ESTUDO DE CASO - 02

Luzienne Moraes

Prática Saúde do Adulto I

Manifestações Clínicas

CRANIOFARINGIOMA

Paresia nos MMSS

Paralisia dos MMII

Afasia

Localização Apresenta

Derivação Ventrículo peritoneal

Taquicardia e Bradisfigmia

MANIFESTAÇÕES COMUNS

DesidrataçãoTraqueostomia

Diminuição da expansividade ao respirar

Presença de roncos

1. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

2. HIPERTEMIA 3. SONOLÊNCIA 4. BAIXO PESO

Diagnósticos Médicos

Cuidados de Enfermagem com os Fármacos

A administração de tramador com a dipirona ou o meropenem deve ser monitorada, pois a dipirona associada ao tramador ou meropenem pode aumentar o risco de convulsões.

O tramador deve ser utilizado com cautela em pacientes em algumas condições, como:

Pressão intracraniana aumentada. Pode elevar o risco de convulsões em paciente que

esteja tomando outras medicações que reduzam o limiar de excitabilidade para convulsões.

A fenitoína diminui o efeito da dexametasona.

Devido ao potencial de aumento de efeitos adversos,teicoplanina deve ser administrada com cuidado em pacientes sob tratamento concomitante com drogas nefrotóxicas ou ototóxicas.

Avaliar os padrões do paciente e da família de lidar com situação

Diagnósticos de enfermagem Prescrições de Enfermagem Metas Alcançadas

AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM

Escala de Mews

Estado De Consciência (CNS)

Frequência (HR)

O MEWS é calculado para cada paciente usando simplesmente os cinco parâmetros vitais ou fisiológicos

Pressão Arterial Sistólica (SBP)

Freqüência Respiratória (RR)

Temperatura (TEMP)

Realizado pelo Enfermeiro a cada 24 horas

1. Avaliação 2. Decisão de intervenção 3. Ativação de alerta médico

Soma Graus

de risco

DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMAGEMPRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS

Risco alto de obstrução

traqueostomia

-Auscultar o tórax pelo menos a cada oito horas-Remover secreções da traqueostomia-Elevar a cabeceira a 30º

Risco baixo de obstrução da

traqueostomia

Comprometimento alto na expansão do

tórax

-Auxiliar no conforto e mudança de posição-Manter cabeceira elevada-Manter vias aéreas permeáveis-Observar ritmo e simetria do padrão respiratório

Comprometimento baixo na expansão

do tórax

úlcera de pressão no sacro

-Realizar troca de curativo, com técnica asséptica. -Avaliar a evolução da ferida; -Estimular a ingestão de nutrientes-Monitorar temperatura e sinais vitais; -Avaliar o processo de cicatrização

úlcera de pressão no sacro melhorada

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS

Comprometimento da integridade da pele

-Estimular cuidado frequente da pele e higienizar -Massagear com cremes a pele íntegra -Realizar mudança da posição do paciente-realizar exercício de amplitude de movimento dos membros-Monitorar as áreas ressecadas

Integridade da pele efetiva

Desidratação moderada

-Colaborar com o medico e planejar uma meta de -Ingestão de liquido-Monitorar a ingestão hídrica e sinal vital-Medir o débito urinário; -Examinar as mucosas orais; -Avaliar o turgor e elasticidade cutâneo- Verificar glicemia

Desidratação ausente

Baixo peso devido habilidade para se

alimentar comprometida

-Identificar dieta prescrita-Promover posição confortável durante dieta-Consultar o serviço nutricional para avaliação, da necessidade calórica, por outras via-Avaliar e relatar mudanças que afetam a necessidade nutricional: temperatura corporal elevada, vômitos.-Monitorizar perda ou ganho de peso-Controlar eliminação das fezes

