PAC – Pneumonia Adquirida na Comunidade · eletrólitos, Gasometria arterial se Sat02
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PAC – Pneumonia Adquirida na Comunidade
Definição
O diagnóstico baseia-se na presença de sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior: tosse e um ou mais dos seguintes sintomas – expectoração, falta de ar, dor torácica -; achados focais no exame físico do tórax; manifestações sistêmicas (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias, temperatura superior a 37,8°C), os quais são corroborados pela presença de uma opacidade nova, usualmente vista á radiografia do tórax (< 48h internação).
Exames – Imagem: Rx tórax inicial;
CT tórax – quando houver dúvidas sobre presença de infiltrado Pneumônico, detecção de complicação, suspeita de neoplasia.
Ultrassonografia é útil nos derrames pleurais pequenos e suspeita de loculação.
Derrames pleurais >5,0cm devem ser puncionados.
Medir saturação – medir Sat02 Se < 92% em ar ambiente ou Pneumonia grave – colher gasometria arterial
Em hipoxemia usar 02 suplementar.
Exames Laboratoriais na PAC
Etiologia Avaliação
PAC Domiciliar
Desnecessários Apenas RX Tórax
PAC na enfermaria Escarro: Gram e Cultural Hemocultura: 2 amostras D.P: Toracocentese
Hemograma, uréia, Transaminases, glicemia, eletrólitos, Gasometria arterial se Sat02 <90%. Sorologia HIV (fatores de risco ou Idade 15-54anos)
PAC em UTI Todos os acima, broncoscopia ou aspirado traqueal na intubação. Cult. quantitativas
Todos acima, monitoração ventilatória e hemodinâmica.
Patógenos mais comuns em Pneumonia Adquirida na Comunidade
Ambulatorial Internados Internados UTI
S.pneumoniae S.pneumoniae S.pneumoniae
M.pneumoniae M.pneumoniae Bacilos Gram Negativos
C.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae
Vírus respiratórios Vírus respiratórios Legionella SP.
H.influenzae H.influenzae S.aureus
Legionella spp.
Critérios de Gravidade e Internação na PAC
Fatores Prognósticos Adversos
- Idade > 65 anos
- Confusão mental recente
- FR ≥ 30 mpm
- PAS < 90 e/ou PAD ≤ 60 mmHg
- Comorbidades descompensadas
- SatO2 ≤ 90% recente
- Rx multilobar/bilateral
Fatores: Psicossociais Socioeconômicos
Impossibilidade de VO
Ambulatorial Julgamento Clínico Internação
Critérios de Gravidade CRB - 65
Confusão
Respiração ≥≥≥≥ 30/ min
Pressão Arterial (S < 90 mmHg e D≤≤≤≤ 60 mmHg)
65 anos
0 1-2 3 ou mais
GRUPO 1
Mortalidade baixa
(1,5%)
GRUPO 2
Mortalidade Intermediária
(9,2%)
GRUPO 3
Mortalidade Alta
(22%)
Ambulatorial Internação Internação
Manejar como Pneumonia Grave
Índice de Gravidade de Pneumonia
1. O paciente tem mais de 50 anos de idade?
2. História de: • Doença neoplásica • Insuficiência cardíaca • Doença cérebro vascular • Doença renal • Doença hepática
Exame físico:
• Confusão mental • Pulso > ou = 120bpm • Frequencia respiratória > ou = 30 ipm • Tensão arterial sistólica < 90mm Hg • Temperatura < 35ºC ou > ou =40ºC
Gravidade da PAC
Critérios Maiores – presença de 1 indica necessidade de UTI
Choque séptico necessitando de vasopressores
Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica
Critérios Menores – presença de 2 indica necessidade de UTI
Hipotensão arterial
Relação PA0² / FIO² < 250
Presença de infiltrados multilobulares
Tratamento do PAC
Previamente hígidos
Ambulatorial
Doenças associadas
Antibióticos – 3 meses
Macrolídeos
Fluorquinolonas ‡
Betalactâmicos
macrolídeos
Betalactâmicos†
INTERNADOS NÃO GRAVE
‡Fluorquinolonas
betalactâmicos
macrolídeos
Claritromicina
Azitromicina
Amoxacilina + Clavulanato
Cefuroxima
Levofloxacina ou Moxifloxacina
ou
Amoxacilina + Clavulanato ou Cefuroxima
+
Claritromicina ou Azitromicina
Levofloxacina ou Moxifloxacina
Amoxacilina + Clavulanato / Ampicilina + Sulbactan /
Tazobactan / Ceftriaxona / Cefuroxima
Claritromicina ou Azitromicina
ou
(†) Com o uso de betalactâmico isolado, considerar a possibilidade de uma falha a cada 14 pacientes tratados. Amoxilicina: 500 mg, 1 comp. por via oral de 8/8 horas por 7 dias; azitromicina: 500 mg, via oral, dose única diária por 7dias ou 500 mg ; claritromicina 500 mg por via oral, de 12/12 horas
por até 7 dias; ‡ Quinolonas: Levofloxacino 750 mg/dia; moxifloxacino: 400 mg/dia
ou
ou
+
+
ou
+
Tratamento da PAC
(*) Anti-pneumococo/anti-pseudomonas: Piperacilina/Tazobactan, Cefepime, Imipenem, Meropenem mais
(**) Levofloxacino (750mg) ou Ciprofloxacino. Tratamento adjuvante - em PAC Grave e hipotensão – além de reposição volêmica, pode ser usado hidrocortisona. Em caso de aspiração associar clindamicina.
Internados na UTI
Sem risco para
Pseudomonas
Betalactâmico
Fluorquinolona
Macrolídeos
Com risco para
Pseudomonas
Betalactâmicos*
+
Quinolona**
Cefuroxima / Ceftriaxona /
Ampicilina + Sulbactan / Tazocin
Levofloxacina
Claritromicina /Azitromicina
Tazobactan / Cefepime
Imipenem / Meropenem
+
Levofloxacina ou Ciprofloxacina
ou ou
+ +
Falta de resposta ou piora clinica após o início do tratamento