Erros de Medicação

Conceito

O erro, como e por que acontece,

seja na área da saúde ou em qualquer outra, abre um leque de

possibilidades para estudos relacionados à mente humana e seu

aspecto cognitivo, como também, para

análise das circunstâncias externas e fatores ambientais.

Os erros podem trazer danos e prejuízos diversos a um paciente,

desde o aumento do tempo de

permanência em uma instituição hospitalar, necessidade de

intervenções diagnósticas e terapêuticas e

trazer, até, consequências trágicas, como a morte.

Rev Bras Enferm, Brasília 2007 jan-fev

Erro de medicação

Qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao

uso inadequado de medicamento. Esse conceito implica que o uso

inadequado pode ou não lesar o paciente, e não importa se o medicamento

se encontra sob o controle de profissionais de saúde, do paciente ou do

consumidor. O erro pode estar relacionado à prática profissional, produtos

usados na área de saúde, procedimentos, problemas de comunicação,

incluindo prescrição, rótulos, embalagens, nomes, preparação,

dispensação, distribuição, administração, educação, monitoramento e uso

de medicamentos.

Conceito

www.ismp-brasil.org (instituto para práticas seguras no uso de medicamentos)

QUANDO OCORRE, DE QUEM É

A CULPA DO ERRO?

RESPONDENDO...

O mais importante na compreensão das definições é entender

que, na vigência de erro, não se deve procurar, inicialmente

culpado, mas entender por que esse evento aconteceu.

Devemos instituir a cultura da segurança e não adotar a cultura

da punição.

Na maioria das vezes, “não importa” quem cometeu o erro e sim

como o sistema contribuiu para tal ocorrência.

MUDANÇA NA CULTURA QUE O OUTRO É O CULPADO.

bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/curso_erros_na_administracao_elson.pdf

Paciência

É uma virtude de manter um controle emocional equilibrado, sem perder

a calma, ao longo do tempo. Consiste basicamente de tolerância a

erros ou fatos indesejados. É a capacidade de suportar incômodos e

dificuldades de toda ordem, de qualquer hora ou em qualquer lugar. É a

capacidade de persistir em uma atividade difícil, tendo ação tranqüila,

de esperar o momento certo para certas atitudes, de aguardar em paz

a compreensão que ainda não se tenha obtido, capacidade de ouvir

alguém, com calma, com atenção, sem ter pressa.

Saber ouvir!

Ocorre que na velocidade em que todos nós estamos nos

comunicando não nos damos conta que num processo de troca de

informações a capacidade de ouvir é a habilidade de comunicação

mais importante. Para que se tenha uma idéia da complexidade de

um processo aparentemente simples que é o “ato de ouvir”, ao

recebermos uma informação, nosso cérebro pode processá-la das

seguintes formas:

- Ouvindo apenas o que queremos ouvir;

- O que imaginamos que o outro iria falar;

- O que gostaríamos que o outro dissesse;

- Somente as partes que nos agradem, agridem ou emocionam;

- Comparando o discurso com assuntos que ouvimos

anteriormente;

- Não ouvindo nada!

Falhas na comunicação resultam em relacionamentos

truncados, e é exatamente neste ponto que podem

ocorrer conflitos.

Saber ouvir!

Qual é o remédio?

Armazenamento

A organização em relação a disposição dos medicamentos em

uma farmácia é fundamental para funcionalidade, mas não

podemos nos esquecer que durante o dia de trabalho distrações

podem ocorrer, e certamente vão contribuir para o erro. Distanciar

embalagens parecidas é altamente recomendável.

Feito pra errar!

Feito pra errar!

Feito pra errar!

Feito pra errar!

Feito pra errar!

Feito pra errar!

Receitas ilegíveis

?

Receitas ilegíveis

Organização

Ter um ambiente de trabalho organizado é fundamental

para executar as tarefas do dia-a-dia de forma tranquila

e planejada. Organizar a fila é necessário para evitar

pressões dos usuários e consequentemente erros.

Pra sair correndo!

Pra sair correndo!

Pra sair correndo!

Como evitar erros?

