Enterocolite necrosante Enterocolite necrosante no recém-nascido a no recém-nascido a termo: dados de um termo: dados de um

sistema multihospitalarsistema multihospitalar((Necrotizing enterocolitis in term neonates: data from a multihospital Necrotizing enterocolitis in term neonates: data from a multihospital

health-care system)health-care system) DK Lambert, RD Christensen, E Henry, GE DK Lambert, RD Christensen, E Henry, GE Besner, VL Baer, SE wiedmeier, RA Stoddard, CA Besner, VL Baer, SE wiedmeier, RA Stoddard, CA Miner and J Burnet Miner and J Burnet

J Perinatol 2007 27: 437-443J Perinatol 2007 27: 437-443

Apresentação: Cristiana da Silva Campos e Juliana Apresentação: Cristiana da Silva Campos e Juliana Antunes BorbaAntunes Borba

Coordenação; Paulo R. MargottoCoordenação; Paulo R. Margotto

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF)Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF)

www.paulomargotto.com.br www.paulomargotto.com.br

IntroduçãoIntrodução

A enterocolite necrosante (ECN) A enterocolite necrosante (ECN) ocorre principalmente entre ocorre principalmente entre prematuros. prematuros.

Estima-se, na Austrália, que a ECN Estima-se, na Austrália, que a ECN ocorra em 1 a cada 20.000 nascidos a ocorra em 1 a cada 20.000 nascidos a termo.termo.

A ECN é tão rara entre RN a termo A ECN é tão rara entre RN a termo que é um desafio desenvolver e testar que é um desafio desenvolver e testar estratégias de prevenção.estratégias de prevenção.

ObjetivoObjetivo

Descrever os casos de ECN no Descrever os casos de ECN no estágio de Bell ≥ II em neonatos a estágio de Bell ≥ II em neonatos a termo cuidados pela UTI neonatal de termo cuidados pela UTI neonatal de Healthcare Intermoutain nos últimos Healthcare Intermoutain nos últimos 5 anos e meio.5 anos e meio.

Diferenciar dados desses pacientes Diferenciar dados desses pacientes dos dados de neonatos a termo, dos dados de neonatos a termo, admitidos no mesmo serviço, que admitidos no mesmo serviço, que não desenvolveram ECN.não desenvolveram ECN.

Material e Métodos Material e Métodos

Foram incluídos no estudo, pacientes Foram incluídos no estudo, pacientes admitidos em qualquer das UTI neonatais admitidos em qualquer das UTI neonatais do Healthcare Intermountain com data do Healthcare Intermountain com data de nascimento entre Janeiro de 2001 e de nascimento entre Janeiro de 2001 e Junho de 2006 e IG > 36 semanas.Junho de 2006 e IG > 36 semanas.

Quando identificava-se ECN por Quando identificava-se ECN por registros eletrônicos ou escritos, registros eletrônicos ou escritos, revisavam-se os relatórios radiográficos e revisavam-se os relatórios radiográficos e as notas do médico e da enfermagem por as notas do médico e da enfermagem por 2 ou + autores.2 ou + autores.

Material e Métodos Material e Métodos

Para documentar a Para documentar a ocorrência de ECN ocorrência de ECN requeria-se a presença requeria-se a presença de pelo menos 1 dos de pelo menos 1 dos seguintes sinais clínicos:seguintes sinais clínicos:

1.1. Aspirado gástrico Aspirado gástrico bilioso ou vômitosbilioso ou vômitos

2.2. Distensão abdominalDistensão abdominal

3.3. Sangramento intestinal Sangramento intestinal oculto ou aparente oculto ou aparente

(sem fissura)(sem fissura)

Associando-se um ou Associando-se um ou mais dos seguintes mais dos seguintes achados radiográficos:achados radiográficos:

1.1. PneumocistosePneumocistose

2.2. AerobiliaAerobilia

3.3. PneumoperitônioPneumoperitônio

Material e métodosMaterial e métodos

Os pacientes com perfuração focal Os pacientes com perfuração focal gastrointestinal, baseada na inspeção gastrointestinal, baseada na inspeção visual cirúrgica ou no exame visual cirúrgica ou no exame post-post-mortem mortem não foram considerados não foram considerados como parte do estudo.como parte do estudo.

