Enfoque Diagnóstico e Terapêutico da Pneumonia Adquirida ...

Enfoque Diagnóstico e Terapêutico da Pneumonia Adquirida na Comunidade em Pediatria

Eduardo López-Medina

Universidad del Valle

Centro de Estudos em Infectologia Pediátrica

Cali, Colômbia

Conflitos de interesses

Palestrante em eventos científicos patrocinados por:

– Stendhal

– Sanofi Pasteur

– Pfizer

– Merck Colômbia

– Tecnoquímicas

– Tecnofarma/Astellas

• O conteúdo da apresentação é de minha responsabilidade.

Pneumonia Adquirida na Comunidade

Conteúdo da apresentação

• Definição e patogênese

• Epidemiologia

• Etiologia

• Tratamento

• Conclusões

Definição e patogênese

• Grande variação das definições de pneumonia




• Infecção do parênquima pulmonar, evidente por febre ou sintomas respiratórios agudos, MAIS infiltrados parenquimatosos em raios X





• A maioria das PAC bacterianas

– Colonização de nasofaringe infecção pulmonar







• Bacteremia ou aspiração de microrganismos








• Alteração, inibição ou saturação dos mecanismos protetores








• Alteração, inibição ou saturação dos mecanismos protetores

– Eliminação de microrganismos pelo muco e epitélio ciliado

– Ingestão/eliminação bacteriana por macrófagos alveolaresou sistema reticuloendotelial (no caso de bacteremia)

– Neutralização das bactérias, mecanismos imunes inatose específicos


Epidemiologia

Causas de morte em criançasum mês – cinco anos, 2015

Epidemiologia

Causas de morte em criançasum mês – cinco anos, 2015

IRA22%

Diarreia16%

Anomalias congênitas

14%

Trauma 10%

Malária 9%

HIV9%

Sarampo 2%

Outras 17%

Epidemiologia

• OMS: 156 milhões de casos/ano em < cinco anos

Vinte milhões de internações1

• Países desenvolvidos: incidência anual = 33/10 000 em < cinco anos2

1. Rudan I, et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bul WHO 2008.2. Harris M, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of CAP in

children: update 2011. Thorax 2011.


Epidemiologia




Epidemiology of CAP in children of Latin America:

a systematic review. Int J Infect Dis 2012.




Epidemiologia






• Busca sistemática na literatura (1980-2008)

• 1220 referências – sessenta incluídas na meta-análise

• 23 900 episódios de PAC




Epidemiologia

Epidemiology of CAP in children of Latin America: a systematic review. Int J Infect Dis 2012.

• Oito estudos avaliaram incidência

Incidência global: 918,8 por 100 000 crianças/ano

Epidemiologia

Epidemiology of CAP in children of Latin America: a systematic review. Int J Infect Dis 2012.

EtiologiaNúmero de estudos (n)

Prevalência (%)

Streptococcuspneumoniæ

29 11

Hæmophilusinfluenzæ

12 3,6

Micoplasmapneumoniæ

6 3,6

Staphylococcusaureus

21 3,4

Hæmophilusinfluenza tipo B

11 3,0

Sem crescimento 18 60

Prevalência de patogênicos em PAC

Epidemiologia



Sorotipos Prevalência (%)

14 33

Não tipificado 13

1 11

5 11

6B 7

15C 5

19A 5

9B 4

Prevalência de sorotipos de pneumococos

Griffin MR e col. Declines in Pneumonia Hospitalizations of Children Associated with the Use of Pneumococcal Conjugate

Vaccines – Tennessee, 1998-2012. MMWR 2014.

Epidemiologia – Impacto das vacinas conjugadas

Díaz J, et al. Effectiveness of PCV-10 in Children in Chile.

PLoS ONE 2016.

Epidemiologia – Impacto das vacinas conjugadas

Etiologia

Jain S, et al. Community-Acquired Pneumonia RequiringHospitalization among US Children. NEJM 2015.

Etiologia


• Jan 2010-jun 2012, pacientes < dezoito anos internados por PAC em três hospitais de referência, EUA

Etiologia



• PAC

– Febre, hipotermia, leucocitose ou leucopenia

– Infecção respiratória aguda

– Pneumonia em Rx de tórax

• Consolidação

• Outros infiltrados (densidades intersticiais)

• Efusão pleural

Etiologia



• PAC

– Febre, hipotermia, leucocitose ou leucopenia

– Infecção respiratória aguda

– Pneumonia em Rx de tórax

• Consolidação

• Outros infiltrados (densidades intersticiais)

• Efusão pleural

• Detecção exaustiva de patogênicos

Jain S, et al. Community-Acquired Pneumonia RequiringHospitalization among US Children.