Todas as etapas de dispensação dos medicamentos

devem ser conferidas duplamente e todos os

medicamentos dispensados devem ser conferidos com

as prescrições antes da entrega.

Cff.org.br Rev infarma nº7/8 2006

Dupla conferência

Dupla conferência

Cada unidade em função de suas características deverá

desenvolver o seu fluxo para a dupla conferência.

O que levar em consideração;

- Número de colaboradores

- Quantidade de guichês

- Quantidade de computadores

Procedimentos seguros no uso de medicamentos

1. Armazenar em local seguro e diferenciado os medicamentos potencialmente

perigosos, que podem causar erros desastrosos, utilizando identificação e sinais

de alerta;

2. Desenvolver e implantar procedimentos meticulosos para armazenamento dos

medicamentos;

3. Reduzir distrações, projetar ambientes seguros para dispensação na farmácia ou

para aplicação na enfermagem, mantendo um fluxo ótimo de trabalho;

4. Usar lembretes para prevenir trocas de medicamentos com nome e pronúncia

similares, tais como rótulos diferenciados, notas no computador ou no local da

dispensação;

5. Manter a prescrição e a medicação juntas durante todo o processo de

dispensação ou preparação;

Procedimentos seguros no uso de medicamentos

6. Comparar a quantidade de medicamentos com as informações da prescrição;

7. Comparar o conteúdo do rótulo do medicamento e a prescrição;

8. Realizar a conferência final da prescrição com o resultado da

dispensação/preparação;

9. Proibir a dispensação/preparação/aplicação através de ordens verbais e sem

prescrição ou restrição deste tipo de atendimento apenas em situações de

emergência;

10. Chamar o paciente pelo nome completo e certificar-se se é o paciente certo.

11. Educar e aconselhar o paciente sobre os medicamentos que utiliza.

12. Orientar o paciente sobre os medicamentos que vão ser administrados.

Adaptado de: Sbrafh Rev Farmacovilância Jan/ Fev 2010

Para ajudar a evitar o erro!

Para ajudar a evitar o erro!

Para ajudar a evitar o erro!

Segurança do paciente

No contexto dos sistemas, o modelo proposto porJames Reason, conhecido como “queijo suíço”, temsido mundialmente aceito, inclusive nas empresas

prestadoras de serviços de saúde.Neste modelo, os erros são considerados mais

consequências do que causas, tendo suas origens ligadas predominantemente aos fatores sistêmicos

e não à natureza falível do ser humano.

bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/curso_erros_na_administracao_elson.pdf

11 Certos para medicação segura

NOTA TÉCNICA DE ENFERMAGEM Nº01 – Atenção Básica, 2013

Responsabilidades

Código de ética dos profissionais de enfermagem

Art. 21 - Proteger a pessoa, família e coletividade contra danos decorrentes de

imperícia, negligência ou imprudência por parte de qualquer membro da Equipe

de Saúde.

Art. 38 - Responsabilizar-se por falta cometida em suas atividades profissionais,

independente de ter sido praticada individualmente ou em equipe.

Art. 118 - As penalidades a serem impostas pelos Conselhos Federal e Regional

de Enfermagem, conforme o que determina o art. 18, da Lei n° 5.905, de 12 de

julho de 1973, são as seguintes:

I - Advertência verbal;

II - Multa;

III - Censura;

IV - Suspensão do Exercício Profissional;

V - Cassação do direito ao Exercício Profissional.

Código de ética da profissão farmacêutica Art. 13 - É proibido ao farmacêutico:

IV. praticar ato profissional que cause dano físico, moral ou psicológico ao usuário do serviço, que possa ser caracterizado como imperícia, negligência ou imprudência;

XXIII. fornecer, ou permitir que forneçam, medicamento ou fármaco para uso diverso da sua finalidade;

Art. 20 - As sanções disciplinares consistem em:

I. de advertência ou censura; II. de multa de (um) salário-mínimo a 3 (três) salários-mínimos regionais; III. de suspensão de 3 (três) meses a um ano; IV. de eliminação.

Ao fazer uma reflexão e chegar a conclusão que esta fazendo certo, mas tudo continua errado, então tente mudar as palavras!

Obrigado!