Material e MétodosMaterial e Métodos

O programa usado para a coleta de O programa usado para a coleta de dados foi um subsistema modificado do dados foi um subsistema modificado do “ clinical workstation”.“ clinical workstation”.

Dados foram coletados de registros Dados foram coletados de registros médicos eletrônicos, médicos eletrônicos, case mixcase mix, sistemas , sistemas da farmácia e laboratório e registros em da farmácia e laboratório e registros em papel (dietéticos).papel (dietéticos).

Estatísticas descritivas foram calculadas Estatísticas descritivas foram calculadas usando SPSS(v 13.0) para windows.usando SPSS(v 13.0) para windows.

Material e Métodos Material e Métodos

T-tests foram usados para T-tests foram usados para comparações paramétricas e teste comparações paramétricas e teste Wilcoxon Rank-sum para Wilcoxon Rank-sum para comparações não paramétricas.comparações não paramétricas.

Proporções foram comparadas entre Proporções foram comparadas entre os grupos usando o teste exato de os grupos usando o teste exato de Fisher.Fisher.

p foi estabelecido em 0,05.p foi estabelecido em 0,05.

ResultadosResultados

A UTI neonatal do Intermoutain A UTI neonatal do Intermoutain Healthcare admitiu 11523 neonatos Healthcare admitiu 11523 neonatos com datas de nascimento entre 01 de com datas de nascimento entre 01 de janeiro de 2001 e 30 de junho de 2006.janeiro de 2001 e 30 de junho de 2006.

Cerca de 51% (5877) tinham mais de Cerca de 51% (5877) tinham mais de 36 semanas de idade gestacional. 36 semanas de idade gestacional. Destes 41 foram identificados segundo Destes 41 foram identificados segundo os registros eletrônicos como tendo os registros eletrônicos como tendo ECN em estágio ≥ II de Bell. ECN em estágio ≥ II de Bell.

ResultadosResultados Após revisão dos registros médicos de cada Após revisão dos registros médicos de cada

um destes 41 neonatos inicialmente um destes 41 neonatos inicialmente componentes do grupo com ECN, 11 componentes do grupo com ECN, 11 passaram para o grupo sem ECN por não passaram para o grupo sem ECN por não apresentarem evidência radiológica de apresentarem evidência radiológica de pneumocistose, aerobilia ou pneumoperitônio.pneumocistose, aerobilia ou pneumoperitônio.

Os 11 neonatos supracitados iniciaram Os 11 neonatos supracitados iniciaram alimentação com 3 a 5 dias do início da alimentação com 3 a 5 dias do início da doença e fizeram uso de antibioticoterapia por doença e fizeram uso de antibioticoterapia por menos de 7 dias.menos de 7 dias.

Grupo com ECN: 30Grupo com ECN: 30 Grupo sem ECN: 5847 Grupo sem ECN: 5847

Características clínicas Características clínicas entre neonatos com ECN e entre neonatos com ECN e

sem ECN sem ECN Abreviaturas: NEC: Abreviaturas: NEC:

enterocolite enterocolite necrosante; NICU: necrosante; NICU: UTI neonatal; NS: não UTI neonatal; NS: não significante; PDA: significante; PDA: canal arterial patente.canal arterial patente.

Valores de p≥0,200 Valores de p≥0,200 foram listados como foram listados como NS.NS.

aaA persistência do A persistência do canal arterial foi a canal arterial foi a única anormalidade única anormalidade cardíaca encontrada.cardíaca encontrada.

bbHCT> 70% ou Hgb > HCT> 70% ou Hgb > 23g/dl.23g/dl.

