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Lista de Abreviaturas

SGA Avaliação Subjetiva GlobalIMC Índice de Massa Corpórea

INCA Instituto Nacional do CâncerTNF Tumor Necrosis FactorEAP Acido Eicosapentaenoico

1. Introdução

O câncer é ainda hoje a segunda causa de morte no Brasil e no mundo.

Segundo o Inca (instituto nacional do câncer), só no Brasil, em 2010, teremos

489.270 novos casos de câncer. Segundo a American Câncer Society em

2009, nos EUA, ouve 1.479.350 casos de câncer. Portanto, apesar dos avan-

ços no tratamento, o câncer ainda é uma doença que necessita de cuidados. A

caquexia é uma das doenças, associada ao câncer, mais debilitante e que ofe-

recem maior risco das complicações em estágio avançado (INUI, 2002).

O comprometimento do estado nutricional é um fator importante para

que o tratamento possa ser feito de maneira eficaz e para manutenção do bem

estar do paciente. Um estado nutricional pobre esta associado com o aumento

da morbi-mortalidade no câncer. A identificação de condição de má nutrição e,

em especial, a caquexia, o mais precoce possível, é imperativo para um bom

tratamento, não só do quadro de câncer, mas a própria caquexia passa a ser

um problema grave a ser tratado. A enfermagem precisa conhecer e aplicar fer-

ramentas de classificação nutricional para avaliar a necessidade de se começar

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algum cuidado (HOLDER, 2003). Nesse sentido iremos discutir o artigo de Ras-

lan, et al, (RASLAN, ET AL, 2008), sobre as ferramentas de avaliação nutricio-

nal existentes no país.

Há vários instrumentos para isso e não há consenso quanto qual o me-

lhor. Ainda deve-se ressaltar que se realiza primeiro uma avaliação de risco nu-

tricional e depois o de estado nutricional. Para a triagem do risco nutricional,

utilizam-se dados objetivos como: altura, peso corporal, alteração de peso,

diagnóstico e presença de comorbidade (BOZZETTI, ET AL, 2009). Já para a

classificação do estado nutricional o padrão mais utilizado é o Subjective Glo-

bal Assessment (SGA - Avaliação Subjetiva Global (BOZZETTI, ET AL, 2009).

Técnicas simples como índice de massa corpórea, perda de peso significativa

em curto espaço de tempo, identificação de fatores de estresse e associação

com doenças severas, devem ser analisados para avaliar o risco de desenvol-

vimento da forma mais grave de perda de peso aguda: a caquexia. Até o pre-

sente momento não há consenso entre os que acreditam que a caquexia é um

estado irreversível e os que dizem que pode ser feitas intervenções de maneira

a minimizar ou reverter essa doença (FEARON, 2008). Varias tentativas de de-

senvolvimento de uma definição precisa já foi tentada, mas ainda não houve

consenso. Em geral temos 3 principais fatores importantes para a caracteriza-

ção da doença: perda de peso maior que 10%, ingestão de nutrientes menores

que 1500 kcal/dia e níveis de proteína C-reativa maiores que 10ml/L. Mesmo

essa definição, que atende critérios fisiológicos, sofre de algumas debilidades

que serão discutidas ao longo desse trabalho.

Outro ponto do presente trabalho, será entender os avanços nas pesqui-

sas para o entendimento da fisiologia da caquexia, para melhor compreender

as propostas de cuidados que estão sendo desenvolvidos.

A palavra é originaria do grego (Kako = ruim e xia = condição), isto é,

uma condição física ruim. Nos EUA ela atinge 5 milhões de pessoas (MORLEY,

ET AL, 2006). Clinicamente, se manifesta com uma perda excessiva e rápida

de peso, associada à perda muscular. Diferente de outras patologias que con-

duzem a perda de peso, como a anorexia e a desnutrição, a perda de tecido

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muscular é grande e os mecanismos de compensação fisiológicos estão altera-

dos na caquexia. A produção excessiva de citocinas pró-inflamatórias como a

interleucina (IL-1, IL-2), interferon, e fator de necrose tumoral (TNF-α) é prova-

velmente a causa mais comum de caquexia observada em pacientes com

doença aguda e o ponto central das diferenças dessa doença para com as ou-

tras, promotoras de perda de peso.

