Uma publicação Boston Scientific | Ano VI | N. 07 | Maio/2011

Voltando à ativaQuatro discussões de casos

abriram o sexto ano do projeto Pizza & Endoscopia

Prezados doutores,O que começou com uma reunião para troca de informações sobre casos clínicos em uma pizzaria de São Paulo já está em seu sexto ano e com variações de cardápio em outras quatro cidades – Belo Horizonte (MG), Porto Alegre (RS), Fortaleza (PE) e Rio de Janeiro (RJ). De acordo com os médicos que têm fre-quentado as reuniões, os eventos têm sido um sucesso.

No embalo das boas notícias, preciso reforçar a informa-ção de que planejamos lançar dez produtos até o fim deste ano. Entre eles está a Prótese Plástica Biliar - Advanix, o balão Extractor Pro e nossa agulha de ecoendoscopia - Expected. Es-tas e outras novidades serão apresentadas em nossos próximos encontros da Noite da Pizza versão 2011.

Agradeço a participação constante de todos e, em nome da unidade de Endoscopia da Bostons Scientific, afirmo que segui-remos firmes no propósito de estimular a discussão e a troca de informações científicas.

Alexandre CruzBusiness Unit Manager EndoscopiaBoston Scientific do Brasil

EndonewsUma publicação da Boston Scientific.www.bostonscientific.com

Coordenação: Beatrix CoutinhoContato: beatrix.coutinho@bsci.com | (11) 5853-2519

Jornalista resp.: André Ciasca (mtb 31.963)Reportagem, edição e revisão: take-a-coffee ComunicaçãoProjeto gráfico: Piola mktFotografia e tratamento de imagens: Gis CiascaImpressão: Power Graphics

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editorial agenda

pizza e fotos

Confira as próximas edições do Pizza & Endoscopia 2011 e os principais eventos científicos de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva

PizzA & endosCPiA14 de junho 9 de agosto13 de setembro 1o de outubro 8 de novembro

JUnHo3 e 4I Congresso Cearense de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva Fortaleza, CEwww.conged2011.com.br/portal

4V Maratona Internacional de Videoendoscopia Digestiva do Rio de JaneiroRio de Janeiro, RJwww.maratonadeendoscopia.com.br

10 e 115º Simpósio Internacional de Endoscopia Digestiva da SOBEDGoiânia, GOwww.sobed.org.br

16 a 189º Workshop Internacional de Endoscopia Digestiva do Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas GeraisBelo Horizonte, MGwww.hc.ufmg.br/iag/endoeco

JULHo3 a 838º Curso de Atualização em Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia – Gastrão 2011Sâo Paulo, SPwww.gastrão.com.br

AGosTo21 e 22VIII Curso Internacional de Endoscopia Terapêutica do Hospital Ana CostaSantos, SPwww.anacosta.com.br

seTeMBRo1 a 3Congreso Argentino de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva – GASTRO 2011Rosario, Argentinawww.gastro2011.com.ar

1 a 3I Jornada Internacional de Endoscopia da Santa Casa de São PauloSão Paulo, SPwww.santacasasp.org.br

9 e 10I Curso Internacional de Endoscopia Oncológica – I ENEO 2011 do Instituto do Câncer do Estado de São PauloSão Paulo, SPwww.icesp.org.br

oUTUBRo22 a 2619th United European Gastroenteroly Week – UEGW 2011Estocolmo, Suéciawww.stockholmcongress.se

noVeMBRo20 a 24X Semana Brasileira do Aparelho DigestivoPorto Alegre, RSwww.sbad.org.br

Dra. Marjorie ArgolloUniversidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM)

