PAC – Pneumonia Adquirida na Comunidade · eletrólitos, Gasometria arterial se Sat02

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PAC – Pneumonia Adquirida na Comunidade Definição O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse e um ou mais dos seguintes sintomas – expectoração, falta de ar, dor torácica -; achados focais no exame físico do tórax; manifestações sistêmicas (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias, temperatura superior a 37,8°C), os quais são corroborados pela presença de uma opacidade nova, usualmente vista á radiografia do tórax (< 48h internação). Exames – Imagem: Rx tórax inicial; CT tórax – quando houver dúvidas sobre presença de infiltrado Pneumônico, detecção de complicação, suspeita de neoplasia. Ultrassonografia é útil nos derrames pleurais pequenos e suspeita de loculação. Derrames pleurais >5,0cm devem ser puncionados. Medir saturação – medir Sat02 Se < 92% em ar ambiente ou Pneumonia grave – colher gasometria arterial Em hipoxemia usar 02 suplementar. Exames Laboratoriais na PAC Etiologia Avaliação PAC Domiciliar Desnecessários Apenas RX Tórax PAC na enfermaria Escarro: Gram e Cultural Hemocultura: 2 amostras D.P: Toracocentese Hemograma, uréia, Transaminases, glicemia, eletrólitos, Gasometria arterial se Sat02 <90%. Sorologia HIV (fatores de risco ou Idade 15-54anos) PAC em UTI Todos os acima, broncoscopia ou aspirado traqueal na intubação. Cult. quantitativas Todos acima, monitoração ventilatória e hemodinâmica.

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PAC – Pneumonia Adquirida na Comunidade

Definição

O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse e um ou mais dos seguintes sintomas – expectoração, falta de ar, dor torácica -; achados focais no exame físico do tórax; manifestações sistêmicas (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias, temperatura superior a 37,8°C), os quais são corroborados pela presença de uma opacidade nova, usualmente vista á radiografia do tórax (< 48h internação).

Exames – Imagem: Rx tórax inicial;

CT tórax – quando houver dúvidas sobre presença de infiltrado Pneumônico, detecção de complicação, suspeita de neoplasia.

Ultrassonografia é útil nos derrames pleurais pequenos e suspeita de loculação.

Derrames pleurais >5,0cm devem ser puncionados.

Medir saturação – medir Sat02 Se < 92% em ar ambiente ou Pneumonia grave – colher gasometria arterial

Em hipoxemia usar 02 suplementar.

Exames Laboratoriais na PAC

Etiologia Avaliação

PAC Domiciliar

Desnecessários Apenas RX Tórax

PAC na enfermaria Escarro: Gram e Cultural Hemocultura: 2 amostras D.P: Toracocentese

Hemograma, uréia, Transaminases, glicemia, eletrólitos, Gasometria arterial se Sat02 <90%. Sorologia HIV (fatores de risco ou Idade 15-54anos)

PAC em UTI Todos os acima, broncoscopia ou aspirado traqueal na intubação. Cult. quantitativas

Todos acima, monitoração ventilatória e hemodinâmica.

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Patógenos mais comuns em Pneumonia Adquirida na Comunidade

Ambulatorial Internados Internados UTI

S.pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniae

M.pneumoniae M.pneumoniae Bacilos Gram Negativos

C.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae

Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella SP.

H.influenzae H.influenzae S.aureus

Legionella spp.

Critérios de Gravidade e Internação na PAC

Fatores Prognósticos Adversos

- Idade > 65 anos

- Confusão mental recente

- FR ≥ 30 mpm

- PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg

- Comorbidades descompensadas

- SatO2 ≤ 90% recente

- Rx multilobar/bilateral

Fatores: Psicossociais Socioeconômicos

Impossibilidade de VO

Ambulatorial Julgamento Clínico Internação

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Critérios de Gravidade CRB - 65

Confusão

Respiração ≥≥≥≥ 30/ min

Pressão Arterial (S < 90 mmHg e D≤≤≤≤ 60 mmHg)

65 anos

0 1-2 3 ou mais

GRUPO 1

Mortalidade baixa

(1,5%)

GRUPO 2

Mortalidade Intermediária

(9,2%)

GRUPO 3

Mortalidade Alta

(22%)

Ambulatorial Internação Internação

Manejar como Pneumonia Grave

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Índice de Gravidade de Pneumonia

1. O paciente tem mais de 50 anos de idade?

2. História de: • Doença neoplásica • Insuficiência cardíaca • Doença cérebro vascular • Doença renal • Doença hepática

Exame físico:

• Confusão mental • Pulso > ou = 120bpm • Frequencia respiratória > ou = 30 ipm • Tensão arterial sistólica < 90mm Hg • Temperatura < 35ºC ou > ou =40ºC

Gravidade da PAC

Critérios Maiores – presença de 1 indica necessidade de UTI

Choque séptico necessitando de vasopressores

Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica

Critérios Menores – presença de 2 indica necessidade de UTI

Hipotensão arterial

Relação PA0² / FIO² < 250

Presença de infiltrados multilobulares

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Tratamento do PAC

Previamente hígidos

Ambulatorial

Doenças associadas

Antibióticos – 3 meses

Macrolídeos

Fluorquinolonas ‡

Betalactâmicos

macrolídeos

Betalactâmicos†

INTERNADOS NÃO GRAVE

‡Fluorquinolonas

betalactâmicos

macrolídeos

Claritromicina

Azitromicina

Amoxacilina + Clavulanato

Cefuroxima

Levofloxacina ou Moxifloxacina

ou

Amoxacilina + Clavulanato ou Cefuroxima

+

Claritromicina ou Azitromicina

Levofloxacina ou Moxifloxacina

Amoxacilina + Clavulanato / Ampicilina + Sulbactan /

Tazobactan / Ceftriaxona / Cefuroxima

Claritromicina ou Azitromicina

ou

(†) Com o uso de betalactâmico isolado, considerar a possibilidade de uma falha a cada 14 pacientes tratados. Amoxilicina: 500 mg, 1 comp. por via oral de 8/8 horas por 7 dias; azitromicina: 500 mg, via oral, dose única diária por 7dias ou 500 mg ; claritromicina 500 mg por via oral, de 12/12 horas

por até 7 dias; ‡ Quinolonas: Levofloxacino 750 mg/dia; moxifloxacino: 400 mg/dia

ou

ou

+

+

ou

+

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Tratamento da PAC

(*) Anti-pneumococo/anti-pseudomonas: Piperacilina/Tazobactan, Cefepime, Imipenem, Meropenem mais

(**) Levofloxacino (750mg) ou Ciprofloxacino. Tratamento adjuvante - em PAC Grave e hipotensão – além de reposição volêmica, pode ser usado hidrocortisona. Em caso de aspiração associar clindamicina.

Internados na UTI

Sem risco para

Pseudomonas

Betalactâmico

Fluorquinolona

Macrolídeos

Com risco para

Pseudomonas

Betalactâmicos*

+

Quinolona**

Cefuroxima / Ceftriaxona /

Ampicilina + Sulbactan / Tazocin

Levofloxacina

Claritromicina /Azitromicina

Tazobactan / Cefepime

Imipenem / Meropenem

+

Levofloxacina ou Ciprofloxacina

ou ou

+ +

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Falta de resposta ou piora clinica após o início do tratamento