As citocinas tem um importante papel na imunorregulação e têm sido

apontadas como fatores de desencadeamento da anorexia, perda de peso den-

tre outras. O artigo de John E. Moley, mostra todos os processos bioquímicos e

fisiológicos envolvidos no desenvolvimento da síndrome. No câncer as citoci-

nas induzem o incremento de corticotrópicos potencializando fatores anoréxi-

cos que por fim irão desenvolver a caquexia (MORLEY, ET AL, 2006).

Atualmente não há tratamento medicamentoso para a caquexia em es-

pecífico e ainda há poucas pesquisas sobre a fisiologia da síndrome e muito

menos sobre cuidado de enfermagem. A literatura pobre sobre o tema recai so-

bre todos os aspectos: sejam fisiológicos, médicos, tratamento e cuidados de

enfermagem (STUBBS, ET AL, 2008).

Nesse trabalho de revisão bibliográfica iremos comentar os artigos de

John E. Moley, sobre os avanços no tratamento de doenças de perda de peso .

Também iremos comentar o artigo de Fearon (FEARON, 2008) sobre as tera-

pias multímodais para o tratamento da caquexia. E por fim, veremos o trabalho

de Holder (HOLDER, 2003) sobre cuidados de enfermagem em pacientes pa-

liativos.

Provavelmente, o pouco interesse nas pesquisa sobre a caquexia induzi-

da pelo câncer, se deva ao fato da doença surgir em estágios avançados do

câncer e em pacientes com baixa probabilidade de cura e recuperação. Entre-

tanto, achamos que atentar para essas pessoas é importante não só pelos re-

centes avanços, que lhes dão uma porcentagem de cura, menores gastos as

instituições e proporciona ambiente fisiológico melhor para as terapias de com-

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bater tumorais, mas principalmente porque melhora o desconforto e a qualida-

de de vida desses (Holmes, 2009).

2. Objetivo Geral

O presente estudo tem como objetivo identificar e descrever a atuação

do profissional enfermeiro (a) na assistência a pacientes com síndrome de ca-

quexia.

2.1 Objetivos Específicos

Verificar na literatura nacional e internacional dos dez últimos anos arti-

gos que abordem a temática: a atuação do enfermeiro na assistência a pacien-

tes com síndrome de caquexia.

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3. Metodologia

O presente estudo é uma revisão bibliográfica não estruturada que pro-

cura verificar na literatura dos dez últimos anos subsídios teóricos para: A atua-

ção do Enfermeiro na Assistência a Pacientes com Síndrome de Caquexia.

3.2 Local de Estudo

Para a efetivação desta pesquisa serão realizados os seguintes passos:

levantamento bibliográfico, análise e sumarização dos dados.

Essa pesquisa será realizada usando como palavras chaves: Câncer,

Enfermagem e Caquexia.

A busca foi efetuada na Faculdade Anhanguera Educacional de Campi-

nas unidade III (FACIII), bem como nos periódicos disponíveis na biblioteca vir-

tual, banco de dados da BIREME, LILACS e SCIELO, revistas, artigos e livros

da biblioteca da Unicamp e Puc Campinas.

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4. Resultados

4.1. Avaliação do estado nutricional

Um quadro nutricional ruim é definido por um estado de desequilíbrio

dos nutrientes necessários ao bom funcionamento do corpo. Esse se deve, em

geral, a má alimentação, desequilíbrio metabólico ou a incapacidade de inges-

tão adequada pelo sistema gastrointestinal. A desnutrição pode afetar vários

sistemas como: sistema imune, cicatrização de feridas, metabolização adequa-

da de medicamentos e nutrientes. (Raslan, 2008).

Existem várias ferramentas de triagem nutricional, cada uma desenvolvi-

da para um grupo especifico de pacientes. No Brasil, não há uma ferramenta

padronizada, sendo que se deve desenvolver senso - critico na escolha da me-

lhor para cada tipo de paciente, ambiente e instituição (Raslan, 2008).

