El Impacto de LAS Recaídas en Esquizofrenia y su...
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El Impacto de LAS Recaídas en Esquizofrenia y su Prevención
▪ Dr. Rogelio Apiquian Guitart
▪ Universidad de las Américas CIUDAD DE MÉXICO
▪ División de Ciencias del Comportamiento y del Desarrollo
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EVOLUCIÓN DEL MODELO EXPLICATIVO DE LA ESQUIZOFRENIA
80´S-90´S NEURODEGENERATIVO SIGLO XXI MODELO NEURODESARROLLO
Insel TR et al, 2010.
Woods BT et al, 1998.
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INTEGRACIÓN DEL MODELO ETIOLÓGICO Y PATOFISIOLÓGICO DE LA
ESQUIZOFRENIA
Etiología Fisiopatología Patología
Pre/perinatal
Desarrollo temprano Alteraciones
Genes morfológicas
Infección viral
Edad Paterna Avanzada Alteraciones en la migración
Autoanticuerpos neuronal y en la sinaptogénesis
Pérdida de
Desnutrición
sustancia Gris
Complicaciones obstétricas
Disminución conexiones
neuronales
Postnatal
Desarrollo tardío
Genes
Hormonas
Aumento del Prunning
Factores ambientales ( Podado neuronal)
Estrés psicosocial
Cannabis
Trauma Encefálico
Manifestaciones Tardías
Síntomas positivos
Síntomas Negativos
Deterioro cognitivo
Manifestaciones Tempranas
Deterioro cognitivo
Fenotipo Neurodesarrollo
Neurodesarrollo Temprano y Tardío
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¿ES UN MITO QUE LA ESQUIZOFRENIA SEA NEURODEGENERATIVA?
EL DÉFICIT COGNITIVO Y CAMBIOS MORFOLÓGICOS
ESTÁN PRESENTES EN EL PRIMER EPISODIO
PSICÓTICO Y SE MANTIENEN ESTABLES EN
PACIENTES BAJO TRATAMIENTO
▸ FACTORES QUE SE ASOCIAN A CAMBIOS COMPATIBLES CON
PROCESO
NEURODEGENERATIVO
▸ Antipsicóticos
▸ Alcohol y Abuso de Sustancias
▸ Tabaquismo
▸ Disminución de actividad
▸ Pobre Adherencia RecaídaZipursky RB et al, 2012
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Cannon TD,, 2015
BIOMARCADORES CEREBRALES DE VULNERABILIDAD Y PROGRESIÓN A PSICOSISNorth American Prodrome Longitudinal Study (NAPLS)
‣ La reducción de sustancia Gris principalmente en corteza Frontal se asoció a una elevación de citoquinas proinflamatorias
‣ Proceso Neuroinflamatorio por activación de microglia la cual regula Neuroplasticidad.
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B. Ventrículos Laterales
A. Vólumen Cerebral Total C. Corteza Frontal
Ho BC et al, 2011
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON ANTIPSICÓTICOS Y VOLUMEN CEREBRAL
‣ Most treatment (70 pacientes, Dosis promedio Clorpromazina 929.4 mg [ D.E. 47.7] ‣ Intermediate treatment (70 pacientes, Dosis promedio Clorpromazina 391.7 mg [ D.E. 77.2] ‣ Least treatment (71 pacientes. Dosis promedio Clorpromazina 111.5 mg [ D.E. 87.7]
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Harrow M et al, 2012
DO ALL SCHIZOPHRENIA PATIENTS NEED ANTIPSYCHOTIC TREATMENT
CONTINUOUSLY THROUGHOUT THEIR LIFETIME? A 20-YEAR LONGITUDINAL STUDY
‣ Estudio de Seguimiento a 20 años en 70 pacientes con esquizofrenia (59 pacientes seguimiento completo)‣ 30-40% terminaron el estudio sin tratamiento y la mayoría fue después del 2º año.‣ Los pacientes con mejor funcionamiento premórbido, menor ansiedad y mejor desempeño cognitivo
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Wunderink l et al, 2013
ESTUDIO DE SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON PRIMER EPISODIO PSICÓTICO DURANTE 7 AÑOSTRATAMIENTO CONTINUO (MT) VS TRATAMIENTO DE REDUCCIÓN/DESCONTINUACIÓN (DR)
‣ La recuperación fue mejor en los pacientes bajo el régimen DR (40% vs 17%)‣ Los pacientes que se recuperaron mostraron menos síntomas negativo y un mejor funcionamiento Psicosocial
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Zhang W et al, 2015
ANORMALIDADES ESTRUCTURALES EN PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA Y SIN
TRATAMIENTO‣ Estudio en China de MRI en 25 pacientes con Esquizofrenia Crónica ( entre 5 -47 años, promedio 21 años) y que
nunca recibieron tratamiento
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RESULTADOS:
Relación de un mayor tiempo con síntomas por Recaídas con una
disminución global del Volumen Cerebral y Regional (Corteza
Frontal).
