Eficiência, planejamento e previsão com sistema...

R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p. 00 - 00 - jun./jul. 2002 • 1

Caso Clínico

Eficiência, planejamento e previsão tridimensional de tratamento ortodôntico com sistema Invisalign® - relato de caso clínico

Rolf M. Faltin*Márcia A. A. de Almeida*Carlos A. Kessner*Kurt Faltin Júnior*

Efficiency, three-dimensional planning and prediction of orthodon-tic treatment with Invisalign system - a case report.

ResumoO desenvolvimento crescente da tecnologia aplicada a programas computadorizados, voltados para o diagnóstico, tratamento e previsão de tratamento em Ortodontia e Ortopedia Facial, tornou possível a criação de modelos tridimensionais virtuais das arcadas dentárias a partir do escaneamento digital de moldagens ortodônticas de um paciente. Estes modelos virtuais precisos podem então ser manipulados através de programa computadorizado produzindo movimentos dentários sucessivos (seqüenciais) de um estágio inicial da má oclusão (situação clínica do pa-ciente) até um estágio final de posicionamento dentário e oclusão desejados. Modelos físicos de cada estágio da movimentação dentária podem então ser confeccionados através de processo estereolitográfico permitindo deste modo a produção de uma série de aparelhos (alinhadores) finos, transparentes e ajustados. Estes sucessivos alinhadores devem ser usados por período integral pelos pacientes a fim de reproduzirem os movimentos dentários programados em cada estágio do planejamento virtual. As más oclusões envolvendo apinhamentos e espaçamentos leves a moderados, assim como alguns casos mais complexos vem sendo tratados com sucesso através do sistema Invisalign®. Baseado em diagnóstico e determinados objetivos terapêuticos, trata-se de um eficiente sistema (material e método) e uma alternativa para os tratamentos ortodônticos de pacientes na fase da dentição permanente completa. A presente descrição de um caso clínico tem como objetivo demonstrar e avaliar a eficácia e precisão desse sistema quanto ao planejamento e previsibilidade do tratamento virtual comparado aos resultados clínicos obtidos (tratamento real).

Palavras-chave: Tratamento ortodôntico. Sistema Invisalign. Imagem tridimensional (3D).

* Especialialistas em Ortodontia-Ortopedia Facial e Professores da Disciplina de Ortodontia-Ortopedia Facial do Departamento de Odontologia do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Paulista - UNIP/São Paulo.

Eficiência, planejamento e previsão tridimensional de tratamento ortodôntico com sistema Invisalign® - Relato de caso clínico

2 • R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 3, p. 00 - 00 - jun./jul. 2002

Rolf M. Faltin, Márcia A. A. de Almeida, Carlos A. Kessner, Kurt Faltin Júnior


INTRODUÇÃOO conceito de movimentação dentária

através de estágios seqüenciais planejados in-dividualmente por um “set-up” (enceramento e/ou troquéis) em modelos e uso de aparelhos elásticos foi proposto inicialmente por Kesling1 e posteriormente por Ponitz2, e outros como McNamara, Kramer, Juenker3, Sheridan, Le-doux, McMinn4, Rinchuse e Rinchuse5 e ainda Lindauer e Schoff6. A limitação destes métodos descritos até então, consistia na pequena mag-nitude de mudanças alcançadas associadas às dificuldades técnicas, entre elas, subdividir manualmente em estágios um movimento desejado em vários pequenos movimentos (“set-up” único ou progressivo).

Em 1998 nos Estados Unidos, a Align Technology desenvolveu o sistema Invisalign para movimentação ortodôntica. Este método de tratamento foi o primeiro que se baseou exclusivamente em uma tecnologia digital tridimensional (3D). Uma série de estágios algarítmicos é produzida para movimentar os dentes em sucessivos movimentos precisos de 0.15 a 0.25mm, através de programas com-putadorizados que manipulam as imagens 3D (virtual) das más oclusões individuais. Para cada um destes estágios são então construídos modelos estereolitográficos, sobre os quais confeccionam-se os aparelhos (alinhadores) transparentes com aproximadamente 0,7mm de espessura, fielmente adaptados às coroas dentárias. Estes alinhadores, devidamente nu-merados pelos estágios de tratamento, devem ser usados seqüencialmente pelo paciente por uma média de duas semanas (14 dias) cada. A justaposição destes alinhadores transparentes e removíveis às coroas dentárias determina uma condição estética singular e de favorável higiene bucal na correção das más oclusões.