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1Paciente: masculino, 50 anos.Histórico: Paciente relatou histórico de hepatite C + HCC. Realizou trans-plante hepático ortotópico em junho de 2009. Dez meses após Tx: colestase (GGT, FA, BT).DiaGnóstico: Colestase pós-transplante hepático.tratamento: Ressonância nuclear magnética (RNM) feita em abril de 2010 indicou área de estenose do ducto hepático comum, extendendo-se por 1,3 cm, com realce periférico a este segmento, que sugere tecido fibrocicatricial sem dilatação de visícula biliar (VB). Colangiopancreato-grafia endoscópica retrógrada (CPRE) apontou estenose grave de anasto-mose biliar doador-receptor, medindo aproximadamente 1 cm de exten-são, com moderada dilatação de VB a montante. Foi feita dilatação com balão de 8 mm, não sendo possível reduzir a cintura do balão insuflado com pressão máxima. Realizou-se passagem de prótese biliar 10 Fr x 10 cm, posicionada acima da estenose com boa drenagem de bile. Retirada de prótese plástica. Árvore biliar intra-hepática de calibre normal com discreto estreitamento de cerca de 0,5 cm a 1cm na anastomose biliar doador-receptor, correspondendo à desproporção. Foi realizada colangio-grama de oclusão com a retirada do balão insuflado pela anastomose sem dificuldades. Houve drenagem espontânea e adequada do contraste, sem passagem de nova prótese. Após quatro meses, o paciente apresentou colestase, com sintomas e alterações laboratoriais. Uma RNM feita em outubro de 2010 indicou leve dilatação de VB intra-hepática e do hepá-tico comum do doador (0,7 cm) em relação ao colédoco do receptor (0,5 cm). Na região da anastomose, notou-se área irregular de falha de sinal presente em todas as sequências, por uma extensão de 0,5 cm (prová-vel estenose de anastomose). Em novembro, foi detectada estenose de anastomose biliar, com dilatação da VB a montante, sem falhas de en-chimento. Foi feita colocação de prótese metálica autoexpansível (PMAE) totalmente coberta (10 mm X 8 cm) com boa drenagem. Após retirada da prótese metálica (cinco meses), houve resolução da estenose sem novos sintomas de colestase.DiscUssÃo: O principal ponto discutido durante a apresentação do caso foi o uso de prótese metálica autoexpansível para tratamento de estenose benigna de via biliar vs. próteses plásticas, e tempo de permanência da prótese, que nesse caso foi de cinco meses – a literatura descreve entre três e seis meses, sendo que a tendência é deixar por mais tempo.

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caso a caso

Dr. Igor Antunes Marchetti Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo

caso

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Paciente: masculino, 53 anos.Histórico: Paciente referia dor epigástrica de início há um ano, de leve a moderada intensidade, em cólica, intermitente, associada a náuseas e vômitos esporádicos, melhora com antiespasmódico e piora com a alimen-tação. Referia piora do quadro há seis meses e perda ponderal de 5 kg durante o período. Apresentava histórico de tabagismo há dez anos e ex--etilismo social. HAS em uso de captopril; nifedipina e HCTZ. Referia uso esporádico de AINES e Omeprazol; CATE e Ecocardiograma (2010): normal. Negava neoplasia na família e negava também alteração intestinal (três vezes por semana) e urinária.DiaGnóstico: Ecoendoscopia detectou lesão ulceroinfiltrativa friável, ad-jacente à transição esôfago-gástrica, estendendo-se para a parede anterior do estômago de corpo médio e ocupando cerca de 50% da luz. Apresentou atrofia de mucosa e protusão de papila duodenal, com saída de bile pelo duodeno. Foi sugerida duodenoscopia. Exames indicaram neoplasia gástri-ca T3N1 e lesão de papila duodenal restrita a mucosa profunda.tratamento: Cirurgia indicou ausência de líquido livre e de implante intraperitoneal; tumor de cárdia em pequena curvatura invadindo esofago distal; e linfonodos paracardícos positivos. Foi realizada gastrectomia total com esofagectomia distal, duodenotomia com exérese de tumor papilar submucoso, colecistectomia e drenagem via biliar a Keher. Linfadenecto-mia. O anátomo-patológico da peça cirúrgica resultou em adenocarcinoma pouco diferenciado em transição esôfago-gástrica ulcerado e invasivo, com células anel de sinete, padrão difuso de Lauren (T3N2Mx). Lesão duode-nal resultou em paraganglioma devido à cromogranina positiva em células neoplásicas, sinatofisina positiva e a Proteína S100 positiva em células sustentaculares.DiscUssÃo: Foi discutido sobre os possíveis diagnósticos, sendo ressal-tados GIST, tumor carcinoide, leiomiosarcoma e as possíveis formas de tratamento, onde uma parcela dos médicos optou por tratamento paliativo da lesão gástrica e o diagnóstico da lesão duodenal, sendo realizado por via endoscópica. Porém, a equipe da Santa Casa, em concordância com a equipe cirúrgica, optou pelo tratamento cirúrgico.