A avaliação nutricional é importante porque a desnutrição afeta a trata-

mento e prolonga a alta do paciente causando desconforto e gastos as institui-

ções. No Brasil estima-se que haja uma prevalência de desnutrição em pacien-

tes hospitalizados de 48% (Raslan, 2008). Com relação aos portadores de tu-

mor, há prevalência de 66% e o risco desses de desenvolverem desnutrição é

3,7 maior do que outros pacientes hospitalizados (Toscano et al, 2008).

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Pacientes com câncer tem um risco maior de desenvolver desnutrição.

Cerca de 85% dos pacientes com neoplasias tem risco de possuírem um qua-

dro nutricional pobre (Zarloni et al, 2008). O tratamento neoplásico piora ainda

mais o quadro nutricional (Toscano et al, 2008).

Existem dois tipos de avaliação quanto ao estado nutricional: o risco de

desnutrição e a avaliação nutricional. O risco nutricional se refere ao aumento

do morbimortalidade por um estado nutricional ruim. Usa-se a triagem nutricio-

nal como método para identificar o risco nutricional. Fazem-se perguntas sim-

ples ao paciente e seus familiares sobre os hábitos alimentadores, além de reu-

nir outros dados, como tipo de alimentação e a gravidade da doença. Indicado-

res como o índice de massa corporal (IMC), perda de peso recente e ingestão

dietética durante a última semana antes da admissão são usados nessa avalia-

ção (Raslan, 2008).

Já a avaliação nutricional identifica o estado nutricional atual do paciente

usando como dados: a história médica, nutricional e medicamentosa, exames

físicos, medidas antropométricas e exames laboratoriais. O padrão mais usado

para realizar avaliação do estado nutricional é a Subjective Global Assessment

(SGA - Avaliação Subjetiva Global). A avaliação nutricional auxilia na correção

dos problemas nutricionais. Para escolha do método de avaliação a ferramenta

deve atender: Validade, isto é, realmente medir o estado nutricional, credibilida-

de, que se significa pouca variação independente do observador, e praticidade,

pois deve ser rápido, simples e objetivo de ser aplicado (Raslan, 2008).

Para a triagem e avaliação nutricional a melhor ferramenta é a NRS-

2002, desenvolvida inicialmente para o ambiente hospitalar. Reúne informa-

ções sobre IMC, perda de peso não intencional em três meses, apetite, habili-

dade de ingestão e absorção de alimentos e fator de estresse da doença. Além

disso, leva em consideração a idade acima de 70 anos como fator de risco. Ela

reúne todos os critérios de validação apontados acima, é de fácil aplicação, por

qualquer profissional da saúde, ainda reúne informações sobre todas as morbi-

dades, e em todos os ambientes. A desvantagem dessa ferramenta esta na di-

ficuldade de obtenção da informação sobre a perda de peso recente, que nem

sempre pode ser levantada.

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4.2. Fisiologia da Caquexia

O termo caquexia aparece pela primeira vez em um texto de Tesimone

de Leodicéia. Tinha a conotação de um estado de severa magreza em doenças

letais (Bozzeti e Mariani, 2009).

Na década de 19 do séc. XX, tivemos três grandes contribuições para o

entendimento da caquexia. Em 1997, Roubnoff distinguiu entre a desnutrição,

que é perda ponderal por falta de alimentação adequada, e a caquexia, onde

há perda de peso, mesmo com uma dieta equilibrada. Fearon et al, Determina-

ram, ainda, três características para se definir a caquexia: perda de peso maior

de 10%, ingestão de nutrientes menor que 1500Kcal/dia e nível de cretinina C-

reativa maior que 10 mg/L. Pesquisas demonstraram que em pacientes com

anorexia havia um incremento no plasma do TNF-a (tumor necrosis factor), do

receptor de TNF-a, da interleucina e do interferom, diferenciando dos pacientes

com câncer, isso serviu para descriminar a caquexia de outros tipos de perdas

de peso (Bozzeti e Mariani, 2009).

Em 2006, no encontro oficial da European Society for Clinical Nutrition

and Metabolism em Istambul, foi proposta a seguinte definição para a caquexia:

“É uma síndrome multifatorial caracterizado por perda de peso associada a al-

guma outra doença. Ela é um fator importante na piora da mobi-mortalidade.