Um primeiro estudo clínico com o siste-ma Invisalign, realizado por Boyd, Miller e Vlaskalic7 na Universidade do Pacífico, São Francisco, Califórnia (USA), reportou o su-cesso dos resultados de tratamento nas más oclusões envolvendo apinhamentos leves a moderados e espaçamentos entre 3 a 6mm. Em estudo mais recente, Boyd e Vlaskalic8, apresentaram e discutiram os resultados clí-

nicos e limitações do sistema Invisalign no tratamento de más oclusões complexas, como em casos de mordida profunda, extração de pré-molares e incisivo inferior, distalização de molares, extrusões dentárias, mordidas abertas e pacientes com problemas periodontais. Estes autores ressaltaram as vantagens estéticas, o conforto, a higiene e a condição removível dos aparelhos, e também as limitações clínicas do método que envolvem: a seleção dos casos (diagnóstico), o custo financeiro, a experiência com planejamento computadorizado, a dificul-dade na obtenção de movimentos de grande extensão, principalmente extrusão e rotação, e ainda os casos envolvendo dentes impactados e/ou na fase da dentição mista. A associação de acessórios como uso de “attachments” em resina composta colados ao esmalte coronário, recorte nos alinhadores, colagem de botões ao dente ou ainda aos alinhadores, e a aplicação de elásticos individuais, intra e intermaxilares são propostos como eficientes elementos auxiliares no controle de efeitos indesejados, reduzindo as limitações do sistema.

ProposiçãoO relato deste caso clínico tem como objeti-

vo comparar o tratamento virtual, determinado através do planejamento prescrito pelo profissio-nal e das imagens tridimensionais obtidas pelo programa computadorizado ClinCheck1.7 do sistema Invisalign, com o tratamento real, isto é, com os resultados clínicos obtidos. Objetivou-se ainda avaliar as implicações clínicas do sistema para o paciente e profissional, assim como, dis-cutir a eficiência, as vantagens e as limitações do sistema Invisalign como método alternativo nos tratamentos ortodônticos.

APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICODiagnóstico

O diagnóstico executado com base na anamnese, exame clínico, exame radiográfico pela avaliação da radiografia panorâmica, ce-falometria em norma lateral e frontal, e análise de modelos, determinou os seguintes valores clínicos para os sinais e sintomas do paciente:

Paciente do sexo masculino, leucoderma, com 15 anos e 11 meses ao início do tratamen-





to, apresentava os dentes permanentes erup-cionados e em oclusão, a exceção dos terceiros molares inferiores não presentes e dos superiores em formação. O paciente mostrava uma face retrovertida harmônica (dólicofacial) com tendência a neutroversão e perfil ligeiramente convexo. O paciente apresentava ainda um pa-drão basal (esquelético) de Classe I (ortognata), um padrão dentário de Classe I de molares e de Classe II de caninos (1/4lpm distal) com leve atresia anterior das arcadas, protrusão dentária anterior superior, trespasse vertical aumentado (sobremordida +4,5mm), trespasse horizontal aumentado (overjet +4mm), ligeiros espaça-mentos e desnivelamentos superiores anteriores e giroversões de pré-molares e caninos (acentu-ada no 13), apinhamento anterior inferior leve, extrusão do 11 e dos dentes anteriores inferiores e desvio de linha média inferior (1mm para direita). O padrão funcional estava equilibrado sem necessidades terapêuticas (Fig. 1 A-H).