Dr. Bruno Frederico MedradoHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP)

caso

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Paciente: feminino, 17 anos.Histórico: Paciente com quadro de epigastralgia em queimação há cerca de dois anos, de dois a três episódios por mês, sem fatores de melhora ou piora, sem relação com alimentação. Negava regurgitação, disfagia, vômi-tos e perda ponderal. Não havia antecedentes patológicos. Negava tabagis-mo e etilismo. Exame físico dentro dos padrões da normalidade.DiaGnóstico: Realizada endoscopia digestiva alta com identificação de lesão de aspecto subepitelial em terço distal esofagiano medindo cerca de 2 cm. Ao exame de ecoendoscopia com aparelho radial, a lesão apre-sentava aspecto hipoecóide com estrias hiperecóides no seu interior, bem delimitada, medindo 1,7 cm no maior eixo, sem vascularização aumentada ao doppler, originando-se entre a segunda e terceira camadas do esôfago.tratamento: Realizada dissecção submucosa da lesão pela técnica de it-knife sem intercorrências. Exame de histopatológico evidenciou ressec-ção completa da lesão e demonstrou ser a lesão um tumor de células fusi-formes com confirmação de leiomioma pela imuno-histoquímica.DiscUssÃo: As lesões subepiteliais do trato digestivo são de detecção geralmente incidental (Surg. Endosc. 1991; 5: 20–3.). Entre as principais lesões subepiteliais do esôfago encontram-se os leiomiomas, os tumores de células granulares, leiomiossarcomas, e mais raramente os tumores de origem neural e os tumores estromais (Gastrointest Endosc, 2005. 62(2): p. 202-8). A ecoendoscopia se constitui no método mais sensível para o diagnóstico de lesões subepiteliais (Endoscopy 2005; 37: 646-654), com ótima acurácia na definição exata da localização da lesão (Gastrointest Endosc 2005;62:202-8.) e ainda permite a realização de bi-ópsias. Na investigação das lesões subepiteliais do trato gastrointestinal, portanto, principalmente nas lesões acima de 1 cm, a ecoendoscopia é de grande importância. No caso apresentado, por se tratar de uma lesão em esôfagio distal de 1,7 cm, que apresentava características benignas à ecoendoscopia (hipoecóica, bem delimitada e sem aspecto vascular), em uma paciente jovem (e com consequente risco de crescimento duran-te a vida), foi optado por ressecção por dissecção submucosa da lesão. Outras condutas são apoiadas pela literatura, entre elas biópsias, outros métodos de ressecção e mesmo cirurgia caso lesões maiores que 3 cm, principalmente (Gastrointest Endosc, 2005. 62(2): p. 209-12).

