EIXO HIPOTÁLAMO - HIPÓFISE - GLANDULA ALVO. SECREÇÃO ADENOHIPOFISÁRIA - FEEDBACK NEGATIVO: a...
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EIXO HIPOTÁLAMO - HIPÓFISE - GLANDULA ALVO
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EIXO HIPOTÁLAMO - HIPÓFISE - GLANDULA ALVO
- TIREÓIDE
- GÔNADAS
- ADRENAIS
SECREÇÃO ADENOHIPOFISÁRIA
- FEEDBACK NEGATIVO: a diminuição de um hormônio circulante estimula a secreção do hormônio hipofisário que controla a glândula que o produz
- FEEDBACK POSITIVO: o aumento de um hormônio circulante estimula a secreção do hormônio hipofisário que controla a glândula que o produz
SISTEMAS DE FEEDBACK
-- LONGO: estabelecido entre hipotálamo/hipófise e glandula alvo
-CURTO: estabelecido entre hipotálamo e hipófise
- ULTRACURTO: estabelecido no hipotálamo, onde a concentração de hormônios autorregula sua própria síntese e secreção
CASO CLÍNICO
RCL, 14 anos e 04 meses, sexo masculino, consulta por baixa estatura e atraso do desenvolvimento puberal.
Mãe informa que o paciente nasceu de parto normal, gravidez sem intercorrências, e com 02 anos de idade começou a apresentar “crises de bronquite”, não tendo necessitado de internação em nenhum dos referidos episódios.
Antecedentes pessoais: cataporaAntecedentes familiares: mãe: Alt= 155 cm e menarca aos 12 anos;
pai: Alt= 186 cm Altura alvo= 177 + 8 cmExame físico: Peso = 35,2 Kg; Alt= 137,5 cm; PA= 112 x 75 mmHg;
FC= 76 bpmExame físico sem particularidades, com estadio puberal I
Exames realizados:
Idade óssea: compatível com 10 anosRX de crânio: calcificação em região supra-selarCT de crânio e sela túrcica: calcificação em região supra-selar,
invadindo a região da sela túrcicaHemograma: normal; Urina I: normal; Protoparasitológico: negativoT4 livre= 0,98 ng% (0,7 - 2,0 ng%)TSH= 2,14 mUI/ml (0,5 – 4,5mUI/ml)Cortisol urinário de 24 horas: normalMegateste:
Tempo Glicemia(mg%)
PRL (ng/ml)
LH (mU/ml)
FSH (mU/ml)
GH (ng/ml)
0 92 3,2 1,3 1,6 0,315 37 7,4 1,5 1,8 0,530 42 6,4 1,0 1,9 0,645 73 3,4 1,7 1,5 0,260 88 4,5 1,6 1,5 0.07
Evolução:
Craniotomia transfrontal para retirada da tumoração calcificada
Diabetes insípidus transitório no pós-operatório A. P. compatível com craniofaringeomaIniciado tratamento com GH recombinante, (0,1 U/Kg, 06 x/sem). Após 16 meses apresentou no CT imagem sugestiva de recidiva do
tumorEncaminhado para radio- terapia (acelerador linear).Com a idade de 16 anos e 02 meses foi reavaliado quanto à resposta
das gonadotrofinas hipofisárias ao estímulo com GnRH, após “priming” com testosterona, mostrando falta de resposta hipofisária.
Os demais setores avaliados, à exceção do somatotrófico, apresentaram resposta normal.