Status nutricional

positivo

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS

Risco Alto de infecção

-Avaliar o estado nutricional; -Avaliar local do cateter quanto à presença de hipertermia; -Manter vias aéreas permeáveis; -Monitorar temperatura e frequência respiratória; -Monitorar sinais e sintomas de infecção da ferida; -Supervisionar a pele; -Utilizar técnica asséptica após cada curativo. -manter ambiente limpo

Risco baixo de infecção

Educação e apoio comprometidos

-Orientar a acompanhante sobre a necessidade da lavagem das mãos -Orientar sobre os sinais e sintomas de infecção-Demonstrar e ensinar métodos de estimulação sensorial a serem usados com freqüência-Enfatizar o acompanhante quanto à participação no cuidado para promoção e recuperação de saúde-Usar o toque físico e a voz tranquila-Oferecer apoio emocional ao paciente/família-Fornecer informação frequente da condição e progresso do paciente-Encaminhar para o serviço de psicologia e serviço social

Educação e apoio à família

efetivo

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS

impossibilidade no auto cuidado

-Realizar banho e higiene -Manter cuidado com unhas , cabelos, e olhos -Promover saúde oral-Promover mecânica corporal-Assistir durante necessidades fisiológicas-Manter higiene íntima-Manter privacidade preservada

Prontidão para higiene do paciente

Ausência total de Mobilidade física

no leito

-Determinar o nível de mobilidade e limitação dos movimentos-Demonstrar técnica para posicionar o paciente-Manter corpo do paciente alinhamento correto -Não pressionar local do dreno-Usar mecânica corporal durante os movimentos -Usar métodos de prevenção de lesão

Mobilidade física no leito

preservada

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS

Estado de Hipertermia

-Procurar possível local de infecção (respiratórias, TU e ferida)-Monitorar a temperatura com frequência método contínuo-Controlar elevação persistente da temperatura-Minimizar o excesso de cobertor no leito-Administrar antitermico prescrito

Estado de hipertermia

parcial

Risco Alto de complicação com

DVP

-Examinar e registrar característica do local o DVP , comunicar anormalidades.-Realizar curativo oclusivo com técnica asséptica, troca a cada 24 horas. -Identificar sinais e sintomas da subdrenagem, ascite, obstrução e extravasamento de LCR do sistema de derivação;-Medir e avaliar perímetro cefálico frequentemente-Atenção para sinal de hipertermia;-Orientar o serviço de enfermagem cuidados com DVP-Cabeceira elevada 30º

Risco ausente de

complicação com DVP

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM METAS

Comprometimento da comunicação

verbal

-Falar lento ser consistente e repetir se necessário-Falar de frente ao paciente-Minimizar a distração-Facilitar comunicação através da mãe

Comunicação Efetiva

Risco Alto de elevação da PIC

-Monitorar resposta a terapia de medicamento-Verificar dreno/curativo neurológico sua permeabilidade segurança e característica-Instituir medida para minimizar o risco da PIC, edema cerebral e convulsão-Reduzir o risco de elevação da PIC ao posicionar o paciente-Manter em normotermia-verificar sinal vital

Risco baixo de elevação da PIC

COMITÊ INTERNACIONAL DE ENFERMEIROS (2011) - Classificação internacional para a prática de enfermagem (CIPE/ICN): versão 2.0 2ª ed. São Paulo, SP: Algol Editora.

NETTINA, Sandra M. Prática de Enfermagem. Tradução Antonio Francisco Dieb Paulo,...et al. Vol. 02, nona ed. RJ: Ed. Guanabara koogan 2014.

Guia de interações medicamentosas. Universidade Federal de Goiás.

Hospital das Clínicas.

AME. Dicionário de administração de medicamentos na enfermagem. 5. ed. EPUB, 2006/2007.

HOSPITAL SANTA RITA. Escore De Alerta Precoce – Ews Detecção Do Paciente Crítico. 2013. Disponível:

http://www.hospitalsantarita.com.br/file/PrENF03-DETECCAO_DO_PACIENTE_CRITICO_ESCORE_DE_ALERTA.pdf

Acesso 15 de mar de 2015.

Referências Bibliográficas