do

tratamento com ventilação com pressão positiva não-invasiva associado ao tratamento

padrão comparado ao tratamento padrão no edema pulmonar cardiogênico. Fonte de

dados: Foi realizada uma busca sensível em seis bases de dados eletrônicas em abril

de 2005. Foi revisada a lista de referências bibliográficas de todos os estudos incluídos

e realizado o contato com os autores, além de especialistas na área, fabricantes de

equipamentos e com o Cochrane Heart Group. Não houve restrições a idiomas.

Seleção dos estudos: Foram selecionados ensaios clínicos aleatórios e ensaios

clínicos quase-aleatórios que incluíram pacientes adultos com edema pulmonar

cardiogênico agudo ou crônico agudizado. Os principais desfechos avaliados foram:

mortalidade hospitalar, freqüência de intubação endotraqueal, tempo de permanência

na UTI, tempo de permanência hospitalar, incidência de infarto agudo do miocárdio,

alteração nos gases do sangue arterial e no pH, bem como alteração nos sinais vitais.

Extração dos dados: Dois autores selecionaram de forma independente os artigos

que satisfizeram os critérios de inclusão, um terceiro autor analizou e resolveu as

discordâncias. A qualidade dos estudos foi avaliada com ênfase na ocultação de

alocação, na análise por intenção de tratar e nas perdas durante o acompanhamento. A

extração dos dados foi realizada por meio de uma ficha padronizada. Resultados:

Foram incluídos 21 estudos envolvendo 1071 participantes. O uso da ventilação com

pressão positiva não-invasiva resultou numa significativa redução da mortalidade

[Risco relativo (RR) 0.64; 95% intervalo de confiança (IC) 0.47, 0.87], da freqüência de

intubação endotraqueal (RR 0.53; 95%IC 0.35, 0.82) e do tempo de permanência na

UTI [diferença média ponderada (DMP) -1.07 dias; 95%IC -1.60, -0.53], além de

demonstrar uma melhora na freqüência respiratória (DMP -2.63 rpm; 95%IC -3.67, -

1.59) e na freqüência cardíaca (DMP -4.63 bpm; 95%IC -9.11, -0.15) após uma hora de

intervenção. Não houve diferença estatisticamente significante em relação à incidência

de infarto agudo do miocárdio durante (RR 1.23; 95%IC 0.78, 1.93) ou após o uso da

ventilação não-invasiva (RR 1.08;95%IC 0.11, 10.23), no tempo de permanência

hospitalar, na pressão arterial e nas variáveis gasométricas. Conclusão: A ventilação

Resumo

xxv

com pressão positiva não-invasiva é uma intervenção efetiva e segura no tratamento

de pacientes adultos com edema pulmonar cardiogênico.

1 INTRODUÇÃO

Introdução

2

Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ocorreu em cerca de 4,9

milhões de americanos (American Heart Association, 2005) e em 10 milhões de

europeus em 2005 (Nieminen et al, 2005). Nos EUA, 400.000 novos casos de ICC são

diagnosticados a cada ano (Gehlbach, Geppert, 2004). No grupo etário acima de 75

anos, a incidência é maior em mulheres que em homens (Gehlbach, Geppert, 2004;

American Heart Association, 2005).

Quando temos uma manifestação aguda de ICC, essa é definida

como a rápida instalação de sinais e sintomas secundários a disfunção cardíaca. É

uma situação de risco e requer tratamento urgente. A Insuficiência cardíaca aguda

(ICA) pode ocorrer com ou sem doença cardíaca prévia e pode culminar em edema

pulmonar cardiogênico agudo (EPCA), o qual se manifesta por insuficiência

respiratória, estertores pulmonares, ortopnéia e saturação de oxigênio usualmente

abaixo de 90% antes de iniciar o tratamento. O diagnóstico clínico pode ser auxiliado

por uma radiografia de tórax. Pacientes com ICA têm pior prognóstico. A mortalidade é

particularmente alta em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) acompanhado

por insuficiência cardíaca grave, ocorrendo em 30% dos casos em 12 meses. Do

mesmo modo, no EPCA a mortalidade tem sido relatada em cerca de 12% intra-

hospitalar e 40% um ano após o evento (Nieminen et al, 2005). Não encontramos

dados disponíveis sobre a incidência de EPCA.

As alterações fisiopatológicas que ocorrem no EPCA são causadas

pela falha na bomba cardíaca, que gera um aumento na pressão retrógrada da

circulação pulmonar, levando ao extravasamento de líquido nos espaços aéreos,

excedendo a capacidade de remoção pelo sitema linfático (Allison, 1991). Esse líquido

enche os alvéolos, dilui o surfactante e neutraliza suas propriedades lubrificantes. Os

pulmões ficam endurecidos e a expansão dificultada, a complacência é diminuída e o

trabalho respiratório é dramaticamente aumentado (Martínez et al 1995; Meyer et al,

1998; Park et al, 2001; Chadda et al, 2002). A força da gravidade associada à

transudação de fluidos do espaço intra para o extravascular promove edema por

coletar líquido nas bases pulmonares quando o paciente está em pé, provocando um

“shunt” intrapulmonar, o que altera a relação ventilação-perfusão nessas áreas. Este

quadro causa um achado radiológico típico de inversão da trama vascular no intuito de

compensar o “shunt” nas bases atavés do aumento da perfusão em ápices numa

tentativa de melhorar as trocas gasosas (Grenvik et al, 2000). A expressão clínica seria

hipoxemia, aumento do trabalho da respiração, ansiedade e uma concomitante

Introdução

3

resposta simpática: taquicardia, hipertensão, vasoconstrição periférica e sudorese

(Allison, 1991). As causas mais comuns de EPCA são as síndromes coronarianas (60-

70% dos pacientes com ICA), crises hipertensivas, cardiomiopatia dilatada, arritmia

aguda, regurgitação valvar aguda, estenose de valva aórtica grave (Williams et al,

1995; Gibelin, 2002; Nieminen et al, 2005; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2005).

Muitos pacientes com EPCA podem ser tratados com oxigênio,

diuréticos, nitroglicerina, nitratos, sulfato de morfina, nitroprussiato, dobutamina,

dopamina, trombolítico e em alguns casos cirurgia de urgência (Williams et al, 1995;

Remme et al, 1997; Nieminen et al, 2005; Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2005).

Entretanto, quando o quadro de insuficiência respiratória progride, alguns pacientes

requerem intubação endotraqueal e ventilação mecânica para sobreviver (Meyer et al,

1998). O objetivo da ventilação mecânica é aumentar a complacência pulmonar e

melhorar a oxigenação por recrutar alvéolos previamente colapsados (Williams et al,

1995; Levitt et al 2001). No entanto, embora esse procedimento possa salvar a vida, a

intubação endotraqueal e a ventilação mecânica podem levar a complicações

hemodinâmicas e respiratórias (lesões na traquéia, infecções nosocomiais relacionadas

ao ventilador), aumentando assim o tempo de permanência na unidade de terapia

intensiva (UTI) e no hospital, pois será necessário um tempo adicional para conduzir o

desmame e as possíveis complicações da intubação (Keenan et al, 1997; Pang et al,

1998; Levitt et al 2001). Não obstante, os mesmos objetivos podem ser obtidos em

pacientes selecionados com o uso de ventilação com pressão positiva não-invasiva

(NPPV) (Keenan et al, 1997). Uma revisão sistemática sobre o uso da NPPV em

pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica mostrou uma significante

diminuição na mortalidade, na freqüência de intubação endotraqueal, no tempo de

permanência hospitalar, nas complicações relacionadas ao tratamento e nas falhas do

tratamento. Foi demonstrada também uma rápida melhora, dentro da primeira hora, no

pH, na PaCO2 e na freqüência respiratória (Ram et al, 2004).

NPPV foi definida como qualquer forma de suporte ventilatório

aplicado sem o uso de tubo endotraqueal, incluindo pressão positiva contínua nas vias

aéreas (CPAP) sem ou com pressão de suporte inspiratória (NPPV bi-level ou BiPAP

- Respironics, Inc, Murrysville, PA) (Evans et al 2001). O CPAP mantém a pressão

positiva durante todo o ciclo respiratório, prevenindo o colapso alveolar no final da

expiração. Assim, menos energia é gasta para reabrir os alvéolos colapsados, e

conseqüentemente ocorre melhora na complacência pulmonar e diminuição do trabalho

Introdução

4

respiratório, além de diminuir a pré e pós-cargas ventriculares (Räsänen et al, 1985;

Bersten et al, 1991; Allison, 1991). O CPAP melhora a oxigenação do sangue arterial

(PaO2) por aumentar a capacidade residual funcional dos pulmões, melhorando as

trocas gasosas e diminuindo o “shunt” intrapulmonar (Räsänen et al, 1985). Por

preservar o esforço respiratório espontâneo, evitam-se altas pressões médias em vias

aéreas; assim menor pressão média intratorácica é desenvolvida durante a inspiração.

Isto previne os efeitos adversos cardiovasculares associados com os altos níveis de

pressão intratorácica, como redução secundária no retorno venoso e barotrauma

(Coveli et al, 1982; Kelly et al, 1997). O alívio da insuficiência respiratória com o CPAP

tem sido associado com significante melhora hemodinâmica e reversão da hipertensão

e taquicardia em pacientes com EPCA (Väisänen, Räsänen, 1987). Já a NPPV bi-level

combina uma pressão de suporte na inspiração (PS ou IPAP) com uma pressão

positiva no final da expiração (PEEP ou EPAP). Este aparelho poderia prover não

apenas os benefícios do CPAP, mas também, assistência inspiratória que reduz a

atividade dos músculos da respiração (Mehta et al 1997). CPAP e NPPV bi-level

requerem o uso de uma máscara (nasal ou facial) como interface entre o paciente e o

ventilador (Keenan et al, 1997; Chadda et al, 2002). Complicações associadas com o

uso de NPPV incluem vazamentos que comprometam a ventilação, desconforto com a

máscara, lesões na pele, irritação nos olhos, congestão nos seios paranasais,

ressecamento oronasal e assincronia paciente-respirador. Embora a insuflação gástrica

seja um efeito adverso comum do uso de NPPV, ela raramente é de significância

clínica. Pneumotórax e pneumonia também podem ocorrer com a administração de

NPPV, mas são menos comuns que com ventilação mecânica invasiva (Back et al,

1997). Tem sido considerado, também, que a NPPV poderia protelar a intubação

endotraqueal e a ventilação mecânica, resultando em uma pior evolução clínica (Wood

et al, 1998).

Nos últimos 30 anos, houve vários relatos da literatura a respeito da

efetividade do tratamento com NPPV em pacientes com EPCA (Räsänen et al, 1985;

Masip et al, 2000; Park et al, 2001), entretanto sua utilização tem permanecido

esporádica, principalmente nos departamentos de emergência. As razões para tal

podem incluir a necessidade de uma supervisão constante do paciente, a inexperiência

da equipe em usar o equipamento, a falta de disponibilidade do equipamento e os

potenciais efeitos adversos relacionados à NPPV (Pang et al, 1998; Bersten et

al,1991). Um estudo aleatório mostrou que NPPV é efetiva no tratamento do EPCA; os

Introdução

5

resultados mostraram uma melhora rápida dos sinais vitais e dos gases do sangue

arterial e evitaram a intubação (Park et al, 2001). A função do NPPV bi-level no EPCA

permanece controversa. O NPPV bi-level estaria associado a uma recuperação mais

rápida dos parâmetros respiratórios e hemodinâmicos quando comparado com o CPAP

(Park et al, 2001). Entretanto o NPPV bi-level foi associado com uma incidência maior

de infarto agudo do miocárdio (IAM) em comparação com o CPAP em um outro estudo,

cuja análise não mostrou diferença na mortalidade hospitalar (uma morte no grupo

NPPV bi-level e duas mortes no grupo CPAP) ou na necessidade de intubação (uma

em cada grupo). A comparação entre os dois grupos mostrou que mais pacientes com

dor torácica entraram para o grupo NPPV bi-level, o que poderia ser um viés explicativo

do alto número de infartos do miocárdio nesse grupo (Mehta et al, 1997).

A respeito das potenciais vantagens da NPPV para conduzir o

EPCA, parece haver uma carência de evidências clínicas de alta qualidade para dar

base científica a essa intervenção. A proposta desta revisão sistemática é estabelecer

a melhor base de evidências sobre a utilização da NPPV no EPCA por meio da revisão

de ensaios clínicos de boa qualidade em busca de recomendações para a prática

baseada nas melhores evidências disponíveis e sugerir áreas para pesquisas futuras.

2 OBJETIVOS

Objetivos

7

2.1 Objetivos primários do estudo

Determinar a efetividade, através da análise da mortalidade, da

freqüência de intubação, do tempo de permanência hospitalar e na unidade de terapia

intensiva, além da segurança relacionada à incidência de infarto agudo do miocárdio e

efeitos adversos com NPPV associada ao tratamento padrão (TP) comparado ao

tratamento padrão isolado em pacientes adultos com edema pulmonar cardiogênico

agudo ou crônico agudizado.

2.2 Objetivos secundários do estudo

Avaliar as alterações nos gases do sangue arterial e no pH, além

das alterações nos sinais vitais após a primeira hora de intervenção. E ainda, a

intolerância ao tratamento alocado (pacientes com critérios para intubação) e as

possíveis diferenças entre o tratamento com CPAP e NPPV bi-level.

3 MÉTODOS

Métodos

9

3.1 Modelo de estudo

Revisão sistemática de ensaios clínicos aleatórios (ECAs) e/ou

ensaios clínicos quase-aleatórios (ECQAs), comparando o uso da NPPV ao TP em

pacientes adultos com edema pulmonar cardiogênico agudo ou crônico agudizado.

3.2 Local do estudo

Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em

Evidências da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina e

Centro Cochrane do Brasil. Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e

Terapêutica.

3.3 Critérios de inclusão

3.3.1 Tipos de estudos

Foram incluídos apenas ensaios clínicos aleatórios ou ensaios

clínicos quase-aleatórios com ou sem mascaramento.

Por ensaios clínicos quase-aleatórios entendem-se aqueles estudos

cujo procedimento de alocação é improvável de ser adequadamente ocultado, tais

como aqueles que fazem a seleção dos pacientes escolhendo entre números pares ou

ímpares, número do seguro social do paciente, dias da semana, número do registro

hospitalar, etc.

3.3.2 Tipos de participantes

Somente estudos com pacientes adultos com edema pulmonar

cardiogênico agudo ou crônico agudizado foram incluídos nesta revisão. Todos os

pacientes tinham o diagnóstico de EPCA usando critérios aceitos internacionalmente,

Métodos

10

tais como os da American Heart Association (Williams et al, 1995) ou os da European

Society of Cardiology (Nieminen et al, 2005).

O diagnóstico de EPCA foi baseado em sinais e sintomas clínicos,

tais como dispnéia, tosse seca ou com escarro espumoso, palidez ou cianose cutânea,

pele úmida e fria, pressão sanguínea elevada ou normal e estertores audíveis à

ausculta pulmonar. Esses achados eram associados aos da radiografia de tórax

(mostrando congestão/ edema pulmonar) e, às vezes, confirmados por

eletrocardiografia, biomarcadores e/ou Doppler-ecocardiografia.

Estudos em que os pacientes recebessem o diagnóstico primário de

pneumonia ou outra etiologia de insuficiência respiratória, bem como de desmame não

foram incluídos nesta revisão.

3.3.3 Tipos de intervenções

O grupo-controle poderia incluir qualquer forma de tratamento

padrão (Nieminen et al, 2005) para conduzir o edema pulmonar cardiogênico (oxigênio,

diuréticos, vasodilatadores e cardiotônicos) e os problemas associados, mas que não

envolvesse NPPV ou qualquer outro tipo de suporte ventilatório.

O grupo-intervenção seria formado por pacientes que receberam o

tratamento padrão para edema pulmonar cardiogênico associado à NPPV (CPAP ou

NPPV bi-level) aplicada por meio de máscara nasal ou facial (máscara que veda nariz e

boca).

3.3.4 Tipos de desfechos

3.3.4.1 Desfecho primário

• Mortalidade hospitalar (morte ocorrida durante o período de

internação após o evento agudo de edema pulmonar cardiogênico, estando

relacionada a esse direta ou indiretamente).

Métodos

11

3.3.4.2 Desfechos secundários

• Freqüência de intubação endotraqueal (número de pacientes que

foram intubados, mesmo após receberem o tratamento);

• Incidência de IAM (número de pacientes infartados durante ou após

o uso da NPPV ou no grupo-controle);

• Intolerância ao tratamento alocado (pacientes com critérios para

intubação, mas que não eram necessariamente intubados, pois podiam receber

outro tipo de suporte ventilatório);

• Efeitos adversos relacionados ao tratamento alocado.

• Tempo de permanência hospitalar (período de tempo entre a

admissão no hospital até o evento morte ou alta hospitalar);

• Tempo de permanência na UTI (período de tempo entre a

admissão na UTI até o evento morte ou alta da UTI);

• Alteração nos gases do sangue arterial (PaO2 e PaCO2) e do pH

uma hora após a intervenção;

• Alteração nos sinais vitais [freqüência respiratória (FR), freqüência

cardíaca (FC) e pressão arterial (PA)] uma hora após a intervenção.

3.4 Estratégia de busca para identificação dos estudos

3.4.1 Bases de dados eletrônicas

Foi realizada a pesquisa nas seguintes bases de dados: Database of

Abstracts of Reviews Efectiveness (DARE) (1º. Trimestre de 2005), Cochrane Central

Register of Controlled Trials (CENTRAL) (1º. Trimestre de 2005), MEDLINE (de 1966

até abril de 2005), EMBASE (de 1980 até abril de 2005), Cumulative Index to Nursing

and Allied Health Literature (CINAHL) (de 1982 até abril de 2005) e na Literatura

Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) (de 1982 até abril de

2005). A estratégia de busca para a CENTRAL está detalhada abaixo e foi combinada

com uma estratégia de busca altamente sensível para identificar ECA nas bases de

Métodos

12

dados MEDLINE (Dickersin et al, 1994), EMBASE (Lefebvre, McDonald, 1996) e

LILACS (Castro et al, 1999).

Estratégia de busca pela CENTRAL (os termos em maiúsculas são

termos MESH e aqueles em minúsculas são palavras do texto):

#1 HEART FAILURE CONGESTIVE

#2 MYOCARDIAL INFARCTION

#3 (cardiogenic near edema)

#4 (cardiogenic near oedema)

#5 (pulmonary near edema)

#6 (pulmonary near oedema)

#7 (cardiac next failure)

#8 (heart next failure)

#9 (cardiac next insufficiency)

#10 (heart next insufficiency)

#11 (left next ventricular next insufficiency)

#12 (left next ventricular next dysfunction)

#13 (wet near lung)

#14 (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #7 or #8 or #9 or #10 or #11

or #12 or #13)

#15 RESPIRATION ARTIFICIAL

#16 VENTILATORS MECHANICAL

#17 (mechanical next ventilation)

#18 (artificial next ventilation)

#19 (assisted next ventilation)

#20 (artificial next respiration)

#21 (positive next pressure next ventilation)

#22 (pulmonary next ventilat*)

#23 respirator or respirators

#24 (non next invasive next ventilation)

#25 (noninvasive next ventilation)

#26 (non-invasive next ventilation)

#27 (pressure next support next ventilation)

#28 (inspiratory next positive next pressure next ventilation)

#29 (positive next end next expiratory next pressure)

Métodos

13

#30 (NPPV bi-level next positive next airway next pressure)

#31 (NPPV bi-level next positive next airway next pressure)

#32 NPPV bi-level

#33 nippv

#34 nppv

#35 niv

#36 niav

#37 cpap

#38 aprv

#39 ippb

#40 ippv

#41 peep

#42 (mask next ventilation)

#43 (#15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22 or #23

or #24 or #25 )

#44 (#26 or #27 or #28 or #29 or #30 or #31 or #32 or #33 or #34

or #35 or #36 )

#45 (#37 or #38 or #39 or #40 or #41 or #42)

#46 (#43 or #44 or #45)

#47 (#46 and #14)

3.4.2 Lista de referências

Foi verificada a lista de referências dos artigos incluídos para buscar

outros ensaios publicados ou não.

3.4.3 Comunicação pessoal

Os autores dos ECAs incluídos foram contatados, assim como

membros do Cochrane Heart Group, especialistas da área e fabricantes de

equipamentos, em busca de estudos semelhantes publicados ou não.

Métodos

14

3.4.4 Idioma

Não houve qualquer restrição a idiomas.

3.5 Seleção dos estudos e extração dos dados

Foram rastreados os títulos e resumos das publicações obtidas pela

estratégia de busca. Dados não publicados foram requeridos pelo autor quando

necessário. Uma ficha padronizada foi usada para extrair os dados (Anexo 1):

características do estudo (desenho, geração da alocação, método de alocação,

mascaramento, perdas/abandonos, análise de intenção de tratar, obtenção de

consentimento informado, local e multicentricidade do estudo); participantes (idade,

gênero, número, critérios de diagnóstico, de inclusão e de exclusão); intervenção (tipo

de NPPV, duração da terapia, níveis pressóricos utilizados, co-intervenções); controle

(agente, dose); desfechos (tempo necessário para chegar a um resultado, efeitos

adversos); e resultados. Esses dados foram inseridos no programa Review Mananger

4.2.7 (RevMan, 2003).

3.6 Análise da qualidade dos estudos

A qualidade metodológica dos ensaios incluídos foi avaliada com

ênfase particular na ocultação de alocação, na geração da seqüência de alocação, no

mascaramento, nas perdas durante o acompanhamento e na análise por intenção de

tratar (Schulz et al, 1995). Foi considerada como um critério de qualidade, também, a

obtenção de consentimento informado pelos participantes.

As recomendações do manual da Colabração Cochrane foram

acompanhadas (Alderson et al, 2004).

3.6.1 Ocultação de alocação

A. Adequada – método de aleatorização descrito de forma tal que

o investigador/ participante não pudesse saber ou influenciar o

Métodos

15

grupo intervenção antes que o participante eleito entrasse para

o estudo.

B. Não-clara – Aleatorização declarada, sem informação do

método utilizado.

