ELISA TRINO DE MORAES FERNANADA REGINA CANTELI NATHÁLIA DO REIS DE MORAES LINHA DE CUIDADO Outubro...

ELISA TRINO DE MORAESFERNANADA REGINA CANTELI

NATHÁLIA DO REIS DE MORAES

LINHA DE CUIDADO

Outubro 2009

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE CAMPINAS

IDENTIFICAÇÃO

F.D.S, feminino, parda, 87 anos, viúva, evangálica, natural de Carana-BA, residente de Campinas há 50 anos, do lar, trabalhou em lavoura na Bahia, foi passadeira e faxineira em Campinas, analfabeta.

33 32 30

43

52

48

23 18

87

44

Há 7 anos

Há 3 anos

85

Indivíduos falecidos

Natimortos

Abortos

Francina

Eunice

Elia

Idalice, mora na Bahia

Noemia Casa dos fundosCasa da frente

ANTECEDENTES PESSOAIS

HAS há 35 anosHipotireiodismo subclínicoGastrite medicamentosaDoença de chagas.Teve sífilis e realizou tto corretamente (sic)G10P8(C0)A2, Menopausa aos 45 anosNega cirurgias.Ex-tabagista 3-4 cigarros de palha/dia por 28 anos,

parou há 47 anos.Nega etilismo.Faz uso de Hctz 25mg (1-0-0), Captopril 50mg (1-1-

1), Anlodipina 5mg (1-0-1), Omeprazol 20mg (1-0-0).

ANTECEDENTES FAMILIARES

Não conheceu o pai que foi embora de casa quando tinha 5 anos.

Mãe faleceu de problema no coração com 70 anos.

Irmão faleceu por cirrose alcoólica.Não sabe referir patologias dos outros

familiares.

LINHA DO TEMPO

C.S. IPAUSSURAMA

HPMA: Paciente vem com queixa de dispnéia aos grandes esforços (como subir escada e correr) há cerca de 1 mês, acompanhada de precordialgia com melhora ao repouso, sem fatores de piora; às vezes necessita dormir com 2 travesseiros. Em uso de Drenol

EXAME FÍSICO: PA: 170 x 80 mmHg

HD: - ICC classe II

- HAS

- Artrose coxo-femural DCD: Solicito ECG, RX tórax, Ur, Cr, Urina I, Glicemia 2 tempos Introduzo HCTZ 25mg 1 vez/dia

20 de Janeiro 1991

Dra. Alice

Linha do Tempo

C.S. IPAUSSURAMA

HPMA: Não troue resultado de exames

EXAME FÍSICO: PA: 200 x 90 mmHg FC: 74 Urina I: Leucocitúria

HD: - ICC classe II

- HAS

- Artrose coxo-femural D

- Leucocitúria

CD: Solicito Urina I, urocultura, protoparasitológico

Fevereiro1991

Dra. Alice

Linha do Tempo

QD: Retorno com exames

Exames: sem alterações

HD: Mantida

CD: Mantida

Fevereiro 1991

C.S. IPAUSSURAMA

QD: Sem queixas.

HD: Mantida

CD: Mantida

Março/ Maio 1991

Linha do Tempo

QD: dor atípica em hemitórax E que incomoda mais na região das costas

EXAME FÍSICO: PA: 170 x 90 mmHg FC: 82

HD: - ICC classe II para III

CD: Solicito ECG e Rx tórax

Outubro 1992

Dra. Suzana

C.S. IPAUSSURAMA

QD: Retorno com examesRX Tórax: área cardíaca aumentada, alongada com ectasia da croça da aorta; hilos proeminentes; velamento intersticial das bases pulmonares.

HD: - ICC classe II para III

CD: Encaminhada para Cardiologia Pucc Solicitonovo Rx Tórax

Abril 1993

Linha do Tempo

QD: Sem queixasRX Tórax: trama vascular pulmonar aumentada; velamento itersticial envolvendo os campos pulmonares com áreas de confluência em base E; elevação da cúpula frênica D; moderado aumento da área cardíaca; botão aórtico ectasiado

EXAME FÍSICO: PA: 180x100 mmHg FC: 56

HD: Mantida + Bronquite Crônica

Cor Pulmonale

CD: Introduzo Aminofilina

Maio 1993

C.S. IPAUSSURAMA

Consulta com Nutrição

Maio 1993

Dra. Suzana

LINHA DO TEMPO

Julho

1993

HPMA: Precordialgia atípica, dor cervical à E e MSE. Dispnéia aos moderados esforços. Nega edema, palpitação.

