Equipe de Controle da dor da Divisão de Anestesia do ICHC ... · “Uma das maiores causas de...

Karol Bezerra ThéGeriatra pela SBGG/AMB

Especialização em Dor pelo Hospital Israelita Albert EinsteinComitê de Dor no Idoso pela SBED

Comissão da Dor pela SBGG Pós-Graduação em Cuidados Paliativos pelo Pallium Latino America/AG

Programa de Educação Continuada em Fisiopatologia e Terapêutica da Dor2016

Equipe de Controle da dor da Divisão de Anestesia do ICHC-FMUSP

DOR NO IDOSO

DOR

“Uma das maiores causas de sofrimento humano”

Incapacidades

Repercussões psicosociais e

Econômicas

Comprometimento na

qualidade de vida

Envelhecimento x Dor

Nos consultórios médicos, 73% dos idosos queixam-se de

algum tipo de dor. (Sleep. 2007 Mar 1;30(3):274-80)

Dos que sofrem de dor crônica, 50 a 60% ficam parcial ou

totalmente incapacitados, transitória ou permanentemente,

comprometendo de modo significativo a qualidade de vida.

CASO CLINICO

A.C, feminino, 89 anos, chega acompanhado do filho que

conta que a mãe há 3 meses apresenta dor do lado

esquerdo do tórax, localizada da região inframamária até a

linha axilar, que caracteriza como sendo em crises de

choques, às vezes em queimação e que não aguenta nem

tocar na pele. Já passou com vários médicos, entre

ortopedistas e neurologistas. Esse quadro foi precedido por

lesões de hespes zoster.

O filho conta: “Dra., já foram muitas remédios, não melhora, e o pior

de tudo, muitos desses a deixaram com a mente atrapalhada, sem falar

coisa com coisa e hoje ela precisa de ajuda para ir ao banheiro, vestir a

roupa e banho. Ela chora quando vem as crises de dor, a toda hora, de

dia e de noite. O que fazer?”

A.C, 89 anos

AP: HAS há 40 anos, dislipidemia, DM, 2 infecções urinária

no último ano, incontinência urinária, 3 quedas nos últimos

3 meses. Sem internações previas.

Completamente independente e morava sozinha até 3

meses atrás.

Medicações usadas desde o início: amitriptilina 25mg 2xdia,

gabapentina 300mg 3xdia, diclofenaco 8/8h,

codeína/paracetamol 8/8h, clonazepam 0,5mg à noite.

PROBLEMAS ?

A.C, 89 anos

1- neuralgia pós-herpética

2- incontinência urinária

3- DM

4- HAS

3- ITU de repetição

4- caidora crônica

5- polifarmácia

6- delirium prévio

7- síndrome demencial ?

A.C, 89 anos

Jan/15:

suspensas as medicações anteriores.

Iniciada pregabalina 75mg/noite

Fev/15:

melhora parcial da dor, mas mantinha crises frequentes , chorava muito

e mantinha déficit cognitivo, com predomínio de memória.

Solicitado Screening para demência. MEEM 19/30

Aumento da pregabalina para 75mg 2xdia.

Indicação bloqueio peridural

Mar/15:

crises menos frequentes, mas ainda intensas. Mantinha queixas

cognitivas. Screening para demência com TC crânio com

microangiopatia.

Manteve dose de pregabalina em 150mg/dia e iniciada metadona

2,5mg/noite

A.C, 89 anos

Abril a maio/15:

Pregabalina 75mg 2xdia

Metadona 2,5mg 2xdia

Início de donepezila 5mg/dia

Quadro de delirium !!

ITU - tratada e delirium resolvido

Jun/15:

bloqueio

Mantem quadro estável com doses pregabalina e metadona estáveis,

memoria e humor melhor, MEEM 21/30 e

dor em crises 1-2x somente quando o tempo está mais frio que melhora

com dipirona 1g até 6/6h

Panorama do Envelhecimento no Mundo

Envelhecimento populacional:

Fenômeno mundial

No mundo (OMS):

>60 anos é a que mais cresce

Em 2000: 400 milhões de idosos

Em 2050: >1,5 Bilhão

Panorama do Envelhecimento no Brasil

IBGE:

Na Década 60: 3 milhões

Em 2000: 14 milhões (9%)

Em 2050: 38 milhões (18%)