Características clínicas Características clínicas entre neonatos com ECN e entre neonatos com ECN e

sem ECNsem ECN As características que mais estiveram As características que mais estiveram

associadas à ECN foram em ordem de associadas à ECN foram em ordem de importância:importância:

Cardiopatia congênita; p=0,00Cardiopatia congênita; p=0,00 Policitemia; p=0,002Policitemia; p=0,002 Sepse bacteriana precoce; p=0,004Sepse bacteriana precoce; p=0,004 Menores pesos ao nascimento (g); p=0,01Menores pesos ao nascimento (g); p=0,01 Hipotensão: p=0,3017Hipotensão: p=0,3017 Intubação endotraqueal; p=0,028 Intubação endotraqueal; p=0,028

Características clínicas Características clínicas entre neonatos com ECN e entre neonatos com ECN e

sem ECNsem ECN Os menores pesos neonatais Os menores pesos neonatais

predominaram no grupo com ECN, sendo predominaram no grupo com ECN, sendo que 8 dos 30 pacientes deste grupo eram que 8 dos 30 pacientes deste grupo eram pequenos para a idade gestacional (PIG: pequenos para a idade gestacional (PIG: peso < que o percentil 10 para a idade peso < que o percentil 10 para a idade gestacional) e nenhum era maior para a gestacional) e nenhum era maior para a idade gestacional (GIG).idade gestacional (GIG).

Apenas um neonato do grupo com ECN Apenas um neonato do grupo com ECN nasceu de mãe com hipertensão nasceu de mãe com hipertensão gestacionalgestacional

Diagnóstico primário na Diagnóstico primário na admissão à UTI neonataladmissão à UTI neonatal

O diagnósticos primários mais O diagnósticos primários mais associados a ECN foram:associados a ECN foram: Choque, sepse, acidose metabólica: Choque, sepse, acidose metabólica:

50%50% Policitemia: 13%Policitemia: 13% Depressão neonatal: 9%Depressão neonatal: 9% Cardiopatia congênita suspeita ou Cardiopatia congênita suspeita ou

confirmada: 1,5%confirmada: 1,5% Insuficiência respiratória: 0,4%Insuficiência respiratória: 0,4%

Diagnóstico primário na Diagnóstico primário na admissão à UTI neonataladmissão à UTI neonatal

Diagnóstico primário na Diagnóstico primário na admissão à UTI neonataladmissão à UTI neonatal

Os diagnósticos específico entre os 8 Os diagnósticos específico entre os 8 neonatos com cardiopatia congênita neonatos com cardiopatia congênita que posteriormente desenvolveram que posteriormente desenvolveram ECN foram: ECN foram: Atresia pulmonar (n=2);Atresia pulmonar (n=2); Dupla tricúspide (n=2);Dupla tricúspide (n=2); Atresia tricúspide; Interrupção de arco aórtico (n=1); Coração direito hipoplásico (n=1) Tetralogia de Fallot (n=1).

Diagnóstico primário na Diagnóstico primário na admissão à UTI neonataladmissão à UTI neonatal

Não houve desenvolvimento de ECN após Não houve desenvolvimento de ECN após os seguintes diagnósticos primários:os seguintes diagnósticos primários: Infecção suspeitaInfecção suspeita HipoglicemiaHipoglicemia Condições intestinais cirúrgicasCondições intestinais cirúrgicas AspiraçãoAspiração IcteríciaIcterícia Taquipnéia transitóriaTaquipnéia transitória ConvulsõesConvulsões Hipertensão pulmonarHipertensão pulmonar PneumotóraxPneumotórax

Características da ECNCaracterísticas da ECN

Vinte e oito neonatos estavam na UTI neonatal, Vinte e oito neonatos estavam na UTI neonatal, sob tratamento para outra causa, quando a sob tratamento para outra causa, quando a ECN se desenvolveu.ECN se desenvolveu.

Dois pacientes desenvolveram ECN em casa. Dois pacientes desenvolveram ECN em casa. Ambos apresentaram insuficiência respiratória Ambos apresentaram insuficiência respiratória ao nascimento, recebendo alta da UTI neonatal ao nascimento, recebendo alta da UTI neonatal 1 dia (primeiro caso) ou 2 dias (segundo caso) 1 dia (primeiro caso) ou 2 dias (segundo caso) antes da ECN ser reconhecida. Ambos os casos antes da ECN ser reconhecida. Ambos os casos apresentaram evacuações sanguinolentas e apresentaram evacuações sanguinolentas e distensão abdominal em casa, sendo distensão abdominal em casa, sendo rapidamente readmitidos no hospital de origem.rapidamente readmitidos no hospital de origem.