Os fatores que contribuem para a síndrome são: anorexia e alterações metabó-

licas (incremento dos fatores inflamatórios sistêmicos, proteólise de músculos,

mudanças no metabolismo de carboidratos, lipídeos e proteínas, dentre

outras)” (Bozzetti e Mariani, 2009).

Recentemente, em Washington, a caquexia foi redefinida como: “Caque-

xia é uma complexa síndrome metabólica associada com doenças caracteriza-

da por perda muscular com ou sem perda de massa gordurosa. Anorexia, infla-

mação, resistência insulínica e incremento na lise muscular, estão freqüente-

mente associados à caquexia”.

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Entretanto, todas essas definições são mais qualitativas, e difíceis de se-

rem aplicadas num contexto clinico. Uma definição, e uma classificação, da ca-

quexia associada ao câncer, mais pragmática e objetiva, que pode ser aplicada

durante o exame físico, por médicos e enfermeiras, esta longe de ser inserida

num plano terapêutico (Bozzeti e Mariani, 2009).

A principal diferença entre desnutrição e caquexia do câncer esta asso-

ciada com a degradação muscular na caquexia, enquanto que na desnutrição

só temos degradação de gorduras (Silva, 2006).

Pacientes com Síndrome de caquexia são mais susceptíveis a infec-

ções, desenvolvem ulceras de pressão com facilidade, tem dificuldade de res-

posta ao tratamento do câncer (Silva, 2006).

Quanto à fisiologia associada ao câncer propriamente dita, a caquexia

tem como causa multi fatores. O tumor causa um aumento do consumo ener-

gético o que leva a uma serie de fatores que alteram o metabolismo. As citoci -

nas estão associadas ao processo inflamatório, essas proteínas sofrem um au-

mento significativo em pacientes com câncer. Elas participam como mediado-

res na resposta imunológica e foram associadas a anorexia, perda de peso,

dentre outras. Esse aumento na produção de citocinas (como o interferon, in-

terleucina, e fator de morte tumoral (TNF), são as principais causas da caque-

xia. As citocinas também desempenham um papel na degradação muscular re-

duzindo a proteína of MyoD, que diminuí a miogenia. O interferon também é

uma fator que diminuí a síntese de miosina, responsável pela contração mus-

cular e pela síntese miogênica. As citocinas também ativam as sistema ubiqui-

tina-proteassoma , associada a degradação de moléculas defeituosas, o que

permite a degrada proteica. Esse sistema consome energia (ATP) e colabora

para elevar o gato energético sistêmico. Alem disso as citocinas aumentam a

produção de cortisol pela glândula adrenal o que contribuí para elevar a taxa

metabólica em repouso (Morley et al, 2006). Ainda, as citocinas produzem re-

sistência insulínica nos músculos, inibem a ativação de células satélites (essen-

ciais na reparação muscular) e ativam a lipólise, aumentando o nível de triglicé-

ries (Morley e Thomas, 2009). Por tudo isso, estudos indicam antagonistas da

citocina como tratamento para a caquexia (Morley et al, 2006).

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4.3. Cuidados de enfermagem

Como foi dito anteriormente, não há consenso sobre uma classificação

da caquexia, dado que a definição da doença ainda esta em discussão. O que

se sabe é que a caquexia é uma doença de múltiplos fatores e que é mais re-

conhecida em sua forma mais avançada quando há perda severa de massa

muscular e gordura subcutânea (Fearon, 2008).

A gravidade da doença oncológica e a desnutrição afetam o tratamento

e aumentam os custos. O ideal seria que houvesse uma prevenção desses

agravos, mas isso esta longe da realidade brasileira. As orientações nutricio-

nais são importantes para e melhora da qualidade de vida dos pacientes e

deve ser feita por todos os profissionais envolvidos no tratamento (Barão et al

2009).