Dor no Idoso

Pós- Graduação em DorHospital Israelita Albert Einstein

Karol Bezerra Thé

Médica, especialista em GeriatriaSBGG/AMB

Home Care Einstein

Pós- Graduação em Dor HIAE

2013

ENVELHECIMENTO

↓Aumento da prevalência de problemas crônicos de

saúde

↓

Diversas patologias associadas a DOR

Envelhecimento x Dor

Prevalência:

25-50% em idosos na comunidadeFerrel, BA, JAGS 1991

Barkin RL, Rheum Dis Clin N Am. 2007

45-80% em institucionalizadosFox PL, Raina P, Jadad AR. Can Med Assoc J 1999

Bjoro K, Herr K. Clin Geriatr Med 2008rincipal sintoma relacionado ao câncer

• Projeto Longevos: 330 idosos > 80 anos independentes

• Prevalência de dor cronica 20,9%

• Intensidade moderada à intensa

• Nociceptiva (80,3%)

• Localização lombar (32,7%) e MMII (principalmente joelhos)

• Escalas de avaliação preferidas: EF e ENV

Karol Bezerra Thé

Médica, especialista em GeriatriaSBGG/AMB

Home Care Einstein

Pós- Graduação em Dor HIAE

2013

Idoso – População complexa e heterogênea

Dor e Velhice sempre caminham juntas?

MITOS

“Dor da velhice”

“com esta idade só pode doer tudo mesmo”

“A idade do condor....”

“ah Doutor! Mas isso é da idade né?!”

2006/2007 – ANO MUNDIAL

CONTRA A DOR NO IDOSO

“Se muitos problemas que

acompanham a idade são

incuráveis, como reumatismo,

desgastes articulares, dor na

coluna, entre outros, a dor

tem uma possibilidade de

alívio e, ao contrário do que

muitos pensam,

envelhecimento e dor não

são sinônimos”

Newton Barros 07/12/2006

“O alívio da dor é um objetivo importante para a qualidade de

vida e funcionamento diário em pacientes com doenças que

envolvem as articulações, em condições agudas, tais como a

gota, bem como em condições em que a dor crônica, muitas

vezes sobrevive ao processo normal de cura.”

Prof. Dr. Rolf-Detlef Treed

Presidente da IASP

CAUSAS:

Doenças osteoarticulares

Osteoporose

Fraturas

Doença vascular periférica

Neuropatia diabética

Neuralgia pós-herpética

Síndrome dolorosa pós-AVE

Polimialgia reumática

Câncer

CONSEQUÊNCIAS

Ansiedade

Distúrbios do sono

Isolamento social

Depressão

Prejuízo na capacidade funcional

Aumento no uso dos serviços médicos e custos

Piora do déficit cognitivo

Risco de delirium

Brummel-Smith K, et al. J Am Geriatr Soc 2002

American Geriatrics Society Panel on The Pharmacological Management of

Persistent Pain in Older Persons, 2009

• impacto multidimensional da dor nos idosos, os

tornam mais vulneráveis e com menor capacidade

de responder a estressores fisiológicos, o que

pode contribuir para o desenvolvimento de

fragilidade.

Shega JW, Dale W, Andrews M, et al. J Am Geriatr Soc 2012;60(1): 113-7

FUNCIONALIDADE

DECISÃO EXECUÇÃO

AUTONOMIA INDEPÊNDENCIA

COGNIÇÃO

HUMOR

MOBILIDADE

COMUNICAÇÃO

DOR

• Estudo transversal – 60 idosos

• Avaliar a capacidade funcional do idosos asilados não

dementes, com dor persistente

• Presença de dor e ABVD: banho (p=0,015), vestir-se

(p=0,041), transferência (p=0,032), deambulação (p=0,010)

e subir escadas (p=0,008)

Rev Bras Enferm, Brasília 2011, mar-abr, 64 (2):274-80

• Estudo transversal – 48 idosos da comunidade RS

• 56,25% dor crônica

• 85,1% algum prejuízo nas AVD (44,4% transferência/locomoção, 37% -

vestuário, 14,8% - trabalhar e banho, 7,4% - higiene pessoal.