Se observó que la exposición a Antipsicóticos también disminuyó
el volumen cerebral, aunque en menor grado
Andreasen NC et al.,2013
El seguimiento se realizó con múltiples evaluaciones y obtención de
Resonancia Magnética (MRI)
Estudio Iowa de Seguimiento Primer Episodio de
Esquizofrenia
N=202 *Tiempo promedio de Seguimiento 7 años
❏ 12 años: 74
❏ 15 Años: 35
❏ 18 Años: 13
❏ 1 Año: 146 scans
❏ 2 Años: 144
❏ 5 Años: 143
❏ 9 Años: 100
Conclusiones:
❖ Efecto Neurotóxico de las recaídas
❖ El tratamiento antipsicótico intensivo disminuye en menor
grado el volumen cerebral
❖ Prevenir Recaídas con Dosis Mínimas efectivas de
antipsicóticos a largo plazo
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IMPACTO BIOLÓGICO DE LA RECAÍDA
LAS RECAÍDAS SE RELACIONAN CON UNA PÉRDIDA DE TEJIDO CEREBRAL, RESISTENCIA AL TRATAMIENTO
Y SÍNTOMAS RESIDUALES PERSISTENTES
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KUSUMI I et al, 2014
EFECTO NEUROPROTECTOR Y NEUROGENESIS DE LOS
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
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▸ 56% de los pacientes no cumplen el tratamiento prescrito durante los primeros 30 días después del egreso hospitalario
▸ 77% de los pacientes que descontinúan el antipsicótico recaen en el primer año
▸ SOLO 3% de los pacientes que continúan con el antipsicótico recaen en el primer año
Zipursky, R, et al. Risk of symptom recurrence with medication discontinuation in first-episode psychosis: A
systematic review. Schizophrenia Bull 2014.
Tiihonen J, et al. A Nationwide Cohort Study of Oral and Depot Antipsychotics After First Hospitalization for
Schizophrenia. Am J Psychiatry 2011
FALTA DE ADHERENCIA COMO PRINCIPAL CAUSA
DE LA RECAÍDA
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Tasa de Remisión* en el Primer Episodio de Esquizofrenia
con antipsicóticos orales* Criterios de Remisión: Andreasen et al. 2005
** Criterios Remisión Completa: Liberman R et al. 2008
Emsley R et al. Schizophrenia Res 2007; 89: 129–139
N=462
*Remisión Sintomática**Criterio de Remisión Completa (Sintomática+Funcional)
POBRE ADHERENCIA
6 meses
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Czobor P et al, 2015
ADHERENCIA EN LA ESQUIZOFRENIA META-ANÁLISIS
Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) , n=1493 pacientes con esquizofrenia CrónicaEuropean First Episode Schizophrenia Trial (EUFEST) , n=498
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LAS TASAS DE RECAÍDA DESPUÉS DE LA INTERRUPCIÓN ANTIPSICÓTICO DESPUÉS
DE UN PRIMER EPISODIO DE PSICOSIS
1. Kane et al. Arch Gen Psychiatry 1982;39:70–73; 2. Crow et al. Br J Psychiatry 1986;148:120–127; 3. Gitlin et al. Am J
Psychiatry 2001;158:1835–1842; 4. Wunderink et al. J Clin Psychiatry 2007;68:654–661; 5. Chen et al. BMJ 2010;341:c4024;
6. Gaebel et al. J Clin Psychiatry 2011;72:205–218; 7. Emsley et al. J Clin Psychiatry 2012;73:e541–e547
Estudio N Duracion del Tratamiento
Tasas de Recurrencia de los Sintomas Tasas de
Recurrencia
del
Comparador12 meses 18
meses
24
meses
36
meses
Kane et al1 28 No
especificado
41% 0%
Crow et al2 120 No
especificado
62% 46%
Gitlin et al3 53 3 meses en
remision
78% 96% –
Wunderink et al4 131 6 meses en
remision
43% 21%
Chen et al5 178 ≥12 meses 79% 41%
Gaebel et al6 44 12 meses 57% 4%
Emsley et al7 33 24 meses 79% 94% 97% –
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Pilon D et al, 2017
PATRONES DE TRATAMIENTO EN 24,000 PACIENTES QUE INICIARON
ANTIPSICÓTICOS INYECTABLES DE LARGA ACCIÓN
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META-ANÁLISIS DE SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD DE ANTIPSICÓTICOS
INYECTABLES DE LARGA ACCIÓN VS ORALES
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Estudio abierto de Risperidona Inyectable de Larga Duración (RILD)
en el tratamiento de pacientes con psicosis de inicio reciente
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Pro
po
rció
n d
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nte
s si
n r
ecaí
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Días
Emsley et al. J Clin Psychopharmacology 2008;28:210–213