O cuidado nutricional deve ser implantado juntamente com o tratamento

do câncer para melhora da qualidade de vida, mesmo em pacientes em cuida-

dos paliativos. E mesmo nesse tipo de paciente, o acompanhamento nutricional

Ilustração 1: O papel fisiopatológico de citocinas na produção de caquexia

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é importante, para a sua qualidade de vida. Com cuidados paliativos entende-

se uma abordagem humanizada com suporte terapêutico, até o final da vida,

em cuidados com a dor, controle de sinais e sintomas e perdas psicossociais. A

visão filosófica de cuidados paliativos está pautada em princípios: valorizar a

vida e considerar a morte um processo natural, nem abreviar nem prolongar a

vida. Uma equipe multidisciplinar irá decidir junto a família e ao próprio paciente

qual a melhor conduta a ser adotada (Benarroz et al, 2009).

Quanto ao tratamento, ainda não há consenso sobre qual a melhor for-

ma de fazê-lo. Atualmente entende-se que se deva associar a alimentação ba-

lanceada, a agentes progestacionais, a droga mais comum é o acetato meges-

trol (uma droga antineoplásica). Ela reduz a perda de peso (Fearon, 2008).

Mas, essa droga faz com que se aumenta a massa gordurosa apenas e não há

efeito sobre a massa magra. Além dessa droga, combinam-se os esteroides

(como prednisolona ou Dexametasona), esteroides anabólicos androgênicos e

suplementos nutricionais. Recentes estudos têm demonstrado uma estabiliza-

ção da perda de peso com 15 kCal/ml de proteína de alta densidade. O ibupro-

feno foi associado para reduzir a inflamação, causa principal da caquexia. Uma

gama de intervenções, de uma equipe multiprofissional deve ser implantada:

conscientização do problema, otimização do tratamento oncológico, suporte nu-

tricional, exercícios, (para aumentar a massa muscular), terapia para anemia

(Eritropoetina), terapia antiinflamatória, melhor suporte de cuidados, interven-

ção precoce (Fearon, 2008).

Há alimentos, no mercado, específicos para pacientes com câncer. Esse

s alimentos tem em sua composição o acido eicosapentaenoico (EPA). Estudos

sugerem que esse ácido melhora a função imune, interrompe a perda de peso

e prolonga a sobrevida do paciente (Mendonça et al, 2008).

O enfermeiro deve ter, além do conhecimento técnico, uma sensibilidade

para com as necessidades do paciente e de sua família (Fontes e Alvim, 2008).

O isolamento social é um aspecto presente na maioria dos pacientes com cân-

cer. Conflitos familiares podem ser desenvolvidos por conta da recusa nem

aceitar a alimentação. A perda de peso pode levar a um estado de apatia (fra-

queza), que muitas vezes é confundido com depressão e isolamento. Ainda,

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pode levar a um total isolamento social, queda da auto-imagem e um despropó-

sito para com a vida (Holder, 2003).

Em fases avançadas do câncer uma interação forte entre a enfermeira e

o paciente e seus familiares é importante para promover uma boa aceitação

quanto ao melhor tratamento para o doente. Deve-se respeitar o paciente, suas

decisões e criar laços de afetividade, compreendendo sua natureza quanto ser

– humano e cidadão. Só assim, a enfermeira poderá efetivamente oferecer cui-

dado para seu cliente (Fontes e Alvim, 2008)

Quanto ao aconselhamento nutricional, em primeiro lugar depende do

grau de avanço do tumor. No inicio, a terapia nutricional deve ser voltada para

estabilizar a perda, ou ganho, de massa corpórea ajudando no tratamento e

controle do metabolismo. Já no câncer avançado, a terapia visa proporcionar

suporte para as terapias contra o câncer (quimioterapia e radioterapia). No

aconselhamento nutricional recomenda-se que inclua: consumo de pequenas

refeições de maneira mais freqüente, identificar alimento favoritos, enriquecer a

alimentação com nutrientes específicos para as necessidade do cliente, garan-

tir ambiente agradável para as refeições, reduzir cheiro da comida o quanto for

possível. Exercícios podem aumentar o apetite e melhorar a fadiga (Holmes,

2009).