Dr. Cezar Fabiano Manabu SatoInstituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP)

caso

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Paciente: masculino, 61 anos.Histórico: Disfagia há três meses, inicialmente para sólidos com progres-são para líquidos. Perda de 20 kg durante o período. Relatou tabagismo desde os 20 anos, dez cigarros por dia. Endoscopia digestiva alta (EDA) anterior mostrando lesão em esôfago médio para distal, com biópsias evidenciando carcinoma de células escamosas (CEC).DiaGnóstico: Carcinoma de células escamosas (CEC) de esôfago distal T4N0Mx com proposta de radioterapia (RT), conforme protocolo (já estava recebendo paclitaxel). Para estadiamento da doença, foi solicitada tomografia computadorizada (TC) do tórax e abdômen, os quais evidenciaram espessa-mento do esôfago distal, cárdia e corpo gástrico proximal, sem plano de cliva-gem com a aorta, e ultrassonografia endoscópica. Imediatamente antes desta última, foi realizada nova EDA, a qual evidenciou lesão ulcero-infiltrativa e estenosante de 30 cm a 34 cm da ADS, intransponível, necessitando de dila-tações com sondas de Savary-Gilliard até 14 mm, e outra lesão infiltrativa no cárdia (provável infiltração da lesão anterior). Logo após, foi realizada ultras-sonografia endoscópica, evidenciando lesões com espessamento e fusão de todas as camadas, envolvendo a aorta e o tronco celíaco (uT4N1Mx). Porém, o paciente evoluiu com sinais de perfuração esofágica, evidenciando-se grande laceração da mucosa a 31 cm da ADS.tratamento: Colocação de prótese esofágica metálica, autoexpansível, totalmente recoberta, realizada com sucesso, sem intercorrências.DiscUssÃo: É consenso entre clínicos, cirurgiões e endoscopistas que a ecoendoscopia (EE) é o método de imagem com maior acurácia no es-tadiamento do câncer esofágico. Porém, apresenta como uma de suas complicações graves a perfuração, cujo risco, apesar de considerado baixo, torna-se significativamente maior nas neoplasias estenosantes do esôfago, principalmente quando se associam procedimentos de dilatação esofágica. Apesar do alto risco de perfuração nestes casos, a conduta se justifica pela possibilidade de estadiamento adequado da lesão, por duas razões: em primeiro lugar, ao se deparar com lesão estenosante e se optar por interromper o exame, apenas o polo superior da lesão é estudado; em segundo lugar, em porcentagem nãodesprezível dos pacientes com lesões estenosantes, estas apresentam-se restritas ao órgão, portanto passíveis de tratamento cirúrgico curativo. Entretanto, ao se optar pela dilatação, esta deve ser realizada de forma gradual e em várias sessões, até se alcançar o calibre desejado, tornando o exame mais seguro.

Referências bibliográficas1. Gotoda K. et al. A new endoscopic mucosa resection procedure using an insulation-tipped electrosurgical knife for rectal flat lesions: report of two cases. Gastrintest Endosc, 1999; 50: 560-63.2. Tamegai Y. et al. Endoscopic submucosal dissection: a safe technique for colorectal tumors. Endoscopy, 2007; 39: 418-22.3. Saito Y et al. Endoscopic submucosa dissection of non-polypoid colorectal neoplasms. Gastrointest Endosc Clin N Am, 2010; 3: 515-24.4. Tanaka S. et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal neoplasia: possibility of standardization. Gastrintest Endosc, 2007;66: 100-7.5. Antillon M. et al. En bloc endoscopic submucosal dissection of a 14-cm laterally spreading adenoma of the rectum with involvement to the canal anal: expanding the frontiers of endoscopic surgery. Gastrointest Endosc, 2008; 67: 332-37.

A dissecção submucosa endoscópica (ESD) é um procedimento novo e tecno-logicamente avançado, que requer o uso

de estiletes especiais para a ressecção de gran-des lesões no trato gastrointestinal. Foi desen-volvido por Hosokawa para ressecção de neo--plasias precoces de estômago. Gotoda e col. relataram com sucesso seu uso em dois casos de lesões planas do reto.

