Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos...

Erro de Prescrição e Dispensação de

Medicamentos Oncológicos

Simone Mahmud

Cenário

Hospital universitário 845 leitos

Mais de 300 médicos residentes

Na oportunidade em preparação para Acreditação Internacional

Em torno de 650 medicamentos selecionados

Movimentando mais de 500.000 itens/mês na Farmácia

Erro de Prescrição e Dispensação de Medicamentos Oncológicos

Grupo de Uso Seguro de Medicamentos

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Médicos - Comissão de Medicamentos

Farmacêuticos

Enfermeiros

OBJETIVOS

-Promover o uso seguro de medicamentos

-Identificar situações que favorecem eventos envolvendo medicamentos

-Implementar medidas para prevenir erros de medicação

-Definir estratégias de análise de notificações


Ato Nomeação 2012


Notificação dos erros

-Fichas amarelas “Notificações de Ocorrência – Erros de

medicação e quase falhas”

- urnas nas unidades de internação.


As notificações são recolhidas semanalmente e avaliadas pelo

Grupo de Uso Seguro de Medicamentos


Total de Notificações de Eventos adversos,

quase falha e circunstância de risco envolvendo

medicamentos no HCPA

2012/2013

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Jan

Mar

Mai Ju

lSet

Nov

Jan

Mar

Mai Ju

lSet

Nov

Período Nº de notificações (geral)

Nº de notificações relacionadas à

segurança do paciente

Nº de notificações relacionadas à medicamentos

Taxa de notificações de EA, CR e quase falhas

relacionadas a medicamentos

2013 1288 1072 506 47,2%


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Janeiro Fevereiro

Notificações de ocorrências com medicamentos e notificações

relacionadas à segurança do paciente

Nº de notificações rel à

segurança do paciente

Nº de notificações com

medicamentos

2014 Nº de notificações (geral)

Nº de notificações relacionadas à

segurança do

paciente

Nº de notificações

relacionadas

à medicamentos

Taxa de notificações de EA,

circunstâncias de risco e quase falhas relacionadas

a medicamentos

Janeiro 100 88 47 53,4%

Fevereiro 111 96 45 46,9%


- Paciente adulto, sexo masculino, 79 anos

- Internação: Unidade de Emergência do HCPA

- 19/12 – Domingo:

Farmácia: Prescrição de Citarabina 100mg via oral.

Farmacêutico identifica inconformidade na prescrição

Citarabina disponível somente para uso EV, SC, IM e IT

Contato com o médico para confirmar prescrição:

medicamento/ via administração

Médico: confirma prescrição e altera a via de administração

Citarabina 100mg - IM

Farmácia: após confirmação, prepara o medicamento – Citarabina 100 mg- IM

Paciente: recebe o medicamento

Caso:


- 20/12 – Segunda-feira:

- Residente da farmácia: verifica registros no prontuário e identifica erro na

prescrição:

CIRATABINA X CITALOPRAM

- Erro comunicado:

- Farmácia

- Chefia da emergência

- Comitê de Ética

- Registro do evento no prontuário do paciente

- Relatado o fato ao paciente

- Paciente encaminhado à internação para monitorar possíveis eventos adversos

relacionados ao evento

- Nenhum evento observado – alta do paciente


Fatos que contribuiram para o erro

- Grafia semelhante: Citarabina x Citalopram

- Sistema de prescrição eletrônica, permitindo acesso ao cadastro

de quimioterápicos para todos os médicos

- Paciente com história de câncer no passado, que justificava o uso

de citarabina na unidade de emergência


Medidas implementadas após o fato


Alteração no Cadastro


Divulgação para profissionais através do Boletim do CIM


Cadastro específico para quimioterápicos


Total Manipulações/mês 8.405 7.901

Medicamentos dispensados 525 620

Taxa de positividade no Controle microbiológico das Nutrições Parenterais

zero 0,08

Intervenções farmacêuticas 19 13

Taxa de não-conformidades 0,63% 0,38%

Taxa de adesão às intervenções

100% 99,8%

Nº de erros cometidos pela CMIV (preparo, dispensação)

01 0,5

Taxa de erros cometidos pela CMIV (preparo, dispensação)

0,01% 0,01%

Quase falha (Nº de erros identificados na dupla-checagem)

48 49

Taxa de quase falha (erros identificados na dupla-checagem)

0,54% 0,58%

Indicadores no Processo de Preparo


Capacitações

- I Encontro de Qualidade e Segurança do HCPA

-Cursos EAD de preparo e administração de medicamentos

Divulgação do trabalho/ações do GUS

- Retorno aos notificadores com as condutas realizadas

- Indicadores do GUS nos Boletins do CIM e da COMEDI

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