El Impacto Jurídico del Expediente Clínico

Dr. Juan JosDr. Juan Jos éé MazMazóón Ramn Ram íírezrez18 de abril de 200918 de abril de 2009

El Impacto Jurídico del Expediente Clínico

Norma Oficial Mexicana-168-SSA1-1998Del Expediente Clínico*

• Instrumento para la regularización del expediente clínico.

• Orienta el desarrollo de una cultura de la calidad.

• Permite los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

* Modificada en agosto de 2003.

Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del e xpediente clínico.

Objetivo:

Es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de a tención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los c onsultorios.

Campo de aplicación:


El Expediente Clínico

“ Conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias”


Generalidades

1.- Establecimiento, institución o razón y denominac ión social del propietario o concesionario.

2.- Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso número de cama o expediente.

3.- Las notas y reportes:

• Datos del paciente, número de cama o expediente.

• Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo el abora.

• Lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letr a legible, sin enmendaduras ni tachadura y en buen estado.


Generalidades

4.- Se permite el empleo de medios electrónicos, mag néticos, electromagnéticos, ópticos, magnetoópticos o de cua lquier otra tecnología, en su integración … (modificación agosto de 2003).

5.- Las instituciones pueden establecer formatos par a el expediente clínico, tomando como mínimo los requisitos establecidos en la Norma Oficial Mexicana.

6.- El expediente odontológico y los registros de tr ansfusión sanguínea, observarán además las normas oficiales correspondie ntes.

7.- Además de los documentos obligatorios se podrá co ntar con: cubierta o carpeta, identificación del riego del tabaquismo, h oja frontal, de revisión, trabajo social, dietologia, ficha laboral y los que se consideren necesarios.

8.- En caso de que medie un contrato suscrito por la s partes, deberá existir una copia en el expediente.


Generalidades

9.- El expediente clínico se integraráatendiendo a los servicios prestados:

• Consulta externa (general y especializada).

• Urgencias

• Hospitalización

El Expediente en consulta externaDeberá contar con:

1.- Historia Clínica.

2.- Nota de evolución.

3.- Nota de interconsulta.

4.- Nota de referencia/traslado.


Además de la historia clínica y de las notas señaladas, el expediente clínico deberá contener información específica de acuerdo con los servicios prestados de:

- urgencias

- hospitalización

La Historia Clínica

• La historia clínica empezó con Hipócrates, cuando la medicina dejóde ser empírica y mágica para convertirse en científica y experimental.

• En el Corpus Hipocraticum, están los libros de Epidemias I y II en los que aparecen resumidas 42 historias clínicas.

Hipócrates de Cos (siglo V a. C. - siglo IV a. C.,)


• La historia clínica, es el arte central de la atención del paciente.

• Sin una historia clínica cuidadosa, sin conocer la historia del paciente (lo que pasó con él, sus circunstancias y su personalidad únicas), la practica de la medicina deja de ser un arte o una ciencia.

• La historia clínica cuenta la reacción que tiene un ser humano único con esos síntomas y el impacto en la mente y la vida del paciente, su familia y sus esperanzas.


El clínico debe estar familiarizado con los princip ios fundamentales del método científico y debe aplicarlos con el rigor que otros hombres de ciencia, pero con una diferencia esencial: la diferencia que surge de l hecho de que cada uno de los actos del médico tiene una dimensión moral y forma parte, por ello, no solo del ámbito de la ciencia sino del de la ética.


“La elaboración de la historia clínica es la piedra de toque de la capacidad, de los conocimientos y de la experiencia del médico, la causa primaria de errores en medicina es el interrogatorio o la exploración física incompletos”


1.- Interrogatorio

2.- Exploración física

3.- Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros.

4.- Terapéutica empleada y resultados obtenidos.

5.- Diagnósticos o problemas clínicos.

Interrogatorio

1.- Identificación.

2.- Antecedentes heredo familiares.

3.- Antecedentes personales patológicos y no patológicos.

4.- Padecimiento actual

5.- Interrogatorio por aparatos y sistemas.

Exploración física

1.- Habitus exterior

2.- signos vitales

3.- Cabeza

4.- Cuello

5.- Tórax

6.- Abdomen

7.- Miembros

8.- Genitales

• Urgencias:

Deberá elaborarlas el médico cada vez que proporcion a atención, al paciente. Las interconsultas deberán quedar por esc rito.

• Hospitalización (médicos, cirujano, anestesiólogos… ):

Deberá elaborarla el médico que otorga la atención c uando menos una vez al día, de acuerdo con el estado clínico del pa ciente.

El expediente clínico

Notas según los servicios prestados

El expediente clínico

Reportes del personal profesional, técnico y auxilia r

• Hoja de enfermería.

• Otros documentos:

- Carta de consentimiento bajo información.- Hoja de egreso voluntario- Hoja de notificación al Ministerio Público.- Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epi demiológica- Notas de defunción y de muerte fetal


• El diagnóstico clínico es la piedra angular de la medicina y el recurso más valioso para conocer con precisión una enfermedad; en consecuencia, un diagnóstico correcto es el único camino para instituir un tratamiento efectivo.

• El médico por encima de su erudición, es poseedor de dos tesoros indispensables: normas correctas de acción médica y una rica experiencia.

Establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del e xpediente clínico.

Objetivo:


• Los prestadores de servicios médicos de carácter pú blico, social y privado están obligados a integrar y conservar el expedient e clínico.

• Los establecimientos, serán solidariamente responsa bles, respecto al cumplimiento de esta obligación …. Independiente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Impacto Jurídico

• Los expedientes clínicos son propiedad de la instit ución y del prestador de servicios médicos.

• Deberán conservarse por un mínimo de cinco años.

• El médico y otros profesionales o personal técnico y auxiliar en la atención del paciente, tendrán la obligación de cum plir los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico .

Impacto Jurídico

• Los prestadores de servicios otorgarán información verbal y el resumen clínico que deberá solicitarse por escrito, especifi cándose el motivo de la solicitud, por el paciente, familiar, tutor, repres entante jurídico o autoridad competente.

• Son autoridades competentes para solicitar los expe dientes clínicos: autoridad judicial, órganos de procuración de justi cia y autoridades sanitarias.

Impacto Jurídico

• La información contenida en el expediente clínico s erá manejada con discreción y confidencialidad, atendiendo a los pri ncipios científicos y éticos orientan la practica clínica.

• Solo podrá ser dada a conocer a terceros mediante or den de las autoridades judiciales, administrativas, sanitarias o a las comisiones Nacional y Estatales de Arbitraje Médico existentes para ejercicio de sus atribuciones.

Impacto Jurídico

Desde el ángulo jurídico es un instrumento probator io que tiene por objeto acreditar la atención médica a un paciente.

Impacto Jurídico

Desde el ángulo procesal es una prueba:

• Documental

• Preconstituida

• Científica.

Impacto Jurídico

Conclusión

• Ser médico da excelentes y continuas oportunidades de humildad, de vencer la tentación de la vanidad.

• Somos siempre, tarde o temprano, los vencidos en la lucha contra la muerte. No se debe luchar ciegamente contra ella. Es parte natural de la vida, su complemento y su razón de ser.

• Procuremos dar a los pacientes no tanto “más años d e vida, si no más vida a sus años”.

Conclusión

• La diferencia entre un médico bueno y su profano es muy pequeña.

• La diferencia entre un médico bueno y un médico mal o es enorme.

• Aparente paradoja sino se recuerda el enorme daño q ue puede hacer, que suele hacer, el médico malo.

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