Objetivos Terapêuticos OrtodônticosOs principais objetivos do tratamento

consistiam em: ligeira expansão anterior das arcadas superior e inferior, alinhamento e nivelamento dos arcos dentários superior e in-ferior, incluindo retração dos dentes anteriores superiores e intrusão do 11 e dos dentes ante-riores inferiores com correção axial (giro) dos pré-molares e caninos, finalizando em chave de oclusão de Classe I de caninos, com trespasses horizontal e vertical normalizados.

Seleção de Materiais e Métodos Terapêuticos Após esclarecimento dos objetivos orto-

dônticos ao paciente e responsável, discutiu-se as alternativas de materiais e métodos de tratamento compatíveis com os respectivos objetivos pré-estabelecidos. Neste caso clínico, as possibilidades eficazes de tratamento consis-tiam em: ortodontia fixa vestibular, ortodontia fixa lingual ou sistema Invisalign. De comum acordo, tendo em vista as vantagens inerentes do sistema, a compatibilidade com os objetivos de tratamento e a recusa do paciente (pós- adoles-cente) ao uso de aparelhos fixos, determinou-se a condução do tratamento ortodôntico através do sistema Invisalign.

Condução do Planejamento Ortodôntico com Sistema Invisalign

Seguindo os protocolos de envio do caso clínico para Align Technology (Santa Clara, Califórnia, USA) foram realizadas as molda-gens e registro de mordida em PVS (polivinilsi-loxano) que juntamente com a nossa prescrição de planejamento ortodôntico, documentação de fotos e radiografias determinaram a confecção do “tratamento virtual” através do escaneamen-to e programa tridimensional computadorizado ClinCheck1.7 (3D).

Após o planejamento de tratamento ser computadorizado (transferido) para imagens tridimensionais das arcadas, recebemos o “tratamento virtual” de acordo com o pla-nejamento por nós prescrito. Este progra-ma e imagens foram acessados e salvos via Internet. Cabe novamente ao ortodontista primariamente, e/ou secundariamente junto com o paciente, aceitar ou ainda modificar o planejamento tridimensional inicialmente prescrito de acordo com os critérios pro-fissionais individuais e cabíveis dentro de sua responsabilidade. Nesta etapa fica de-terminado o resultado final do tratamento virtual assim como a quantidade de estágios (alinhadores) necessários para a correção e conseqüentemente o tempo total estimado de tratamento (Fig. 2 A-B, 3 A-B, 4 A-B). Lembrando que quanto maior a quantidade de dentes e a extensão de movimentos a se-rem realizados, maior será a quantidade de sucessivos alinhadores e o tempo total de tratamento estimado.

Neste caso clínico foram deteminados 13 estágios (alinhadores) superiores e 14 es-tágios inferiores para correção ortodôntica planejada. Optou-se ainda pela colocação de “attachments” verticais nos caninos e 10s pré-molares superiores e nos pré-molares infe-riores para maior controle de giro, inclinação e intrusão/extrusão pela retenção e adaptação mecânica adicional determinada por estes acessórios. Solicitamos também, uma pequena sobrecorreção de 2 estágios para os dentes 13 e 42, devido ao seu posicionamento inicial mais desfavorável. Assim sendo, pudemos prever um tempo estimado total de tratamento ativo de





aproximadamente 7 meses com os alinhadores de aproximadamente 7 meses (14 alinhadores por 2 semanas cada). Esta previsão se aplica a partir da instalação do 1º alinhador com co-laboração plena do paciente (uso integral dos alinhadores, remoção apenas para as refeições) e comparecimento assíduo aos retornos para checagem e troca dos mesmos.

Após a aceitação do planejamento e trata-mento virtual, iniciou-se a fase de confecção da seqüência de alinhadores (estágios) determi-nados. Ao fim deste processo, recebemos (via correio expresso) esta seqüência de alinhado-res devidamente numerados e embalados, e os “templates” para confecção dos “attachments” previstos para o início clínico do tratamento.

FIGURA 1 - Documentação inicial do paciente. (A) Radiografia panorâmica inicial. (B) Telerradiografia em norma lateral inicial. (C) Foto facial frontal inicial. (D) Foto facial frontal inicial sorrindo. (E) Foto facial inicial de perfil. (F) Foto intra-bucal inicial lado direito. (G) Foto intra-bucal inicial frontal. (H) Foto intra-bucal inicial lado esquerdo.