C. Inadequada – Método de aleatorização inadequado, tal como

alternação do número do registro hospitalar ou envelopes não

lacrados, ou seja, qualquer informação no estudo que indique

que os pesquisadores ou participantes poderiam influenciar o

grupo intervenção.

D. Aleatorização não realizada.

3.6.2 Geração da seqüência da alocação

• Adequada: tabela de números aleatórios, números aleatórios

gerados por computador ou similar.

• Inadequada ou desconhecida: o estudo era descrito como

aleatório, mas o método utilizado para gerar a seqüência da alocação não era descrito.

3.6.3 Mascaramento

Quando os envolidos no estudo (paciente, quem oferece a

intervenção ou quem analisa os dados do estudo) desconhecem o grupo para o qual o

paticipante foi alocado. Pode ser classificado como simples-cego, duplo-cego etc.

3.6.4 Finalização do acompanhamento

Número de participantes excluídos ou perdidos durante o

acompanhamento.

Métodos

16

3.6.5 Análise por intenção de tratar

Sim – Foi especificamente relatado pelos autores que a análise

por intenção de tratar foi empreendida e foi confirmada na avaliação do estudo.

Não – Não relatada ou confirmada a falta da análise por intenção

de tratar na avaliação do estudo (os pacientes que foram aleatorizados não foram

incluídos na análise, porque não receberam a intervenção do estudo, ou se afastaram

dele ou, ainda, violaram seu protocolo).

3.7 Análise estatística

Os dados de todos os ensaios foram analisados mediante uso do

programa RevMan 4.2.7 fornecido pela Colaboração Cochrane (RevMan, 2003).

As variáveis contínuas, tais como mensuração dos gases

sangüíneos e sinais vitais, foram analisadas utilizando a diferença de média ponderada

(DMP) com 95% do intervalo de confiança (95%IC).

Para variáveis dicotômicas, o risco relativo (RR) com 95% IC foi

utilizado seguindo o princípio de intenção de tratar. A diferença de risco absoluto (DR)

e o número necessário para tratar (NNT) foram calculados para resultados

estatisticamente significantes.

Os dados foram analisados com um modelo de efeito randômico. O

modelo de efeito fixo foi também utilizado para assegurar a robustez dos resultados.

A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada pelo teste do I2,

considerando um valor de p<0,1 como estatisticamente significante. Na presença de

heterogeneidade significativa e de número suficiente de estudos relatando o desfecho,

conduziu-se uma análise exploratória para investigar as potenciais fontes de

heterogeneidade, por meio de análises de subgrupos (ex: qualidade do estudo,

participantes e tratamentos). A heterogeneidade entre os participantes poderia estar

relacionada à idade, gênero ou comorbidade patológica. A heterogeneidade entre os

tratamentos poderia estar relacionada ao tratamento anteriormente utilizado, aos níveis

pressóricos e à duração da terapia.

Realizou-se uma análise de sensibilidade para avaliar o efeito dos

ECQAs nos desfechos de mortalidade e freqüência de intubação endotraqueal.

Métodos

17

Construiu-se o gráfico em funil (“funnel plot”) para avaliar o viés de

publicação (Egger et al, 1997).

O protocolo desta revisão sistemática foi publicado na Cochrane

Library e encontra-se no apêndice.

4 RESULTADOS

Resultados

19

4.1 Busca dos estudos

A busca eletrônica encontrou 1293 citações: 630 referências foram

encontradas na MEDLINE; 449 na EMBASE, 136 na CENTRAL; 74, no CINAHL, três

na LILACS e um na DARE. Outros 23 estudos foram encontrados por meio de

referências bibliográficas dos artigos incluídos e três outros foram encaminhados por

autores e fabricantes de equipamentos. Em uma pré-seleção por meio dos títulos e

resumos (quando disponível), um revisor selecionou 118 (FMRV) referências, e um

segundo revisor (AS) selecionou 140 referências, havendo uma concordância inter-

observador pelo teste de Kappa de 66%. As discordâncias foram resolvidas por um

terceiro revisor (MTL). Vinte e um estudos foram finalmente incluídos nesta revisão

(Figura 1) (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang, 1991; Lin et al, 1995;

Mehta et al, 1997; Takeda et al, 1997; Takeda et al, 1998; Delclaux et al, 2000; Masip

et al, 2000; Sharon et al, 2000; Levitt 2001; Park et al, 2001; Kelly et al, 2002; Thys et

al, 2002; Liesching et al, 2003; Nava et al, 2003; Crane et al, 2004; L'Her et al, 2004;

Park et al, 2004; Bellone et al, 2004; Bellone et al, 2005). Um quadro com as

justificativas dos estudos excluídos encontra-se em anexo (Anexo 2).

O resumo dos estudos incluídos está descrito abaixo (figura 1).

Resultados

20

Figura 1. Fluxograma: identificação dos estudos para inclusão na metanálise.

Artigos potencialmente identificados pela estratégia

de busca (1319)

Estudos selecionados para

serem analisados (140)

Estudos potencialmente

eleitos (31)

Os título ou resumos não preenchiam os critério de

inclusão, ou os títulos eram duplicados nas bases de dados

(1153)

Estudos que não preenchiam os critérios de inclusão após a

análise do resumo ou do artigo na íntegra (109)

Estudos cujos desfechos ou a

população analisada eram diferentes dos preconizados no protocolo desta revisão

(10)

Estudos que preencheram os

critérios de inclusão (21)

Resultados

21

4.2 Desenho dos estudos

Dezenove estudos eram ensaios clínicos aleatórios e apenas dois

eram ensaios clínicos quase-aleatórios (Bersten et al, 1991 e Sharon et al, 2000), todos

usaram um desenho paralelo. Em todos os ensaios os pacientes eram alocados para o

grupo de NPPV de uma maneira aleatória. O duplo-cego foi utilizado apenas no estudo

de Mehta et al (1997) e simples-cego foi declarado nos estudos de Delclaux et al

(2000) e Thys et al (2002). Apenas em um estudo (Liesching et al, 2003) os dados

foram extraídos da publicação do resumo.

4.3 Participantes

Os 21 estudos incluídos vieram de várias partes do mundo. Räsänen

et al (1985), da Finlândia; Bersten et al (1991), da Austrália; Lin e Chiang (1991) e Lin

et al (1995), de Taiwan; Takeda et al (1997) e Takeda (1998), do Japão; Masip et al

(2000), da Espanha; Sharon et al (2000), de Israel; Mehta et al (1997), Levitt (2001) e

Liesching et al (2003), dos Estados Unidos da América; Park et al (2001) e Park et al

(2004), do Brasil; Kelly et al (2002), do Reino Unido; Thys et al (2002), da Bélgica;

Bellone et al (2004) e Bellone et al (2005), da Itália. Havia quatro estudos

multicêntricos: Delclaux et al (2000), em seis hospitais (três da França, um da Espanha,

um da Tunísia e o outro da Itália), Nava et al (2003) em cinco hospitais da Itália, L'Her

et al (2004) em quatro hospitais da França e Crane et al (2004) em dois hospitais

universitários do Reino Unido.

Todos os pacientes incluídos eram adultos com edema pulmonar

cardiogênico agudo ou crônico agudizado.

O número de pacientes recrutados em cada estudo variou de oito a

130, e o número total na revisão foi de 1071 participantes. Havia um número

semelhante de pacientes recrutados em ambos os grupos nos estudos. As médias

(como faixa de variação) para as características dos pacientes (quando relatadas)

foram idade de 50 a 90 anos e em relação ao sexo 56% eram homens e 44% eram

mulheres).

Resultados

22

4.4 Intervenções

Nove estudos compararam CPAP (associado ao TP) ao TP

(Räsänen et al 1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang, 1991; Lin et al, 1995; Takeda et

al, 1997; Takeda et al, 1998; Delclaux et al, 2000; Kelly et al, 2002; L'Her et al, 2004),

outros cinco compararam NPPV bi-level (associado ao TP) ao TP (Masip et al, 2000;

Sharon et al, 2000; Levitt, 2001; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003), três compararam

CPAP (associado ao TP) a NPPV bi-level (associado ao TP) e ao TP (Park et al, 2001;

Park et al, 2004 e Crane et al, 2004) e os quatro outros estudos compararam CPAP

(associado ao TP) ao NPPV bi-level (associado ao TP) (Mehta et al, 1997; Liesching et

al, 2003; Bellone et al, 2004 e Bellone et al, 2005). Cinco estudos foram conduzidos

apenas na UTI (Räsänen et al, 1985; Lin, Ciang, 1991; Takeda et al, 1997; Takeda et

al, 1998; Delclaux et al, 2000), outros quatro estudos foram conduzidos no

departamento de emergência ou os pacientes estavam internados na enfermaria e

eram encaminhados para UTI (Bersten et al, 1991; Mehta et al, 1997; Masip et al, 2000

e Thys et al, 2002); Park et al (2001) relatam apenas que o estudo foi conduzido no

hospital e Liesching et al (2003) não referem o local onde o estudo foi conduzido. Já o

estudo de Sharon et al (2000) foi iniciado em uma UTI móvel e foi continuado no

departamento de emergência; os demais estudos foram conduzidos dentro do

departamento de emergência.

O nível de pressão positiva inspiratória nas vias aéreas (IPAP) e de

pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP) ou pressão positiva contínua nas

vias aéreas (CPAP), assim como o tempo de duração da intervenção com NPPV dos

estudos que descreveram essas variáveis estão descritos no Quadro 1.

Resultados

23

QUADRO 1. CARACTERÍSTICAS DAS INTERVENÇÕES COM NPPV

Autores Nível de

IPAP (cmH2O)

Nível de EPAP

(cmH2O)

Nível de CPAP

(cmH2O)

Duração do NPPV bi-

level (minutos)

Duração do CPAP

(minutos)

Bellone et al, 2004 5 10 98 (DP 39) 103 (DP 45)

Bellone et al, 2005 5 10 205 (DP 68) 220 (DP 82)

Bersten et al, 1991 10 558 (DP 82)

Crane et al, 2004 15 5 10

Kelly et al, 2002 7.5

L'Her et al, 2004 7.5 480 (DP 360)

Liesching et al, 2003 12 4 10

Mehta et al, 1997 14.35 (DP 1.73) 5 10.08 (DP

1.24) 426 (DP 282) 384 (DP 348)

Masip et al, 2000 15.2 (DP 2.4) 5 254 (DP 90)

Park et al, 2001 12 4 7.5 155 (DP 38) 170 (DP 90)

Park et al, 2004 17 (DP 2) 11 (DP 2) 11 (DP 2) 124 (DP 62) 102 (DP 41)

Räsänen et al, 1985 10

Sharon et al, 2000 9.3 (DP 2.3) 4.2 (DP 3.1)

Takeda et al, 1997 714 (DP 504)

Thys et al, 2002 16.5 (DP 3.3) 6.1 (DP 1.5) 77.33

(DP16.25)

Legenda: DP - desvio padrão.

Resultados

24

A escolha das máscaras para oferecer a NPPV variou entre os

estudos. Três estudos usaram somente máscaras nasais (Mehta et al, 1997; Takeda et

al, 1997 e Takeda et al, 1998). No estudo de Levitt (2001), a escolha da máscara entre

nasal e facial era feita de acordo com a tolerância do paciente. Park et al (2001)

utilizaram máscaras nasais nos pacientes alocados para NPPV bi-level, e máscaras

faciais para os alocados para CPAP. Sharon et al (2000) e Liesching et al (2003) não

relataram o tipo de mácara utilizada. Os demais estudos utilizaram máscaras faciais

(Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang, 1991; Lin et al, 1995; Delclaux et

al, 2000; Masip et al, 2000; Kelly et al, 2002; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003; Crane

et al, 2004; L'Her et al, 2004; Park et al, 2004; Bellone et al, 2004; Bellone et al, 2005).

Além do oxigênio, o tratamento padrão dispunha das seguintes

possibilidades de medicamentos: furosemida, morfina, diamorfina, nitroprussiato de

sódio, gliceril trinitrato, nitrato, isorsobida dinitrato, nitroglicerina, digoxina, digitálicos,

dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina, diazepan, clorpromazina e

antibióticos.

4.5 Qualidade metodológica dos estudos incluídos

Todos os estudos incluídos declararam que a alocação do

tratamento foi aleatória. A ocultação de alocação foi classificada como "A" em 13

estudos: Räsänen et al (1985); Takeda et al (1998); Delclaux et al (2000); Masip et al

(2000); Park et al (2001); Kelly et al (2002); Thys et al (2002); Nava et al (2003); Crane

et al (2004); L'Her et al (2004); Park et al (2004); Bellone et al (2004); Bellone et al

(2005). 6 estudos foram classificados como "B”: Levitt (2001), Liesching et al (2003),

Lin e Chiang (1991); Lin et al (1995); Mehta et al (1997); Takeda et al (1997); e apenas

dois estudos receberam a classificação "C": Bersten et al (1991) e Sharon et al

(2000). Apenas um estudo era duplo-cego (Mehta et al, 1997) e outros dois eram

declarados simples-cegos (Delclaux et al, 2000; Thys et al, 2002).

Em dez estudos a geração da seqüência de alocação foi descrita de

forma adequada (Mehta et al, 1997; Delclaux et al, 2000; Masip et al, 2000; Levitt 2001;

Park et al, 2001; Nava et al, 2003; Crane et al, 2004; L'Her et al, 2004; Bellone et al,

2004; Bellone et al, 2005) e nos demais estudos ela não foi descrita (Räsänen et al,

1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang, 1991; Lin et al, 1995; Takeda et al, 1997;

Resultados

25

Takeda et al, 1998; Sharon et al, 2000; Kelly et al, 2002; Thys et al, 2002; Liesching et

al, 2003; Park et al, 2004).

A análise por intenção de tratar foi empreendida e confirmada na

avaliação de 15 estudos: Räsänen et al (1985); Lin et al (1995); Takeda et al (1997);

Takeda et al (1998); Delclaux et al (2000); Sharon et al (2000); Park et al (2001); Kelly

et al (2002); Thys et al (2002); Liesching et al (2003); Nava et al (2003); Crane et al

(2004); L'Her et al (2004); Bellone et al (2004); Bellone et al (2005). Esses não

apresentaram perdas ou exclusões de pacientes após a aleatorização. Já nos outros

seis estudos alguns pacientes foram perdidos, não fazendo parte da análise dos dados,

são eles: Bersten et al (1991), (um entre 40 pacientes); Lin e Chiang (1991), (35 entre

80 pacientes), Mehta et al (1997), (nove entre 36 pacientes); Masip et al (2000), (três

entre 40 pacientes); Levitt (2001), (quatro entre 42 pacientes) e Park et al (2004), (três

entre 83 pacientes). Cinco estudos (Mehta et al 1997; Sharon et al 2000; Thys et al

2002; L'Her et al 2004; Park et al, 2004) foram interrompidos após análise interina.

Apenas os estudos de Räsänen et al (1985); Lin et al (1995) e

Liesching et al (2003) não relataram se solicitaram o consentimento informado dos

pacientes envolvidos nos estudos.

4.6 Desfechos

O desfecho morte foi analisado em quase todos os estudos, exceto

em Liesching et al (2003). Os demais desfechos tiveram sua inclusão de forma variada

entre os estudos. Todos os desfechos contínuos incluídos foram descritos por meio da

média e desvio-padrão dos pacientes incluídos e os desfechos dicotômicos foram

analisados levando em consideração todos os pacientes alocados para cada grupo

(ITT – intenção de tratar). Nos estudos de Kelly et al (2002) e Crane et al (2004), foi

necessário realizar a conversão de unidades, no caso, a PaO2 e a PaCO2 foram

descritas em KPA e transformadas em mmHg.

Os resultados em relação aos desfechos foram descritos para NPPV

(agrupando os resultados de CPAP e NPPV bi-level) versus TP, CPAP versus TP e

NPPV bi-level versus TP e ainda CPAP versus NPPV bi-level, como segue abaixo:

Resultados

26

4.6.1 Mortalidade hospitalar

4.6.1.1 NPPV versus TP

Na comparação de NPPV associada ao TP versus TP, o desfecho

morte foi analisado em 17 estudos, num total de 987 pacientes. A mortalidade foi

significantemente menor nos pacientes que usaram NPPV (11%) em relação ao TP

(19%) (DR -8%; 95%IC -0.13, -0.03; NNT 13; 95%IC 8, 33), significando uma redução

de risco relativo de 36% (RR 0.64; 95% IC 0.47, 0.87) (Figura 2).


com NPPV versus TP.

Legenda: NPPV, Noninvasive positive pressure ventilation (= ventilação com

pressão positiva não-invasiva); SMC, Standard medical care (= tratamento padrão);

RR, Relative risk (risco relativo); CI, Confidence interval (= intervalo de confiança).

Resultados

27

Ao realizarmos a análise de sensibilidade com a exclusão dos

ECQAs (Bersten et al, 1991 e Sharon et al, 2000), o resultado permaneceu

estatisticamente significante, o que mostra que a mortalidade foi significantemente

menor nos pacientes que usaram NPPV (11%) em relação ao TP (20%) (DR -9%;

95%IC -0.14, -0.04; NNT 11; 95%IC 7, 25), do que se infere uma redução de risco

relativo de 37% (RR 0.63; 95% IC 0.46, 0.87) (Figura 3).


com NPPV versus TP após análise de sensibilidade.

Este resultado já seria viável desde 1998, como podemos observar

pela metanálise cumulativa por data (Figura 4).

Resultados

28

Figura 4. Gráfico de metanálise cumulativa de efeito fixo sobre mortalidade com NPPV

versus TP.

Legenda: C: estudo com CPAP, B: estudo com NPPV bi-level.

Foi realizada uma outra análise de sensibilidade onde além de

excluir os ECQA foram excluídos também os estudos de Lin e Chiang (1991) e Takeda

et al (1997), por hipotetizarmos que eles poderiam conter os mesmos pacientes dos

estudos de Lin et al (1995) e Takeda et al (1998) respectivamente, uma vez que os

autores não nos confirmaram isso. Contudo, ainda que houvesse essa duplicação de

Park 2004 B

Crane 2004 B

Park 2004 C

L'Her 2004 C

Crane 2004 C

Nava 2003 B

Thys 2002 B

Kelly 2002 C

Park 2001 B

Levitt 2001 B

Park 2001 C

Sharon 2000 B

M asip 2000 B

Delclaux 2000 C

Takeda 1998 C

Takeda 1997 C

Lin 1995 C

Lin 1991 C

Bersten 1991 C

Räsänen 1985 C

0,1 1 10

RR (log scale)

Stu

dies

Cumulative forest plot - RR (MH) - Fixed effect

Resultados

29

dados, aos excluirmos esses estudos os resultados praticamente não se alteraram e

permaneceram estatisticamente significantes, com um risco relativo de morte para o

grupo NPPV de 37% do risco de morte com o TP somente (RR 0.63; 95% IC 0.49,

0.90).

4.6.1.2 CPAP versus TP

Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP, o desfecho

morte foi analisado em 12 estudos, num total de 614 pacientes. A mortalidade foi

significantemente menor nos pacientes que usaram CPAP (12%) em relação ao TP

(23%) (DR -12%; 95%IC -0.19, -0.05; NNT 9; 95%IC 5, 20), demonstrando uma

redução de risco relativo de 42% (RR 0.58; 95%IC 0.38, 0.88) (Figura 5).


com CPAP versus TP.

Ao realizarmos a análise de sensibilidade com a exclusão do ECQA

(Bersten et al, 1991), o resultado permanece estatisticamente significante. A

mortalidade foi significantemente menor nos pacientes que usaram CPAP (12%) em

relação ao TP (23%) (DR -12%; 95%IC -0.20, -0.04; NNT 9; 95%IC 5, 25), auferindo

uma redução de risco relativo de 44% (RR 0.56; 95% IC 0.35, 0.89) (Figura 6).

Resultados

30


com CPAP versus TP após análise de sensibilidade.

4.6.1.3 NPPV bi-level versus TP

Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP o

desfecho morte foi analisado em oito estudos, num total de 373 pacientes. Não houve

diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à mortalidade (RR 0.70;

95%IC 0.40, 1.23), provavelmente por falta de poder estatístico (Figura 7).


com NPPV bi-level versus TP.

Ao realizarmos a análise de sensibilidade excluindo o ECQA (Sharon

et al, 2000), o resultado se mantém sem significância estatística entre os grupos quanto

à mortalidade (RR 0.65; 95% IC 0.37, 1.16) (Figura 8).

Resultados

31


com NPPV bi-level versus TP após análise de sensibilidade.

4.6.1.4 CPAP versus NPPV bi-level

Na comparação do CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level

associado ao TP o desfecho morte foi analisado em seis estudos, num total de 230

pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em

relação à mortalidade (RR 1.19; 95%IC 0.36, 3.86) (Figura 9).


com CPAP versus NPPV bi-level.

4.6.2 Freqüência de intubação endotraqueal


Na comparação da NPPV associada ao TP versus TP, o desfecho

freqüência de intubação endotraqueal foi analisado em 17 estudos, que somaram 987

Resultados

32

pacientes. A freqüência de intubação endotraqueal foi significantemente menor nos

pacientes que usaram NPPV (16%) em relação ao TP (28%) (DR -13%; 95%IC -0.22,-

0.04; NNT 8; 95%IC 5, 25), com redução no risco relativo de 47% (RR 0.53; 95%IC

0.35, 0.82) (Figura 10).


freqüência de intubação endotraqueal com NPPV versus TP.

O agrupamento dos resultados destes 17 estudos mostrou

heterogeneidade significante. Ao realizarmos a análise de sensibilidade excluindo os

ECQAs (Bersten et al, 1991 e Sharon et al, 2000), o resultado permanece

estatisticamente significante, reduz a heterogeneidade e mostra que a freqüência de

intubação endotraqueal foi significantemente menor nos pacientes que usaram NPPV

(13%) em relação ao TP (28%) (DR -15%; 95%IC -0.24,-0.07; NNT 7; 95%IC 4, 14),

implicando uma redução no risco relativo de 50% (RR 0.50; 95%IC 0.37, 0.67) (Figura

11).

