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Revisitando a sífilis:diagnóstico e tratamento LUCINÉIA CARVALHAIS29 DE NOVEMBRO DE 2019

Ressurgimento da sífilis

Congênita

Segunda principal causa de natimortos e

aborto no mundo

Adquirida

Em aumento global, mas concentrado em

HSH, PVHIV

Neurossífilis, ocular, outras

Ressurgimento

Revisitando a Sífilis: diagnóstico e tratamento - 2019

Assembléia Mundial da Saúde adotou estratégia para IST,

gonorreia e sífilis, para 2016–2021

>

Average age of a gamer

Casos de Sífilis por 100 mil habitantes, EUA, 1940 a 2016

1940 1951 2000 2016

200

400

300

100

mil

8,0

100

mil

100

4,0

2,0

6,0


>

127,2 milhões de novos casos de clamídia,

86,9 milhões de casos de gonorreia,

156,0 milhões de casos de tricomoníase

6,3 milhões de casos de sífilis.

Juntas: 376,4 milhões de novas IST curáveis:

13,5% (50,8 milhões) em territórios e áreas de

baixa renda,

31,4% (118,1 milhões) na baixa renda média,

47,1% (177,3 milhões) na renda média alta e

8,0% (30,1 milhões) em alta renda.

Globalmente, de 4 IST curáveis em pessoas entre 15

e 49 anos em 2016, ao ano:

1 MILHÃO DE CASOS NOVOS AO DIA

Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates, 2016Bulletin of the World Health Organization 2019;97:548-562P. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.228486

Global health sector strategy on sexually transmitted infections, 2016–2021- Meta-analysis

Prevalência estimada de sífilis em mulheres e homens adultos, 2016

Bulletin of the World Health Organization Past issues Volume 97, Number 8, August 2019, 513-580

Sífilis Africa = 1,6%

Américas = 0.9%

Europa = 0.1%

Região sudeste

asiático = 0,2%

Região do pacífico

ocidental = 0,2 %

Região do Mediterrâneo Oriental = 0,7%

Chance quatro vezes maiorde sífilis em HSH com HIV,

período de 2009 a 2013, naInglaterra.

SÍFILIS CONGÊNITA: PORTARIA NO 542, DE 22 DE DEZEMBRO DE 1986;

SÍFILIS EM GESTANTES: PORTARIA NO 33, DE 14 DE JULHO DE 2005;

SÍFILIS ADQUIRIDA: PORTARIA NO 2.472, DE 31 DE AGOSTODE 2010.

Notificação compulsória:

1.

2.

3.

Brasil


Taxa de incidência de sífilis congênita em menores de 1 ano de idade (por 1.000 nascidos vivos)

por região de residência e ano de diagnóstico, no Brasil, de 2008 a 2018.


Taxa de detecção de sífilis adquirida (por 100.000habitantes), taxa de detecção de sífilis em gestantes e taxa deincidência de sífilis congênita (por 1.000 nascidos vivos), segundo ano de diagnóstico. Brasil, 2010 a 2018

>

BH 2013....?


>

FONTE SINAN/BH 2018

Taxa de detecção de HIV segundo sexo por 100 mil habitantes, Belo

Horizonte, 2018

9,5% de prevalência no Brasil.

10,8% em HSH no Rio de Janeiro, 2013.

22,7% em HSH em Salvador, 8,8% em HSF na Bahia.

14% em HSF em Minas Gerais.

50% da sífilis primária/secundária em HSH, em 2015 nos

EUA, ocorreram em co-infecção com HIV.

ainda em aumento no Brasil

(Brasil, MS, junho 2019).

Evolução mais agressiva, úlcera primária atípica, fase secundária mais

exuberante, sobreposição de fases, evolução mais rápida, maior risco de lesões

neurológicas, oftálmicas, auditivas, reinfecções.

Prevalência de co-infecção sífilis-HIV

Indicação de punção lombar em PVHIV para pesquisa de neurossífilis

Neurossífilis

Presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos

Evidência de sífilis terciária ativa

Após falha ao tratamento clínico, independentemente da história sexual.

Em paciente com sífilis sem manifestação neurológica e com LTCD4 de 350 cels/mm ou menos

VDRL maior que 1:8 pós-tratamento, descartada reinfecção

VDRL maior ou igual a 1:32 em paciente e LTCD4 de 350 cels/mm3 ou menos

Seguimento pós tratamento: alterações próprias do HIV e alterações por comorbidades/doenças

oportunistas neurológicas são frequentes em LCR quando CD4 muito baixo. Em HIV o clareamento do

LCR na neurosífilis pode ser 2,5 vezes mais lento. Se LTCD4 < 200 céls/mm3 o clareamento do LCR é 3,7

mais lento.(MARRA et al., 2008)

(Brasil, MS, PCDT IST, 2019)


Sabemos

Primária

lesão típica

altamente

contagiosa

diagnóstico

sindrômico

marca risco

acrescido para

diversas IST

Secundária

treponemia,

exantema,

enantema, alopécia,

outros.

recorre ao longo

do primeiro ano,

em 25% dos

casos (destes,

90% ao longo

primeiro ano).