Características da ECNCaracterísticas da ECN

Dia em que a ECN foi Dia em que a ECN foi reconhecidareconhecida

Características da ECNCaracterísticas da ECN

A ECN se desenvolveu em neonatos com A ECN se desenvolveu em neonatos com 2 semanas de vida em média, variando 2 semanas de vida em média, variando de 1 a 46 dias.de 1 a 46 dias.

Oito neonatos necessitaram de Oito neonatos necessitaram de intervenção cirúrgica, sendo 7 intervenção cirúrgica, sendo 7 submetidos à laparotomia. Cinco foram submetidos à laparotomia. Cinco foram submetidos a ressecções intestinais por submetidos a ressecções intestinais por perfurações e dois tinham necrose em perfurações e dois tinham necrose em toda a extensão do intestino, sendo o toda a extensão do intestino, sendo o suporte de vida interrompido em suporte de vida interrompido em seguida. seguida.

Características dos casos Características dos casos que desenvolveram ECN e que desenvolveram ECN e

morrerammorreram Vinte e seis sobreviveram e quatro morreram;Vinte e seis sobreviveram e quatro morreram; Todos os quatro que morreram necessitaram de Todos os quatro que morreram necessitaram de

intervenção cirúrgica;intervenção cirúrgica; Os dois pacientes que tiveram necrose intestinal total Os dois pacientes que tiveram necrose intestinal total

descoberta durante a cirurgia tiveram diagnósticos descoberta durante a cirurgia tiveram diagnósticos prímários na UTI neonatal de Policitemia e foram prímários na UTI neonatal de Policitemia e foram alimentados apenas por fórmula, morrendo nos dias 7 e 9 alimentados apenas por fórmula, morrendo nos dias 7 e 9 respectivamente.respectivamente.

O terceiro caso que morreu foi submetido à extensa O terceiro caso que morreu foi submetido à extensa ressecção intestinal, morrendo na UTI neonatal com 244 ressecção intestinal, morrendo na UTI neonatal com 244 dias de vida, com insuficiência hepática crônica.dias de vida, com insuficiência hepática crônica.

O quarto caso que morreu não necessitou de cirurgia, O quarto caso que morreu não necessitou de cirurgia, falecendo na UTI neonatal com 108 dias de vida com falecendo na UTI neonatal com 108 dias de vida com insuficiência hepática crônica.insuficiência hepática crônica.

Associação entre os tipos de Associação entre os tipos de alimentação e a ECNalimentação e a ECN

Nenhum caso de ECN ocorreu em Nenhum caso de ECN ocorreu em neonatos que recebiam apenas leite neonatos que recebiam apenas leite materno.materno.

A maioria dos neonatos com ECN foram A maioria dos neonatos com ECN foram alimentados exclusivamente por fórmula alimentados exclusivamente por fórmula (53%).(53%).

Apenas 13% do grupo que não Apenas 13% do grupo que não desenvolveu ECN foi alimentado desenvolveu ECN foi alimentado exclusivamente por fórmula (p=0,00)exclusivamente por fórmula (p=0,00)

A alimentação por gavagem não variou A alimentação por gavagem não variou entre os grupos analisados.entre os grupos analisados.

Associação entre os tipos de Associação entre os tipos de alimentação e a ECNalimentação e a ECN

DiscussãoDiscussão

A ECN é a emergência gastrintestinal A ECN é a emergência gastrintestinal mais comum em prematuros, mais comum em prematuros, entretanto, embora raro, desde 1973, entretanto, embora raro, desde 1973, tem-se também conhecimento de ECN tem-se também conhecimento de ECN em neonatos a termo.em neonatos a termo.

Neonatos a termo, que desenvolvem Neonatos a termo, que desenvolvem ECN, geralmente apresentam condição ECN, geralmente apresentam condição ou doença congênita subjacente.ou doença congênita subjacente.