• 51,8% a dor compromete alguma atividade social (igreja 22%, dançar –

18,5%, passear ou participar de grupos de 3ª idade – 14,8%, viajar –

11,1%.Rev Bras Geriat Gerontol, 2009; 12(3): 345-59

• Estudo transversal – dados do projeto SABE (Saúde, Bem-

estar e Envelhecimento)

• 213 idosos

• Prevalência de quedas em idosos com dor >1ano foi de

56,29%

• Maior frequência de quedas em idosos com dor intensa ou

moderada

DOR – EXPERIÊNCIA SENSORIAL COMPLEXA

IDOSO –MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS HETEROGÊNEAS

IDOSO

“O BOM DOENTE”

IDOSO

“O POLIQUEIXOSO”

• Acha que a dor é

consequência natural da

velhice

• medo de se tornar um

“peso”

• medo da relação

dor/doença grave

• Tem preocupacão de

aumento nos custos com

a saúde

• resignação → sofre

sozinho → isolamento

• Nada esta bom

• Continua com dor mesmo

com o tratamento

otimizado

• Associação com quadros

depressivos

• Múltiplas queixas pode ser

uma tentativa socialmente

aceitável de buscar a

atenção e o interesse pela

sua pessoa

Como avaliar a dor nos idosos?

Avaliação da Dor:

• Anamnese completa

• Identificação do tipo de dor

• Impacto da dor nas AVDs

• Avaliação da dimensão psicoafetiva

• Avaliar a influencia nos aspectos sociais e familiares

“ganhos secundários”

Avaliação da Dor:

• Exame físico detalhado

• Exames complementares

• Instrumentos de avaliação

“O auto-relato é o meio de avaliação gold standard”

Instrumentos de Avaliação de Dor em Idosos

São os mesmos utilizados nas demais populações

Escalas unidimensionais / Multidimensionais

Carência de escalas validadas exclusivas para o idoso

Escalas multidimencionais

• Avalia diferentes dimensões da dor: sensorial, afetiva e

cognitiva

• Geriatric Pain Measure - GPM

Fácil aplicabilidade

Validação concluídaRev Dor. São Paulo, 2015 abr-jun; 16(2): 136-41

MANEJO DA DOR NO IDOSO

Guias para Manejo da Dor no Idoso:

American Geriatric Society

Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management

of persistent pain in older persons. 2002

Pharmacological Management of persistent pain in older

persons. 2009

British Geriatric Society

Guidance on the management of pain in older people. 2013

ATENÇÃO

Dados revelam que 1/4 dos idosos com dor não recebem

nenhum analgésico, e aqueles com mais de 85 anos e com

prejuízos cognitivos, muito provavelmente não recebem

qualquer tratamento analgésico.

Tosato M, Lukas A, Danese P, et al. Association of Pain with behavioral and

psychiatric symptoms among nursing home residents with cognitive impairment:

Results from the Shelter study. Pain 2012

FATORES RELACIONADOS AO SUBTRATAMENTO DA

DOR NOS IDOSOS:

PACIENTE:

• A dor como um novo processo de doença ou piora

de um processo existente

• Medo de se tornar um peso para a família

• Crenças culturais e religiosas

• Medo do vício de medicações

Malec M, Shega JW. Pain Management in Elderly. Med Clin N Am 99, 2015

FATORES RELACIONADOS AO SUBTRATAMENTO DA

DOR NOS IDOSOS:

PROFISSIONAL DE SAUDE:

• Falta de conhecimento sobre avaliacao e tratamento da dor

• Crença de que a dor faz parte do envelhecimento normal

• Dificuldade no manejo de opioides

• Medo do abuso/vício dos pacientes

• Medo da ocorrência de efeitos adversos relacionados a

prescrição de opioides, incluindo o risco de queda e delirium


MÁ ADESÃO DO TRATAMENTO

FATORES RELACIONADOS

• Custo das medicações

• Déficit sensorial

• suporte social

• Insatisfação com o medico

• Presença de doenças psiquiátricas

• Polifarmácia

• Gravidade das doenças crônicas

• Ocorrência de reações adversas

ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS E FARMACODINÂMICAS NO ENVELHECIMENTO

Estudos mostram que a mesma dose de

determinada droga administrada a indivíduos de

mesmo peso e sexo pode produzir respostas

diferentes e inesperadas em idosos em comparação

com adultos jovens.