EXAME FÍSICO: PA: 200x110, Ritmo cardíaco irregular com 6 Extra-sístoles/min. Pulsaçãao cervical `D (carótida?)

HD: - D. Chagas - Cardiopatia isquemica

- Arritmia cardíaca - Cervicobraquialgia à E

- HAS

CD: - ECG - Hctz 25mg/dia

- RX-tórax - Metildopa 750 mg/dia

- Rx coluna cervical em 3 posições - Solicito sorologia para Chagas

Dr. Divino Nicodemos

CARDIOLOGIA PUCC

LINHA DO TEMPO

Setembro

1993

C.S. IPAUSSURAMAQD: dispnéia aos pequenos e médios esforços

.

CD: - Mantenho medicação;

Outubro

1993

CARDIO PUCCQD: Retorno com exames

ECG: Sem alterações

Sorologia para Chagas negativa

CT: 210

LDH: 160

HDL: 50

TGL: 100

CD: Mantida as medicações

LINHA DO TEMPO

Novembro

1993

Fevereiro/Março

1994

C.S. IPAUSSURAMAQD: Rotina.




Dra. Suzana Dra. Suzana

LINHA DO TEMPO

Agosto

1994

Agosto

1995

C.S. IPAUSSURAMAQD: dor no peito com irradiação para MSE

Exame Físico: PA: 190 x 100Cardio: 2 bulhas arrítmicas às custas de extrassístoles frequentes

CD: Solicito ECG


HD: Mantida

CD: Mantida

LINHA DO TEMPO

Fevereiro

1995Paciente deu entrada no PSA com queixa de tontura batedeira há 12h. 22/02/95ECG: ES bigeminadas frequentes

Exame Físico: PA: 120x80 FC: 58

HD: Arritmia cardíaca ES V ou SV

HAS

Distúrbio hidroeletrolítico

Conduta: Internação para avaliar necessidade de colocação de Marcapasso. Solicito Na, K, Ur, Cr,

Exames sem alterações

Alta 23/02/95 = Paciente recebe alta com Ecocardiograma, holter, teste ergométrico já agendado ambulatorialmente. Mantida Hctz 25mg/dia.

INTERNAÇÃO NO PSA PUCC PELA CARDIO

Dr. Sérgio

LINHA DO TEMPO

Março

1995

Paciente não realizou teste ergométrico pois apresentou ES ventriculares bigeminadas.

QD: sem queixas

Conduta: - Introduzido Amiodarona 200mg/dia

- Mantenho Hctz

- Aguardo resultado holter e Ecocardiograma

QD: Retorno com exames

Holter: Ritmo sinusal, ESV bigeminadas monomórficas com alteração difusa da repolarização.

Eco: AE: 45mm

FE: 73

Camaras E com leve aumento volumétrico ++

Valva aórtica espessada com pqna regurgitação

Insuficiencia mitral leve

Conduta: Mantida

CARDIO PUCC

Dr. Sérgio Dr. Sérgio

Abril

1995CARDIO PUCC

LINHA DO TEMPO

Junho/Julho/Setembro/Outubro

1996


HD: : - D. Chagas

- Arritmia cardíaca

- HAS

- ICC Classe II/III

CD: Mantida + Exames rotina

LINHA DO TEMPO

Junho

1997CLÍNICA MÉDICA PUCC

HPMA: Falta de ar há 1m aos pqnos esforços, associada a dor em peso em região mama E com irradiação para as costas.. Refere tb dispnéia paroxística noturna. Nega edema.

EXAME FÍSICO: PA: 160x9; 140x90 FC: 56 bmp, abaulamento região cervical à D pulsátil, sem sopro.

ECG: Ritmo sinusal, ESV, bradicardia

HD: - D. Chagas - Abaulamento em carótida Kinking

- Arritmia cardíaca Aneurisma

- HAS (Cardio + ?)

CD: - Solicito USG doppler carótida

- Mantenho apenas Hctz e introduzo Nifedipina

Karim I1e Dra. Carmem

LINHA DO TEMPO

Junho

1997

Junho/Julho/Setembro/Novembro/ Dezembro

1997

Março/Maio/Setembro/Outubro/Dezembro

1998C.S. IPAUSSURAMAQD: dispnéia à noite

Exame Físico: PA: 140 x 90 FC: 44 bpmCardio: 2 bulhas arrítmicas às custas de extrassístoles frequentes

HD: Bradiarritmia a esclarecer

CD: Encaminho ao PSA da Pucc


HD: - D. Chagas


- HAS

- ICC Classe II/III


LINHA DO TEMPO

Janeiro/Fevereiro

2001

Março/Julho/Setembro

1999

Fevereiro/Dezembro

2000 C.S. IPAUSSURAMA

Consulta com FisioterapiaC.S. IPAUSSURAMAQD: Rotina.