DiscussãoDiscussão

Os 30 pacientes avaliados no presente Os 30 pacientes avaliados no presente estudo foram previamente admitidos na UTI estudo foram previamente admitidos na UTI neonatal por apresentarem outra patologia neonatal por apresentarem outra patologia diferente de ECN, e desenvolveram diferente de ECN, e desenvolveram subsequentemente ECN como complicação.subsequentemente ECN como complicação.

Baseado neste e em estudos anteriores, Baseado neste e em estudos anteriores, ECN em neonatos a termo é um problema ECN em neonatos a termo é um problema essencialmente limitado àqueles que essencialmente limitado àqueles que apresentam doença ou condição subjacente apresentam doença ou condição subjacente que exigem admissão em UTI neonatal.que exigem admissão em UTI neonatal.

DiscussãoDiscussão

Se ECN em neonatos a termo é vista como Se ECN em neonatos a termo é vista como uma complicação que surge entre aqueles que uma complicação que surge entre aqueles que necessitam de admissão em UTI neonatal por necessitam de admissão em UTI neonatal por alguma outra patologia, esquemas de alguma outra patologia, esquemas de prevenção com metas podem ser praticadas.prevenção com metas podem ser praticadas.

Um tipo de esquema de prevenção envolve a Um tipo de esquema de prevenção envolve a administração de uma substância administração de uma substância potencialmente protetora para neonatos de potencialmente protetora para neonatos de risco, como por exemplo, HB-EGF, outros risco, como por exemplo, HB-EGF, outros fatores de crescimento enteral e probióticos.fatores de crescimento enteral e probióticos.

DiscussãoDiscussão

Estudos mostraram que existem Estudos mostraram que existem algumas condições que aumentam o algumas condições que aumentam o risco de ECN, são elas: doença risco de ECN, são elas: doença cardíaca congênita, asfixia perinatal, cardíaca congênita, asfixia perinatal, policitemia, hipotensão e infecção policitemia, hipotensão e infecção bacteriana precoce. A característica bacteriana precoce. A característica comum destas doenças é a comum destas doenças é a diminuição da perfusão mesentérica.diminuição da perfusão mesentérica.

DiscussãoDiscussão Foi observado, neste e em outros Foi observado, neste e em outros

estudos, associação entre neonatos estudos, associação entre neonatos alimentados por fórmula e o alimentados por fórmula e o desenvolvimento de ECN. desenvolvimento de ECN.

Lucas e Cole Lucas e Cole ee Schanler Schanler relataram o relataram o efeito protetor do leite humano com efeito protetor do leite humano com relação à ECN, em neonatos prematuros.relação à ECN, em neonatos prematuros.

O efeito protetor do leite humano ainda O efeito protetor do leite humano ainda não pode ser confirmado, mas as não pode ser confirmado, mas as observações realizadas neste trabalho observações realizadas neste trabalho confirmam essa proposição.confirmam essa proposição.

DiscussãoDiscussão

Não foi observada nenhuma associação Não foi observada nenhuma associação entre a alimentação por gavagem e o entre a alimentação por gavagem e o desenvolvimento de ECN.desenvolvimento de ECN.

A taxa de mortalidade encontrada A taxa de mortalidade encontrada neste trabalho para pacientes com neste trabalho para pacientes com ECN foi de 13%, a qual se encontra ECN foi de 13%, a qual se encontra dentro da faixa de outras publicações dentro da faixa de outras publicações desta última década (0-35%).desta última década (0-35%).

ConclusãoConclusão

Esforços são necessários para a Esforços são necessários para a prevenção de ECN entre neonatos a prevenção de ECN entre neonatos a termo. termo.

Esses esforços podem se concentrar Esses esforços podem se concentrar em subgrupos de neonatos a termo em subgrupos de neonatos a termo que exigem admissão em UTI que exigem admissão em UTI neonatal e apresentam doença ou neonatal e apresentam doença ou condição que envolvam diminuição condição que envolvam diminuição da perfusão mesentérica.da perfusão mesentérica.

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