• 2222 crianças incluídas, dois anos (mediana)

• 21 % UTI, 7 % intubados, < 1 % morreu

• Incidência: < dois anos = 62/10 000 – 2-4 anos = 24/10 000





Rinovírus humano: detectado em 17 % dos controles sadios.

Jain S, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among US Children.





ETIOLOGIA QUADRO CLÍNICO IMAGENS

Bactéria (especialmenteStreptococcuspneumoniæ)

Bactérias atípicas (Mycoplasmapneumoniæ, Chlamydophilapneumoniæ)

Viral

Orientação etiológica


Bactéria (especialmenteStreptococcuspneumoniæ)

• Qualquer idade• Início abrupto• Parece doente• Dificuldade respiratória moderada-severa• Achados focais à auscultação• Leucócitos > 15 000/µl• Reagentes da fase aguda elevados


Viral



Bactéria (especialmente Streptococcuspneumoniæ)


• Infiltrados alveolares• Consolidação segmentar• Consolidação lobar• Pneumonia redonda

Complicações (7,5 %)

• Efusão pleural/empiema• Abscesso pulmonar• Pneumonia necrotizante


Viral



Pneumonia bacteriana


Pneumonia bacteriana complicada





Complicações



Viral






Complicações



• Mais comum em crianças > cinco anos• Início abrupto com sintomas sistêmicos (mal-estar,

mialgia, cefaleia, odinofagia)• Tosse não produtiva com progressão em

severidade• Sibilâncias• Manifestações ou complicações extrapulmonares

(síndrome de Steven-Johnson, anemia hemolítica, hepatite)

Viral






Complicações







• Infiltrados intersticiais, pode haver derrame e pneumonia lobar típica

Viral



Pneumonia por Mycoplasma pneumoniæ,Chlamydophila pneumoniæ





Complicações








Viral






Complicações








Viral

• Usualmente, crianças < cinco anos• Início gradual• Inicialmente, sintomas das vias áreas superiores • Aparência não tóxica • Achados bilaterais difusos à auscultação • Sibilâncias






Complicações








Viral

• Usualmente, crianças < cinco anos• Início gradual• Inicialmente, sintomas das vias áreas superiores• Aparência não tóxica • Achados bilaterais difusos à auscultação • Sibilâncias

• Infiltrados intersticiais


Bradley JS. The Management of Community-Acquired Pneumonia en Children. PIDS & IDSA Guidelines. CID 2011.

Tratamento de PAC segundo idadeem pacientes ambulatoriais

Nível de atenção Tratamento empírico

AmbulatorialPneumonia bacteriana

Possível pneumonia por

mycoplasma («atípica»)

< cinco anos Amoxacilina(?) — Azitromicina(outros macrólidossão alternativas)

≥ cinco anosdicionar macrólidose não for possíveldescartar «atípicos»

Azitromicina ou outro macrólido


AmbulatorialPneumonia bacteriana

Possível pneumonia por

mycoplasma(«atípica»)

< cinco anos Amoxicilina(?) – Azitromicina(outros macrolídeossão alternativas)

≥ cinco anos

AmoxicilinaAdicionar macrolídeose não for possível descartar «atípicos»

Azitromicina ou outro macrolídeo

Bradley JS. The Management of Community-Acquired Pneumonia en Children. PIDS & IDSA Guidelines. CID 2011.

Tratamento de PAC segundo idade em pacientes ambulatoriais


Internado (qualquer idade)

Pneumonia bacterianaPossível pneumonia por mycoplasma («atípica»)

Imunizações completas e baixa taxa de resistência do pneumococo à penicilina (MIC ≤ 4 – Regiões com suscetibilidade intermediária)

Imunizações incompletas (para H. flu) ou altas taxas de resistência do pneumococo à penicilina (MIC ≥ 8)

Bradley JS. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children. Guidelines by PIDS & IDSA. Pediatrics 2011.