TUMORES HIPOFISÁRIOS
CLÍNICA
- TUMORES NÃO FUNCIONANTES GERALMENTE
SÃO DIAGNOSTICADOS PELA PRESENÇA DE
SINAIS / SINTOMAS NEUROLÓGICOS
(HIPERTENSÃO INTRA-CRANIANA, CEFALÉIA,
ALTERAÇÃO DE CAMPO VISUAL) OU PELA
AUSÊNCIA DE PRODUÇÃO HIPOFISÁRIA
HIPOFUNÇÃO DE GLÂNDULA ALVO
- PRIMÁRIA: a lesão está na glandula alvo
- SECUNDÁRIA: a lesão está na hipófise
- TERCIÁRIA: a lesão está no hipotálamo
DEFICIÊNCIAS HIPOFISÁRIAS
-GH
-ACTH
-TSH
-PROLACTINA
-LH
-FSH
-ADH
DEFICIÊNCIA DE GH
- CAUSAS
. INFECÇÕES PRÉ-NATAIS
. DISGENESIA / AGENESIA HIPOFISÁRIA
. SELA VAZIA
. DOENÇAS INFLAMATÓRIAS DO SNC
. TRAUMATISMOS CRANIANOS.
. MALFORMAÇÕES SNC
. HIPOPITUITARISMO IDIOPÁTICO
. TUMORES CRANIANOS
CONTROLE DA SECREÇÃO DE GH
-PRINCIPAL ESTÍMULO DA SECREÇÃO DE GH: GHRH
-- OUTROS ESTÍMULOS: exercício físico, sono fisiológico, hipoglicemia, arginina, clonidina,
CONTROLE DA SECREÇÃO DE GH
- PRINCIPAL INIBIDOR: SOMATOSTATINA
- OUTROS INIBIDORES: HIPERGLICEMIA BROMOCRIPTINA
DEFICIÊNCIA DE GH
CLÍNICA:
. BAIXA ESTATURA PROPORCIONAL
. DIMINUIÇÃO DA VELOCIDADE DE CRESCIMENTO
. HIPOGLICEMIA (CIANOSE / CONVULSÃO)
. MICROPÊNIS / MICRORQUIDIA / CRIPTORQUIDIA
. VOZ AGUDA
. ACÚMULO DE GORDURA INFRA-UMBILICAL
. ASSOCIAÇÃO A SINAIS / SINTOMAS DE + DEFICIÊNCIAS
DEFICIÊNCIA DE GH: DIAGNÓSTICO
- IGF-1
- IGFBP-3
-TESTES PROVOCATIVOS
. CLONIDINA
. HIPOGLICEMIA INDUZIDA (ITT)
DEFICIÊNCIA DE GH: TERAPIA
- Reposição de GH
TUMORES HIPOFISÁRIOS
- MICROADENOMAS
- MACROADENOMAS
TUMORES HIPOFISÁRIOS
CLÍNICA
-TUMORES SECRETANTES SÃO DIAGNOSTICADOS
PELO QUADRO CLÍNICO DE EXCESSO DE
PRODUÇÃO DE UM HORMÔNIO
TUMORES HIPOFISÁRIOS
- PRODUTORES DE PROLACTINA
- PRODUTORES DE ACTH
- PRODUTORES DE GH
- PRODUTORES DE TSH
- NÃO FUNCIONANTES
HIPERPROLACTINEMIA HIPERPROLACTINEMIA
Prof. Dr. Heraldo Mendes Garmes
FCM-UNICAMP
HIPERPROLACTINEMIA PREVALÊNCIA
HIPERPROLACTINEMIA PREVALÊNCIA
0,4% na população geral adulta
50% dos tumores hipofisários secretores
0,4% na população geral adulta
50% dos tumores hipofisários secretores
SECREÇÃO DE PROLACTINA
SECREÇÃO DE PROLACTINA
hipófisehipófise
serotoninaserotonina serotoninaserotonina dopaminadopaminadopaminadopamina
mamasmamasmamasmamas
PRLPRL PRLPRL
(-)(-)++TRHTRH
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
Fisiológicas
Farmacológicas
Patológicas
Idiopática
Fisiológicas
Farmacológicas
Patológicas
Idiopática
CAUSAS PATOLÓGICAS DE HIPERPROLACTINEMIA
CAUSAS PATOLÓGICAS DE HIPERPROLACTINEMIA
Desordens hipotalâmicas ou da haste hipofisária
Tumores hipofisários
Hipotiroidismo
Irritação da parede torácica
Desordens hipotalâmicas ou da haste hipofisária
Tumores hipofisários
Hipotiroidismo
Irritação da parede torácica
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO
• Sintomas da disfunção hormonal: hipogonadismo, diminuição da libido, galactorréia,impotência, infertilidade, redução da massa óssea
• Sintomas do efeito de massa no SNC: cefaléia, alteração do campo visual, epilepsia,
hidrocefalia, oftalmoplegia
• Sintomas da disfunção hormonal: hipogonadismo, diminuição da libido, galactorréia,impotência, infertilidade, redução da massa óssea
• Sintomas do efeito de massa no SNC: cefaléia, alteração do campo visual, epilepsia,
hidrocefalia, oftalmoplegia
DIAGNÓSTICO-IMAGEMDIAGNÓSTICO-IMAGEM
lesão grande - nível de prolactina maior lesão grande - nível de prolactina maior
TRATAMENTO
Objetivos:diminuir massa tumoralpreservar hipófise normalrestaurar conseqüências clínicas
Drogas, cirurgia e radioterapia
Objetivos:diminuir massa tumoralpreservar hipófise normalrestaurar conseqüências clínicas
Drogas, cirurgia e radioterapia
TRATAMENTO- CLÍNICO
Agonista dopaminérgico: Bromocriptina
Lisuride Cabergolina
Análago da somatostatina
•
Agonista dopaminérgico: Bromocriptina
Lisuride Cabergolina
Análago da somatostatina
•
TRATAMENTO - CIRURGIA
Cura hormonal a longo prazo:micro: 64 a 74% macro: 7 a 26%
Indicações: intolerância ou resistência à droga crescimento tumoral
Cura hormonal a longo prazo:micro: 64 a 74% macro: 7 a 26%
Indicações: intolerância ou resistência à droga crescimento tumoral
RADIOTERAPIA
Tipos:
externa: desaconselhável
radiocirurgia: ?
Indicação para radiocirurgia:
remoção cirúrgica incompleta que
não responde ao tratamento clínico
Tipos:
externa: desaconselhável
radiocirurgia: ?
Indicação para radiocirurgia:
remoção cirúrgica incompleta que
não responde ao tratamento clínico
SÍNDROME DE CUSHING
CONTROLE DA SECREÇÃO DE ACTH
- ESTIMULAM A SECREÇÃO
CRH, AVP, Adrenalina, Serotonina, Acetilcolina, Ocitocina Angiotensina,
- INIBEM A SECREÇÃO
Glicocorticóides, GABA, Beta-endorfina, Dopamina
CLÍNICA:
- AUMENTO DE PESO / OBESIDADE CENTRAL- HIPERTENSÃO- HIRSUTISMO - ESTRIAS VIOLÁCEAS - HIPERPIGMENTAÇÃO- ACNE- INTOLERÂNCIA À GLICOSE / DIABETES
TUMORES HIPOFISÁRIOS PRODUTORES DE ACTH
SUPRESSÃO ACTH COM DEXAMETASONASUPRESSÃO ACTH COM DEXAMETASONA
- DOSE ÚNICA: cortisol plasmático basal e pós 1 mg às 24 h.
- DOSE BAIXA: ACTH e cortisol plasmático basais e após
2 mg/d/2d e cortisol urinário de 24 h. basal e durante os 2
dias de dexa
- DOSE ALTA: ACTH e cortisol plasmático basais e após
8 mg/d/2d e cortisol urinário de 24 h. basal e durante os 2
dias de dexa
-LOCALIZAÇÃO DO TUMOR E CIRURGIA ESPECÍFICA:
-Adrenal
-Hipofisária
-Ectópica
SÍNDROME DE CUSHINGTERAPIA
Campanha de
incentivo ao
diagnóstico de
Acromegalia -
Akhenaton
Campanha de
incentivo ao
diagnóstico de
Acromegalia -
Akhenaton
CASO CLÍNICO I:
MG, 34 anos, branca, feminina, natural de Belo Horizonte, procedente de São carlos.