No Japão, o tratamento já é aceito como um padrão minimamente invasivo para câncer gástri-co precoce. Inicialmente, seu uso para ressecção das lesões colorretais não foi amplamente adota-do devido a maiores dificuldades técnicas a um maior risco de complicações. Porém, o proce-dimento vem se tornando mais seguro e eficaz com o avanço da técnica, maior expertise dos especialistas, presença de novas soluções para injeção submucosa como o glicerol e o hialuro-nato de sódio associado ao desenvolvimento dos acessórios endoscópicos como o ball tip B-knife, IT knife (insulate-tip), hook knife e o flex knife.

A principal vantagem da ESD, quando com-parada a métodos tradicionais como a mucosec-tomia (EMR), é permitir uma ressecção única, em monobloco, independentemente de seu tama-nho, que é essencial para um diagnóstico histo-patológico preciso. Outras vantagens são a au-sência de tumores residuais, altas taxas de cura semelhantes às do tratamento cirúrgico conven-cional e baixos índices de recidiva. As principais desvantagens são a dificuldade técnica em se estabelecer um plano exato para a dissecção, o tempo prolongado de procedimento, a presença de uma taxa maior de complicações, como san-gramento e perfurações, e o custo.

As principais indicações para aplicação da ESD em lesões colorretais compreendem as lesões plano elevadas de crescimento lateral (LST), de superfície lisa (LST-NG) e maiores que 20 milímetros; LSTs com superfície granulosa (LST-G) maiores que 40 milímetros, pólipos sés-seis de difícil ressecção em monobloco pela téc-nica de EMR com padrão de criptas tipo IV e Vi

pela classificação de Kudo, com invasão máxi-ma até a camada submucosa superficial (sm1), fibrose da mucosa secundária a biópsias ou ressecções parciais prévias, lesões neoplásicas residuais após mucosectomias e para tumores esporádicos nas doenças inflamatórias intestinais crônicas. Não se indica a ESD para as lesões com padrão de criptas Vn devido à sua característica de invadir profundamente a camada submucosa com altas taxas de disseminação ganglionar.

A EMR, por sua vez, permite a ressecção em bloco de lesões até 20 milímetros de diâme-tro. Embora associada com o risco de ressecção incompleta e recidiva local, permite tratamento adicional com sucesso e somente alguns casos requerem cirurgia. Em uma casuística envolven-do 500 casos de ESD colorretais realizados no National Cancer Center Hospital (NCCH), em Tó-quio (Japão), 88% das lesões foram ressecadas em bloco, com 86% de ressecções curativas. O tempo médio de procedimento foi de 90 minu-tos e o sangramento ocorreu em 1% dos casos, com perfuração em 2,6% .

Outro trabalho publicado por Tamegai e col. do International Medical Center of Japan, tam-bém em Tóquio, comparando 71 lesões resse-cadas por ESD e 32 lesões ressecadas por EMR em “piecemeal” mostrou ausência de recorrência no período de 12 meses nos casos tratados por ESD, contra 6,3% nos casos tratados por EMR. Em relação às complicações, não houve sangra-mento e ocorreu somente um caso de perfura-ção tratado clinicamente com uso de hemoclips em lesão ressecada por ESD.

É fato que a ESD vem se estabelecendo como uma ótima opção terapêutica para as neo-plasias colorretais precoces minimamente invasi-vas. No entanto, não devemos nos esquecer de que se trata de um método relativamente novo, complexo, ainda com taxas de morbidade supe-riores aos procedimentos anteriormente realiza-dos e que exige destreza técnica e treinamento apurados, além da paciência característica dos povos orientais para a sua adequada execução.

Papel da dissecção submucosa endoscópica (ESD) nas lesões colorretais

Dr. Renato Luz CarvalhoCoordenador do Serviço de Endoscopia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e Médico Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital Santa Catarina, em São Paulo (SP)

Dr. Alex Matsuda OkitaMédico Assistente dos Serviços de Endoscopia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo e do Hospital Santa Catarina, em São Paulo (SP)

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