J Am Geriatric Soc. 2002

ALTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS E FARMACODINÂMICAS NO ENVELHECIMENTO

• O idoso é especialmente mais suscetível a efeitos

adversos

• Maior sensibilidade aos analgésicos

• Maior meia-vida

• Maior chance de interação medicamentosa

J Am Geriatric Soc. 2002

ALTERAÇÕES FARMACOLÓGICAS NO ENVELHECIMENTO

ABSORÇÃO

↓fluxo sanguíneo esplâncnico

↓ Secreção gástrica

↓ superfície de absorção

↓ motilidade gastrointestinal

↑ pH gastrointestinal

DISTRIBUIÇÃO

↓ volume plasmático (8%)

↓ débito cardíaco

↓ água corporal (25%)

↓ albumina plasmática (20%)

Substituição de massa muscular

por gordura (30 a 40%)

METABOLIZAÇÃO

↓ massa hepática

↓ fluxo sanguíneo hepático

↓ atividade enzimática (citocromo

P450)

↓ fase I metabolismo (hidroxilação,

n-metilação, oxidação e hidrólise)

EXCREÇÃO

↓ massa renal (30% menor aos 80

anos)

↓ número de néfrons funcionais

↓ fluxo sanguineo renal (1-2%/ano,

chegando a 50% na idade

avançada)

↓ filtração glomerular (30-50%)

↑ incidência de esclerose

glomerular espontânea

• QUEM É CANDIDATO A TERAPIA FARMACOLÓGICA?

• Dor que prejudica a funcionalidade

• ATENÇÃO À:

Quem é candidato a terapia farmacológica?

Dor com prejuízo na funcionalidade

Atenção à:PolifarmáciaIatrogenia

IMPORTANTE:

Estabelecer metas antes do inicio da terapia analgésica

Educar paciente/familia

Reduzir a incapacidade relacionada a dor é mais importante

do que eliminar completamente a dor



• ATENÇÃO À:

• Não há recomendação de ajustes de doses para a maioria

dos analgésicos

• Iniciar com dose baixa e titular gradativamente

• Preferência pela via oral

• Doses de demanda podem ser usadas na dor episódica

• Atenção aos idosos com comprometimento cognitivo

• Doses fixas podem ser antecipadas em alguns casos



• ATENÇÃO À:

• Uso de placebo é antiético no manejo da dor

• Combinação com estrategias não-farmacológicas são

efetivas no alívio da dor persistente

• Medidas não-farmacológicas efetivas:

Fisioterapia

Terapia Cognitivo-comportamental

Intervenções educativas de pacientes e cuidadores

Principios Gerais no Manejo Farmacológico da Dor

Alterações fisiológicas no idoso aumenta a sensibilidade à

alguns analgésicos, resultando na necessidade de uso em

baixas doses;

Apesar da incidência de efeitos adversos ser maior, os

analgésicos são seguros quando as comorbidades e a

polifarmácia for cuidadosamente avaliada;

Uma droga deve ser iniciada por vez, com baixa dose,

sendo titulada gradativamente;

British Geriatric Society, 2013

Principios Gerais no Manejo Farmacológico da Dor

“Polifarmácia racional” :

A terapia combinada usando drogas com mecanismos de

ação complementares é mais efetiva e com menos efeito

adverso, que doses elevadas de uma única droga;

American Geriatric Society, 2009

British Geriatric Society, 2013

ATENÇÃO A CLASSES ESPECÍFICAS

AINHs

• Medicamentos mais prescritos após os 65 anos

• Reações adversas no TGI, SCV e Renal são comuns

• HDA é 7x mais prevalente no idoso e 10% são casos fatais

• Tem sido causa de até ¼ das admissoes hospitalares

devido a reação adversa em idosos.

Pharmacological Management of Persistent Pain in older Persons. AGS. 2009


PARACETAMOL

• Efetivo na dor musculoesquelética, incluindo osteoartrite e lombalgia;

• Recomendado como 1a escolha analgésica em diversos consensos.American Geriatric Society (AGS), 2009

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), 2012

• Efeitos adversos raros associados ao TGI, SNC e SCV

• Não deve exceder a dose máxima diária de 4g/dia pelo risco de

toxicidade hepática.

• Indivíduos com < 50Kg é recomendada - dose máxima de 2g/24h.


Antidepressivos

ADT:• São metabolizados mais lentamente

• Maior concentração sérica, taxa de depuração prolongada e maior

meia-vida

• Estreita margem de segurança (dose tóxica próxima a dose terapêutica)

• Em altas doses, complicações cardiovasculares mais frequentes

(bloqueios cardiacos e arritmias)

• Hipotensão postural é o efeito adverso cardiovascular mais comum

• Piorar instabilidade postural, risco de quedas.