VDRL é muito alto.

contagioso.

Latente

precoce

<2 anos, pela OMS

e União Européia.

<1 ano se EUA,

Reino Unido,

Canadá.

controle da

treponemia

VDRL em queda

Latente

tardia

VDRL baixo

Não infectante

Terciária

acomete em 14-

40% dos casos de

sífilis não

tratada, um a 46

anos:

neurológico,

cardiovascular ou

goma.


Comumente esquecemos.....

Cancro duro

60% dos

pacientes não se

lembram dessa

lesão.

Cancro de Rollet

deve ser

lembrado

Não se prenda a

sorologias.

Perdas de

oportunidades em

IST

SecundáriaA neurossífilis

precoce ocorre em

25-60% das pessoas.

Fenomeno Prozona

Reação de Jarisch-

Herxheimer não é

alergia a penicilina

HIV e complicações -

lacuna de protocolos

institucionais

Não incluímos sífilis

em tantos exantemas

atendidos ou não

ofertamos TR

Latente

precoceLatente

tardia

VDRL pode ser

nao reator

mesmo sem

tratamento

Terciária

Não infectante

Paciente pode

chegar ainda

ainda jovem

nesta fase.

.

Diagnóstico por

rastreio epidemiol.

Use testes rápidos!


Pessoas com comportamento demaior risco não temem a sífilis. Porque?

A mensagem da saúde pública não

atingem estas pessoas: Soma de

riscos? Eventos adversos?

Resistência medicamentosa?

O benefício da vida sexual livre

parece ser considerada de maior

benefício que riscos, pelas pessoas

com acesso amplo e fácil aos

cuidados de saúde.

Rede social aproxima pessoas com

decisão de sexo sem proteção.

Baixo uso de testes rápidos! Burocratização para administrarpenicilina. Irregularidade na disponibilização dapenicilina.

Baixo acesso das pessoas de maior

risco e de baixa renda aos serviços

de saúde pública.

Não aplicar protocolos assistenciais.

Perda de oportunidades diagnósticasnos momentos de contato com opaciente sensível à abordagemsexual: dificuldade em lidar compopulações de comportamentodiferente do mais comum. Perfis específicos não acessam asaúde pública facilmente: trans,travestis, profissionais do sexo,adolescentes, homens saudaveis comvida laboral.

Fatores que contribuem, ou tem potencial de

contribuir, para a epidemia continuar em ascenção

BAIXO USO DE TESTES RÁPIDOS

USA

Entre 2012 e 2017:

24.427 atendimentos

97% exames de clamídia,

97% de gonorreia,

1% de sífilis e

2% de HIV,

0,1% realizaram os 4 testes

Columbus, OH, October 3, 2019

1

2


2

Brasil, 2010 a 2018:

taxa de incidência síflis congênita passou de 2,4

para 9,0 casos por mil nascidos vivos, taxa de

detecção de síflis em gestantes aumentou 6,1

vezes, de 3,5 para 21,4 casos por mil nascidos

vivos.

1

PUBLIC SPEAKING 101

Avanços nodiagnóstico da

sífilis

TESTES SERICOS TREPONÊMICOS E NAO TREPONÊMICOS

TESTE RÁPIDO MICROSCOPIA DIRETA, HISTOPATOLOGIA, IMUNO-HISTOQUÍMICA, PCR

O QUE PRECISAMOS, MESMO, É DE ALTA SUSPEIÇÃO CLÍNICA!


Kopelman, Lin, and Jorizzoa

A pemphigus-like presentation of secondary syphilis

JAAD Case Reports 2019; 5:861-4.


PUBLIC SPEAKING 101


O QUE PRECISAMOS, MESMO, É DE

ALTA SUSPEIÇÃO CLÍNICA, MELHORIAS ASSISTENCIAIS E

POLÍTICAS MAIS DIVERSAS EESPECÍFICAS!

Avanços na prevenção da sífilis

POLÍTICAS ESPECÍFICAS DE ACESSO PARA OS MAIS VULNERÁVEISAVANÇOS NO USO DE TESTES RÁPIDOS

ESTUDOS COMPORTAMENTAIS

AVANÇOS NA PREPVACINAS


Diagnósticos de infecção pelo HIV

por testes rápidos SUS-BH em 2018

29% TS

71% TR

Fonte SINAN/BH, SMSA/BH, junho 2019 TR - testes rápidos TS - testes sorológicosDado fornecido pela Coordenação de Saúde Sexual e Atenção às IST e Hepatites Virais / SMSA BH em outubro de 2019


Avanços notratamento dasífilis

MEDICAMENTO: PENICILINA


Vacina

Treponema não é cultivável em

laboratório ou cobaias, é bactéria

friável, de difícil manejo para

estudo.

O papel do anticorpo e do DTH na

sífilis pode ser comparado ao da

hanseníase.