HD: - D. Chagas


- HAS

- ICC Classe II/III


LINHA DO TEMPO

Fevereiro/Abril

2002

Fevereiro 2003

Consulta com Nutrição

2003

Grupo de adulto, grupo de postura, consulta com

fisioterapia


HD: - D. Chagas


- HAS

- ICC Classe II/III


LINHA DO TEMPO

Abril

2003

QD: Diminuição da acuidade visual

HD: Catarata bilateral

Conduta: Indico cirurgia.Entretanto, paciente se recusa a realizá-la.

OFTALMO PUCCSetembro/Outubro

2004


HD: Mantida

CD: Mantida

LINHA DO TEMPO

Setembro/Outubro

2004

Março 2005

Exames:

CT: 225

LDL: 175

HDL: 50

TGL: 110

HD: Mantida + Dislipidemia


HD: - D. Chagas


- HAS

- ICC Classe II/III


LINHA DO TEMPO

Maio

2005CARDIO PUCC

Maio/Junho

2005CARDIO PUCC

QD: sem queixas

Conduta: - Introduzido Atenolol 50mg/dia

- Mantenho Hctz e amiodarona

QD: sem queixas

Consultas de rotina

Conduta: Mantida

Dr. Sérgio Dr. Magaldi

LINHA DO TEMPO

Setembro 2005

Maio 2006

Abril/Outubro 2007

Novembro 2007

C.S. IPAUSSURAMA

QD: Resultado de exames

THS: 7,65

CD: Encaminhamento à Cardiologia do Ipaussurama


HD: : - D. Chagas


- HAS

- ICC Classe II/III

- Dislipidemia

CD: Solicito exames rotina

Julho 2008


HD: : - D. Chagas


- HAS

- ICC Classe II/III

- Dislipidemia

- Hipotireoidismo Subclínico

CD: Altero as medicações para Captopril 25mg 8/8h, PPNL 40mg 12/12h, Hctz 25mg/dia.

LINHA DO TEMPO

Setembro/Novembro 2008

Janeiro/Fevereiro 2009

VISITA DOMICILIARHD: : - D. Chagas


- HAS

- ICC Classe II/III

- Dislipidemia

- Hipotireoidismo Subclínico

CD: Mantida

Dra. Maria Alice e Dr. Fábio

LINHA DO TEMPO

Maio

2009Paciente sabidamente hipertensa há 40 anos, com descontrole pressórico nas últimas semanas (apesar do uso das medicações: Captopril 150mg/dia; PPNL 80mg/dia; ctz 25mg/dia), iniciou quadro de dispnéia há 3 dias, sendo que há 2 dias iniciou quadro de precordialgia de moderada intensidade com irradiação epigástrica, acompanhado de cefaléia, dor em MMII e inapetência. Deu entrada no PSA com PA: 220x120. Foi internada para controle pressórico, introduzido Tridil e solicitado curva de marcadores cardíacos, com resultado negativo. Durante a internação a paciente evoluiu para ITU, sendo introduzida Norfloxacina 400mg 12/12h. Evoluiu com controle dos níveis pressóricos e critérios de alta.

HD: - Urgência Hipertensiva - HAS Cardio +

- ITU - Dç Nó sinusal = Aterosclerose ou Cardiopatia isquêmica

INTERNAÇÃO PELA C.M. PUCC

09 a 15/05/09

LINHA DO TEMPO

Exames:

- CK; CKMB; Tropo: sem alterações

- Urina I: Leucocitúria, hematúria, nitrito neg, bacterias moderadas.

- HMG: sem alterações

- Urocultura: Enterococcus faecalis. Sensível à penicilina, clindamicina, eritromicina, Norfloxacina vancomicina.

Medicamentos:

- Norfloxacina 400mg 12/12h

- Captopril 50mg 8/8h

- Alnodipina 5mg 12/12h

- AAS 100mg/dia

- Hctz 25mg/dia

Orientações e Alta: Retorno no ambulatório de CM com resultado de urina I. Manter as medicações em casa.

LINHA DO TEMPO

Maio 2009

Visita Domiciliar

Paciente recebeu alta há 1 semana.

Dra. Maria Alice

LINHA DO TEMPO

Junho

2009

C.M. PUCCQD: Pcte retorna sem queixa

Urina I : normal

EXAME FÍSICO: PA 140x90, RCI às custas de ES.

HD: HAS Cardio +

Dç nó sinusal Cardiopatia isquemica

Aterosclerose

CD: Solicito Ecocardiograma, Cintilografia miocárdica com stress farmacológico.