AD DUAL:• duloxetina e venlafaxina são seguros


ANTICONVULSIVANTES

idosos com dor neuropática.

Gabapentina e pregabalina têm baixa perfil de efeitos

adversos

Têm depuração dependente da função renal – necessidade

de ajuste de doses na IR.

Inicio com baixa dose e titulação gradativa


TERAPIA TÓPICA

Lidocaína

Capsaicina

AINEs

buprenorfina

fentanil

Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in

adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD007400

Entre os remédios que

agradaram a Deus

conceder ao Homem

para o alívio de suas

dores, nenhum é tão

único e tão eficaz

quanto o ópio”.

Thomas Sydenham

(1624 - 1689)

http://opioids.com/red.html

http://opioids.com/red.html


OPIOIDES

• Dor moderada a forte deve ser considerada para início de

terapia com opioide, particularmente se a dor causa

prejuízo funcional

• Iniciar com 25% a 50% da dose recomendada para adultos

• Considerar a experiência profissional do prescritor

• A meta terapêutica envolve uma titulação gradativa

avaliando a dose terapêutica eficaz/efeitos adversos


OPIOIDES

Efeitos adversos, como sedação, náusea e vômito pode ser

comum no início e no incremento de dose, porém deve se

resolver após 2 ou 3 dias;

Efeitos adversos centrais incluem tontura e sonolência,

como aumento na incidencia de quedas e fraturas.Vestergaard P, et al. 2006

A função cognitiva é relativamente preservada em paciente

com dose estável, mas pode haver certo prejuízo até 7 dias

após aumento de dose.


OPIOIDES:

Fatores que afetam a farmacocinética e a farmacodinâmica

dos opioides:

• Relacionados ao envelhecimento normal

• Comorbidades/polifarmácia

• Boa comunicação com o paciente juntamente com

gerenciamento ativo dos efeitos adversos são a estratégia-

chave para redução das complicacoes e aumentar a

aderência da terapia com opioides.



IMPORTANTE

Vício por opioides em pacientes com Dor são

considerados raros em pacientes sem história de

adição a outras substâncias.

• 92 estudos entre janeiro de 1990 a maio de 2014

OBJETIVO:

• Resumir as abordagens terapêuticas

CASO CLÍNICO 1

R.M.S, 82anos, vem ao consultório acompanhada da filha.

HMA: Há 3 meses com dor no pescoço, ombros e braços,

acompanhada de fraqueza muscular. Dor tipo queimação,

ardência, choques, sensação de facas enfiadas nas mãos.

Prejudica o sono e já desperta com dor. Refere ainda dor na

região lombar e para as pernas que piorou no último mês.

Completamente independente, passou a ter dificuldade

para AVDs. Precisou sair do apartamento que Morava

sozinha para ficar na casa da filha.

CASO CLÍNICO 1

Faz fisioterapia e acupuntura sem melhora.

Medicações de uso continuo: enalapril 10mg 2xdia, depura

2 gotas/dia

Para dor: Dorflex e lisador (sem melhora),

RNM de coluna cervical:

sinais de degeneração compressão que tocava a raiz de

C5C6 sem estenose.

RX de coluna toraco-lombar: osteoatrose, sem fraturas

CASO CLÍNICO 1

07/15:

CK 72 DNA NATIVO NAO REAGENTE ANTI-RNP NEG FAN NEG

ANTIPEROXIDADE NEG FATOR REUMATOIDE 30 TIROGLOBULINA

119 PROLACTINA 23 TSH 3,0

DO (2015): DE CORPO INTEIRO (COMPOSICAO CORPORAL):

OBESIDADE GRAU 2

URINA TIPO 1 URO NEG HBGLIC 5,9VHS 53

CHUMBO 5 (BAIXO) ALUMINIO 5 SELENIO 86CROMO 1,1

FERRITINA 302 SAT TRASNSFERRINA 49 FERRO 49SEROTONINA

32 CT 192 HDL 48 LDL 126 AC ASCORBICO 0,5 VIT B12 1325

AC FOLICO 7,7 28 HIDROVIT D 28 PTH 52 HIV NEG HEPATITE

NEG GLI 105

EDA: GASTRITE MODERADA DE ANTRO

ENMG: POLINEUROPATIA DISCRETA NOS MMSS SUPERIORES.