A B

C D E

F G H





FIGURA 2 - Imagens Tridimensionais Virtuais sobrepostas do estágio inicial (sombreado na cor marrom) e estágio final (em branco) em norma oclusal, com grade em escala de 2mm. (A) arcada superior. (B) arcada inferior.

A B

FIGURA 3 - Imagens Tridimensionais Virtuais sobrepostas do estágio inicial (sombreado na cor marrom) e estágio final (em branco) em norma frontal, com grade em escala de 2mm. (A) arcada superior. (B) arcada inferior.

A B

FIGURA 4 - Imagens Tridimensionais Virtuais sobrepostas do estágio inicial (sombreado na cor marrom) e estágio final (em branco) em norma sagital, com grade em escala de 2mm. (A) arcada superior. (B) arcada inferior.

A B

FIGURA 5 - (A) Alinhadores superior e inferior. (B) Foto intra-bucal frontal do paciente com os alinhadores instalados.

A B





Condução e Resultados do Tratamento Ortodôn-tico com Sistema Invisalign

O tratamento iniciou-se com a confecção dos “attachments” nos dentes previstos, cola-dos ao esmalte com resina composta fotopoli-merizável (Transbond LR, 3M), após conven-cionais profilaxia e ataque ácido da superfície envolvida. Os “templates” (gabaritos) determi-nam em negativo (casulos) as dimensões dos “attachments” a serem preenchidos pela resina e adaptados à superfície dos dentes estabeleci-dos. A seguir, inseriu-se o primeiro alinhador da série (1-13 superiores e 1-14 inferiores), controlando cuidadosamente a adaptação plena de todos os dentes aos alinhadores (Fig. 5 A-B). A partir desta condição, determinou-se um intervalo de duas semanas (14 dias) para

novo controle de adaptação e comparação com o estágio virtual (ClinCheck) e conseqüente troca de alinhador para o próximo da seqü-ência. Neste caso clínico apresentado, dada a boa colaboração do paciente foi realizada a troca de todos os estágios dentro do período pré-determinado de 2 semanas, a exceção dos alinhadores do estágio 7, quando o paciente por menor colaboração no uso, foi solicitado a usar o mesmo alinhador por adicionais duas semanas. Retornando após este período e checados os requisitos de adaptação, passou-se então para o próximo estágio. Dentro destes métodos de controle seguiu-se o tratamento até os últimos alinhadores da série, atingindo os resultados planejados e previstos no tratamen-to virtual (Fig. 6 A-C, 7 A-C, 8 A-C, 9 A-C).

FIGURA 6 - Imagens Tridimensionais Virtuais do estágio inicial: (A) lado direito. (B) frontal. (C) lado esquerda.

FIGURA 7 - Fotos intra-bucais do paciente ao início do tratamento: (A) lado direito. (B) frontal. (C) lado esquerda.

FIGURA 8 - Imagens Tridimensionais Virtuais do estágio final: (A) lado direito. (B) frontal. (C) lado esquerda.

FIGURA 9 - Fotos intra-bucais do paciente ao final do tratamento: (A) lado direito. (B) frontal. (C) lado esquerda.

A B C

A B C

A B C

A B C





O tempo total ativo de tratamento foi de 8 meses. O paciente seguiu então com o uso dos alinhadores finais como contenção inicial por dois meses seguintes. A evolução do tratamento nos sucessivos es-tágios e o resultado clínico final alcançado foram comparados com o tratamento virtual previsto ao início de tratamento, através das imagens tridimensionais do pro-grama ClinCheck1.7 do sistema Invisalign (Fig. 10 A-E, 11 A-E, 12 A-E e 13 A-E).