Imunoglobulinas aumentam a

morte de T. pallidum por

macrófagos (opsonização) mas

são ineficazes para imunidade à

sífilis.

Em estudo

- BCG: clonagem do DNA de T.

pallidum, para expressão

extracromossômico e integrativo

(integração genômica de

proteínas de ligação e produção

da integrase).

- vetores de expressão BCG,

extracromossômico e integrativo

estão disponíveis.

- BCG: segura, barata.

Embora exista um

modelo experimental

bem elaborado para

testar uma vacina

contra a sífilis, ainda

sem financiamento.

Anticorpos e DTH


OMS, 2019

O monitoramento da ampliação da triagem e do tratamento demulheres grávidas continua sendo fundamental ....

Conhecer o quantitativo de adultos, gestantes e criançasafetados pela sífilis, com estimativas em nível local, regional enacional, é crucial para orientar as capacidades dos sistemas

de saúde de fortalecer a prevenção, a detecção, a vigilância eo tratamento da doença.

A Estratégia Global da OMS para as IST estabelece metade reduções de 90% na incidência de gonorréia e sífilis, no

mundo, entre 2018 e 2030.


1 Muitas oportunidades detratamento são perdidas

Médicos ainda com baixo índice de suspeita

de sífilis em pacientes sexualmente ativos e

com lesões genitais ou erupções cutâneas.

3 Atente para fase x propedêutica

Fase primária: sindrômico.

Fases secundária, latentes precoce e tardia:

clínico/epidemiológo e em testes treponêmicos e não

treponêmicos. Reinfecção x recidiva

2 O clássico não é o maiscomum

A sífilis primária apresenta-se classicamente

como única úlcera genital indolor indolor (cancro

duro), mas essa apresentação ocorrem em

apenas 31% das lesões lesões primárias.

4 A terapêutica é consagrada

Penicilina G parenteral

5 Oportunidade imperdível

Pacientes com sífilis devem ser rastreados quanto

ao HIV, hep B (hep C), abordar gonorreia e

clamídia.


Lucineia M. de Q. Carvalhais Ramos

HEM/FHEMIG, SMSA BH, UNI BH,

Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil

55 (31) 99942-2491

[email protected]


Secretaria de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico de Sífilis. Ano V – n0 0. Número Especial, out.2019Jane Rowley et al. Chlamydia, gonorrhoea, trichomoniasis and syphilis: global prevalence and incidence estimates, 2016.Bulletin of the World Health Organization. Volume 97, Number 8, August 2019, 548-562PKopelman, Lin, and Jorizzoa. A pemphigus-like presentation of secondary syphilis. JAAD Case Reports 2019; 5:861-4.Sanjiv Kumar, et al. Sequence Variation of Rare Outer Membrane Protein β-Barrel Domains in Clinical Strains ProvidesInsights into the Evolution of Treponema pallidumsubsp. pallidum, the Syphilis Spirochete. mBio Jun 2018, 9 (3) e01006-18; DOI: 10.1128/mBio.01006-18Stewart Sell MD. A Vaccine for Syphilis. Biomed J Sci&Tech Res 7(2)- 2018. BJSTR. MS.ID.001486. DOI: 10.26717/BJSTR.2018.07.001486LUPPI C et all. Fatores associados à coinfecção por HIV em casos de sífiis adquirida notificados em um Centro deReferência de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids no município de São Paulo, 2014. Epidemiol. Serv. Saude,Brasília, 27(1):e20171678, 2018. Consulta em 26/06/19, acesso em http://www.scielo.br/pdf/ress/v27n1/2237-9622-ress-27-01-e20171678.pdf\MARTINS, FAG; SOUTO BGA. Indicação de punção lombar para diagnóstico da neurossífilis. ABCS Health Sciences.v. 40, n. 2(2015) . Consulta em 25/05/19. Acesso em https://www.portalnepas.org.br/abcshs/article/view/737 D. De Luca, R. Villa, V. Bedin. Sífilis maligna mimetizando pitiríase liquenóide em paciente HIV positivo: relato de caso. MedCutan Iber Lat Am 2012;40(2):62-64 Borges CR et al. Neurosyphilis and ocular syphilis: a case series. Arq Neuropsiquiatr 2018;76(6):373-380 Rekart ML et al. Double-edged sword: does highly active antiretroviral therapy contribute to syphilis incidence byimpairing immunity to Treponema pallidum? Sexually Transmitted Infections (STI)August 2017 - Volume 93 - 5. Consulta em24/07/19. S Acesso em http://www.bmj.com/company/products-services/rights-and-licensing/Prevalence of Sexually Transmitted Co-Infections in People Living with HIV/AIDS: Systematic Review with Implications forusing HIV Treatments for Prevention Seth C. Kalichman, Jennifer Pellowski, Christina Turner Sex Transm Infect. Authormanuscript; available in PMC 2015 Feb 5.Published in final edited form as: Sex Transm Infect. 2011 Apr; 87(3): 183–190. Publishedonline 2011 Feb 17. doi: 10.1136/sti.2010.047514

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