CASO CLÍNICO 1

CERVICOBRAQUIALGIA BILATERAL

SINDROME DE AMPLIFICACAO DOLOROSA

CD: tratar dor crônica

- pregabalina 75mg à noite e após 1sem, 12/12h

- Oxicodona 10mg 12/12h

- Dipirona 1g até 6/6h, se dor

- Fisioterapia motora e analgésica

BPI

29/07/15

BPI

12/08/15

BPI

09/09/15

CASO CLÍNICO 1

Evolução:

Paciente bem, retornou para sua casa, leva a vida

independente e continua fisioterapia 2x semana.

Usando:

- Pregabalina 75mg 2xdia

- Duloxetina 30mg por dia

- Tramadol Retard 100mg 2xdia

- Dipirona 1g 6/6h, se tiver dor

CASO CLÍNICO 2

J.C, sexo masculino, 70 anos, encaminhado ao ambulatório

de dor por queixa de dor na face.

HPMA: paciente com queixa de dor ha 2 anos na face a

direita, em crises, caracterizada como choques e pontadas,

de forte intensidade (EVN 6-8/10), frequentes, com períodos

de melhora e piora, principalmente ao frio. Diz que tem

problema no nervo trigêmeo.

AP: nenhum. Sem medicações de uso contínuo.

Medicação para dor: lisador, se dor

CASO CLINICO 2

Dor crônica

Neuropatia do trigêmeo

Cd:

Tramadol 50mg 3xdia

Gabapentina 300mg a noite

Evolução:

Náusea com tramadol

Aumentado gradativamente gabapentina até a dose de

300mg+300mg +300mg

CASO CLÍNICO 3

M.S, sexo feminino, 62 anos, encaminhada ao ambulatorio

de dor por lombalgia crônica pelo ortopedista.

HPMA: dor localizada em regiao lombar há 12 anos, de

forte intensidade e intermitente, piora com os movimentos,

melhora ao repouso, sem irradiação, contínua e às vezes

em pontada, sem sintomas neuropáticos.

AP: obesidade, HAS

CASO CLÍNICO 3

Ao exame físico:

Patrick e Lasègue negativos, dor à palpação na

musculatura paravertebral.

RNM de coluna lombar: alterações degenerativas, sem

estenose de canal.

CD:

Codeína/paracetamol 30/500mg 6/6h

Fisioterapia

Ciclobenzaprina 5mg à noite

CASO CLÍNICO 3

Dor mantinha de

forma situacional

exclusivamente ao varrer a casa e ao passar a roupa de pé.

CD:

Orientada a passar a roupa sentada, adaptar o tempo de

trabalhos domésticos em relação a dor e usar analgésico,

antes das atividades.

CASO CLÍNICO 4

S.K, sexo feminino, coreana, 58 anos, encaminhada pelo

medico de dor para avaliação clínica para depressão.

Contato do especialista em dor em 14/02/16 (DOMINGO) !!

Pedindo para avaliar e internar a paciente no hospital por

estar passando mal, com muita dor, sem comer, náusea,

fraqueza intensa.

CASO CLÍNICO 4

Avaliação no hospital:

Paciente refere dor no corpo difusa, há 2 meses, de forte

intensidade, “nos músculos”, em choques, com fraqueza

generalizada, náusea, não consegue comer. Sente-se triste,

chora, fala da mãe que morreu há 4 anos, quando

questionada sobre fatores emocionais marcantes na sua

vida. Diz que só quer dormir, porque dormindo não sente

dor.

Em geral, dorme muito mal, mesmo com medicacões.

CASO CLÍNICO 4

Ao exame:

Pontos dolorosos difusos no corpo.

Usando:

Midazolam 1cp 2xdia

Zolpidem 2cp 3xdia

Bromazepam 6mg 3xdia

Prescrição do médico de dor:

Ultracet 37,5/500mg 3xdia

Duloxetina 30mg ao dia

CASO CLÍNICO 5

CD:

Internação

Conversa com os filhos sobre o risco de intoxicação

medicamentosa e natureza do quadro doloroso

Explicado para a paciente sobre o diagnóstico, tratamento a

curto e médio prazo, planejamento

Estabelecido vínculo de confiança

CASO CLÍNICO 5

Evolução:

2 dias de internação

Paciente SEM dor

Usando:

Duloxetina 30mg ao dia

Tramadol LC 100mg 2xdia

Dipirona 1g 6/6h, se necessario

Bromazepam 6mg a noite

Zolpidem1cp a noite

Quetiapina 25mg a noite

CASO CLÍNICO 5

Ainda…

Encaminhamento para psicoterapia

Acupuntura

Orientadas caminhadas de 30 minutos diariamente

Dor nos Idosos com Demência?