Resultados

33


freqüência de intubação endotraqueal com NPPV versus TP após análise de

sensibilidade.



freqüência de intubação endotraqueal foi analisado em 12 estudos, num total de 616

pacientes. A freqüência de intubação endotraqueal foi significantemente menor nos

pacientes que usaram CPAP (12%) em relação ao TP (30%) (DR -18%; 95%IC -0.30,-

0.06; NNT 6; 95%IC 3, 17), implicando uma redução no risco relativo de 54% (RR 0.46;

95%IC 0.32, 0.65) (Figura 12).

Resultados

34


freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus TP.

Ao realizarmos a análise de sensibilidade com a exclusão do ECQA

(Bersten et al, 1991), o resultado permanece estatisticamente significante, o que revela

que a freqüência de intubação endotraqueal foi significantemente menor nos pacientes

que usaram CPAP (13%) em relação a TP (30%) (DR -16%; 95%IC -0.28, -0.04; NNT

7; 95%IC 4, 25), significando uma redução de risco relativo de 52% (RR 0.48; 95% IC

0.34, 0.67) (Figura 13).


freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus TP após análise de

sensibilidade.

Resultados

35


Na comparação do NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o

desfecho freqüência de intubação endotraqueal foi analisado em oito estudos, num

total de 373 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os

grupos em relação à freqüência de intubação endotraqueal (RR 0.68; 95%IC 0.27,

1.73), provavelmente devido ao pequeno tamanho da amostra, que não proporcionou

poder estatístico (Figura 14).


freqüência de intubação endotraqueal com NPPV bi-level versus TP.

O agrupamento dos resultados destes oito estudos mostrou

heterogeneidade significante. A análise de sensibilidade sem o ECQA (Sharon et al,

2000) reduziu a heterogeneidade, embora os resultados se tenham mantido sem

significância estatística entre os grupos em relação à freqüência de intubação

endotraqueal (RR 0.49; 95%IC 0.24, 1.01) (Figura 15).


freqüência de intubação endotraqueal com NPPV bi-level versus TP após análise de

sensibilidade.

Resultados

36



associado ao TP, o desfecho freqüência de intubação endotraqueal foi analisado em

sete estudos, num total de 257 pacientes. Não houve diferença estatisticamente

significante entre os grupos em relação à freqüência de intubação endotraqueal (RR

0.92; 95%IC 0.36, 2.32) (Figura 16).


freqüência de intubação endotraqueal com CPAP versus NPPV bi-level.

4.6.3 Incidência de IAM durante a intervenção


Na comparação da NPPV associada ao TP versus TP o desfecho

incidência de IAM durante a intervenção foi analisado em oito estudos, num total de

508 pacientes. Não se constatou diferença estatisticamente significante entre os grupos

em relação à incidência de IAM durante a intervenção (RR 1.23; 95%IC 0.78, 1.93)

(Figura 17).

Resultados

37


durante a intervenção com NPPV versus TP.



incidência de IAM durante a intervenção foi analisado em três estudos, num total de

152 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em

relação a incidência de IAM durante à intervenção (RR 0.91; 95%IC 0.37, 2.24) (Figura

18) .


durante a intervenção com CPAP versus TP.

Resultados

38



desfecho incidência de IAM durante a intervenção foi analisado em sete estudos, num

total de 356 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os

grupos em relação à incidência de IAM durante a intervenção (RR 1.40; 95%IC 0.78,

2.49) (Figura 19).


durante a intervenção com NPPV bi-level versus TP.

O conjunto de resultados destes sete estudos mostrou

heterogeneidade significante. A remoção do estudo de Sharon, que é um ECQA, fez

desaparecer heterogeneidade, embora os resultados continuassem sem diferença

estatisticamente significante entre os grupos quanto à incidência de IAM durante a

intervenção (RR 1.14; 95%IC 0.69, 1.88) (Figura 20).


durante a intervenção com NPPV bi-level versus TP após eliminar a heterogeneidade.

Resultados

39


Na comparação de CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level

associado ao TP, o desfecho incidência de IAM durante a intervenção foi analisado em

cinco estudos, num total de 205 pacientes. A amostra analisada não apresentou

diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação à incidência de IAM

durante a intervenção (RR 0.56; 95%IC 0.27, 1.20) (Figura 21).


durante a intervenção com CPAP versus NPPV bi-level.

4.6.4 Incidência de IAM após a intervenção



incidência de IAM após a intervenção foi analisado em dois estudos, num total de 116


relação a incidência de IAM após a intervenção (RR 1.08; 95%IC 0.11, 10.23) (Figura

22).

Resultados

40


após a intervenção com NPPV versus TP.



incidência de IAM após a intervenção foi analisado em dois estudos, num total de 99

pacientes. Não se registrou diferença estatisticamente significante entre os grupos em

relação à incidência de IAM após a intervenção (RR 1.08; 95%IC 0.11, 10.23) (Figura

23).


após a intervenção com CPAP versus TP.



desfecho incidência de IAM após a intervenção foi analisado em um estudo (Park et al,

Resultados

41

2001), num total de 17 pacientes, sem, entretanto, eventos para descrever esse

desfecho.



associado ao TP, o desfecho incidência de IAM após a intervenção foi analisado em

um estudo, num total de 16 pacientes. Não houve diferença estatisticamente

significante entre os grupos em relação à incidência de IAM após a intervenção (RR

0.42; 95%IC 0.02, 8.91) (Figura 24).

Figura 24. Risco relativo de IAM após a intervenção com CPAP versus NPPV bi-level.

4.6.5 Intolerância ao tratamento alocado

4. 6.5.1 NPPV versus TP

Na comparação da NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho

intolerância ao tratamento alocado foi analisado em nove estudos, num total de 535

pacientes. Mais pacientes no grupo TP (35%) não toleraram o tratamento alocado em

relação ao grupo NPPV (14%) (DR -23%; 95% IC -0.37, -0.09; NNT 5; 95%IC 3, 11),

significando uma redução de risco relativo de 58% (RR 0.42; 95% IC 0.28, 0.62) (Figura

25).

Resultados

42


intolerância ao tratamento alocado com NPPV versus TP.

4. 6.5.2 CPAP versus TP


intolerância ao tratamento alocado foi analisado em sete estudos, num total de 447

pacientes. Mais pacientes no grupo TP (33%) não toleraram o tratamento alocado em

relação ao CPAP (15%) (DR -17%; 95%IC -0.30, -0.04; NNT 6; 95%IC 3, 25), o que

perfaz uma redução de risco relativo de 54% (RR 0.46; 95%IC 0.29,0.73) (Figura 26).


intolerância ao tratamento alocado com CPAP versus TP.

Resultados

43

4. 6.5.3 NPPV bi-level versus TP


desfecho intolerância ao tratamento alocado foi analisado em três estudos, num total

de 88 pacientes. Mais pacientes no grupo TP (27%) não toleraram o tratamento

alocado em relação ao NPPV bi-level (5%) (DR -38%; 95%IC -0.84, -0.08; NNT 3;

95%IC 1, 12), significando uma redução de risco relativo de 75% (RR 0.25; 95%IC

0.06, 0.99) (Figura 27).


intolerância ao tratamento alocado com NPPV bi-level versus TP.

4. 6.5.4 CPAP versus NPPV bi-level


associado ao TP, o desfecho intolerância ao tratamento alocado foi analisado em um

estudo, num total de 40 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante

entre os grupos em relação a intolerância ao tratamento alocado (RR 4.00; 95%IC 0.49,

32.72) (Figura 28).

Figura 28. Risco relativo de intolerância ao tratamento alocado com CPAP versus

NPPV bi-level.

Resultados

44

4.6.6 Efeitos adversos


Sete estudos relataram efeitos adversos com a intervenção alocada.

Ocorreram oito complicações entre 210 pacientes do grupo CPAP e três complicações

em 215 pacientes do grupo TP (Figura 29).

Resultados

45

Figura 29. Riscos relativos dos efeitos adversos com CPAP versus TP.

Resultados

46

A descrição detalhada dos efeitos adversos segue abaixo.

4. 6.6.1.1 Lesões de pele

Sete estudos (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Takeda et al,

1998; Kelly et al, 2002; Crane et al, 2004; L'Her et al, 2004; Park et al, 2004)

observaram lesões de pele com um evento entre os 170 pacientes do grupo CPAP.

Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos CPAP e TP em

relação às lesões de pele (RR 3.00; 95%IC 0.13, 69.52).

4. 6.6.1.2 Pneumonia

Um estudo (Lin, Chiang, 1991) observou o efeito adverso

pneumonia, entretanto nenhum evento ocorreu em qualquer dos grupos CPAP ou TP

num total de 80 pacientes.

4. 6.14.1.3 Aspiração pulmonar

Quatro estudos (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Lin,

Chiang, 1991; Kelly et al, 2002) observaram o efeito adverso aspiração pulmonar,

entretanto sem que nenhum evento tenha ocorrido em qualquer dos grupos CPAP ou

TP, num total de 218 pacientes.

4. 6.6.1.4 Sangramento gastrointestinal

Um estudo (Takeda et al, 1998) observou o efeito adverso

sangramento gastrointestinal, apesar de nenhum evento ter ocorrido em qualquer dos

grupos CPAP ou TP, num total de 22 pacientes.

Resultados

47

4. 6.6.1.5 Distensão gástrica

Seis estudos (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Lin, Chiang,

1991, Takeda et al, 1998; Park et al, 2004; L'He et al) observaram distensão gástrica

nos pacientes. Ocorreram cinco eventos entre os 161 pacientes do grupo CPAP e

nenhum evento entre 164 pacientes do grupo TP. Não houve diferença

estatisticamente significante entre os grupos CPAP e TP em relação à distensão

gástrica (RR 11.00; 95%IC 0.64, 189.65).

4. 6.6.1.6 Vômito

Dois estudos (Crane et al, 2004; Park et al, 2004) observaram o

efeito adverso vômito. Ocorreu um evento num total de 47 pacientes do grupo CPAP e

dois eventos num total de 47 pacientes do grupo TP. Não houve diferença

estatisticamente significante entre os grupos CPAP e TP em relação a vômito (RR 0.50;

95%IC 0.05, 5.08).

4. 6.6.1.7 Asfixia

Um estudo (Bersten et al, 1991) observou o efeito adverso asfixia,

sem qualquer evento nos grupos CPAP ou TP, num total de 40 pacientes.

4. 6.6.1.8 Pneumotorax

Três estudos (Bersten et al, 1991; Kelly et al, 2002; L'Her et al,

2004) observaram o efeito adverso barotrauma, sem nenhum evento em qualquer dos


4. 6.6.1.9 Conjuntivite

Resultados

48

Dois estudos (Kelly et al, 2002; L'Her et al, 2004) observaram o

efeito adverso conjuntivite, embora nenhum evento tenha ocorrido em qualquer dos


4. 6.6.1.10 Sinusite

Um estudo (L'Her et al, 2004) observou o efeito adverso sinusite,

apesar de nenhum evento ocorrer em qualquer dos grupos CPAP ou TP, num total de

89 pacientes.

4. 6.6.1.11 Desconforto com a máscara

Um estudo (L'Her et al, 2004) observou o efeito adverso desconforto

com a máscara, mas nenhum evento ocorreu em qualquer dos grupos CPAP ou TP,

num total de 89 pacientes.


Cinco estudos (Masip et al, 2000; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003;

Crane et al, 2004; Park et al, 2004) relataram efeitos adversos com a intervenção

alocada. Ocorreram 39 efeitos adversos entre os 137 pacientes do grupo NPPV bi-level

e oito efeitos adversos entre os 137 pacientes do grupo TP (Figura 30).

Resultados

49

Figura 30. Gráfico de metanálises ou riscos relativos dos efeitos adversos com NPPV

bi-level versus TP.

Resultados

50

A descrição detalhada das complicações segue abaixo:


Cinco estudos (Masip et al, 2000; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003;

Crane et al, 2004; Park et al, 2004) observaram o efeito adverso lesão de pele.

Ocorreram 15 eventos num total de 137 pacientes do grupo NPPV bi-level e nenhum

evento num total de 137 pacientes do grupo TP. Não houve diferença estatisticamente

significante entre os grupos NPPV bi-level e TP (RR 10.35; 95%IC 0.98, 109.04).

4. 6.6.2.2 Pneumonia

Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso pneumonia.

Ocorreu um evento num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level e dois eventos

num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença estatisticamente

significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação à pneumonia (RR 0.50;

95%IC 0.05, 5.38).


Três estudos (Masip et al, 2000; Nava et al, 2003; Park et al, 2004)

observaram o efeito adverso desconforto com a máscara. Ocorreram seis eventos no

total de 114 pacientes do grupo NPPV bi-level e nenhum evento num total de 112

pacientes do grupo TP, mostrando que não houve diferença estatisticamente

significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação ao desconforto com a

máscara (RR 7; 95%IC 0.89, 55.26).

4. 6.6.2.4 Sangramento gastrointestinal

Dois estudos (Masip et al, 2000; Nava et al, 2003) observaram o

efeito adverso sangramento gastrointestinal. Ocorreram três eventos num total de 85

pacientes do grupo NPPV bi-level e um evento num total de 85 pacientes do grupo TP.

Resultados

51

Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP

em relação a sangramento gastrointestinal (RR 2.32; 95%IC 0.35, 15.42).


Dois estudos (Thys et al, 2002; Park 2004) observaram o efeito

adverso distensão gástrica. Ocorreram oito eventos num total de 32 pacientes do grupo

NPPV bi-level e nenhum evento num total de 32 pacientes do grupo TP. Não houve

diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação

à distensão gástrica (RR 15.87; 95%IC 0.96, 262.30).

4. 6.6.2.6 Vômito

Quatro estudos (Masip et al, 2000; Thys et al, 2002; Crane et al,

2004; Park et al, 2004) observaram o efeito adverso vômito. Ocorreu um evento num

total de 72 pacientes do grupo NPPV bi-level e dois eventos num total de 72 pacientes

do grupo TP. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV

bi-level e TP em relação a vômito (RR 0.74; 95%IC 0.05, 10.50).

4. 6.6.2.7 Claustrofobia

Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso

claustrofobia. Ocorreu um evento num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level e

nenhum evento num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença

estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação a

claustrofobia (RR 3.00; 95%IC 0.12, 72.31).

4. 6.6.2.8 Pneumotórax

Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso pneumonia.

Não ocorreram eventos num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level, mas ocorreu

um evento num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença

Resultados

52


pneumotórax (RR 0.33; 95%IC 0.01, 8.03).

4. 6.6.2.9 Irritação nos olhos

Um estudo (Masip et al, 2000) observou o efeito adverso irritação

nos olhos, sem nenhum evento em qualquer dos grupos NPPV bi-level ou TP, num

total de 40 pacientes.

4. 6.6.2.10 Sinusite

Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso sinusite.

Ocorreu um evento num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level e nenhum evento

num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença estatisticamente

significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação à sinusite (RR 3.00; 95%IC

0.12, 72.31).

4. 6.6.2.11 Parada cardíaca

Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso parada

cardíaca. Ocorreram três eventos num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level e

dois eventos num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença

estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e TP em relação à parada

cardíaca (RR 3.00; 95%IC 0.32, 28.09).

4. 6.6.2.12 Isquemia cerebral

Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso isquemia

cerebral, sem nenhum evento em qualquer dos grupos NPPV bi-level ou TP, num total

de 130 pacientes.

Resultados

53

4. 6.6.2.13 Convulsão

Um estudo (Nava et al, 2003) observou o efeito adverso convulsão.

Não ocorreram eventos num total de 65 pacientes do grupo NPPV bi-level, mas ocorreu

um evento num total de 65 pacientes do grupo TP. Não houve diferença


convulsão (RR 0.33; 95%IC 0.01, 8.03).


Três estudos (Mehta et al, 1997; Crane et al, 2004; Park et al, 2004)

relataram efeitos adversos com a intervenção alocada. Ocorreram 9 efeitos adversos

em 68 pacientes do grupo NPPV bi-level e 8 efeitos adversos em 64 pacientes do

grupo CPAP (Figura 31).

Figura 31. Riscos relativos dos efeitos adversos com CPAP versus NPPV bi-level.

Resultados

54

A descrição detalhada das complicações segue abaixo:


Três estudos (Mehta et al, 1997; Crane et al, 1997; Park et al, 2004)

observaram o efeito adverso lesões de pele. Ocorreu um evento num total de 68

pacientes do grupo NPPV bi-level e um evento num total de 64 pacientes do grupo

CPAP. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level

e CPAP em relação a lesões de pele (RR 1.00; 95%IC 0.07, 14.90).

4. 6.6.3.2 Pneumotórax

Um estudo (Mehta et al, 1997) observou o efeito adverso

pneumotórax, mas nenhum evento ocorreu em qualquer dos grupos NPPV bi-level ou

CPAP, num total de 36 pacientes.

4. 6.6.3.3 Aspiração Pulmonar

Um estudo (Mehta et al, 1997) observou o efeito adverso aspiração

pulmonar, mas nenhum evento ocorreu em qualquer dos grupos NPPV bi-level ou

CPAP, num total de 36 pacientes.


Dois estudos (Mehta et al, 1997; Park et al, 2004) observaram o

efeito adverso distensão gástrica. Ocorreram oito eventos num total de 48 pacientes do

grupo NPPV bi-level e cinco eventos num total de 44 pacientes do grupo CPAP. Não

houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e CPAP

em relação a distensão gástrica (RR 1.49; 95%IC 0.56, 4.00).

Resultados

55

4. 6.6.3.5 Vômito

Dois estudos (Crane et al, 2004; Park et al, 2004) observaram o

efeito adverso vômito. Não ocorreram eventos num total de 49 pacientes do grupo

NPPV bi-level, mas ocorreu um evento num total de 47 pacientes do grupo CPAP. Não

houve diferença estatisticamente significante entre os grupos NPPV bi-level e CPAP

em relação a vômito (RR 0.33; 95%IC 0.01, 7.72).


Dois estudos (Mehta et al, 1997 e Park et al, 2004) observaram o

efeito adverso desconforto com a máscara. Não ocorreram eventos num total de 43

pacientes do grupo NPPV bi-level, mas ocorreu um evento num total de 40 pacientes

do grupo CPAP. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos

NPPV bi-level e CPAP em relação ao desconforto com a máscara (RR 0.31; 95%IC

0.01, 7.02).

4.6.7 Tempo de permanência hospitalar



tempo de permanência hospitalar foi analisado em nove estudos, num total de 603


relação ao tempo de permanência hospitalar (WMD -0.27 dias; 95%IC -1.08, 0.55)

(Figura 32).

Resultados

56


tempo de permanência hospitalar com NPPV versus TP.



tempo de permanência hospitalar foi analisado em cinco estudos, num total de 337


relação ao tempo de permanência hospitalar (WMD -0.51 dias; 95%IC -1.69, 0.67)

(Figura 33).


tempo de permanência hospitalar com CPAP versus TP.



desfecho tempo de permanência hospitalar foi analisado em cinco estudos, num total

Resultados

57

de 266 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos

em relação ao tempo de permanência hospitalar (WMD 0.12 dias; 95%IC -0.84, 1.08)

(Figura 34).


tempo de permanência hospitalar com NPPV bi-level versus TP.



associado ao TP, o desfecho tempo de permanência hospitalar foi analisado em dois

estudos, num total de 81 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante

entre os grupos em relação ao tempo de permanência hospitalar (WMD 0.28 dias;

95%IC -2.52, 3.09) (Figura 35).


tempo de permanência hospitalar com CPAP versus NPPV bi-level.

Resultados

58

4.6.8 Tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI)



tempo de permanência na UTI foi analisado em quatro estudos, num total de 177

pacientes. O tempo de permanência na UTI foi significantemente menor nos pacientes

do grupo NPPV em relação ao TP (WMD -1.07 dias; 95%IC -1.60, -0.53) (Figura 36).


tempo de permanência na UTI com NPPV versus TP.



tempo de permanência na UTI foi analisado em três estudos, num total de 169

pacientes. O tempo de permanência na UTI foi significantemente menor nos pacientes

do grupo CPAP em relação ao TP (WMD -1.09 dias; 95%IC -1.63, -0.56) (Figura 37).


tempo de permanência na UTI com CPAP versus TP.

Resultados

59



desfecho tempo de permanência na UTI foi analisado em um estudos, num total de oito


relação ao tempo de permanência na UTI (WMD 0.44 dias; 95%IC -1.02, 1.90) (Figura

38).

Figura 38. Diferença média ponderada do tempo de permanência na UTI com NPPV bi-

level versus TP.



associado ao TP, o desfecho tempo de permanência na UTI foi analisado em um

estudo, num total de 27 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante

entre os grupos em relação ao tempo de permanência na UTI (WMD 0.40 dias; 95%IC -

2.59, 3.39) (Figura 39).

Figura 39. Diferença média ponderada do tempo de permanência na UTI com CPAP

versus NPPV bi-level.

Resultados

60

4.6.9 PaO2 após uma hora de intervenção



PaO2 após uma hora de intervenção, foi analisado em cinco estudos, num total de 234


relação a PaO2, após uma hora de intervenção (WMD -0.83mmHg; 95%IC -18.77,

17.11 (Figura 40).


PaO2 com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.

Legenda: WMD, weighted mean difference (= diferença média ponderada);

Mean (= media); SD, standard deviation (= desvio padrão).

O conjunto de resultados destes cinco estudos mostrou

heterogeneidade significante, que não foi resolvida por não encontrarmos justificativa

plausível para este fenômeno.

Resultados

61



PaO2 após uma hora de intervenção, foi analisado em cinco estudos, num total de 119


relação à PaO2 após uma hora de intervenção (WMD -2.64 mmHg; 95%IC -25.87,

20.59) (Figura 41) .


PaO2 com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.


heterogeneidade significante. A remoção dos estudos de Räsänen et al (1985) e Lin e

Chiang (1991) resolveu a heterogeneidade, entretanto, não encontramos justificativa

para essa resolução. Com a exclusão desses estudos, os resultados tornaram-se

estatisticamente significantes. A PaO2 após uma hora de intervenção, foi

significantemente maior nos pacientes do TP em comparação aos do CPAP (WMD -

22.09 mmHg; 95%IC -34.35, -9.83), num total de 117 pacientes (Figura 42).


PaO2 com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após eliminar a

heterogeneidade.