Q.P.: Dores nas articulações dos joelhos, de caráter não inflamatório, há 2 anos.
I.C.: Aumento das extremidades, com dificuldade para colocar anéis, e aumento do número dos calçados (de 36 para 39) nos últimos anos. Episódios de cefaléia holocraniana, diária a 1 ano.
E.F.: BEG, corada, hidratada, afebril e sem edema.Nítido aumento das extremidades, com espessamento de coxim calcâneo Fácieis grosseiro, prognatismo e afastamento dos dentes, em arcada inferior. PA = 160/90 mmHg; Semiologia cárdio pulmonar normal. Abdomen flácido, fígado palpável a 2 cm da BCD.
Exames laboratoriais: hemograma normal ; glicemia = 154 mg/dl;
GTT COM DOSAGEM DE GH:
Tomografia computadorizada de sela túrcica:Aumento de volume selar com lesão de 2,5x2,0x3,0 cm, compatível com macroadenoma hipofisário.
tempo HGH (ng/ml) Glicemia (mg/dl)
0 45 148
30 58 174
60 63 210
90 61 230
120 60 198
180 50 178
Evolução:Hipofisectomia com retirada de tumor hipofisarioImunohistoquímica: tumor produtor de GH.Níveis de GH ao teste de estímulo com TRH + GnRH
Indicada radioterapia de região selarA paciente iniciou uso de L-tiroxina (100mcg/dia), prednisona (7,5 mg/dia) e reposição estrogênica.
tempo HGH (ng/ml)
TSH (mU/ml)
LH (mU/ml)
FSH (mU/ml)
0 12 0,2 1,5 2,2
15 18 0.4 2,0 3,0
30 25 0,5 2,0 2,5
45 20 0,2 1,8 2,0
60 22 0,3 1,9 2,0
Acromegalia
• Prevalência: 50 a 70 casos por milhão de pessoas• Prevalência: 50 a 70 casos por milhão de pessoas
• Incidência:• Incidência:
3,3 casos novos por milhão de pessoas a cada ano3,3 casos novos por milhão de pessoas a cada ano
• Idade ao diagnóstico: 40 - 50 anos em média• Idade ao diagnóstico: 40 - 50 anos em média
• Doença insidiosa de difícil diagnóstico• Doença insidiosa de difícil diagnóstico
AcromegaliaAcromegalia
Mortalidade
MortalidadeAumento de 2 a 4 vezes comparado com a população geralAumento de 2 a 4 vezes comparado com a população geral
Fatores associados ao aumento da mortalidade: Fatores associados ao aumento da mortalidade:
- Aumento dos níveis de GH e suas complicações
- Dificuldade de diagnóstico (doença insidiosa)
- Idade avançada ao diagnóstico
- Doenças associadas (cardiopatias, diabetes, HAS)
- Aumento dos níveis de GH e suas complicações
- Dificuldade de diagnóstico (doença insidiosa)
- Idade avançada ao diagnóstico
- Doenças associadas (cardiopatias, diabetes, HAS)
Por que um acromegálico procura um clínico?
Por que um acromegálico procura um clínico?