• De los pacientes que respondieron (n=46/51), 4 tuvieron recaídas subsecuentes*
• No hubo recaídas durante el segundo periodo (12 meses)
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Subotnik KL, et al. Long-Acting Injectable Risperidone for Relapse Prevention and Control of Breakthrough Symptoms After a RecentFirst Episode of
Schizophrenia A Randomized Clinical TriaL. JAMA Psychiatry. 2015
RISPERIDONA INYECTABLE DE LARGA DURACIÓN VS RISPERIDONA ORAL EN PRIMER EPISODIO PSICÓTICO12 MESES DE SEGUIMIENTO
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PALIPERIDONA INYECTABLE DE LARGA
DURACIÓN VS ORALES
Kim E. et al, 2016
Paliperidona un Mes
A. Vs Haloperidol o Perfenazina
B. Vs Paliperidona, risperidona,aripiprazol, olanzapina
o quetiapina
C. Vs Risperidona
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PALMITATO DE PALIPERIDONA VS ANTIPSICÓTICOS
ORALES EN ESQUIZOFRENIA DE INICIO RECIENTE
85% de los pacientes con palmitato de paliperidona estuvieron sin
recaída durante 469 días vs 249 días en los que recibieron
antipsicóticos orales (p=0.019)
REDUCCIÓN DEL RIESGO RELATIVO DE 29.4%
Kaplan–Meier plot de tiempo de recaída
▪ N=769 AP: HAL OLZ ARI QTP RIS HR (95% CI) 1.5 (1.1; 2.2); p=0.0191
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1. Peuskens et al. Treatment retention with risperidone long-acting injection: 24-month results from the Electronic Schizophrenia Treatment Adherence Registry (e-STAR) in six countries.
Current Medical Research & Opinion. Vol. 26, No. 3, 2010, 501-509
2. Apiquian et al. Registro Electrónico de Adherencia al Tratamiento de Esquizofrenia en Latinoamérica (e-STAR): Resultados Clínicos del uso de risperidona inyectable de liberación
prolongada a dos años de seguimiento. Salud Mental 2013;36:19-26
RIESGO DE RECAIDA
Seguimiento a 24 meses,
riesgo de recaída del 9,3% en
pacientes con terapia
CONSTA, 42,1% con
antipsicóticos orales.(1)
DURACION
HOSPITALIZACION
Promedio de estancia
hospitalaria se redujo en
promedio en 11.2 días
p(0,03)
PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Proporción de pacientes
hospitalizados se redujo
de 16,4% en comparación
con 4.1% p(0,02)
(2)
Apiquian et al. 2013
REGISTRO ELECTRÓNICO DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO DE ESQUIZOFRENIA
(E-STAR)
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Carr V et al (2002) Costs of psychosis in urban Australia. A bulletin of the Low Prevalence Disorders Study. Australian
National Survey of Mental Wellbeing. Canberra
COSTOS DE LA ESQUIZOFRENIA
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Noviembre 19 2016
Características del paciente
Con algún Factor de Riesgo de recaída Riesgo de agresividad, daño auto o heterodirigido
Problemas de adherencia Comorbilidad con SPA
Bajo Insight Remisión parcial
Pacientes Jóvenes con riesgo y bajo funcionamiento
Preferencia del paciente
PERFIL DE CANDIDATOS A ANTIPSICÓTICOS
INYECTABLES DE LARGA ACCIÓN
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‣ Mayor Evidencia a favor de mantener a los pacientes con antipsicóticos.
‣ Hay una necesidad urgente de más y mejor investigación para determinar la duración del tratamiento en pacientes después de un Episodio único de esquizofrenia
Los clínicos deben priorizar la prevención de la recaída,
particularmente en los primeros años de la enfermedad,
alentando el tratamiento antipsicótico indefinido y continuo y
evitar efectos secundarios innecesarios usando la dosis eficaz
más baja posible y seleccionando el mejor antipsicótico
tolerado.
CONCLUSIONES
Emsley R,. et al,2016
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Biodiagnostics
Treatment of core pathology
Strategic prevention
Recovery and Cure
Diagnosis by symptoms
Treatment of episode
Dis
co
ve
ry T
ec
hn
olo
gie
s
Clinical
genomics
Neuroimaging
Proteomics
Molecular
diagnostics
Preventive
interventions
From Neuroscience to Mental Health:A Vision for the 21st Century
Translating Research to Practice
Dissemination Access Coordination
Genes Cells Systems Individual Social
Next-Gen Clin Trials
Exptl Medicine
RDoC