Resultados

62


Na comparação de NPPV bi-level associado ao TP versus TP, o

desfecho PaO2 após uma hora de intervenção foi analisado em dois estudos, num total

de 57 pacientes. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em

relação à PaO2 após uma hora de intervenção (WMD 5.16 mmHg; 95%IC -32.26,

42.58) (Figura 43).


PaO2 com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.


Na comparação de CPAP associado ao TP versus NPPV bi-level

associado ao TP, o desfecho PaO2 após uma hora de intervenção, foi analisado em

dois estudos, num total de 56 pacientes. A PaO2 após uma hora de intervenção foi

significantemente maior nos pacientes que usaram NPPV bi-level em relação aos que

usaram CPAP (WMD -27.36 mmHg; 95%IC -53.93, -0.80) (Figura 44).


PaO2 com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.

Não foi possível realizar a metanálise das alterações da PaCO2 e do

pH após uma hora, pois esses desfechos são avaliados dentro de uma média de

Resultados

63

variação de normalidade. Assim sendo, sua interpretação pela metanálise ficaria

incorreta.

4.6.10 Freqüência respiratória (FR) uma hora após a intervenção



FR após uma hora de intervenção foi analisado em nove estudos, num total de 524

pacientes. A FR após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos

pacientes que usaram NPPV em relação aos do TP (WMD -2.63 rpm; 95%IC -3.67, -

1.59) (Figura 45).


FR com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.



FR após uma hora de intervenção foi analisado em 7 estudos, num total de 300

pacientes. A FR após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos

Resultados

64

pacientes que usaram CPAP em relação aos do TP (WMD -2.39 rpm; 95%IC -3.70, -

1.07) (Figura 46).


FR com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.



desfecho FR após uma hora de intervenção foi analisado em quatro estudos, num total

de 224 pacientes. A FR após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos

pacientes que usaram NPPV bi-level em relação aos do TP (WMD -3.07rpm; 95%IC -

4.97, -1.18) (Figura 47).


FR com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.



associado ao TP o desfecho FR após uma hora de intervenção foi analisado em quatro


Resultados

65

entre os grupos em relação a FR após uma hora de intervenção (WMD 0.48 rpm;

95%IC -1.37, 2.32) (Figura 48).


FR com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.

4.6.11 Freqüencia cardíaca (FC) 1 hora após a intervenção



FC após uma hora de intervenção foi analisado em 9 estudos, num total de 524

pacientes. A FC após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos

pacientes que usaram NPPV em relação aos do TP (WMD -4.63 bpm; 95%IC -9.11, -

0.15) (Figura 49).


FC com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.

Resultados

66

O conjunto de resultados destes nove estudos mostrou

heterogeneidade significante. A remoção do estudo de Räsänen et al (1985) resolveu a

heterogeneidade, uma vez que, o menor valor de FC basal foi a diferença encontrada

neste estudo. Desta forma, os resultados se mantiveram estatisticamente significantes.

A FC após uma hora de intervenção foi significantemente menor nos pacientes que

usaram NPPV em relação ao TP (WMD -5.99 bpm; 95%IC -9.88, -2.09), num total de

487 pacientes (Figura 50).


FC com NPPV versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a

heterogeneidade.



FC após uma hora de intervenção foi analisado em sete estudos, num total de 300


relação a FC após uma hora de intervenção (WMD -4.45 bpm; 95%IC -10.81, 1.92)

(Figura 51).

Resultados

67


FC com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.

O conjunto de resultados destes sete estudos mostrou

heterogeneidade significante. A remoção dos estudos de Räsänen et al (1985) e L’Her

(2004) resolveu a heterogeneidade, no entanto não encontramos uma justificativa para

esta resolução. Todavia, os resultados continuaram mostrando que não havia diferença

estatisticamente significante entre os grupos em relação à FC após uma hora de

intervenção (WMD -4.10 bpm; 95%IC -8.93, 0.72) (Figura 52).


FC com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a

heterogeneidade.



desfecho FC após uma hora de intervenção foi analisado em quatro estudos, num total


em relação a FC após uma hora de intervenção (WMD -4.71bpm; 95%IC -11.00, 1.58)

(Figura 53).

Resultados

68


FC com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.



associado ao TP o desfecho FC após uma hora de intervenção foi analisado em três


entre os grupos em relação a FC após uma hora de intervenção (WMD 0.58 bpm;

95%IC -5.76, 6.92) (Figura 54).


FC com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.

4.6.12 Pressão arterial sistólica (PAS) uma hora após a intervenção



PAS após uma hora de intervenção foi analisado em seis estudos, num total de 268


Resultados

69

relação a PAS após uma hora de intervenção (WMD 0.69 mmHg; 95%IC -4.70, 6.08)

(Figura 55).


PAS com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.


Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP o desfecho

PAS após uma hora de intervenção foi analisado em seis estudos, num total de 211


relação a PAS após uma hora de intervenção (WMD -0.12 mmHg; 95%IC -6.56, 6.81)

(Figura 56).


PAS com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.

Resultados

70



desfecho PAS após uma hora de intervenção foi analisado em dois estudos, num total


relação a PAS após uma hora de intervenção (WMD 4.00 mmHg; 95%IC -9.25, 17.25)

(Figura 57).


PAS com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.



associado ao TP, o desfecho PAS após uma hora de intervenção foi analisado em três


entre os grupos em relação a PAS após uma hora de intervenção (WMD -4.79 mmHg;

95%IC -15.47, 5.89) (Figura 58).


PAS com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.

O conjunto de resultados destes três estudos mostrou

heterogeneidade significante. A remoção do estudo de Bellone et al (2004) resolveu a

Resultados

71

heterogeneidade, uma vez que a PAS dos pacientes ao entrarem neste estudo era

mais elevada em relação aos dos estudos de Park et al, 2001 e Crane et al, 2004.

Entretanto, os resultados continuaram mostrando que não havia diferença significante

entre os grupos em relação à PAS após uma hora de intervenção (WMD -0.94 mmHg;

95%IC -7.72, 5.84), num total de 56 pacientes (Figura 59).


PAS com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção, após analisar a

heterogeneidade.

4.6.13 Pressão arterial diastólica (PAD) uma hora após a intervenção


Na comparação de NPPV associado ao TP versus TP, o desfecho

PAD após uma hora de intervenção foi analisado em cinco estudos, num total de 224


relação à PAD após uma hora de intervenção (WMD -0.28 mmHg; 95%IC -6.99, 5.83)

(Figura 60).


PAD com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.

Resultados

72


heterogeneidade significante. A remoção dos estudos de Räsänen et al (1985) e Crane

et al (2004) resolveu a heterogeneidade, entretanto não encontramos justificativa para

essa resolução. Com a exclusão destes estudos os resultados tornaram-se

estatisticamente significantes. A PAD após uma hora de intervenção foi

significantemente menor nos pacientes que usaram NPPV em relação ao TP (WMD -



PAD com NPPV versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a

heterogeneidade.



PAD após uma hora de intervenção foi analisado em cinco estudos, num total de 167


relação a PAD após uma hora de intervenção (WMD -0.92 mmHg; 95%IC -9.10, 7.27)

(Figura 62).

Resultados

73


PAD com CPAP versus TP uma hora após a intervenção.


heterogeneidade significante. A remoção dos estudos de Räsänen et al (1985) e Crane

et al (2004) resolveu a heterogeneidade, entretanto não encontramos justificativa para

essa resolução. Com a exclusão destes estudos os resultados tornaram-se

estatisticamente significantes. A PAD após uma hora de intervenção foi

significantemente menor nos pacientes que usaram CPAP em relação ao TP (WMD -



PAD com CPAP versus TP uma hora após a intervenção, após analisar a

hetrogeneidade.



desfecho PAD após uma hora de intervenção foi analisado em dois estudos, num total


relação a PAD após uma hora de intervenção (WMD 2.10 mmHg; 95%IC -5.32, 9.52)

(Figura 64).

Resultados

74


PAD com NPPV bi-level versus TP uma hora após a intervenção.



associado ao TP, o desfecho PAD após uma hora de intervenção foi analisado em três


entre os grupos em relação a PAD após uma hora de intervenção (WMD -4.21 mmHg;

95%IC -13.68, 5.26) (Figura 65).


PAD com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção.

O conjunto de resultados destes três estudos mostrou

heterogeneidade significante. A remoção do estudo de Crane et al (2004) resolveu a

heterogeneidade, uma vez que a PAD inicial dos seus participantes era inferior a dos

demais estudos quando levamos em consideração a média. Com a exclusão deste

estudo os resultados tornaram-se estatisticamente significantes. A PAD após uma hora

de intervenção foi significantemente menor nos pacientes que usaram CPAP em

relação ao NPPV bi-level (WMD -7.32 mmHg; 95%IC -12.79, -1.86), num total de 107

pacientes (Figura 66).

Resultados

75


PAD com CPAP versus NPPV bi-level uma hora após a intervenção, após analisar a

hetrogeneidade.

4.6.14 Pressão arterial média (PAM) uma hora após a

intervenção



PAM após uma hora de intervenção foi analisado em três estudos, num total de 256


relação a PAM após uma hora de intervenção (WMD -2.41 mmHg; 95%IC -8.27, 3.45)

(Figura 67).


PAM com NPPV versus TP uma hora após a intervenção.

Resultados

76


Na comparação do CPAP associado ao TP versus TP o desfecho

PAM após uma hora de intervenção foi analisado em um estudo, num total de 89


relação a PAM após uma hora de intervenção (WMD 3.00 mmHg; 95%IC -5.31, 11.31)

(Figura 68).

Figura 68. Diferença média ponderada da PAM com CPAP versus TP uma hora após a

intervenção.



desfecho PAM após uma hora de intervenção foi analisado em dois estudos, num total


em relação à PAM após uma hora de intervenção (WMD -5.42 mmHg; 95%IC -11.60,

0.76) (Figura 69).

Figura 69. Diferença média ponderada da PAM com NPPV bi-level versus TP uma hora

após a intervenção.

O modelo de efeito fixo assegurou a robustez dos resultados obtidos

com o modelo de efeito randômico em todos os desfechos.

Resultados

77

4.7 Pesquisa de viés de publicação

Ao analizarmos o “funnel-plot” dos 17 estudos comparando a NPPV

com TP incluídos no desfecho mortalidade podemos perceber que o viés de publicação

é pouco provável de ter ocorrido nesta revisão sistemática, uma vez que o gráfico é

simétrico (Figura 70).

Figura 70. Funnel-plot do risco relativo de mortalidade com NPPV versus TP.

5 DISCUSSÃO

Discussão

79

Os resultados dos 21 estudos incluidos nesta revisão mostraram

claramente a efetividade e a segurança do uso da NPPV (CPAP e NPPV bi-level) como

terapia adjuvante do tratamento padrão ao conduzir pacientes com insuficiência

respiratória devido a edema pulmonar cardiogênico. A NPPV associada ao TP mostrou

significativa diminuição na mortalidade hospitalar, na freqüência de intubação e no

tempo de permanência na UTI, além de melhorar mais rapidamente a FR e a FC e

PAD, esta última após a análise da heterogeneidade, e ainda ser mais bem tolerada

que o TP isolado. A segurança foi demonstrada por não aumentar a incidência de IAM

ou de efeitos adversos durante a utilização da NPPV. Entretanto o CPAP deve ter

prioridade na escolha da terapêutica não invasiva, uma vez que a NPPV bi-level não

teve poder estatístico para demonstrar sua efetividade quando comparado

separadamente ao TP.

Embora o “guideline” europeu sobre insuficiência cardíaca aguda de

2005 (Nieminen et al, 2005) não tivesse apresentado evidências convincentes para

indicar o uso da NPPV como grau de recomendação I no edema pulmonar

cardiogênico, isto se torna possível a partir desta revisão, pois demonstramos que a

NPPV é uma terapia benéfica, útil e efetiva no tratamento do edema pulmonar

cardiogênico. E diante da rígida e reconhecida metodologia da Colaboração Cochrane,

os dados desta revisão se tornam confiáveis, como vêm demonstrando alguns estudos

que destacam o diferencial qualitativo das revisões Cochrane (Jadad et al, 2000;

McKibbon et al, 2004). E o reconhecimento disso, evidenciou-se nesta revisão, pela

notável colaboração de onze autores (Räsänen et al, 1985; Bersten et al, 1991; Takeda

et al, 1998; Delclaux et al, 2000; Masip et al, 2000; Kelly et al, 2002; Thys et al, 2002;

Nava et al, 2003; Crane et al, 2004; Park et al, 2004; Bellone et al, 2005) de estudos

incluídos que responderam e/ou enviaram os dados adicionais solicitados, fato não

muito comum, principalmente quando se trata de dados de mais de 20 anos. Vale

lembrar que esta revisão incluiu artigos de diversas partes do mundo, o que sugere que

resultados semelhantes são possíveis, independentemente da etnia e das variáveis

locais das instituições ao oferecer a terapêutica.

Das revisões sistemáticas publicadas sobre o tema, nenhuma

conseguiu envolver um número semelhante de estudos como esta (Pang et al, 1998;

Hess, 2004; Nadar et al, 2005). Talvez porque suas estratégias de buscas tenham sido

menos abrangentes nos termos, nas bases de dados e/ou na linguagem. Nossa revisão

incluiu um total de 21 estudos comparativamente a nove na revisão sistemática de

Discussão

80

Nadar et al (2005), quatro na de Hess (2004) e três na de Pang et al (1998). Portanto,

nossa metanálise nos permitiu um maior poder estatístico e, conseqüentemente,

resultados mais consistentes. Pang et al, em 1998, já haviam demonstrado a

diminuição na freqüência de intubação nos pacientes que utilizaram CPAP, mas ainda

não havia evidência para suportar o uso do NPPV bi-level no EPCA. Já Hess, em 2004,

embora não tenha conseguido demonstrar a efetividade do NPPV bi-level, sugeriu em

sua análise de subgrupo que o NPPV bi-level poderia ser benéfico em pacientes

hipercápnicos que sofrem de EPCA. Nadar et al, em 2005, concluiram que a NPPV bi-

level diminuía a necessidade de intubação, melhorava a oxigenação e parecia ser mais

bem tolerado e mais efetivo que CPAP em pacientes com EPCA, no entanto, como a

segurança da NPPV bi-level ainda gerava dúvidas, devido à maior incidência de IAM,

não pôde preconizar seu uso em situações agudas, todavia essa conclusão foi

embasada em uma revisão literária. Nadar et al (2005) fez uma atualização do estudo

de Pang et al (1998), em que a efetividade do CPAP em diminuir a necessidade de

intubação se mantinha, enquanto o desfecho mortalidade continuava sem

comprovação de efetividade. Contudo este resultado já seria viável desde 1998, como

demonstrado no gráfico de metanálise cumulativa por data (Figura 4).

Nossa revisão demonstrou a efetividade da NPPV e do CPAP

comparada ao TP em reduzir a mortalidade hospitalar. Nossos resultados demonstram

que uma morte pode ser evitada a cada 13 pacientes com edema pulmonar

cardiogênico agudo (EPCA) tratados com NPPV e similarmente, uma morte pode ser

prevenida a cada nove pacientes com EPCA tratados especificamente com CPAP. Isto

significa que podemos salvar cerca de 77 vidas a cada 1.000 pacientes com EPCA,

quando adicionamos o uso da NPPV ao TP. Resultados semelhantes não foram vistos

com o uso do NPPV bi-level comparado ao TP, provavelmente devido ao menor

número de estudos e ao fato de o total de pacientes ser insuficiente para ter poder

estatístico comprobatório ou não de significativa redução no risco de mortalidade, uma

vez que proporcionalmente os resultados apresentaram um número semelhante de

mortes (12% CPAP e 10% NPPV bi-level). O número de estudos com NPPV bi-level

teve apenas 26% de poder estatístico para detectar uma redução na mortalidade

quando comparado ao tratamento padrão, conseqüentemente, uma grande

possibilidade de erro tipo II, ou seja, de não encontrar uma diferença quando ela

verdadeiramente existe. Contudo, ao compararmos CPAP com NPPV bi-level não

verificamos diferenças estatisticamente significantes em relação à mortalidade, o que

Discussão

81

reforça a idéia de que ambas as terapias são efetivas e que a diferença entre elas em

relação à mortalidade talvez não tenha relevância clínica.

A freqüência de intubação endotraqueal foi significantemente

reduzida em nossa revisão sistemática com o uso da NPPV em relação ao TP, pois

demonstramos que se pode evitar uma intubação endotraqueal a cada oito pacientes

(ou sete se basearmos na análise de sensibilidade) tratados com NPPV. Resultados

semelhantes foram obtidos na comparação do CPAP com o TP, uma vez que uma

intubação pode ser evitada a cada seis pacientes tratados com CPAP. Entretanto, ao

compararmos o NPPV bi-level com o TP, não observamos diferenças estatisticamente

significantes em relação à freqüência de intubação endotraqueal, talvez pelo menor

poder estatístico do agrupamento dos estudos nesta comparação, como pode ter

ocorrido no desfecho mortalidade. Assim como a comparação do CPAP com NPPV bi-

level por não ter apresentado diferença estatisticamente significante, o que nos leva a

crer que ambas as terapias são efetivas e que as diferenças entre elas talvez não

sejam de significância clínica. Embora esta revisão tenha demonstrado a efetividade da

NPPV em diminuir a freqüência de intubação, não foi possível avaliar se a NPPV

poderia protelar este desfecho, como sugerido no estudo de Wood et al (1998). Esse

estudo aleatório relata que houve significante demora para intubar e ventilar

mecanicamente os pacientes que receberam NPPV bi-level em relação ao TP em

pacientes com insuficiência respiratória aguda. Entretanto, ao analisar esse estudo,

verificamos que essa diferença não foi estatisticamente significante (p=0.055), mesmo

porque o número de eventos nos grupos era muito pequeno (sete intubações no grupo

NPPV bi-level e cinco no grupo TP) para demonstrar poder nessa diferença, assim

como não foram estatisticamente significantes as diferenças entre os grupos em

relação ao desfechos mortalidade. De forma oposta, no estudo de Confalonieri et al

(1999), em pacientes com pneumonia, apesar do NPPV bi-level ter diminuído a

necessidade de intubação, não foram observadas diferenças no tempo para intubar e

iniciar a ventilação mecânica (Confalonieri et al, 1999).

Em nossa revisão, não encontramos diferenças entre as formas de

NPPV e o TP ou entre CPAP e NPPV bi-level em relação à freqüência de IAM durante

ou após o uso de NPPV. Entretanto alguns estudos (Mehta et al, 1997; Rutherholtz er

al, 1999; Sharon et al, 2000) vinham demonstrando uma maior incidência de IAM em

pacientes que utilizaram NPPV bi-level, embora nenhum deles explicasse com clareza

se o IAM estava presente na admissão ou se ocorria após o uso de NPPV bi-level.

Discussão

82

Bellone et al (2004) desenharam um estudo com critérios mais rígidos para detectar o

desfecho IAM durante o uso de CPAP ou NPPV bi-level. Entretanto não detectaram

diferenças significantes, assim como a metanálise dos estudos que analisaram esse

desfecho e foram incluídos nesta revisão. Mehta et al (1997) demonstraram uma maior

incidência de infartos nos pacientes que usaram NPPV bi-level em relação ao CPAP e

consideraram que a possível causa seria a diminuição da capacidade de trabalho

cardíaco. Contrariamente Gust e Bohrer (1998) argumentaram não terem encontrado

diferenças significantes na capacidade de trabalho cardíaco entre os pacientes que

usaram CPAP e NPPV bi-level em seu estudo. Vale lembrar que o processo de

alocação do estudo de Mehta et al (1997) não foi descrito e a proporção entre os

pacientes que apresentaram dor torácica no início do estudo e apresentaram IAM foi

semelhante. Rusterholtz et al (1999) demonstraram em um estudo não controlado que

os pacientes que usaram NPPV bi-level, e necessitaram ser intubados, tinham uma

maior incidência de infarto e morreram. Entretanto, ao analisarmos os dados,

verificamos que esses pacientes tinham uma menor fração de ejeção na avaliação

ecocardiográfica, o que sugere uma maior gravidade na população de seu estudo.

Também o estudo de Sharon et al (2000) levantou dúvidas a esse respeito, pois foi

finalizado precocemente, devido ao maior número de falhas terapêuticas (intubação e

IAM) no grupo NPPV bi-level. Embora seu critério de exclusão incluísse ECG com

elevação do segmento ST consistente com infarto, os valores de pico de creatinina

kinase foram significantemente superiores no grupo NPPV bi-level, o que, para o autor,

justificou os altos índices de IAM, que, associado a uma hipoxemia grave, levou a uma

maior necessidade de intubação nesse grupo. Entretanto, como um ECG isolado não

tem uma boa sensibilidade para diagnosticar IAM (Turi et al, 1985; Singer et al, 1997;

Rajappa, Sharma, 2005), pode ser que esses pacientes já estivessem infartando ao

serem alocados e não que a intervenção com NPPV bi-level tivesse aumentado a

incidência de IAM. Vale lembrar que o processo de alocação não foi adequado nesse

estudo. Sharon demonstrou que altas doses de nitrato de isosorbida eram mais efetivas

que NPPV bi-level associado a doses mais baixas de isosorbida-dinitrato, entretanto

Lin (1995) usou doses bem mais elevadas como TP em ambos os grupos (controle e

CPAP), e os melhores resultados ventilatórios, gasométricos, menor freqüência de

intubação e menos falhas terapêuticas foram encontrados no grupo CPAP. Além do

mais, no estudo de Sharon et al (2000), foram utilizados baixos níveis pressóricos para

a oferta do NPPV bi-level, o que poderia ser uma assistência ventilatória inadequada.