No mundo:

35milhões de pessoas têm demência

2050 – 115milhões

No Brasil:

Prevalência de 5% a 19% nos > 60anos

Fagundes SD, et al. 2011

Alta prevalência de dor em idosos com demência.

Os idosos com demência avançada são em geral incapazes de

comunicar suas experiências dolorosas.

O prejuízo na comunicação representa o maior barreira para a

avaliação da dor.

IDOSOS COM DEMÊNCIA

SENTEM MENOS DOR

DO QUE AQUELES SEM

DÉFICIT COGNITIVO ?

A percepção sensorial da dor é normalmente preservada nos

idosos, porém a habilidade para expressar a dor, pode estar

alterada, especialmente naqueles com prejuízo cognitivo ou

delirium.

Moselle M, Inelmen EM, Toffanello ED, et al. Dement Geriatric Cogn Disord

2012;34:38-43.

Outros estudos sugerem que pacientes com demência não

são menos sensíveis a dor, mas, sim, menos capazes de

interpretar determinadas sensações como sendo dolorosas.

Scherder EJ, Sergeant JA, Swaab DFLancet Neurol 2003;2:677-86.

Karp Jf, Shega JW, Morone NE, et al. British J Anaest 2008;101(1):111-20.

DOR E DEMÊNCIA

Pacientes com doença de Alzheimer recebem menos

analgésicos que aqueles com demência vascular.

Possivelmente, por terem mais prejuízo na linguagem e mais

dificuldade em expressar seus sentimentos.J Am Geriatrics Society, 1993

Menos analgésicos são prescritos e administrados para

idosos dementes residentes em casas de repouso, mesmo

quando apresentam o mesmo número de diagnósticos

dolorosos que aqueles residentes sem déficit cognitivo.Nurs Res, 1998

DOR E DEMÊNCIA

Idosos dements com fratura de fêmur recebiam menos

analgésicos que aqueles cognitivamente intactos.

Diversos apontam como fator predisponente independente,

a gravidade da demência

MORRISON et SIU: A Comparision of Pain and its Treatment in Advanced Dementia

and Cognitively Intact Patients with a Hip Fracture. J Pain Symptom Manage, 2000.

DOR E DEMÊNCIA

CAUSAS:

Osteoartrites

Fratura de quadril prévia

Osteoporose

Úlceras de pressão

Depressão

História recente de queda

PROCTOR WR, Hirdes JP. Pain and cognitive status among nursing home residents in Canada. Pain Res Manag 2001;6:119-25

CONSEQUÊNCIAS:

Prejuízo na funcionalidade

Distúrbios do sono

Depressão e estresse emocional

Piora cognitiva e delirium

Aumento de custos relacionados ao estresse do cuidador

Piora na qualidade de vida

American Geriatrics Society Panel on the Pharmacological Management ofPersistent Pain in Older Persons, 2009

Como Avaliar a Dor no Idoso portador de demência?

AVALIAÇÃO – Cinco Princípios

The American Society for Pain Management:

1- Obter o auto-relato de dor sempre que possível

2- Investigar condições clínicas que possam estar causando

dor

3- Relato da família/cuidador

4- Observar comportamentos que podem sugerir presença de

dor

5- Usar analgésicos para avaliar resposta frente a suspeita de

um quadro doloroso

RELATO DE FAMILIAR/CUIDADOR

• Informações obtidas de familiares ou cuidadores

podem auxiliar de forma significativa a avaliação

da dor.

• Estudos mostram que podem reconhecer a

presença de dor e não a intensidade.

SHEGA, JW, et al. Pain in community-dwelling persons with dementia: frequency, intensity, and

congruence between patient and caregiver report.J Pain Symptom Manage 2004;28:585-92.

TERAPIA EMPÍRICA

Os “ensaios analgésicos empíricos” são atualmente

preconizados em caso de dúvida de dor, e também, podem

ser utilizados para a confirmação de uma suspeita

diagnóstica.