Tratamento de PAC segundo idade em pacientes internados


Internado (qualquer idade)

Pneumonia bacterianaPossível pneumonia por mycoplasma («atípica»)

Imunizações completas e baixa taxa de resistência do pneumococo à penicilina (MIC ≤ 4 – Regiões com suscetibilidade intermediária)

Ampicilina (300 mg/kg/dia, IV, cada seis horas) Ceftriaxona é alternativa

Adição de vancomicina ou clindamicina se houver suspeita SAMR-AC

Azitromicina (outros macrolídeos são alternativas)

Imunizações incompletas (para H. flu) ou altas taxas de resistência do pneumococo à penicilina (MIC ≥ 8)

Cefalosporina de terceira geração: adição de vancomicina ou clindamicina se houver suspeita SAMR-AC

Azitromicina ou outro macrolídeo

Bradley JS, et al. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children. Guidelines by PIDS & IDSA. Pediatrics 2011.

Tratamento de PAC segundo idade em pacientes internados

• Baixa taxa de pneumococo resistente (MIC ≥ 8), em Colômbia• Descrever nossa experiência com o uso de antibióticos de espectro

reduzido no tratamento da PAC simples ou complicada• Levantamento prospectivo de dados entre março 01/2014 e julho

01/2016• PAC simples: infeccção respiratória aguda, febre e consolidação ou

opacidade não consolidativa, com PCR > 40 mg/l1

• PAC complicada: PAC com derrame pleural maior a ¼ do hemitórax,doença multilobar ou qualquer doença mais séria

• Ampicilina IV, 300 mg/kg/dia cada seis horas, com adição declindamicina 40 mg/kg/dia cada seis horas, no caso de PACcomplicada1. Tregnaghi MW, et al. Estudio COMPAS. Plos Medicine 2014.

Desfechos: PAC simples, n=63PAC complicada,

n=20

Duração total da febre em dias, média (DS) 3,9 (2,0) 6 (4,3)

Duração da internação em dias, média (DS) 5 (3,2) 11 (6,0)

Duração tto. IV em dias, média (DS) 4,1 (2,5) 11 (5,0)

Isolamento microbiológico 0 (0) 4 (20)

Falha do tratamento, n (%) 0 (0) 1 (5)

No nosso meio, as crianças com vacinação completa e PAC simples ou complicada que não ameaça à vida podem ser tratadas com antibióticos de espectro reduzido.

PAC – Duração do tratamento

Greenberg, D. Short-course Antibiotic Treatment forCommunity-acquired Alveolar Pneumonia in Ambulatory

Children. PIDJ 2014.

• Comparar efetividade de três ou cinco dias de tto.x dez dias, em PAC simples (ambulatorial)

• Duplo cego, randomizado, controlado com placebo

• Amoxicilina 80 mg/kg/dia cada oito horas

• Fracasso terapêutico:

– Três dias: 4/10 (40 %)

– Dez dias: 0/12 (0 %)

PAC – Duração do tratamento

Greenberg, D. Short-course Antibiotic Treatment forCommunity-acquired Alveolar Pneumonia in Ambulatory

Children. PIDJ 2014.Cinco x dez dias

Bronquiolite sobreinfectada?

Laham JL, et al. Procalcitonin to Predict Bacterial Coinfection in Infants With Acute Bronchiolitis. Pediatric Emergency Care 2014.

• Determinar a capacidade da PCT para predizer coinfecção bacteriana em infantes com bronquiolite aguda

• Quarenta infantes com bronquiolite admitidos em UTI

• Infecção bacteriana: culturas (+) ou Rx tórax (+)

• PAC: alta carga da doença em nível mundial

• Alta incidência na América Latina

• Epidemiologia cambiante, devido à redução da doença pelo uso de vacinas conjugadas (PCV13 e PCV10)

• Etiologia depende da idade

– Etiologias virais são mais prevalentes em menores de cinco anos

• Especialmente VRS; outros vírus (metapneumovírus, adenovírus, parainfluenza, coronavírus) também são frequentes

• Rinovírus está presente em 17 % dos controles sadios

– Mycoplasma pneumoniæ mais prevalente em maiores de cinco anos

• Existem características clínicas e radiológicas para orientar nosso diagnóstico etiológico; podem sobrepor-se

• Tto. depende da suspeita etiológica – PAC simples em áreas de baixa resistência: Ampicilina em doses altas

• PCT pode ajudar na identificação das bronquiolites sobreinfetadas

Conclusões


OBRIGADO

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