Discussão

83

Nosso estudo não apresentou diferença estatisticamente significante

em relação ao tempo de permanência hospitalar nas comparações NPPV e TP, CPAP

vs TP, NPPV bi-level vs TP ou CPAP vs NPPV bi-level. E quando realizamos uma nova

análise com os estudos que analisaram o tempo de permanência hospitalar excluindo

os óbitos (Bersten et al, 1991; Lin et al, 1995; L’Her, 2004) os resultados

permaneceram sem diferença estatística entre os pacientes do grupo CPAP e TP

(WMD 1.01 dias; 95%IC -1.32, 3.35). Entretanto houve uma redução no tempo de

permanência na UTI de um dia nos pacientes do grupo NPPV comparado ao TP e

CPAP comparado ao TP, mas não foi possível realizar a metanálise do desfecho tempo

de permanência na UTI excluindo os óbitos, uma vez que apenas o estudo de Lin et al

(1995) realizou essa análise. Outros estudos têm demonstrado uma redução no tempo

de permanência hospitalar em pacientes com EPC que usaram CPAP (Holt et al,

1994), ou têm relacionado a diminuição da necessidade de intubação com a diminuição

no tempo de permanência hospitalar (Wysocki et al, 1995).

Embora nossa revisão tenha demonstrado que NPPV, CPAP e

NPPV bi-level são mais bem tolerados que o TP é necessário que outros estudos

analisem se a não tolerância ao tratamento está relacionada a desfechos mais

relevantes, como mortalidade e freqüência de intubação, assim como o estudo de

Crane et al (2004), que observou que, apesar de um maior número de pacientes do

grupo CPAP não ter tolerado o tratamento, esse foi o grupo com maior sobrevida

quando comparado com NPPV bi-level e TP.

Nosso estudo não apresentou diferença estatisticamente significante

em relação aos efeitos adversos entre qualquer das comparações. Todavia, ao

comparar NPPV bi-level ao TP, os efeitos adversos lesões de pele, distensão gástrica e

desconforto com a máscara mostraram uma tendência desfavorável à NPPV bi-level,

entretanto, quando esses eventos ocorriam eram, geralmente, relatados pelos autores

como de pouca significância clinica (Quadro 2). Estes achados são semelhantes aos de

outra publicação (Bach et al, 1997).

Discussão

84

QUADRO 2. EVENTOS ADVERSOS ASSOCIADOS COM A ADMINISTRAÇÃO DE

NPPV

Eventos Adversos

Número de

eventos

com CPAP

Número total

de pacientes

com CPAP

Número de

eventos

com NPPV

bi-level

Número total

de pacientes

com NPPV bi

level

Lesões de pele 1 185 15 156

Pneumonia 0 40 1 65

Aspiração pulmonar 0 143 0 36

Distensão gástrica 5 178 8 51

Sangramento

gastrointestinal 0 11 3 85

Vômito 1 47 1 72

Pneumotorax 0 107 0 84

Asfixia/Claustrofobia 0 20 1 65

Desconforto com a

máscara 1 83 6 128

Sinusite 0 43 1 65

Cunjuntivite 0 70

Irritação nos olhos 0 20

Parada cardíaca 3 65

Isquemia cerebral 0 65

Convulsão 0 65

Uma vez que os resultados gasométricos não apresentaram

alterações significativas, em sua maioria, torna-se questionável sua importância como

fator preditor de mortalidade ou necessidade de intubação, que são desfechos

realmente relavantes. Uma vez que alguns estudos mais recentes levantaram a

hipótese que o subgrupo de pacientes com edema pulmonar cardiogênico agudo e

hipercapnia poderiam se beneficiar mais da NPPV, principalmente o NPPV bi-level,

resolvemos realizar uma análise “post-hoc” por meio de uma metanálise dos estudos

Discussão

85

que apresentavam indivíduos hipercápnicos na admissão e ao compararmos a NPPV

com o TP, detectamos um risco relativo de morte menor que o da população geral de

pacientes com edema pulmonar cardiogênico (RR 0.62; 95%IC 0.40, 0.97) (Figura 71),

e uma redução na diferença de risco absoluto nesse desfecho (DR -0.11; 95%IC -0.17,

-0.05), assim como uma redução no risco relativo de intubação endotraqueal (RR 0.39;

95%IC 0.18, 0.86) (Figura 72), e uma discreta diferença no risco absoluto nesse

desfecho (DR -0.14; 95%IC -0.26, -0.02); embora essas diferenças não sejam

estatisticamente significantes. Da mesma forma, encontramos uma redução no risco

relativo favorável ao NPPV bi-level, ao compararmos a mortalidade e a freqüência de

intubação, respectivamente, em pacientes hipercápnicos na comparação CPAP versus

NPPV bi-level [RR 1.17; 95%IC 0.20, 6.76 (Figura 73) e RR 1.32; 95%IC 0.43, 4.08

(Figura 74)] e na comparação NPPV bi-level versus TP [RR 0.60; 95%IC 0.32, 1.13

(Figura 75) e (RR 0.44; 95%IC 0.14, 1.39 (Figura 76)]; embora tais diferenças não

sejam estatisticamente significantes. Nossos achados assim como outras literaturas

(Rusterholtz et al, 1999; Hoffmann; Welte, 1999) sugerem que os pacientes com

PaCO2 basal elevada responderiam melhor a NPPV. Esses estudos não-controlados

justificam que o NPPV bi-level seria mais benéfico para pacientes afetados por

doenças pulmonares crônicas ou por desordens nas quais os músculos da respiração

estivessem provavelmente fadigados, uma vez que promoveria o descanso dessa

musculatura, minimizando, com isto, a incidência de hipercapnia e o desenvolvimento

de acidose respiratória. Da mesma forma, estudos aleatórios têm sugerido que o NPPV

bi-level é mais efetivo em diminuir a necessidade de intubação e o tempo de

permanência na UTI em pacientes com insuficiência respiratória aguda e hipercapnia

(Masip et al, 2000; Wysocki et al, 1995) e ainda melhorar a dispnéia, a FR e a relação

PaO2/FiO2 em pacientes com EPC e hipercapnia (Nava et al, 2003). Esses achados

são compatíveis com os achados em pacientes com pneumonia adquirida na

comunidade (Confalonieri et al, 1999). Em contrapartida, no estudo não controlado de

Valipour et al (2004) sobre NPPV bi-level no EPC, o subgrupo de pacientes com

hipocapnia na admissão, apresentou um maior risco de mortalidade hospitalar (87%) e

necessidade de intubação (14%). Em contrapartida, no estudo aleatório de Lin e

Chiang (1991) os pacientes também eram hipocápnicos, entretanto o grupo CPAP

apresentou uma menor freqüência de intubação, sem diferença quanto à mortalidade

quando comparado ao TP. Apesar de hipocápnicos, estes pacientes não apresentavam

alcalose, embora, também não apresentassem melhora significativa na PaCO2 ou no

Discussão

86

pH após uma hora. Essa hipocapnia e não alteração da PaCO2 e pH poderiam ter sido

conseqüência da alta fração inspirada de oxigênio (100%) recebida pelos pacientes

durante os primeiros 30 minutos antes dos dados basais serem colhidos e ainda

mantido por três horas, visto que altas frações inspiradas de oxigênio levam a uma

resposta hiperventilatória e conseqüente hipocapnia (Becker et al, 1996; Iscoe, Fisher,

2005).


morte em pacientes hipercápnicos na admissão com NPPV versus TP.

Discussão

87



NPPV versus TP.


morte em pacientes hipercápnicos na admissão com CPAP versus NPPV bi-level.

Discussão

88


freqüência de intubação em pacientes hipercápnicos na admissão com CPAP versus

NPPV bi-level.


morte em pacientes hipercápnicos na admissão com NPPV bi-level versus TP.



NPPV bi-level versus TP.

Em nossa revisão não observamos diferença estatisticamente

significante entre NPPV e TP ou entre NPPV bi-level e TP em relação a PaO2 após

uma hora de intervenção. Entretanto, ao compararmos CPAP e TP, após a resolução

Discussão

89

da heterogeneidade, a PaO2 foi estatisticamente maior nos pacientes do TP após uma

hora, e, na comparação do CPAP com NPPV bi-level, NPPV bi-level mostrou uma

melhora significante em relação a PaO2, resultado compatível com o do estudo de

Philip-Joet et al (1999), em que o NPPV bi-level aumentou a PaO2 e diminuiu a PaCO2

mais do que o CPAP. Da mesma forma, o estudo aleatório, “cross-over” de Väisänen e

Räsänen (1987) não percebeu grandes alterações com uso do CPAP versus TP em

relação a PaO2, e considerou que a melhora nas variáveis cardio-pulmonares não

estaria relacionada à melhora na hipoxemia. Talvez esta seja uma hipótese verdadeira,

uma vez que todos os estudos que avaliaram a PaO2 mostraram uma tendência em

diminuir a mortalidade e/ou a freqüência de intubação com o uso da NPPV e não

necessariamente uma melhora na PaO2 dentro da primeira hora de uso da NPPV,

talvez a justificativa para essa não melhora da hipoxemia fosse aumento de consumo

de oxigênio pelo miocárdio. Seria importante, também, que se fizesse a análise do

índice PaO2/FiO2, uma vez que a PaO2 terá uma influência direta da FiO2, embora, isto

não tenha sido previsto no protocolo desta revisão.

Observamos uma redução estatisticamente significante da FR nos

pacientes que usaram NPPV comparado ao TP, CPAP comparado ao TP e NPPV bi-

level comparado ao TP, mas não uma diferença entre CPAP e NPPV bi-level. Embora

a redução tenha sido estatisticamente significante, em termos clínicos não é, uma vez

que, em média, os pacientes continuavam taquipneicos. Apesar de essa diferença

poder aumentar com o passar do tempo de uso da NPPV, como mostram os estudos

de Takeda et al (1997) e Takeda et al (1998), que, mesmo sem terem avaliado a FR na

primeira hora, mostraram uma diminuição progressiva entre a 6ª e 24ª hora de uso do

CPAP em relação ao TP.

Houve uma redução estatisticamente significante da FC nos

pacientes que usaram NPPV comparativamente ao TP. Entretanto, na comparação

CPAP versus TP os resultados só foram significativos e favoráveis ao CPAP após a

resolução da heterogeneidade. Não observamos diferenças estatisticamente

significantes entre NPPV bi-level comparativamente ao TP e CPAP comparado a NPPV

bi-level em relação à FC após uma hora de intervenção. Embora alguns resultados

sejam estatisticamente significantes, em termos clínicos não são, uma vez que, em

média, os pacientes continuaram taquicárdicos. Entretanto, assim como a FR, a FC

poderia mostrar diferenças mais significativas com o passar do tempo de uso da NPPV,

como mostram os estudos de Takeda et al (1997) e Takeda et al (1998), que, mesmo

Discussão

90

não tendo avaliado a FC na primeira hora, mostraram uma diminuição após 24 horas

de uso do CPAP em relação ao TP.

A NPPV passou a ser utilizada nos departamento de emergência

desde 1991 (Bersten et al, 1991), mas somente a partir de 2001 esta passou a ser uma

prática mais comum, como demonstrado em diversos estudos subseqüentes (Levitt,

2001; Kellyet al, 2002; Thys et al, 2002; Nava et al, 2003; Park et al, 2004; L'Her et al,

2004; Crane et al, 2004; Bellone et al, 2004; Bellone et al, 2005). Em nossa revisão, os

pacientes tratados com NPPV no departamento de emergência apresentaram uma

menor mortalidade (RR 0.66; 95%IC 0.45, 0.96) comparado aos pacientes tratados na

UTI (RR 0.57; 95%IC 0.32, 1.03) (Figuras 77 e 78), embora esta diferença não seja

estatísticamente significante. Há ainda estudos não aleatórios mostrando que pacientes

trados com NPPV bi-level durante o transporte até o hospital apresentaram uma

melhora mais rápida da SaO2 e da dispnéia em relação ao TP, mas não apresentaram

diferenças quanto à mortalidade, freqüência de intubação ou tempo de permanência

hospitalar. Aqueles tratados com CPAP parecem ter diminuída a necessidade de

intubação (Craven et al, 2000; Kosowsky et al, 2001). Esses dados nos ajudam a

reduzir as incertezas na tomada de decisão no departamento de emergência ou

durante o transporte do paciente para o hospital, uma vez que o uso precoce da NPPV

, principalmente o CPAP, poderia reduzir a frequência de intubação e a mortalidade de

pacientes com EPC. Todavia a equipe deve estar adequadamente treinada para

identificar a situação, indicar e instalar a NPPV.

Figura 77. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte no

departamento de emergência com NPPV versus TP.

Discussão

91

Figura 78. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte na

unidade de terapia intensiva com NPPV versus TP.

O tempo gasto para instalar e monitorar o uso da NPPV tem sido

questionado em alguns estudos, inclusive que profissional lidaria melhor com esse

equipamento, mas ainda não há uma resposta conclusiva (Evans et al, 2001;

Confalonieri et al, 1999; Kramer et al, 1995; Rosenberg, Goldstein, 1997). Contudo, em

nossa revisão, não foi previsto analisarmos essas variáveis.

Com o objetivo de tentar identificar os níveis pressóricos mais

adequados para oferecer aos pacientes com edema pulmonar cardiogênico agudo,

realizamos uma outra análise “post-hoc” e observamos que os estudos que utilizaram

níveis pressóricos mais altos (IPAP >/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP

>/=8 cmH2O, e EPAP ou CPAP >/=10 cmH2O) apresentaram um menor risco relativo

de morte (RR 0.53; 95%IC 0.28, 1.02) (Figura 79) e freqüência de intubação (RR 0.45;

95%IC 0.15, 1.34) (Figura 80) quando utilizaram NPPV versus TP. Da mesma forma,

quando níveis pressóricos mais baixos foram utilizados (IPAP </=12 cmH2O com

diferença entre IPAP e EPAP <8 cmH2O, e EPAP ou CPAP <10 cmH2O), o risco

relativo de morte e freqüência de intubação, era respectivamente maior, nos pacientes

do TP (RR 5.00; 95%IC 0.26, 98.00 e RR 4.00; 95%IC 1.62, 9.87) (Figuras 81 e 82).

Assim sendo, a escolha dos níveis pressóricos parece estar diretamente relacionada

aos desfechos mortalidade e freqüência de intubação. Também observamos que o

sucesso da NPPV no tratamento do EPCA, por meio de uma tendência dos estudos em

mostrar uma diminuição da mortalidade e da freqüência de intubação, parece estar

relacionado a uma melhora na primeira hora de intervenção da PaO2 e da FR, sendo

Discussão

92

que, nos pacientes que usaram NPPV bi-level, a melhora da PAM na primeira hora

também indicou sucesso, assim como uma idade mais avançada (a maioria dos

pacientes tinha entre 70 e 80 anos). Entretanto os estudos que demonstraram uma

tendência ao sucesso nem sempre tinham parâmetros basais de hipercapnia ou

acidose grave e, em geral, eram atendidos tanto na UTI como no DE e usaram tanto

máscara nasal quanto facial. Diferentemente, em um estudo observacional prospectivo,

os preditores de sucesso foram um baixo SAPS II (Simplified Acute Physiology Score),

a admissão no departamento de emergência, elevada PaCO2 na admissão e melhora

do índice PaO2/FiO2 dentro da primeira hora de tratamento (Rodriguez et al, 2005).

Figura 79. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de morte com

IPAP>/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP >/=8 cmH2O e EPAP ou CPAP

>/=10 cmH2O com NPPV versus TP.

Discussão

93

Figura 80. Gráfico de metanálise de efeito randômico: risco relativo de freqüência de

intubação endotraqueal com IPAP>/=14 cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP

>/=8 cmH2O e EPAP ou CPAP >/=10 cmH2O com NPPV versus TP.

Figura 81. Risco relativo de morte com IPAP </=12 cmH2O com diferença entre IPAP e

EPAP <8 cmH2O e EPAP ou CPAP <10 cmH2O com NPPV versus TP.

Discussão

94

Figura 82. Risco relativo de freqüência de intubação endotraqueal com com IPAP </=12

cmH2O com diferença entre IPAP e EPAP <8 cmH2O e EPAP ou CPAP <10 cmH2O

com NPPV versus TP.

Na tentativa de identificar se há diferença entre as máscaras faciais

e nasais em termos de efetividade, realizamos as metanálises com os estudos que

utilizaram apenas um desses tipos de máscaras, e isso só foi possível na comparação

do CPAP ao TP. Assim, observamos que há uma tendencia a favorecer a utilização da

máscara nasal, uma vez que o risco relativo de morte (RR 0.21; 95%IC 0.05, 0.87)

assim como a freqüência de intubação (RR 0.22; 95%IC 0.07, 0.66) foram

relativamente menores que o risco relativo de morte (RR 0.65; 95%IC 0.43, 0.98) ou

freqüência de intubação (RR 0.52; 95%IC 0.32, 0.82) quando se utilizou a máscara

facial. Todavia esta diferença não é significativa, e o número de estudos que utilizaram

máscaras nasais foi muito pequeno (apenas Takeda et al, 1997 e Takeda et al, 1998)

para podermos concluir sobre o assunto.

Uma vez demonstrados os benefícios da NPPV, é importante que se

façam mais estudos comparando custos, como ocorreu no estudo de Newberry (1995),

que demonstrou que a NPPV tem um custo muito menor que a ventilação mecânica.

Em outro estudo, os gastos com equipamentos respiratórios foram menores quando

utilizaram NPPV em relação ao TP, mas o total gasto com NPPV foi maior que no

grupo TP (Kramer et al, 1995). Já o estudo prospectivo de Holt et al (1994) demonstrou

que o CPAP em pacientes com EPC grave é custo-efetivo, pois diminui os custos

diários e o tempo de permanência hospitalar, uma vez que, o custo de 35 pacientes

Discussão

95

ventilados mecanicamente foi maior que o de 100 pacientes que utilizaram CPAP.

Infelizmente, não foi possível analisar essa variável em nossa revisão.

5.1 Limitações desta revisão sistemática

O TP é algo que variou muito entre os estudos, do que se infere que

diferentes drogas e doses possam influenciar no efeito do tratamento.

Um outro viés pode estar relacionado à inclusão da amostra, uma

vez que não é possível padronizar os critérios de inclusão e exclusão dos estudos, o

que poderia levar a características basais não tão semelhantes.

Uma vez que houve uma grande variação entre os estudos em

relação aos critérios de intubação, é possível que isso possa ser um viés que influencie

o desfecho freqüência de intubação.

6 CONCLUSÕES

Conclusões

97

6.1 Implicações para a prática

Há evidências suficientes para afirmar que a ventilação com pressão

positiva não-invasiva associada ao tratamento padrão é efetiva e segura para tratar

edema pulmonar cardiogênico agudo, uma vez demonstrada a diminuição da

mortalidade, da freqüência de intubação, do tempo de permanência na unidade de

terapia intensiva, além da melhora mais rápida dos sinais vitais, ser mais bem tolerada

e não aumentar a incidência de infarto agudo do miocárdio ou de efeitos adversos

quando comparado ao tratamento padrão somente.

No entanto o CPAP deve ser considerado como primeira opção na

escolha da VPPNI, uma vez que até então a metanálise dos estudos com VPPNI bi-

level não teve poder estatístico para definir sua efetividade.

6.2 Implicações para pesquisa

Mais estudos são necessários para reduzirmos as incertezas quanto

ao tempo de internação hospitalar, mortalidade a longo prazo, nível pressórico mais

adequado, momento certo para iniciar a terapia, custos, tempo gasto no manuseio e

monitoração e indicação do profissional mais adequado para lidar com os

equipamentos de NPPV.

Outros estudos são necessários para elucidar se o subgrupo de

pacientes com EPCA e hipercapnia se beneficia mais quando utilizado um dos

aparelhos (CPAP ou NPPV bi-level), se ocorre um alívio maior da sobrecarga da

musculatura da respiração com NPPV bi-level do que com o CPAP, e ainda, se um

desses aparelhos é mais efetivo que o outro.

Revisões sistemáticas do mesmo tema, mas com ênfase no alívio da

sobrecarga da musculatura da respiração e nos desfechos hemodinâmicos (pressão

cardíaca transmural, “output” cardíaco, fração de ejeção, regurgitação valvar), também

se fazem necessários para avaliarmos a repercussão da NPPV na função

hemodinâmica, uma vez que, de acordo com a disfunção cardíaca, o efeito da pressão

positiva pode ser diferente (Chadda et al, 2002; Bellone et al, 2002; Lenique et al, 1997;

Baratz et al, 1992; Bradley, 1992).

7 ANEXOS

Anexos

97

Anexo 1 – Ficha para coleta dos dados

Revisão Sistemática: Efetividade e segurança da NPPV no EPC

AUTOR/ ANO DE PUBLICAÇÃO

PERGUNTA

Processo de randomização

Alocação Mascaramento Duração Desenho do estudo Multicentrico ITT

MÉTODOS

Consentimento informado

N Local Idade Sexo Critério diagnóstico

História

PARTICIPANTES

Critério de exclusão

OBS

Anexos

98

Intervenção

Nível de PEEP

Nível de PS

N

Tempo

Co-intervenção

Grupo controle

N OBS

Mortalidade

Freqüência de intubação

Permanênica na UTI

Permanência hospitalar

Incidência de IAM

PaO2

PCO2

Gases do sangue aterial

pH

FR

FC

Sinais vitais

PA

Falhas no tratamento

Efeitos adversos

Intolerância ao tratamento

Perdas/ abandonos

INTERVENÇÕES

OBS

Anexos

99

Anexo 2 – Características dos estudos excluídos

Estudo Razão para exclusão Acosta 2000 Não encontrou critérios para inclusão. Albert 2000 Não encontrou critérios para inclusão. Andrade 1998 Não encontrou critérios para inclusão. Antonelli 2001 Não era um ECA ou ECQA. Barach 1938 Não era um ECA ou ECQA. Baratz 1992 Não era um ECA ou ECQA. Bellone 2002 Não encontrou critérios para inclusão. Blomqvist 1991 Não encontrou critérios para inclusão. Bollaert 2002 Estudo envolvendo outro tipo de suporte ventilatório (PAV). Bouquin 1998 Não era um ECA ou ECQA. Bradley 2000 Não encontrou critérios para inclusão. Brezins 1993 Não encontrou critérios para inclusão. Brijker 1999 Não era um ECA ou ECQA. Brochard 1998 Era apenas uma carta comentando o estudo de l’Her 2004. Carbone 2000 Era o mesmo estudo publicado em: Am J Respir Crit Care Med,

168(1432-7) in 2003. Chadda 2002 Era um ECA, crossover, mas seus desfechos não encontraram

critérios para inclusão nesta revisão. Crane 2002 Não era um ECA ou ECQA. Craven 2000 Não era um ECA ou ECQA. Cross 2000 Não era um ECA ou ECQA. Cross 2003 Não encontrou critérios para inclusão. Cydulka 2005 Era apenas uma carta comentando o estudo de Nava 2003. Domenighetti 2002 Não era um ECA ou ECQA. Du Cailar 1975 Não era um ECA ou ECQA. Eaton 2002 Não encontrou critérios para inclusão. Evans 2001 Não era um ECA ou ECQA. Fromm 1995 Não era um ECA ou ECQA. Giacomini 2003 Não era um ECA ou ECQA. Girou 2003 Não encontrou critérios para inclusão. Incluia pacientes com

outras patologias de base. Guerra 2005 Não era um ECA ou ECQA. Guntupalli 1984 Não era um ECA ou ECQA. Gust 1998 Era apenas uma carta ao editor. Hao 2002 Não era um ECA ou ECQA. Hess 2004 Não era um ECA ou ECQA. Hilberg 1997 Não era um ECA ou ECQA. Hipona 1996 Era apenas uma carta ao editor. Hoffman B 1999 Não era um ECA ou ECQA.