Acetaminophen trials show impact (Buffum et al, 2004; Chibnall et al., 2005)

Opioid trials impacted by low dose (Manfredi et al., 2003)

Serial Trial intervention inclusive approach (Kovach et al., 2006)

Manifestações comuns de Dor em idosos com déficit cognitivo

EXPRESSÃO FACIAL Tristeza, fácies de raiva,Assustado, caretasPiscadas rápidas

VERBALIZAÇÃO/VOCALIZAÇÃO Gemidos, gritosSuspiros, respiração nasalPedidos de socorro

MOVIMENTOS CORPORAIS Rigidez , tensão osteomuscular a movimentaçãoPerambulação, inquietudeMudanças na mobilidade e marcha

(American Geriatrics Society. Panel on Persistent Pain in Older Adults. The management of

persistent pain in older persons. J Am Soc 2002:50:S211)

Manifestações comuns de Dor em idosos com déficit cognitivo

MUDANÇAS NAS INTERAÇÕES INTERPESSOAIS Agressividade, ApatiaIsolamento social

MUDANÇAS NAS ATIVIDADES ROTINEIRAS Alteração de apetite, Recusa alimentarSonolência, perambulação

MUDANÇAS NO ESTADO MENTAL Confusão mentalChorosIrritabilidade, agitação

(American Geriatrics Society. Panel on Persistent Pain in Older Adults. The management of

persistent pain in older persons. J Am Soc 2002:50:S211)

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DE DOR EM IDOSOS NÃO-COMUNICANTES

• Numerosas escalas tem sido desenvolvidas

• Objetivo de oferecer mais confiabilidade na avaliação

• Foco na observação do comportamento do paciente

1- Abbey (Abbey Pain Scale)2- CPAT (Certified Nursing Assistant Pain Assessment Tool)3- NOPPAIN (Noncommunicative Patient’s Pain AssessmentInstrument)4- CNPI (Checklist of Nonverbal Pain Indicators)5- PADE (Pain Assessment for the Dementing Elderly)6- MOBID e MOBID 2 (Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale)7- PAINE (Pain Assesment in Non communicative Elderly Persons)8- DOLOPLUS 29- PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia)10- PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors with LimitedAbility to Communicate)11- MPS (Mahoney Pain Scale)12- ADD (Assessment of Discomfort in Dementia)

• Resultados de estudos indicam que embora as escalas

demonstrem potencial, apresentam fragilidade de validade,

confiabilidade e utilidade clínica

• PAINAD, DOLOPLUS-2 e PACSLAC mostraram qualidades

promissoras

Zwakhalen SMG, Hamers JPH, Berger MP. The psychometric quality and clinical

usefulness of three pain assessment tools for elderly people with dementia. Pain

2006; 126(1-3):210-20.

• 66 indivíduos maiores de 18 anos

• Internados em unidade de neurologia, geriatria e de

doenças crônicas

PACSLAC (Pain Assessment Checklist for Seniors With Limited Ability to

Comunicate)

• Desenvolvido especialmente para a avaliação de dor em

idosos com incapacidade de comunicação

• composto por 60 itens observacionais divididos em quatro

subescalas: expressões faciais, movimentos corporais,

vocalizações e outros.

• Validado na língua inglesa, na França e Holanda.

Hadjistavropoulos T, 2004

Cheung G, 2008

Aubin M, 2008

• Validação brasileira concluída em 2015

Thé K, Gazoni F, Cherpak G, et al. Einstein 2016;14 (2): 152-7

ABORDAGEM TERAPEUTICA DA DOR NO IDOSO DEMENTE

• A terapêutica como ferramenta de avaliação

• O uso apropriado de analgésicos reduziu significativamente sintomas de agitação, agressividade e o uso de antipsicóticos em casas de repouso.

Husebo BS, et al. 2011

ABORDAGEM TERAPEUTICA DA DOR NO IDOSO DEMENTE

• Outros trabalhos não evidenciaram mudanças de comportamento com o tratamento empírico da dor, mas sim, permitiram interação social maior entre o grupo tratado.

Chibnall, JT, et al.2005

• A prioridade diante de um

paciente idoso com

doenças crônicas e dor

vincula-se necessariamente

a qualidade de vida

• Manter o idoso com

autonomia e independêcia

é altamente humano e

significativo

OBRIGADA !

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Equipe de Controle da dor da Divisão de Anestesia do ICHC ... · “Uma das maiores causas de...

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