DISCUSSÃODiscussão dos Resultados do Caso Clínico

Pode-se obser va r um a l-cance pleno dos objetivos de tratamento propostos (Fig. 14 A-H). O tratamento através dos materiais e métodos utilizados, conjuntamente com a colabo-ração do paciente determinou a movimentação dos dentes de forma a preencher os seguintes objetivos terapêuticos: ligeira expansão anterior das arcadas superior e inferior, adequado a l inhamento e nivelamento dos arcos dentários com efetiva retração dos dentes anteriores superiores, intrusão selet iva do 11 e dos dentes anteriores inferiores e correção de giro dos pré-molares e caninos. Al-cançou-se assim, uma chave de oclusão de Classe I de caninos com trespasse horizontal e ver-tical adequados e boa estética do sorriso. Esses resu ltados coincidem com os obtidos por Boyd, Miller e Vlaskalic7, os quais revelam a ef iciência do método como tratamento ortodôntico alternativo para casos clínicos com más oclusões leves a mo-deradas.

D

FIGURA 11 - Fotos intra-bucais da progres-são do tratamento real em norma oclusal superior correspondente a: (A) estágio um (inicial). (B) estágio cinco. (C) estágio nove. (D) estágio onze. (E) estágio treze (final).

E

A

B

C

D

FIGURA 10 - Imagens Tridimensionais da progressão do tratamento virtual em norma oclusal superior: (A) estágio um (inicial). (B) estágio cinco. (C) estágio nove. (D) estágio onze. (E) estágio treze (final).

E

A

B

C





Discussão do Tratamento Ortodôn-tico com Sistema Invisalign

Um primeiro aspecto de grande impacto visual e de comunicação profissional-paciente e/ou profis-sional-profissional, faz-se pelo uso e manipulação de imagens tridi-mensionais precisas das arcadas dentárias do paciente através do programa ClinCheck1.7 do sis-tema Invisalign. Esta ferramenta permite uma fiel visualização e previsão do tratamento proposto pelo profissional em três-dimen-sões (3D). De forma interativa, permite ainda alterar algum mo-vimento prescrito inicialmente, modificando o planejamento ini-cial e correspondente progressão e resultado do tratamento. Para o profissional, isto significa prever visualmente a seqüência, resultado final e tempo estimado de uma terapia proposta antes mesmo de iniciá-lo. Serve desta forma como uma “auto-avaliação” e referencial para possíveis correções do planeja-mento ortodôntico. Devemos tam-bém ressaltar que, tanto a seleção, quanto a prescrição e aceitação do planejamento de um caso clínico no sistema Invisalign são de inteira responsabilidade do ortodontista, reforçando a necessidade de conhe-cimentos específicos de diagnóstico e compatibilidade dos objetivos de tratamento com o sistema.

Um cuidado obrigatório para a aplicação deste sistema consiste na precisão e estabilidade das molda-gens e registros de mordida iniciais em PVS (silicona por adição), uma vez que esta determinará o ponto de partida de todo tratamento vir-tual e posteriormente clínico. Esta condição inicial nas moldagens deve ser mantida sem qualquer alteração no posicionamento dos dentes até a instalação e correta

D

FIGURA 13 - Fotos intra-bucais da progressão do tratamento real em norma oclusal inferior correspondente a: (A) es-tágio um (inicial). (B) estágio cinco. (C) estágio nove. (D) estágio onze. (E) estágio quatorze (final).

E

A

B

C

D

FIGURA 12 - Imagens Tridimensionais da progressão do tratamento virtual em norma oclusal inferior: (A) estágio um (inicial). (B) estágio cinco. (C) estágio nove. (D) estágio onze. (E) estágio qua-torze (final).

E

A

B

C





adaptação do primeiro alinhador. Isto requer atenção do profissional, principalmente pelo tempo necessário para elaboração do Clin-Check, aprovação ou alteração do mesmo, e por fim a confecção e envio dos alinhadores. O tempo estimado para este processo oscila entre 30 a 45 dias.