Anexos

100

Hoffmann 1999 Não era um ECA ou ECQA. Holt 1994 Não era um ECA ou ECQA. Hotchkiss 1998 Não era um ECA ou ECQA. Hughes 1999 Era apenas uma carta ao editor. Iapichino 2004 Não era um ECA ou ECQA. Jackson 2000 Não era um ECA ou ECQA. Jackson 2001 Não era um ECA ou ECQA. Jackson R 2001 Não era um ECA ou ECQA. Kallio 2003 Não era um ECA ou ECQA. Keenan 2004 Não era um ECA ou ECQA. Kelly 2001 Era apenas uma carta ao editor. Kiely 1998 Os desfechos não encontraram nossos critérios de inclusão. Kindgen-Milles 2000 Não era um ECA ou ECQA. Kosowsky 2000 Não era um ECA ou ECQA. Kosowsky 2001 Não era um ECA ou ECQA. Kramer 1995 Não encontrou critérios para inclusão L'Her 1998 Não era um ECA ou ECQA. L'Her E 1998 Não era um ECA ou ECQA. Lal 1969 Comparava apenas diferentes máscaras de oxigênio. Lapinsky 1994 Não era um ECA ou ECQA. Lenique 1997 Não era um ECA ou ECQA. Liesching T 2003 Não era um ECA ou ECQA. Lo Coco 1997 Não era um ECA ou ECQA. Mackay CA 2000 Continha apenas o resumo e não possuía dados suficientes para

ser incluído. Massaria 1976 Não era um ECA ou ECQA. Meduri 1991 Não encontrou critérios para inclusão. Mehta 2000 Os desfechos não encontraram nossos critérios de inclusão. Mehta 2004 Não era um ECA ou ECQA. Mehta 2005 Não era um ECA ou ECQA. Minuto 2003 Não era um ECA ou ECQA. Mollica 2001 Não era um ECA ou ECQA. Moritz 2003 Os desfechos não encontraram nossos critérios de inclusão. Murray 2002 Não era um ECA ou ECQA. Murray 2003 Não era um ECA ou ECQA. Nadar 2005 Não era um ECA ou ECQA. Nava 2001 Era o mesmo estudo publicado por Nava 2003, incluído nesta

revisão. Nava 2002 Não era um ECA ou ECQA. Newberry 1995 Não era um ECA ou ECQA. Nikki 1982 Comparava CPAP com ventilação mecânica convencional.

Anexos

101

Niranjan 1998 Era apenas uma carta ao editor. Panacek 2002 Não era um ECA ou ECQA. Pang 1998 Não era um ECA ou ECQA. Park 2002 Era o mesmo estudo publicado por Park 2004, incluído nesta

revisão. Park 2005 Não era um ECA ou ECQA. Perel 1983 Não era um ECA ou ECQA. Philip-joet 1999 Não encontrou critérios para inclusão. Pollack 1996 Não era um ECA ou ECQA. Poponick 1999 Não era um ECA ou ECQA. Poulton 1936 Não era um ECA ou ECQA. Rabatin 1999 Não era um ECA ou ECQA. Rasanen J 1985 Não encontrou critérios para inclusão. Rizk 1982 Não era um ECA ou ECQA. Roche 2003 Não encontrou critérios para inclusão. Rusterholtz 1999 Não era um ECA ou ECQA. Sacchetti 2001 Era apenas uma carta ao editor. Sachetti 1995 Não era um ECA ou ECQA. Salvucci A 2001 Não era um ECA ou ECQA. Sarullo 2004 Não era um ECA ou ECQA. Severinghaus 2002 Não era um ECA ou ECQA. Simonds 2000 Não era um ECA ou ECQA. Sinuff 2000 Não era um ECA ou ECQA. Somauroo 2000 Não encontrou critérios para inclusão. Sutton 2002 Era apenas uma carta ao editor. Uy 2003 Comparava CPAP com ventilação mecânica convencional. Vaisanen 1987 Os desfechos não encontraram nossos critérios de inclusão. Valipour 2004 Não era um ECA ou ECQA. Werdan 1999 Não era um ECA ou ECQA. Widger 2001 Não era um ECA ou ECQA. Wood 1998 Este estudo era com pacientes com insuficiência respiratória

aguda e incluia um subgrupo de pacientes com edema pulmonar cardiogênico. Entretanto, embora o autor tenha sido contactado para enviar os dados deste subgrupo separadamente, não obtivemos resposta.

Wright 2001 Era apenas uma carta ao editor. Wysocki 1995 Este estudo era com pacientes com insuficiência respiratória

aguda e incluia um subgrupo de pacientes com edema pulmonar cardiogênico. Entretanto, embora o autor tenha sido contactado para enviar os dados deste subgrupo separadamente, não obtivemos resposta.

Wysocki 1999 Não era um ECA ou ECQA.

8 APÊNDICE

Apêndice

Apêndice – Protocolo publicado na Cochrane Library

Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or BiPAP) in cardiogenic

pulmonary oedema

[Protocol] FMR Vital, A Sen, AN Atallah, MTT Ladeira, BGDO Soares, KEA Burns, C Hawkes The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4 Copyright © 2005 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. DOI : 10.1002/14651858.CD005351 This version first published online: 20 July 2005 in Issue 3, 2005 Date of Most Recent Substantive Amendment: 09 May 2005 This record should be cited as: Vital FMR, Sen A, Atallah AN, Ladeira MTT, Soares BGDO, Burns KEA, Hawkes C. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or BiPAP) in cardiogenic pulmonary oedema. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD005351. DOI: 10.1002/14651858.CD005351. Abstract This is the protocol for a review and there is no abstract. The objectives are as follows: The objective of this review is to determine the effectiveness and safety of NPPV compared to standard medical therapy in adult patients with acute, or acute on chronic, cardiogenic pulmonary oedema with respect to mortality. As a secondary objective we will look at tracheal intubation rates, changes in blood gases and vital signs, hospital and intensive care unit (ICU) length of stay, effect of positive end-expiratory pressure (PEEP) levels, and bilevel NPPV vs CPAP, duration of therapy, treatment failure, complications, increase in frequence of acute myocardial infarction, compliance of patients in accepting the NPPV. Background

Acute heart failure (AHF) is defined as the rapid onset of signs and symptoms secondary to abnormal cardiac function. Cardiac dysfunction can be related to systolic or diastolic dysfunction, to abnormalities in cardiac rhythm, or to pre-load and after-load mismatch. It is often life threatening and requires urgent treatment. AHF may occur with or without previous cardiac disease and can culminate in acute cardiogenic pulmonary oedema (ACPO), that is accompanied by severe respiratory distress, with crackles over the lung on ascultation, orthopnoea and O 2 saturation usually at <90% prior to treatment (Nieminen 2005). Diagnosis can be verified by chest X-ray. Congestive heart failure occurred in 4,900,000 Americans in 2005, and in 10 million people in countries that are represented by the European Society of Cardiology. In USA 400,000 new cases are diagnosed each year. In the under 75 age group the incidence is greater in women than in men (AHA 2005; Gehlbach 2004; Nieminen 2005). Patients with AHF have a very poor prognosis. Mortality is particularly high in patients with acute myocardial infarction (AMI) accompanied by severe heart failure, with a 30% 12 month mortality. Likewise, in acute pulmonary oedema a 12% in-hospital and 40% 1 year mortality have been reported (Nieminen 2005). There are no available data on the incidence on ACPO.

The pathophysiological changes that occur in ACPO cause fluid to escape from the pulmonary capillaries and fill the airspaces. The rate of trans vascular fluid filtration exceeds the rate of fluid removal by the lymphatics (Allison 1991). The

Apêndice

failure of the cardiac pump causes increased back pressure on the pulmonary circulation leading to the extravasation of fluid. This fluid fills the alveoli, dilutes surfactant and neutralises its lubricating properties. The lungs become stiff and expansion difficult, compliance is decreased and the work of breathing is dramatically increased (Chadda 2002; Martínez 1995; Meyer 1998; Park 2001). As gravity causes most of the oedema fluid to collect at the lung bases in the upright patient, there is intrapulmonary shunting and ventilation-perfusion (V-Q) mismatching in these areas. This causes the typical radiological appearance of upper lobe blood diversion. The clinical effects of this are: hypoxaemia, increased work of breathing, anxiety and the concurrent sympathetic nervous system response - tachycardia, hypertension, peripheral vasoconstriction and diaphoresis (Allison 1991). The most common causes of ACPO are acute coronary syndromes (60-70% of patients with AHF), hypertensive crisis, dilated cardiomyopathy, acute arrhythmia, valvular regurgitation, severe aortic valve stenosis, acute severe myocarditis, cardiac tamponade and aortic dissection (ACC/AHA 1995; Gibelin 2002; Nieminen 2005; SBC 2004).

Most patients with ACPO can be treated with oxygen, diuretics, nitroglycerin,

morphine sulfate, nitroprusside, dobutamine, dopamine, thrombolytic or urgent surgery (ACC/AHA 1995). However, some patients require endotracheal intubation and mechanical ventilation to survive. The object of mechanical ventilation is to increases pulmonary compliance and improve oxygenation by recruiting previously collapsed alveoli (ACC/AHA 1995; Levitt 2001). However, while lifesaving, invasive ventilation may lead to complications such as infection or injury to the trachea (Keenan 1997). Additionally, endotracheal intubation and mechanical ventilation may prolong intensive care unit or hospital stay because additional time may be necessary for weaning or for managing the complications of intubation (traumatic injury to the upper and lower airway and an increased risk of ventilator associated nosocomial infections) (Pang 1998). However today it is known the same objectives can be obtained in selected patients with the use of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV). Systematic review about NPPV in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) showed significant decreases in mortality, intubation rates, complications associated with treatment and treatment failure. It also demonstrated a rapid improvement, within the first hour, in pH, PaCO 2 and respiratory rate and a reduction in length of hospital stay (Ram 2004).

There are two main forms of NPPV: continuous positive airway pressure

CPAP) and bi-level positive pressure ventilation ( Bi-level or BiPAP®- Respironics, Inc, Murrysville, PA). CPAP maintains positive pressure throughout the whole respiratory cycle preventing alveoli from collapsing at the end of expiration. Thus, less energy is used re-opening stiff alveoli. This leads to an increase in lung compliance, a decrease in threshold work, a decrease in preload and afterload (Allison 1991; Bersten 1991; Martínez 1995; Rasanen 1985). CPAP improves arterial blood oxygenation (PaO2) by increasing the functional residual capacity of the lungs, improving gas exchange and reducing intrapulmonary shunt. By preserving spontaneous respiratory effort, high mean airway pressures are avoided and a lower mean intrathoracic pressure develops during inspiration. This prevents the adverse cardiovascular effects associated with high intrathoracic pressures; any secondary reduction in venous return is minimised and the risk of barotrauma is potentially removed (Covelli 1982; Kelly 1997). Relief of respiratory distress with CPAP has been associated with significant haemodynamic improvement and reversal of hypertension and tachycardia (Väisänen 1987). The Bi-level combines

Apêndice

pressure support on inspiration (IPAP or PS) with a positive end expiratory pressure (EPAP or PEEP). This device would theoretically provide not only the benefits of CPAP, but also inspiratory assistance to reduce respiratory muscle activity (Mehta 1997). CPAP and Bi-level NPPV require the use of a mask (nasal, oronasal or total) at the patient -ventilator interface (Chadda 2002; Keenan 1997). Complications associated with the use of NPPV include leaks that compromise ventilation, mask discomfort, skin breakdown, eye irritation, sinus congestion, oronasal drying and patient-ventilator dyssynchrony. Although gastric insufflation is a common complication of NPPV delivery, it is rarely of clinical significance. Pneumothoraces and pneumonias also can occur with NPPV administration but are less common than with invasive mechanical ventilation (AARC 1997). There has also been concern that NPPV may delay endotracheal intubation and mechanical ventilation resulting in a worse outcome (Wood 1998).

Over the last 30 years there have been various reports in the literature about

the effectiveness of NPPV therapy for patients with ACPO. Utilisation has however remained sporadic especially in many emergency departments. The reasons for this may include the need for constant patient supervision, the inexperience of staff in using the equipment, the lack of availability of the equipment and concerns about the potential adverse effects and complications of CPAP (Bersten 1991; Pang 1998). A randomised study showed that NPPV was effective in the treatment of ACPO; the findings showed an accelerated recovery of vital signs and arterial blood gases, and avoidance of intubation (Park 2001). The role of bi-level ventilation in ACPO remains controversial. Bi-level ventilation was associated with a more rapid recovery in respiratory and haemodynamic parameters compared with patients treated with CPAP (Lin 1991). However, Bi-level was associated with a higher rate of myocardial infarction in this and in another study (Mehta 1997). Mehta conducted a randomised controlled trial with a sample of 27 patients comparing CPAP with bi-level. The study was prematurely terminated due to an increased incidence of myocardial infarction in the BiPAP group. The interim analysis found no difference in hospital mortality (one death in the NIV group, two deaths in the CPAP group) or need for intubation (one in each group). Comparison of the two groups at entry showed that more patients with chest pain were entered into the BiPAP group, raising the possibility of entry mismatch as an explanation for the higher number of myocardial infarctions in the BiPAP treated group (Mehta 1997).

In spite of the potential advantages of NPPV for managing acute cardiogenic

pulmonary oedema, there appears to be a lack of high quality clinical evidence to support these interventions. The purpose of this review is to establish the existing evidence base for the use of NPPV for ACPO by reviewing high quality clinical studies, to make pratice recommendations based on the available evidence and to propose areas for future research.

Objectives

The objective of this review is to determine the effectiveness and safety of NPPV compared to standard medical therapy in adult patients with acute, or acute on chronic, cardiogenic pulmonary oedema with respect to mortality. As a secondary objective we will look at tracheal intubation rates, changes in blood gases and vital signs, hospital and intensive care unit (ICU) length of stay, effect of positive end-expiratory pressure (PEEP) levels, and bilevel NPPV vs CPAP, duration

Apêndice

of therapy, treatment failure, complications, increase in frequence of acute myocardial infarction, compliance of patients in accepting the NPPV. Criteria for considering studies for this review Types of studies

Studies will only be included if they are randomised controlled trials (RCT) or

quasi-randomised controlled trials (QRCT) with or without blinding (although blinding seems unlikely to be feasible). QRCT are those studies in which the allocation procedure is unlikely to be adequately concealed, such as coin flips, odd-even numbers or according to patient social security numbers, days of the week or medical record numbers. Types of participants

Only studies of adult subjects with acute or acute on chronic cardiogenic pulmonary oedema will be included in this review. All subjects must have the diagnosis of cardiogenic pulmonary oedema using internationally accepted criteria such as those by the American Heart Association (ACC/AHA 1995) or European Society of Cardiology (Nieminen 2005).

The diagnosis of AHF is based on the symptoms and clinical findings such as:

dyspnoea, shortness of breath (dry cough, sometimes with frothy sputum), pallor or even cyanosis, cold clammy skin, and normal or elevated blood pressure. Fine rales are usually audible over the lung fields. This should be supported by appropriate investigations such as ECG, chest X-ray (to show pulmonary congestion/oedema), biomarkers, and Doppler-echocardiography.

Trials where subjects have a primary diagnosis of pneumonia, or other

underlying pathologies, and weaning studies will not be considered for inclusion in this review. Types of intervention

Intervention: standard medical care (SMC) (ACC/AHA 1995) for the

management of cardiogenic pulmonary oedema plus NPPV (CPAP or Bi-level) applied through a nasal or facemask.

The control group may include any form of standard therapy for the

management of cardiogenic pulmonary oedema, but which does not involve NPPV or any other kind of ventilatory support . Types of outcome measures

Primary outcome measure:

• Hospital mortality. Secondary outcome measures:

Apêndice

• Length of Intensive Care Unit (ICU) stay. • Hospital length of stay. • Arterial blood gases (PaCO 2 , PaO 2 ) and pH one-hour post intervention. • Vital signs: respiratory rate, heart rate, blood pressure one-hour post

intervention. • PEEP levels, PS levels and bilevel NPPV vs CPAP. • Duration of therapy. • Tracheal intubation rate. • Treatment failure (the combination of mortality and/or intubation and/or

intolerance to theallocated treatment). • Complications (fistulae, pneumothorax, bleeding, hospital infection,

important leaks, mask discomfort, skin breakdown, eye irritation, sinus congestion, oronasal drying, gastric insufflation and patient-ventilator dyssynchrony).

• Incidence of acute myocardial infarction. • Compliance of patients with NPPV.

Search strategy for identification of studies

See: Heart Group search strategy 1. Electronic databases: We will search the following databases: the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) on The Cochrane Library, MEDLINE (1966 to present), EMBASE (1980 to present), CINAHL (1982 to present) and LILACS (1982 to present). The search strategy for CENTRAL is detailed below. This will be combined with a highly sensitive search strategy for identifying RCTs for MEDLINE (Dickersin 1994) and EMBASE (Lefebvre 1996).

Search strategy for CENTRAL (Terms in capitals are exploded MeSH terms and those in lower case are text word searches.):

#1 HEART FAILURE CONGESTIVE #2 MYOCARDIAL INFARCTION #3 (cardiogenic near edema) #4 (cardiogenic near oedema) #5 (pulmonary near edema) #6 (pulmonary near oedema) #7 (cardiac next failure) #8 (heart next failure) #9 (cardiac next insufficiency) #10 (heart next insufficiency) #11 (left next ventricular next insufficiency) #12 (left next ventricular next dysfunction) #13 (wet near lung) #14 (#1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #7 or #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13) #15 RESPIRATION ARTIFICIAL #16 VENTILATORS MECHANICAL #17 (mechanical next ventilation) #18 (artificial next ventilation) #19 (assisted next ventilation) #20 (artificial next respiration)

Apêndice

#21 (positive next pressure next ventilation) #22 (pulmonary next ventilat*) #23 respirator or respirators #24 (non next invasive next ventilation) #25 (noninvasive next ventilation) #26 (non-invasive next ventilation) #27 (pressure next support next ventilation) #28 (inspiratory next positive next pressure next ventilation) #29 (positive next end next expiratory next pressure) #30 (bi-level next positive next airway next pressure) #31 (bilevel next positive next airway next pressure) #32 bipap #33 nippv #34 nppv #35 niv #36 niav #37 cpap #38 aprv #39 ippb #40 ippv #41 peep #42 (mask next ventilation) #43 (#15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21 or #22 or #23 or #24 or #25 ) #44 (#26 or #27 or #28 or #29 or #30 or #31 or #32 or #33 or #34 or #35 or #36 ) #45 (#37 or #38 or #39 or #40 or #41 or #42) #46 (#43 or #44 or #45) #47 (#46 and #14) 2. Reference cross-checking: We will check the reference lists of retrieved articles to check for other related published and unpublished studies. 3. Personal communication: In addition, authors of included RCTs, members of the Cochrane Heart Group, experts in this field and manufacturers of ventilators will be contacted for information pertaining to published and unpublished materials. 4. Language: No language restrictions will be applied. Methods of the review

The recommendations of the Cochrane Handbook will be followed (Alderson 2004).

Two authors (Vital and Sen) will independently select trials found with the

search strategy, extract the data, assess trial quality, and analyse the results. In case of disagreements, a third author (Atallah) will be consulted. If a consensus cannot be reached, the trial's author will be approched to resolve the issue. Until then the data will not be included in the review.

Apêndice

Selection of studies and data extraction

Authors will screen the title and abstracts of publications obtained by the

search strategy. Unpublished data will be requested from the primary authors when necessary. A standard form will be used to extract the following data: characteristics of the study (design, methods of randomisation, withdrawals / dropouts); participants (age, gender); intervention (type of NPPV, timing and duration of therapy, co-interventions); control (agent and dose); outcomes (types of outcome measures, timing of outcomes, adverse events); and results. This data will then be entered into Review Manager 4.2.7 (RevMan 2003) by a third party who will also identify and resolve discrepancies in the data extraction forms. Study quality grading

Methodological quality of the included trials will be assessed with particular

emphasis on allocation concealment, intention-to-treat analysis and loss to follow-up (Schulz 1995). We will also consider obtaining informed consent from participants as a quality criteria. 1. Allocation Concealment: A. Adequate - Randomisation method described such that it would not allow investigator/participant to know or influence intervention group before eligible participant entered in the study. B. Unclear - Randomisation stated but no information on method used available. C. Inadequate - Method of randomisation used such as alternate medical record numbers or unsealed envelopes; any information in the study that indicated that investigators or participants could influence intervention group. D. Not done. 2. Intention-to-treat analysis: Yes - Specifically reported by authors that intention-to-treat analysis was undertaken and this to be confirmed on study assessment. No - Not reported and lack of intention-to-treat analysis confirmed on study assessment. (Patients who were randomised were not included in the analysis because they did not receive the study intervention, they withdrew from the study or were not included because of protocol violation). Not stated. 3. Completeness to follow-up: Percentage of participants excluded/lost to follow-up. Statistical analysis

Data from all trials will be analysed using RevMan 4.2.7(RevMan 2003). We will pool continuous variables (such as measurement of blood gases, vital

signs) using the weighted mean difference (WMD) or standardized mean difference (SMD - using a scoring system) with 95% confidence intervals (95%CI).