A nutrição parenteral raramente deve ser utilizada, pois tem poucos be-

nefícios, mesmo em pacientes em cuidados paliativos (Holder, 2003). As condi-

ções em que esse método pode ser adotado são: impossibilidade de ingestão

via oral, impossibilidade de acesso venoso e possibilidade de paciente receber

cuidados em casa (INCA, 2009)

Em resumo, uma avaliação nutricional minuciosa, sob supervisão de

uma equipe multiprofissional, traz benefícios tanto ao tratamento do câncer

quanto a prevenção e tratamento da caquexia. Deve ser avaliada os alimentos

que são mais aceitos pelo paciente, a terapia medicamentosa, e os benefícios

ou malefícios da conduta, junto ao paciente e a família (Holder, 2003).

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5. Discussão

Por cuidados paliativos entendemos uma abordagem do cuidado que

envolva a preocupação pela qualidade de vida, respeito pelas crenças e

valores individuais, respeito pelos cinco princípios do cuidado paliativo:

veracidade, proporcionalidade terapêutica, os efeitos positivos devem ser

maiores que os negativos, prevenção de complicações, não abandono. Os

princípios dos cuidados paliativos devem estar presentes não só no processo

final, mas sim desde o principio do tratamento (Silva e Sudigursky, 2008).

A enfermagem deve se envolver não somente com o cuidado biológico,

mas também com mo contexto mais ampla da vida em si. O envolvimento

emocional é inevitável e desenvolver habilidades de comunicação com o

paciente e com a família é essencial para uma boa pratica do cuidar (Silva e

Merighi, 2006).

Nesse contexto, o cuidado com pacientes com câncer, em especial,

quando associado a esse há caquexia, devem se pautar pelos princípios acima

descritos e, associado, deve-se preocuparem com os cuidados clínicos da

caquexia, seja em seu aspecto de tratamento, seja nos cuidados paliativos.

Em pacientes com câncer gástrico, pancreático, pulmonar e intestinal, a

importância da avaliação e tratamento da caquexia é um cuidado mais que

necessário, pois seu desenvolvimento é rápido e na maioria das vezes leva ao

óbito (Mendonça ET AL, 2008) e (Zorlini ET AL, 2008). As complicações do

pós-operatório em pacientes com caquexia geralmente resultam e tratamentos

agressivos e mutiladores. Uma nutrição deficiente leva a complicações como:

maior risco de ulcera de pressão, complicações cirúrgica, infecções,

dependência de ventilação mecânica e internação prolongada (Zorlini ET AL,

2008).

Os diagnósticos de enfermagem mais freqüentes na caquexia são: risco

de infecção, dor, constipação, intolerância a atividade, distúrbio de padrão do

sono, mobilidade física prejudicada e integridade da pele prejudicada (Volpato

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e Cruz, 2008). Os autores desse estudo destacam que a diversidade de

diagnósticos, nesse e em outros estudos, é grande e sugerem que o

enfermeiro que atua nessa área deve ter conhecimento generalista, ao

contrario do que se pensa de maneira empírica (Volpato e Cruz, 2008).

6. Considerações Finais

As implicações da caquexia são graves e merecem atenção especial da

equipe multiprofissional e, em especial, do enfermeiro, visto que as

complicações são de extrema importância.

Uma rotina de avaliação nutricional deve ser implantada nos serviços

oncológicos para que haja uma intervenção precoce (Toscano ET AL, 2008).

Uma avaliação nutricional eficiente pode pautar um melhor tratamento.

Nos textos pesquisados a melhor ferramenta foi a NRS 2002 (Raslan, 22008).

Os princípios do cuidado paliativo devem ser aplicados mesmo no início

do tratamento. Isso melhora o atendimento, tornando-o mais eficaz, na medida

em que se cria um vinculo afetivo, mais do que apenas profissional com o

paciente e seus familiares. No caso de uma futura intervenção no campo de

pré-óbito esse vinculo, criando ao longo do tratamento como um todo, facilitara

a tomada de decisão e o preparo da família para o luto (Volpato e Cruz, 2008)

Um olhar que combine a técnica com o humano é o ideal, não somente

para os pacientes com caquexia associada ao câncer, mas a todos os que

estão sob cuidado do enfermeiro.

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7. Referências Bibliográficas

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