- Dores articulares
- Cefaléia
- Sintomas de diabetes
- Hipertensão arterial
- Diminuição do campo visual
- Dores articulares
- Cefaléia
- Sintomas de diabetes
- Hipertensão arterial
- Diminuição do campo visual
Condições clínicas associadas à AcromegaliaCondições clínicas associadas à Acromegalia
Artralgia e artriteArtralgia e artrite
Aumento do número dos calçados
Aumento do número dos calçados
Neoplasias, pólipos intestinais
Neoplasias, pólipos intestinais
Cardiopatia, hipertensãoCardiopatia, hipertensão
Edema de tecidos moles, espaçamento
dentário
Edema de tecidos moles, espaçamento
dentário
Skin tags, sudoreseSkin tags, sudorese
Apnéia do sonoApnéia do sono
Sínd. do túnel do carpo
Sínd. do túnel do carpo
DiabetesDiabetes
Alterações sexuais
Alterações sexuais
Thorner MO et al, 1992
Paciente na juventude
Paciente na juventude
Anos após o desenvolvimento da Acromegalia
Anos após o desenvolvimento da Acromegalia
Mãos de um acromegálicoMãos de um
acromegálico
Artropatia
• Na primeira consulta 60 a 70 % dos pacientes apresentam envolvimento de grandes articulações periféricas (ombro, joelho, quadril) e 50 % apresentam artropatia axial (coluna lombar).
(geralmente a artropatia é não inflamatória)
• Causa: Nível elevado de GH e principalmente de IGF-I
Barkan A., Pituitary, 2001
Acometimento de extremidades
Acometimento de extremidades
TESTE DE SUPRESSÃO DE GH
-GTT ORAL
- RESPOSTA NORMAL: TESTE DE SUPRESSÃO POSITIVO
- TESTE DE SUPRESSÃO NEGATIVO
Diagnóstico de acromegaliaDiagnóstico de acromegalia
Suspeita clínica
Suspeita clínica
Avaliação laboratorial inicialGH e IGF-I séricos
Avaliação laboratorial inicialGH e IGF-I séricos
Avaliação para confirmação: TTGO Avaliação para confirmação: TTGO
GH > 1 ng/mLem todos os tempos
GH > 1 ng/mLem todos os tempos
GH < 0,4 ng/mL e IGF-I normal para idade e sexoGH < 0,4 ng/mL e IGF-I
normal para idade e sexo
Exclui acromegaliaExclui acromegalia Confirma acromegaliaConfirma acromegalia
GH > 0,4 ng/mL e/ou IGF-I alto
GH > 0,4 ng/mL e/ou IGF-I alto
Giustina et al 2000 Consensus JCEM 85 526-529.
GH < 1 ng/mL em qualquer tempo
GH < 1 ng/mL em qualquer tempo
TratamentoTratamento
• Cirurgia
• Radioterapia
• Tratamento farmacológico
• Cirurgia
• Radioterapia
• Tratamento farmacológico
Tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico
• Taxa de cura:• Taxa de cura:
Microadenomas (<1cm): 80-90 %
Macroadenomas (>1cm): < 50 %
Microadenomas (<1cm): 80-90 %
Macroadenomas (>1cm): < 50 %
Giustina et al 2000 Consensus JCEM 85 526-529.
RadioterapiaRadioterapia
Resultado:
observado 10 anos após o tratamento
Resultado:
observado 10 anos após o tratamento
Principal complicação:
hipopituitarismo em cerca de 50% dos casos
Principal complicação:
hipopituitarismo em cerca de 50% dos casos
Giustina et al 2000 Consensus JCEM 85 526-529.
Tratamento clínicoTratamento clínico
• Análogos da somatostatina:
•Octreotida (Sandostatin® LAR®)
•Lanreotide (Somatuline® SR e Autogel)
• Análogos da somatostatina:
•Octreotida (Sandostatin® LAR®)
•Lanreotide (Somatuline® SR e Autogel)
O que fazer diante de um pacientecom suspeita de Acromegalia?
O que fazer diante de um pacientecom suspeita de Acromegalia?
Solicitar a dosagem de:
GH (hormônio do crescimento)
IGF-I (somatomedina C)
Se:
• GH > 0,4 ng/mL e/ ou
• IGF-1 estiver acima do valor normal para idade e sexo:
ENCAMINHE O PACIENTE PARA UM ENDOCRINOLOGISTA
(Caso contrário, o diagnóstico pode ser descartado)
Caso estas dosagens hormonais não sejam disponíveis em seu serviço,encaminhe o paciente diretamente para um endocrinologista.