Apêndice

We will pool dichotomous variables using relative risk (RR) with 95%CIs. The number needed to treat (NNT) will be calculated for statistically significant results.

Data will be pooled using the random effects model. A fixed effects model will

also be used to ensure robustness of the model chosen. Heterogeneity

Heterogeneity among pooled estimates will be tested using the I 2 . A p-value of <0.1 will be considered statistically significant. This illustrates the percentage of the variability in effect estimates resulting from heterogeneity rather than sampling error. In the presence of significant heterogeneity and if there are a sufficient number of studies which report the outcome, we will conduct exploratory analyses to investigate potential sources of heterogeneity. Sensitivity analysis

If there are sufficient studies we will conduct a sensitivity analysis to assess

the effect of excluding quasi-randomised controlled trials (QRCT) on the outcomes of mortality and the need for endotracheal intubation. Subgroups analysis

Subgroup analysis will be used to explore possible sources of heterogeneity

(e.g. participants, treatments and study quality). Heterogeneity among participants could be related to age, gender or

comorbid pathology. Heterogeneity in treatments could be related to prior treatment(s) used, pressure level or duration of therapy. Adverse effects will be tabulated and assessed with descriptive techniques, as they are likely to be different for the various agents (CPAP/BiPAP) used. Where possible, the risk difference with 95% CI will be calculated for each adverse effect, either compared to no treatment or to another agent.

If sufficient RCTs are identified, an attempt will be made to examine for

publication bias using a funnel plot (Egger 1997). Potential conflict of interest

There are no known conflicts of interest.

Sources of support

• No sources of support supplied

External sources of support

Internal sources of support

Apêndice

• Department of Internal and Therapeutic Medicine, Universidade Federal de São Paulo BRAZIL

• Brazilian Cochrane Centre BRAZIL

Cover Sheet

Title Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or BiPAP) in cardiogenic pulmonary oedema Author(s) Vital FMR, Sen A, Atallah AN, Ladeira MTT, Soares BGDO, Burns KEA, Hawkes C Contribution of author(s)

Flávia Vital has done the protocol conceiving, designing, coordinating and writing and will do the following tasks: selection of studies, quality evaluation, extraction and data analysis, final report and completion of the Cochrane publication.

Ayan Sen has done the protocol writing and will do the following tasks:

selection of studies, quality evaluation, extraction and data analysis. Álvaro Atallah has done the protocol writing and will do the following tasks:

selection of studies, data analysis, final report and completion of the Cochrane publication. Expertise advice.

Magdaline Ladeira has done the protocol writing and will do the following

tasks: selection of studies, quality evaluation, and completion of the Cochrane publication.

Bernardo Soares has done the protocol writing and will do the following

tasks: selection of studies, data analysis, final report and completion of the Cochrane publication. Expertise advice.

Karen Burns has done the protocol writing and will do the following tasks:

undertaking searches, screening search results organising retrieval of papers, writing to authors of papers for additional information, providing additional data about papers and obtaining and screening data on unpublished studies.

Claire Hawkes will do the following tasks: undertaking searches, screening

search results organising retrieval of papers, writing to authors of papers for additional information, providing additional data about papers and obtaining and screening data on unpublished studies. Issue protocol first published 2005 Issue 3 Date of most recent amendment May 24, 2005 Date of most recent SUBSTANTIVE amendment May 9, 2005

Apêndice

Review expected to be published in Issue 3, 2005 Contact address Ms Flávia Vital Post-graduation student Brazilian Cochrane Centre - Universidade Federal de São Paulo Av. Getúlio Vargas 409, apart. 202 – Muriaé - Minas Gerais – BRAZIL. 36880-000 [email protected] phone: 55 32 3728 2241. fax: 55 11 5575 2970 DOI 10.1002/14651858.CD005351 Cochrane Library number CD005351 Editorial group Cochrane Heart Group Editorial group code HM-VASC References Additional references

AARC 1997 The American Association for Respiratory Care. Consensus Statement Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Respiratory Care 1997;42(4):362-9. ACC/AHA 1995 American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Guidelines for the evaluation and management of heart failure. Journal of the American College of Cardiology 1995;26(5):1376-98. AHA 2005 American Heart Association. [Heart and Stroke Statistics]. Available online at http://www.americanheart.org. [Accessed 13.02.2005] 2005. Alderson 2004 Alderson P, Green S, Higgins JPT. Cochrane Reviewers' Handbook 4.2.2 (update March 2004). http://www.cochrane.org/resources/handbook/hbook.htm. Chichester: John Wiley and sons, 2004. Allison 1991 Allison RC. Initial treatment of pulmonary edema: a physiological approach. American Journal of Medical Sciences 1991;302(6):385-91. Bersten 1991 Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA, Baggoley CJ. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask. The New England Journal of Medicine 1991;325(26):1825-30. Chadda 2002 Chadda K, Annane D, Hart N, Gadjd P, Raphaël JC, Lofaso F. Cardiac and respiratory effects of continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in acute cardiac pulmonary edema. Critical Care Medicine 2002;30(11):2457-61.

Apêndice

Covelli 1982 Covelli HD, Weled BJ, Beekman JF. Efficacy of continuous positive airway pressure administered by facemask. Chest 1982;81:147-50. Dickersin 1994 Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic reviews. BMJ 1994;309:1286-91. Egger 1997 Egger M, Smith GD, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by simple, graph test. BMJ 1997;315:629-34. Gehlbach 2004 Gehlbach BK, Geppert E. The pulmonary manifestations of left heart failure. Chest 2004;125:669-82. Gibelin 2002 Gibelin P. Acute cardiogenic pulmonary edema and its treatment [Oedeme aigu pulmonaire cardiogenique et son traitement]. Revue du Praticien 2002;52(15):1655-8. Keenan 1997 Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis. Critical Care Medicine 1997;25(10):1685-92. Kelly 1997 Kelly AM, Georgakas C, Bau S, Rosengarten P. Experience with the use of continuous positive airway pressure (CPAP) therapy in the emergency management of acute severe cardiogenic pulmonary oedema. Australia & New Zealand Journal of Medicine 1997;27(3):319-22. Lefebvre 1996 Lefebvre C, McDonald S. Development of a sensitive search strategy for reports of randomized controlled trials in EMBASE. Fourth International Cochrane Colloquium, Adelaide, Australia. 1996. Levitt 2001 Levitt MA. A prospective, randomized trial of BiPAP in severe acute congestive heart failure. Journal of Emergency Medicine 2001;21(4):363-9. Lin 1991 Lin M, Chiang HT. The efficacy of early continuous positive airway pressure in patients with acute cardiogenic pulmonary edema. Journal of the Formosan Medical Association 1991;90(8):736-43. Martínez 1995

Apêndice

Martínez AS, Muñoz VD, Lisboa CB, Jalil JM, Godoy IJ, Moreno RB, et al. Non invasive intermittent mechanical ventilation in the treatment of chronic severe cardiac failure. Revista Medica de Chile 1995;123:1467-75. Mehta 1997 Mehta S, Jay GD, Woolard RH, Hipona RA, Connolly EM, Cimini DM, et al. Randomized, prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema. Critical Care Medicine 1997;25(4):620-28. Meyer 1998 The Cochrane Database of Systematic Reviews Meyer EC, Lorenzi Filho G, Schttino PP, Carvalho RR. Noninvasive ventilation in the severe congestive heart failure patient. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo 1998;8(3):420-7. Nieminen 2005 Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Dexler H, Filippatos GS, Jondeau G, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 2005;26(4):384-416. Pang 1998 Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ. The effect of positive pressure airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary edema: a systematic review. Chest 1998;114(4):1185-92. Park 2001 Park M, Lorenzi-Filho G, Feltrim MI, Viecili PRN, Sangean MC, Volpe M, et al. Oxygen therapy, continuous positive airway pressure, or noninvasive bilevel positive pressure ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema. Arquivos Brasilieros de Cardiologia 2001;76 (3):221-30. Ram 2004 Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. In: The Cochrane Database of Systmatic Reviews, 3, 2004. Chichester: John Wiley and sons. 10.1002/14651858.CD004104 Rasanen 1985 Rasanen J, Heikkila J, Downs J, Nikki P, Vaisanen I, Viitanen A. Continuous positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. The American Journal of Cardiology 1985;55:296-300. RevMan 2003 Review Manager (RevMan). 4.2 for Windows Edition. Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2003. SBC 2004 Brasilian Society of Cardiology [Sociadade Brasiliera de Cardiologia]. Latin-American guideline for the evaluation and management of descompensed heart failure [I Diretriz Latino-Americana para Avaliação e Conduta na Insuficiência Cardíaca Descompensada]. Available online at

Apêndice

http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2004/I_Dir_Latino_Americ_Ins_Cardiaca.asp Accessed 2 13 2005] 2004. Schulz 1995 Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273(5):408-12. Väisänen 1987 Väisänen IT, Räsänen J. Continuous positive airway pressure and supplemental oxygen in the treatment of cardiogenic pulmonary edema. Chest 1987;92(3):481-5. Wood 1998 Wood KA, Lewis L, Von Harz B, Kollef MH. The use of noninvasive positive pressure ventilation in the emergency department: results of a randomized clinical trial. Chest 1998;113(5):1339-46.

9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Referências Bibliográficas

116

1. Allison RC. Initial treatment of pulmonary edema: a physiological approach. Am J

Med Sci 1991;302:385-391.

2. American Heart Association [online]. Heart and Stroke Statistics. [Accessed

February 13, 2005]. Available at: http://www.americanheart.org

3. Alderson P, Green S, Higgins JPT. Cochrane Reviewers' Handbook 4.2.2

(update March 2004). http://www.cochrane.org/resources/handbook/hbook.htm.

Chichester: John Wiley and sons, 2004.

4. Bach JR, Brougher P, Hess DR, Hill NS, Kacmarek RM, Kreimer D, et al.

Consensus Statement Noninvasive Positive Pressure Ventilation. Respir Care

1997;2:365-369.

5. Baratz DM, Westbrook PR, Shah PK, Mohsenifar Z. Effect of nasal continuous

positive airway pressure on cardiac output and oxygen delivery in patients with

congestive heart failure. Chest 1992;102:1397-1401.

6. Becker HF, Polo O, McNamara SG, Berthon-Jones M, Sullivan CE. Effect of

different levels of hyperoxia on breathing in health subjects. J Appl Physiol

1996;81:1683-1690.

7. Bellone A, Barbieri A, Ricci C, Iori E. Donateo M. Massobrio M, et al. Acute

effects of non-invasive ventilatory support on functional mitral regurgitation in patients

with exacerbation of congestive heart failure. Intensive Care Med 2002;28:1348-1350.

8. Bellone A, Monari A, Cortellaro F, Vetorello M, Arlati S, Coen D. Myocardial

infarction rate in acute pulmonary edema: noninvasive support ventilation versus

continuous positive airway pressure. Crit Care Med 2004; 32:1860-5.

9. Bellone A, Vettorelo M, Monari A, Cortellaro F, Coen D. Noninvasive pressure

support ventilation vs. continuous positive airway pressure in acute hypercapnic

pulmonary edema. Intensive Care Med 2005;31:807-811.

10. Bersten AD, Holt AW, Vedig AE, Skowronski GA, Baggoley CJ. Treatment of

severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure

delivered by face mask. N Engl J Med 1991;325:1825-1830.

11. Bradley TD. Continuous positive airway pressure for congestive heart failure.

CMAJ 2000;162:535-536.


117

12. Castro AA, Clark OAC, Atallah NA. Optimal search strategy for clinical trials in

the Latin American and Caribbean Health Science Literature Database (LILACS

database): Update. Rev Paul Med 1999;117(3):138-139.

13. Chadda K, Annane D, Hart N, Gadjd P, Raphaël JC, Lofaso F. Cardiac and

respiratory effects of continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in

acute cardiac pulmonary edema. Crit Care Med 2002;30:2457-2461.

14. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley E, Meduri GU. Acute

respiratory failure inpatients with severe community acquired pneumonia. A prospective

randomized evaluation of non-invasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1999;

160: 1585-1591.

15. Coppage L, Jolles H, Henry DA. Imaging of the chest in the intensive care

setting. In: Grenvik A, Ayres S, Holbrook P, Shoemaker W. Textbook of Critical Care.

4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. p.337-9.

16. Covelli HD, Weled BJ, Beekman JF. Efficacy of continuous positive airway

pressure administrated by facemask. Chest. 1982;81:147-150.

17. Crane SD, Elliott MW, Gilligan P, Richards K, Gray AJ. Randomized controlled

comparison of continuous positive airway pressure, bi-level non-invasive ventilation,

and standard treatment in emergency department patients with acute cardiogenic

pulmonary edema. Emerg Med J 2004;21:155-161.

18. Craven RA, Singletary N, Bosken L, Sewell E, Payne M, Lipsey R. Use of bi-level

positive airway pressure in out-of-hospital patients. Acad Emerg Med 2000;7:1065-

1068.

19. Delclaux C, L'Her E, Alberti C, Mancebo J, Abroug F, Conti G, et al. Treatment of

acute hypoxemic nonhypercapnic respiratory insufficiency with continuous positive

airway pressure delivery by a face mask. JAMA 2000;284:2352-2360.

20. Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systematic

reviews. BMJ 1994;309:1286-1291.

21. Egger M, Smith GD, Schneider M, Minder C. Bias in meta-analysis detected by

simple, graph test. BMJ 1997;315:629-634.

22. Evans TW, Albert RK, Angus DC, Bion JF, Chiche J, Epstein SK, et al.

International Consensus conferences in intensive care medicine: noninvasive positive


118

pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med

2001;163:283-291.

23. Gerra JF. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Med

Clin (Barc). 2005;124:142-143.

24. Gehlbach BK, Geppert E. The pulmonary manifestations of left heart failure.

Chest 2004;125:669-682.

25. Gibelin P. Oedeme aigu pulmonaire cardiogenique et son traitement. [Acute

cardiogenic pulmonary edema and its treatment]. Rev Pra. 2002;52:1655-1658.

26. Gust R, Bohrer H. Changes in cardiac output do not explain the higher rate of

myocardial infarction associated with the use of bi-level compared with continuous

positive airway pressure [letter]. Crit Care Med 1998;26(2):415-6.

27. Hess RD. The evidence for noninvasive positive-pressure ventilation in the care

of patients in acute respiratory failure: a systematic review of the literature. Respir Care

2004;49:810-829.

28. Holt AW, Bersten AD, Fuller S, Piper RK , Worthley LI, Vedig AE. Intensive care

costing methodology: cost benefit analysis of mask continuous positive airway pressure

for severe cardiogenic pulmonary edema. Anaesth Intensive Care 1994;22:170-174.

29. Hoffmann B, Welte T. The use of noninvasive pressure support ventilation for

severe respiratory insufficiency due to pulmonary oedema. Intensive Care Med

1999;25(1):15-20.

30. Iscoe S, Fisher J A. Hyperoxia-induced hypocapnia: An underappreciated risk.

Chest 2005;128:430-433.

31. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouin C, Fuentes M, et al.

Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ

2000;320:537-540.

32. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ.

Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with

acute respiratory failure: a meta-analysis. Crit Care Med 1997;25:1685-1692.

33. Kelly AM, Georgakas C, Bau S, Rosengarten P. Experience with the use of

continuous positive airway pressure (CPAP) therapy in the emergency management of

acute severe cardiogenic pulmonary edema. Aust N Z J Med 1997;27:319-322.


119

34. Kelly CA, Newby DE, McDonagh TA, MacKay TW, Barr J, Boon NA, et al.

Randomised controlled trial of continuous positive airway pressure and standard oxygen

therapy in acute pulmonary edema. Eur Heart J 2002;23:1379-1386.

35. Kosowsky JM, Stephanides SL, Branson RD, Sayre MR. Prehospital use of

continuous positive airway pressure (CPAP) for presumed pulmonary edema: a

preliminary case series. Prehosp Emerg Care 2001;5:190-196.

36. Kramer N, Thomaas JM, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective

trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir

Crit Care Med 1995;151:1799-806.

37. Lefebvre C, McDonald S. Development of a sensitive search strategy for reports

of randomized controlled trials in EMBASE. In: Fourth International Cochrane

Colloquium, Adelaide, Australia. 1996.

38. L'Her E, Duquesne F, Paris A, Bouquin V. Kaba L. Renault A, et al.

Spontaneous positive end-expiratory pressure ventilation in elderly patients with

cardiogenic pulmonary edema. Presse Med 1998;27:1089-1094.

39. L'Her E, Duquesne F, Girou E, Rosiere XD,Le Conte P, Renault S, et al.

Noninvasive continuous positive airway pressure in elderly cardiogenic pulmonary

edema patients. Intensive Care Med 2004;30:882-888.

40. Lenique F, Habis M, Lofaso F, Dubois-Randé J, Harf A, Brochard L. Ventilatory

and hemodynamic effects of continuous positive airway pressure in left heart failure. Am

J Respir Crit Care Med 1997; 155: 500-505.

41. Levitt MA. A prospective, randomized trial of BiPAP in severe acute congestive

heart failure. J Emerg Med 2001;21:363-369.

42. Liesching TN, Cromier K, Nelson D, Short K, Sucov A, Hill NS. Bi-level

noninvasive ventilation vs continuous positive airway pressure to treat acute pulmonary

edema [abstract]. In: American Thoracic Society 99th International Conference -

Seattle, USA. Vol. 167 (Suppl 7). 2003:27 Poster 714.

43. Lin M, Chiang HT. The efficacy of early continuous positive airway pressure in

patients with acute cardiogenic pulmonary edema. J Formos Med Assoc 1991; 90:736-

743.


120

44. Lin M, Yang Y, Chiang H, Chang M, Chiang BN, Cheitlin MD. Reappraisal of

continuous positive airway pressure therapy in acute cardiogenic pulmonary edema.

Chest 1995;107:1379-1386.

45. Martínez AS, Muñoz VD, Lisboa CB, Jalil JM, Godoy IJ, Moreno RB, et al. Non

invasive intermittent mechanical ventilation in the treatment of chronic severe cardiac

failure. Rev Med Chile 1995;123:1467-1475.

46. Masip J, Betbesé AJ, Paéz J, Vecilla F, Cañizares R, Padró J, et al. Non-invasive

pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic

pulmonary edema: a randomized trial. Lancet 2000;356:2126-2132.

47. McKibbon KA, Wilczynski NL, Haynes RB. What do evidence-based secondary

journals tell us about the publication of clinically important article in primary healthcare

journals? BMC Med 2004;2:3.

48. Mehta S, Jay GD, Woolard RH, Hipona RA, Connolly EM, Cimini DM, et al.

Randomized, prospective trial of bi-level versus continuous positive airway pressure in

acute pulmonary edema. Crit Care Med 1997;25:620-628.

49. Meyer EC, Lorenzi Filho G, Schttino PP, Carvalho RR. Noninvasive ventilation in

the severe congestive heart failure patient. Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo

1998;8:420-427.

50. Murray S. Bi-level positive airway pressure (BiPAP) and acute cardiogenic

pulmonary oedema (ACPO) in the emergency department. Aust Crit Care 2002;15:51-

63.

51. Nadar S, Prasad N, Taylor RS, Lip GYH. Positive pressure ventilation in the

management of acute and chronic cardiaca failure: A systematic review and meta-

analysis. Int J Cardio. 2005;99:171-185.

52. Nava S, Carbone G, DiBattista N, Bellone A, Baiardi P, Cosentini R, et al.

Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med

2003;168:1432-1437.

53. Newberry DL. Noninvasive bi-level positive pressure ventilation in severe acute

pulmonary edema. Am J Emerg Med 1995;13:479-82.

54. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, Drexler H, Filippatos GS, Jondeau G et al.

Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart


121

failure: The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.

Eur Heart J 2005;26:384-416.

55. Pang D, Keenan SP, Cook DJ, Sibbald WJ. The effect of positive pressure

airway support on mortality and the need for intubation in cardiogenic pulmonary

edema: a systematic review. Chest 1998;114:1185-1192.

56. Park M, Lorenzi-Filho G, Feltrim MI, Viecili PRN, Sangean MC, VolpeM, et al.

Oxygen therapy, continuous positive airway pressure, or noninvasive bi-level positive

pressure ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema. Arq Bras

Cardiol 2001;76:221-230.

57. Park M, Sangean MC, Volpe MS, Feltrim MIZ, Nozawa E, Leite PF, et al.

Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure by face

mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Crit Care Med 2004;32:2407-2415.

58. Philip-Joet FF, Paganelli FFF, Dutau HL. Hemodynamic effects of bi-level nasal

positive airway pressure ventilation in patients with heart failure. Respiration

1999;66:136-43.

59. Rajappa M, Shama A. Biomarkers of cadiac injury: an update. Angilogy

2005;56(6):677-691.

60. Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure

ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive

pulmonary disease. In: The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2, 2004.

61. Räsänen J, Heikkilä J, Downs J, Nikki P, Väisänen I, Viitanen A. Continuous

positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema. Am J

Cardiol 1985;55:296-300.

62. Remme WJ, Cleland JGF, Dargie H, Erdmann R, Ferrari J, Kjekshus M, et al.

The treatment of heart failure. The task force of the Working Group on heart failure of

the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997;18:736-753.

63. Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 4.2 for Windows.

Oxford, England: The Cochrane Collaboration, 2003.

64. Rosenberg, JI; Goldstein, RS. Noninvasive Positive Pressure Ventilation: A

Positive View in Need of Supportive Evidence. Chest 1997; 111(6):1479-1482.


122

65. Rusterholtz T, Kempf J, Berton C, Gayol S, Tournoud C, Zaehringer M, et al.

Noninvasive pressure support ventilation (NIPSV) with face mask in patients with acute

cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med 1999;25:21-28.

66. Sarullo FM, D'Alfonso G, Brusca I, De Michele P, Taomina A, Di Pasquale P, et

al. Efficacy and safety of non-invasive positive pressure ventilation therapy in acute

pulmonary edema. Monaldi Arch Chest Dis 2004;62:7-11.