Relativo à aplicação clínica do tratamento com o sistema Invisalign, ressaltamos a aparên-cia estética, o conforto e higienização, devido as características dos alinhadores removíveis, como uma das grandes vantagens do méto-do para o paciente, em acordo com Boyd e Vlaskalic7, 8. O paciente apresentado relatou

FIGURA 14 - Documentação final do paciente. (A) Radiografia panorâmica final. (B) Telerradiografia em norma lateral final. (C) Foto facial frontal final. (D) Foto facial frontal final sorrindo. (E) Foto facial final de perfil. (F) Foto intra-bucal final lado direito. (G) Foto intra-bucal final frontal. (H) Foto intra-bucal final lado esquerdo.

A B

C D E

F G H





uma adaptação plena quanto a fonação ainda na primeira semana de uso dos alinhadores. O mesmo manifestou um grau tolerável de sensibilidade (“pressão sobre os dentes”) ape-nas nas primeiras 24 a 48 horas de instalação de um novo alinhador (após a troca), o que corresponde clinicamente às “ativações” se-qüenciais dadas pelos estágios progressivos da correção (0.15 a 0.25mm por alinhador). O paciente relatou ainda que a condição estética dos alinhadores é de tal forma favorável que passa desapercebido no contexto social. Adicio-nando-se a estas vantagens, devemos salientar a praticidade de emprego e condução clínica deste método, tendo em vista o tempo reduzido de consulta, a previsibilidade e menor número de intercorrências.

A condição de assiduidade às consultas, co-laboração no uso e cuidados com os alinhadores é fundamental nesta abordagem de tratamen-to. Cabe ao profissional instruir, concientizar e motivar os pacientes para o bom andamento da correção. Ressaltamos ainda, uma maior expec-tativa do paciente uma vez que se trata de um método alternativo não convencional.

Todas vantagens e/ou desvantagens, mais principalmente a eficiência de um método alternativo para a correção ortodôntica são

estabelecidas através do correto diagnóstico e conseqüente planejamento terapêutico. Cabe sempre ao profissional conhecer e determinar a compatibilidade dos objetivos de tratamento com as propriedades e limitações dos materiais e métodos a serem utilizados.

CONCLUSÕESTendo em vista os objetivos de tratamento e

resultados alcançados neste caso clínico com o sistema Invisalign, podemos concluir que:

1. O confronto entre o tratamento virtual e o tratamento real mostrou-se altamente sa-tisfatório.

2. Os materiais e métodos de planejamento e tratamento demonstraram uma confiável previsibilidade, tendo em vista o alcance dos resultados clínicos compatíveis em qualidade, quantidade e tempo com o planejamento tri-dimensional proposto.

3. A condução do tratamento ortodôntico ressaltou as propriedades favoráveis do ponto de vista estético, funcional e de manuseio tanto para o profissional quanto para o paciente.

4. A necessidade de uma correta avaliação da indicação e da colaboração do paciente nesta abordagem terapêutica são fundamentais para a obtenção dos resultados pretendidos.

ABSTRACTThe increasing technology improvement ap-plied to softwares for diagnosis, treatment and prediction in Orthodontics and Facial Orthopedics has made possible precise virtual dental arches in three dimension (3D) by digital scanning of patients impressions. This software allows to manipulate virtual dentitions creating progressive stages of tooth movements in order to achieve a desired final tooth position and normal occlusion. Stereolitographic models are then constructed for each stage of tooth movement. Thin, transparent and overlay ap-pliances (aligners) are made over these fisical models in a determined sequence of stages of tooth movement planning. These aligners should be worn full time by the patient to get

the desired programmed movements (stages). Malocclusions with mild to moderate crowd-ing and spacing, as well as some complex cases, have been proven to be succesfully treated with the Invisalign system. Based on diagnosis and certain treatment goals, this system can be an ef-ficient alternative method for orthodontic treat-ment in patients with fully erupted permanent teeth. The present description of a clinical case aims to demonstrate and evaluate the effiency and accuracy of the Invisalign system in terms of treatment planning and prediction of the virtual treatment in comparison to the clinical treatment outcomes (real treatment).

Key words: Orthodontic treatment. Invisalign system. 3-D images.





Endereço para correspondência:Rolf M. FaltinRua Frei Caneca, 1212. 5º andar - Cj. 55CEP: 01307-907 - São Paulo-SPE-mail: [email protected]

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