LINHA DO TEMPO

Setembro 2009

VISITA DOMICILIARQD: Sem queixasECG: ritmo sinusal BAV de 1º grau perda de potencial septal alt. Difusas de repolarização ventricularStress farmacológico com Dipiridamol: sem sinais de isquemiaCintilografia de perfusão miocárdica: sem evidências de isquemia

CD: RX coluna cervical e lombar avaliação da Fisio devido à escoliose

Dr. Fábio

Setembro 2009

VISITA DOMICILIARQD: Rotina

Exame Físico: PA 130x90 FC: 62 bpm

CD: Hemograma, Na, K, Ur, Cr, Colesterol total e frações, triglicérides,TSH, T4l,Glicemia de Jejum, Urina I, Urocultura

Elisa, Fernanda, Nathalia Dra. Maria Alice

FLUXOGRAMA

ENTRADA - 20/01/91C.S. Jd.

Ipaussurama

QD: Paciente com dispnéia aos grandes esforços há 1 mês + precordialgia com

melhora ao repouso. Em uso de Drenol

ECG, RX tórax, Ur, Cr, Urina I, Glicemia 2

tempos. Introduzido HCTZ 25mg 1 vez/dia

Paciente encaminhado p/ Cardiologia da

PUCC

Acompanha-mento na

UBS

?/04/93

HPMA: Precordialgia

atípica, dor cervical à E e MSE.

Dispnéia aos moderados esforços.

ECG, Rx de tórax, Rx

de coluna cervical, Sorologia para

Chagas, Retorno.

...

Julho de 93Cardiologia PUCC

Paciente continua fazendo acompanhamento no C. S. Jd.

Ipaussurama09/2008- Visita Domiciliar

11/2007- Cardio da UBS

22/02/95

PSA PUCC

Paciente com queixa de

tontura batedeira há

12h

Internação pela Cardiologia.

Solicitado Na, K, Ur, Cr,

Alta. Agendado Ecocardiograma,

holter e teste ergométrico via

ambulatorial. Mantida Hctz

25mg/dia.

23/02/95

Volta ao acompanhamento que já fazia no Ambulatório

de Cardiologia da PUCC

PARALELAMENTE...

?Paciente com falta de ar há 1m aos pqnos esforços + dor em peso em região mama com

irradiação para as costas. Refere tb dispnéia paroxística noturna.

USG doppler carótida. Mantidos

apenas Hctz e introduzido Nifedipina.

Retorno

PARALELAMENTE...

Ambulatório de Clínica Médica PUCCJunho de 97

Acompanhamento no ambulatório de

Clínica Médica

?

PARALELAMENTE...

Abril de 2003

Diminuição da acuidade visual

Indicada cirurgia. Entretanto,

paciente se recusa a realizá-la.

.

Alta ambulatorial.

Ambulatório de Oftalmologia PUCC

PSA PUCC

PARALELAMENTE...

09/05/09Paciente com descontrole

pressórico nas últimas semanas, iniciou quadro de dispnéia há 3 dias, sendo que há 2 dias iniciou

quadro de precordialgia de moderada intensidade com

irradiação epigástrica, acompanhado de cefaléia, dor em

MMII e inapetência. PA: 220x120.

Internação.Solicitado CK;

CKMB; Troponina; Urina I; HMG;

Urocultura.

Alta. Medicação: Norfloxacina 400mg

12/12h; Captopril 50mg 8/8h; Alnodipina 5mg

12/12h; AAS 100mg/dia; Hctz 25mg/dia

Retorno no ambulatório de CM.

15/05/09

Volta ao acompanhamento que já fazia no Ambulatório de Clínica Médica da PUCC

ENTREVISTA

PacienteComo avalia o Centro de Saúde?

“Acho muito bom, mas quando vou ao C.S. poucas pessoas sabem quem eu sou.”

Como avalia o Hospital HMCP e o amulatório dda PUCC? “Sempre fui muito bem tratada na PUCC.”

CuidadorQuem cuida?

Filhos: Elias, 43 anos, filho adotivo, moram na mesma casa. Eunice, 48 anos, mora na casa da frente.

ENTREVISTA

MédicoComo a pessoa foi vista?

A paciente era uma informante ruim, sendo necessário a presença dos cuidadores para melhor avaliação.

Conclusão

Avaliando a linha de cuidado dessa paciente, pode-se concluir que não houve uma integralidade do atendimento da PUCC com o que era feito no centro de saúde

Necessidades saúde: Condições sociais Acesso à tecnologia Vínculo a (e)fetivo Produção de autonomia

OBRIGADA

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