67. Schulz KF, Chalmers I, Hayes RJ, Altman DG. Empirical evidence of bias.

Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in

controlled trials. JAMA 1995;273:408-412.

68. Sharon A, Shpirer I, Kaluski E, Moshkovitz Y, Milanov O, Polak R, et al. High-

dose intravenous Isosorbide-dinitrate is safer and better than Bi-PAP ventilation for

severe pulmonary edema. J Am Coll Cardiol 2000;36:832-837.

69. Singer AJ, Brogan GX, Valentine SM, McCuskey C, Khan S, Hollander JE. Effect

of duration from symptom onset on the neative predictive value of a normal ECG for

exclusion of acute myocardial infarction. Ann Emerg Med 1997;29:575-579.

70. Sociadade Brasiliera de Cardiologia [online]. I Diretriz Latino-Americana para

Avaliação e Conduta na Insuficiência Cardíaca Descompensada. [Accessed February

13, 2005]. Available at:

http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2004/I_Dir_Latino_Americ_Ins_Cardiaca.asp

71. Takeda S, Takano T, Ogawa R. The effect of nasal continuous positive airway

pressure on plasma endothelin-1 concentrations in patients with severe cardiogenic

pulmonary edema. Anesth Analg 1997;84:1091-1096.

72. Takeda S, Neijima J, Takano T, Nakanishi K, Takayama M, Sakamoto A, et al.

Effect of nasal continuous positive airway pressure on pulmonary edema complicating

acute myocardial infarction. Jpn Circ J 1998;62:553-558.

73. Thys F, Roeseler J, Reynaert M, Liistro G, Rodenstein DO. Noninvasive

ventilation for acute respiratory failure: a prospective randomised placebo-controlled

trial. Eur Respir J 2002;20:545-555.

74. Turi ZG, Rutherford JD, oerts R, Mulle JE, Jaffe AS, Rude RE, et al.

Eletocardiographic, enzymatic and scintigraphic criteria of acute myocadial infarction as


123

determined frm study of 726 patients (A MILIS Study). Am J Cardiol 1985;55:1463-

1468.

75. Väisänen IT, Räsänen J. Continuous positive airway pressure and supplemental

oxygen in the treatment of cardiogenic pulmonary edema. Chest 1987;92:481-485.

76. Valipour A, Cozzarini W, Burghuber OC. Non-invasive pressure support

ventilation in patients with respiratory failure due to severe acute cardiogenic pulmonary

edema. Respiration 2004;71:144-151.

77. Widger HN, Hoffman P, Mazzolini D, Stone A, Scholly S, Clark J. Pressure

support noninvasive positive pressure ventilation treatment of acute cardiogenic

pulmonary edema. Am J Emerg Med 2001;19:179-181.

78. Williams JF, Bristow MR, Fowler MB, Francis GS, Garson A, Gersh BJ, et al.

Guidelines for the evaluation and management of heart failure. J Am Coll Cardiol

1995;26:1376-1398.

79. Wood KA, Lewis L, Harz BV, Kollef MH. The use of noninvasive positive pressure

ventilation in the emergency department. Chest 1998;113:1339-1346.

80. Wysocki M, Tric L, Wolff MA, Millet H, Herman B. Noninvasive pressure support

ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with

conventional therapy. Chest 1995;107:761-768.

ABSTRACT

Abstract

Context: Noninvasive positive-pressure ventilation has been widely used to alleviate

signs and symptoms of respiratory distress due to several causes. It prevents alveolar

collapse and helps to redistribute intra-alveolar fluid, improving pulmonary compliance

and reducing respiratory work. Objectives: To determine the effectiveness and safety

of noninvasive positive pressure ventilation (CPAP and NPPV bi-level) compared with

standard medical care for treatment of cardiogenic pulmonary edema. Data Sources:

We performed a comprehensive search of 6 electronic databases in April of 2005.

Additionally, we reviewed the bibliographies of all included studies and contacted your

authors, experts, equipment manufacturers, and the Heart Group of Cochrane

Collaboration. No language restrictions were applied. Study Selection: We selected

blinded or unblinded randomized or quasi-randomized clinical trials evaluating adult

patients with acute or acute-on-chronic cardiogenic pulmonary edema and reporting

any: of hospital mortality, endotracheal intubation rate, hospital and intensive care unit

length of stay, incidence of acute myocardial infarction, arterial blood gases and pH

alteration and vital signs alteration. Data Extraction: Two authors independently

selected articles meeting the inclusion criteria, assessed study quality with emphasis on

allocation concealment, intention-to-treat analysis and loss to follow-up. Data extraction

was undertaken through a standardized form. Results: We included 21 studies

involving 1071 participants. Use of noninvasive ventilation led to significant reductions

in hospital mortality [Relative Risk (RR) 0.64; 95% Confidence Interval (CI) 0.47, 0.87],

endotracheal intubation rate (RR 0.53; 95%IC 0.35, 0.82) and intensive care unit length

of stay [weighted mean difference (WMD) –1.07 days; 95%IC -1.60,-0.53]. We noted

non significant differences in the incidence of acute myocardial infarction during (RR

1.23; 95%IC 0.78, 1.93) or after noninvasive ventilation (RR 1.08; 95%IC 0.11, 10.23),

side-effects and in hospital length of stay. Further led to significant improvement in

respiratory (WMD -2.63 rpm; 95%IC -3.67, -1.59) and cardiac rate (WMD -4.63 bpm;

95%IC -9.11, -0.15) after one hour intervention. Conclusion: Noninvasive positive-

pressure ventilation is an effective and safe intervention for the treatment of adult

patients with cardiogenic pulmonary edema.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Biliografia Consultada

1. Acosta B, DiBenedetto R, Rahimi A, Acosta MF, Cuadra O, Van Nguyen A, et al.

Hemodynamic effects of noninvasive bi-level positive airway pressure on patients with

chronic congestive heart failure with systolic dysfunction. Chest 2000;118(4):1004-1009.

2. Albert RK. Turnabout may be more than fair play. Crit Care Med 2000;28(2):571-

572.

3. Andrade CLV, Mendoza JN. Distress respiratorio agudo del adulto [Acute

respiratory distress of the adult]. Bol Hosp San Juan de Dios 1998;45(1):13-19.

4. Antonelli M, Conti G, Moro ML, Esquinas A, Gonzalez-Diaz G, Confalonieri M, et

al. Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute

hypoxemic respiratory failure: A multi-center study. Int Care Med 2001;27(11):1718-

1728.

5. Barach AL, Martin J, Eckman M. Positive pressure respiration and its application

to the treatment of acute pulmonary edema. Ann Intern Med 1938;12:754-795.

6. Blomqvist H. Does PEEP facilitate the resolution of extravascular lung water after

experimental hydrostatic pulmonary edema? Eur Respir J 1991;4:1053-1059.

7. Bollaert PE, Sauder PH, Girard F, Rusterholtz TH, Feissel M, Harlay ML, et al.

Continuous positive airway pressure (CPAP) VS proportional assist ventilation (PAV) for

noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. Am J Respir Crit Care Med

2002;165(8): A387.

8. Bouquin V, L'Her E, Moriconi M, Jobic Y, Matheu B, Guillo P, et al. Spontaneous

ventilation in positive expiratory pressure in cardiogenic pulmonary edema. Arch Mal

Coeur Vaiss 1998;91(10):1243-1248.

9. Brezins M, Benari B, Papo V, Cohen A, Bursztein S, Markiewicz W. Left

ventricular function in patients with acute myocardial infarction, acute pulmonary

edema, and mechanical ventilation: Relationship to prognosis. Crit Care Med

1993;21(3):380-385.

10. Brijker F, Van den Elshout FJ, De Rijk A, Folgering HT, Bosch FH. Use of

noninvasive mechanical ventilation to avoid intubation during acute respiratory

insufficiency. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143(36):1819-1823.


11. Brochard L. Use of non-invasive positive pressure ventilation for cardiogenic

pulmonary edema in emergency care unit [letter]. Presse Med 1998;27(22):1105-1107.

12. Braunwald E, editor. Tratado de medicina cardiovascular. 4a Edição - São Paulo:

Roca; 1996. p. 474-547.

13. Carbone G et al. Noninvasive NPPV bi-level ventilation vs conventional therapy

in the threatment of acute cardiogenic pulmonary edema: a randomized controlled

study. Eur Respir J 2000;16:A3815.

14. Crane SD. Epidemiology, treatment and outcome of acidotic, acute, cardiogenic

pulmonary oedema presenting to and Emergency department. Eur J Emerg Med

2002;9:320-324.

15. Cross AM. Review of the role of non-invasive ventilation in the emergency

department. J Accid Emerg Med 2000;17(2):79-85.

16. Cross AM, Cameron P, Kierce M, Ragg M, Kelly AM. Non-invasive ventilation in

acute respiratory failure: a randomized comparison of continuous positive airway

pressure and bi-level positive airway pressure. Emerg Med J 2003;20(6):531-534.

17. Cydulka RK. Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: A

multicenter randomized trial. Ann Emerg Med 2005;45(2):227-278.

18. Domenighetti G, Gayer R, Gentilini R. Noninvasive pressure support ventilation in

non-COPD patients with acute cardiogenic pulmonary edema and severe community-

acquired pneumonia: acute effects and outcome. Intensive Care Med 2002;28(9):1226-

1232.

19. Du Cailar J, Huguenard P, Kielen J, Griffe D. Justification, methods and

indications for positive-pressure respiration in controlled and spontaneous ventilation in

lesional pulmonary edeman. Ann Anesthesiol Fr 1975;2-3:196-206.

20. Eaton S, Martin G. Clinical developments for treating ARDS. Expert Opinion on

Investigational Drugs 2002;11(1):37-48.

21. Ferreira, ABH. Minidicionário Aurélio. 1a ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira;

1985.


22. Fromm Jr RE, Varon J, Gibbs LR. Congestive heart failure and pulmonary edema

for emergency physician. J Emerg Med 1995;13(1):71-87.

23. Giacomini M, Iapichino G, Cigada M, Minuto A, Facchini R, Noto A, Assi E.

Short-term noninvasive pressure support ventilation prevents ICU admittance in patients

with acute cardiogenic pulmonary edema. Chest 2003;123(6):2057-2061.

24. Girou E, Brun-Buisson C, Taille S, Lemaire F, Brochard L. Secular trends in

nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients

with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003;290(22):2985-2991.

25. Guntupalli KK. Acute pulmomnary edema. Cardiol Clin. 1984;2(2):183-200.

26. Hao CX, Luo XR, Liu YM. Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema

with continuous positive airway pressure by nasal face mask. Acta Academiae

Medicinae Jiangxi 2002;42(5):48-50.

27. Hilberg RE, Johnson DC. Noninvasive ventilation. N Engl J Med

1997;337(34):1746-1752.

28. Hipona RA, Jay GD, Woolard RH, Hill NS, Mehta S [letter]. Positive airway

pressure suppor and myocardial ischemia. Acad Emerg Méd 1996;3(7):729-730.

29. Hoffmann B, Welte F. The use of noninvasive pressure support ventilation for

severe respiratory insufficiency due to pulmonary oedema. Pneumologie

1999;53(6):316-321.

30. Hotchkiss JR, Marini JJ. Noninvasive ventilation: An emerging supportive

technique for the emergency department. Ann Emerg Med 1998;32(4):470-479.

31. Hughes CM. Review: continuous positive airway pressure support reduces the

need for intubation in patients with cardiogenic pulmonary edema [letter]. ACP J Club

1999;130(3):58.

32. Iapichino G, Giacomini M, Bassi G, Borotto E, Minuto A. Non invasive

mechanical ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: is it all done? Minerva

Anestesiol 2004.;70(4):151-157.


33. Jackson P. Continuous positive airway pressure: the need for prehospital

research and clinical trials. Australas J Emerg Care 2000;7(3):22-5.

34. Jackson R, Carley S. CPAP in acute left ventricular failure. Emerg Med J

2001;18(1):63-64.

35. Jackson R, Jones S. NIPPV for acute cardiogenic pulmonary oedema. Emerg

Med J. 2001;18(6):464-465.

36. Kallio T, Kuisma M, Alaspaa A, Rosenberg PH. The use of prehospital

continuous positive airway pressure treatment in presumed acute severe pulmonary

edema. Prehospital Emerg Care 2003;7(2):209-213.

37. Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ, Hill NS. Does noninvasive positive pressure

ventilation improve outcome in acute hypoxemic respiratory failure? A systematic

review. Crit Care Med 2004;32(12):2516-2523.

38. Kelly C, Newby DE, Boon NA, Douglas NJ. Support ventilation versus

conventional oxygen [letter]. Lancet 2001;357:1126.

39. Kiely JL, Deegan P, Buckley A, Shiels P, Maurer B, McNicholas WT. Efficacy of

nasal continuous positive airway pressure therapy in chronic heart failure: Importance of

underlying cardiac rhythm. Thorax 1998;53(11):957-962.

40. Kindgen-Milles D, Buhl R, Gabriel A, Bohner H, Muller E. Nasal continuous

positive airway pressure: A method to avoid endothracheal reintubation in postoperative

high-risk patients with severe nonhypercapnic oxygenation failure. Chest

2000.;117(4):1106-1111.

41. Kosowsky JM, Storrow AB, Carleton SC. Continuous and bi-level positive airway

pressure in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema. Am J Emerg Med

2000;18(1):91-95.

42. L'Her E, Moriconi M, Texier F, Bouquin V, Kaba L, Renault A, et al. Non-invasive

continuous positive airway pressure in acute hypoxaemic respiratory failure-experience

of an emergency department. Eur J Emerg Med 1998;5(3):313-318.

43. Lal S, Savidge RS, Chhabra GP. Oxygen administration after myocardial

infarction. Lancet 1969;1:381-383.


44. Lapinsky SE, Mount DB, Mackey D, Grossman RF. Management of acute

respiratory failure due to pulmonary edema with nasal positive pressure support. Chest

1994;105:229-231.

45. Liesching T, Kwok H,Hill NS. Acute applications of noninvasive positive pressure

ventilation. Chest 2003;124(2):699-713.

46. Lo Coco A, Vitali G, Marchese S, Bozzo P, Pesco C, Arena A. Treatment of

acute respiratory failure secondary to pulmonary oedema with bi-level positive airway

pressure by nasal mask. Monaldi Arch Chest Dis 1997;52(5):444-446.

47. Mackay CA, Mackay TW, Barr J, Newby D, McDonagh T, Douglas NJ. In:

American Journal Respiratory Critical Care Medicine. Vol. 161. Toronto, 2000:A416.

48. Massaria E, De Liguori S, Castelli P, Cattani C, Merli M, Pratelli EM. Use of

artificial respiration in complicated acute myocarial infarct. Critical evaluation. Minerva

Anestesiol 1976;42(5):391-395.

49. Meduri GU. Nonivasive face mask mechanical ventilation in patients with acute

hipercapnic respiratory failure. Chest 1991;100:445-454.

50. Mehta S, Liu PP, Fitzgerald FS, Allidina YK, Douglas B T. Effects of continuous

positive airway pressure on cardiac volumes in patients with ischemic and dilated

cardiomyopathy. Am J Respir Crit Care Med 2000;161(1):128-134.

51. Mehta S. Continuous versus bi-level positive airway pressure in acute

cardiogenic pulmonary oedema? A good question! Crit Care Med 2004;32(12):2546-

2548.

52. Mehta S, Nava S. Mask ventilation and cardiogenic pulmonary edema: "another

brick in the wall". Intensive Care Med 2005;31:757-759.

53. Michaelis: pequeno dicionário inglês-português português-inglês. São Paulo:

Melhoramentos;1989.

54. Minuto A, Giacomini M, Giamundo B, Tartufari A, Denkewitz T, Marzorati S,et al.

Non-invasive mechanical ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary

edema. Minerva Anestesiol 2003;69(11):835-840.


55. Mollica C, Brunetti G, Buscajoni M, Cecchini L, Maialetti E, Marazzi M, et al. Non-

invasive pressure support ventilation in acute hypoxemic non hypercapnic respiratory

failure. Observations in Respiratory Intermediate Intensive Care Unit. Minerva

Anestesiol 2001;67(3):107-115.

56. Moritz F, Benichou J, Vanhest M, Richard JC, Line S, Hellot MF, et al.

Boussignac continuous positive airway pressure device in the emergency care of acute

cardiogenic pulmonary oedema: a randomized pilot study. Eur J Emerg Med.

2003;10(3):204-8.

57. Murray S. Bi-level positive airway pressure (BiPAP) and acute cardiogenic

pulmonary oedema (ACPO) in emergency department. Aust Emerg Nurs J

2003;6(1):19-35.

58. Nava S. Bi-level ventilation reduces the rate of endotracheal intubation in the

hypercapnic, but not in the hypoxemic patients during acute respiratory failure due to

cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized study vs standard medical

therapy. Eur Respir J 2001;18:A184s.

59. Nava S, Carlucci A. Non-invasive pressure support ventilation in acute

hypoxemic respiratory failure: Common strategy for differnet pathologies? Int Care Med

2002;28(9):1205-1207.

60. Nikki P, Rasanen J, Tahvanainen J, Makelainen A. Ventilatory pattern in

respiratory failure arising from acute myocardial infarction. I. Respiratory and

hemodynamic effects of IMV4 vs IPPV12 and PEEP0 vs PEEP10. Crit Care Med

1982;10(2):75-78.

61. Niranjan V, Bach J, Agusti AGN, Barbe F, Tagores B, Hilberg RE, Johnson DC.

Noninvasive ventilation [letter]. N Engl J Med1998;338(19):1388-1389.

62. Panacek EA, Kirk JD. Role of noninvasive ventilation in the managemnet of

acutely descompensated heart failure. Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2002;3(4):S35-

40.

63. Park M. Randomized prospective trial of oxygen, continuos and bi-level positive

airway pressure in the treatment of cardiogenic acute pulmonary edema. Am J Respir

Crit Care Med 2002;165: Suppl 8:A27.


64. Park M. Noninvasive ventilation in threatment of the acute pulmonary oedema.

Where are we really? Jornal do médico - Hospital Sírio Libanês 2005;38:10-11.

65. Perel A, Willianson DC. Effectiveness of CPAP by mask for pulmonary edema

associated with hypercarbia. Intensive Care Med 1983;9:17-19.

66. Pollack CV Jr, Torres MT, Alexander L. Feasibility study of the use of bi-level

positive airway pressure for respiratory support in the emergency department. Ann

Emerg Med 1996;27(2):189-192.

67. Poponick JM, Renston JP, Bennett RP, Emerman CL. Use of a ventilatory

support system (BIPAP) for acute respiratory failure in the emergency department.

Chest 1999;116(1):166-171.

68. Poulton PE. Left-side heart failure with pulmonary edema: its treatment with the

"pulmonary plus pressure machine". Lancet 1936;2:981-983.

69. Rabatin JT, Gay PC. Noninvasive ventilation. Mayo Clin Proc 1999;74(8):817-

820.

70. Räsänen J, Väisanen IT, Heikkilä J, Nikki P. Acute myocardial infarction

complicated by left ventricular dysfunction and respiratory failure. Chest

1985;87(2):158-162.

71. Rizk NW, Murray JF. PEEP and pulmonary edema. Am J Med 1982;72:381-383.

72. Roche F, Xuong ANT, Court-Fortune I, Costes F, Pichot V, Duverney D.

Relationship among the severity of sleep apnea syndrome, cardiac arrhythmias, and

autonomic imbalance. Pacing Clinl Electrophysiol 2003;26(3):669-677.

73. Rother ET, Braga, MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. São

Paulo; 2001.

74. Sacchetti A. Effectiveness of BiPAP for congestive heart failure [letter]. J Am Col

Cardiol 2001;37(6):1754-1755.

75. Sachetti AD, Harris RH, Paston C. Bi-level positive airway pressure support

system use in acut congestive failure: Preliminary case series. Acad Emerg Med

1995;2:714-718.


76. Salvucci A Jr. CPAP for cardiogenic pulmonary edema. Emerg Med Services

2001;30(7):84.

77. Severinghaus JW. Sightings. High Alt Med Biol 2002;3(1):9-16.

78. Simonds AK. Nasal ventilation: Where are we? Monaldi Arch Chest Dis

2000;55(1):45-49.

79. Sinuff T, Cook DJ, Randall J, Allen C. Noninvasive positive-pressure ventilation:

A utilization review of use in a teaching hospital. CMAJ 2000;163(8):969-973.

80. Somauroo J, Wilkinson M, White V, Rodrigues E, Connolly D, Calverley P, et al.

Acute hemodynamic changes of nasal bi-level and continuous positive airway pressure

ventilation in patients with congestive heart failure. Am J Respir Crit Care Med -

American Thoracic Society 2000 International Conference; May 5-10; Toronto, Canada

2000;161(3):A548.

81. Sutton AGC, Cooper N, Jacob B. Biphasic positive pressure ventilation in acute

cardiogenic pulmonary oedema [letter]. Brit J Cardiol 2002;9(3):141-142.

82. Uy CA, Limpin MEB, Guzman AV, De Guia TS. Continuous positive airway

pressure (CPAP) among patients with cardiogenic pulmonary edema. Eur Respir J -

European Respiratory Society 13th Annual Congress, September 27th -October 1st

2003, Vienna. Abstract P553 2003;22 Suppl 45.

83. Vital FMR, Sen A, Atallah AN, Ladeira MTT, Soares BGDO, Burns KEA, Hawkes

C. Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or BiPAP) in cardiogenic

pulmonary oedema (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue

1, 2006.

84. Werdan K. Emergency treatment of acute heart failure. Deutsche Medizinische

Wochenschrift 1999;124 Suppl 2:S54-63.

85. Wright J, Louis J, Younge P, Crane SD, Gray AJ, Elliott MW. The role of non-

invasive ventilation in the emergency department [letter]. Emerg Med J 2001;18(5):413-

414.

86. Wysocki M. ·Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema:

Better than CPAP? Intensive Care Med 1999;25:1-2.

EFETIVIDADE E SEGURANÇA DA VENTILAÇÃO COM … · Ao prezado Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah,...

Documents

Transcript of EFETIVIDADE E SEGURANÇA DA VENTILAÇÃO COM … · Ao prezado Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah,...