Pneumonia: Qual antibiótico eu escolho?

Maria de Fatima Bazhuni PomboProfa Titular de Pediatria da UFF

Profa Associada de Pediatria da UFRJ

Pneumologista Pediátrica

1

Pneumonias que complicam- por quê?

DESAFIO

Hospedeiro X Agente etiológico

Tratamento empírico na grande maioria das vezes

Atitude X Consensos• Idade do Paciente

• Cartão de vacina não atualizado

• Maior virulência do patógeno

• Exposição ao surgimento de novos sorotipos de pneumococos e outros microorganismos

• Estado imunológico comprometido-imunodeficiência.

• Condições clínicas do paciente

0 – 28 dias

1 – 3 meses

3m – 5 anos

5 – 15 anos

Bacilos gram - (enterobactérias)

Streptococcus do grupo B

Staphylococcus aureusListeria monocytogenesVírus: citomegalovirus, VSR, herpes simples

Chlamydia trachomatisStreptococcus pneumoniaeStaphylococcus aureusVirus: VSR, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus

Streptococcus pneumoniaeHaemophilus infleunzae não tipável

Staphylococcus aureusVirus: VSR, parainfluenza, adenovirus, influenza, rinovirus

Mycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniae

Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniae

3

Cada CPS define o sorotipo1

91 sorotipos foram identificados1

Prevalência de sorotipo difere por faixa etária e área geográfica3

No Brasil:

– Resistência bacteriana- por diminuição da afinidade pelas PBP principalmente os sorotipos:

– 6B, 14, 23F, 19A, 9V, 19F

Bar = 100 nmSorotipo 19F; Fotografado por Rob Smith (Wyeth)

1. Park IH, et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1225-1233.2. Peter G, Klein JO. Streptococcus pneumoniae. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 2nd ed. Philadelphia, PA:

Churchill Livingstone; 2003:739-746. 3. CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-preventable Diseases. 8th ed. 2004:233-245.Slide courtesy of Dr. Carlos Grijalva.

Streptococcus pneumoniae

4

J Med Microbiol 2009 Oct; 58 (10): 1390-2Nascimento-Carvalho CM e Caribe Group

5

MIC (mcg/ml)

Suscetível (S) Intermediário (I) Resistente (R)

Antigo* ≤ 0,06 0,12 – 1,0 ≥ 2

Atual ≤ 2 4 > 8

*MIC para meningite pneumocócica segue critério antigo

Fonte: IDSA News 2008;18(4) 6

14%

59%

27%

Estudo CARIBE. Resistência plena do pneumococo à penicilina em crianças com pneumonia. 1998-2002

7

0 %

59%

27%

Estudo CARIBE. Resistência plena do pneumococo à penicilina em crianças com pneumonia. 1998-2002

Revisão dos

valores de MIC

> 8 (2008)

8

Artigos resultantes do Estudo Caribe

9

10

Metodologia

11

• Estudo longitudinal com dados prospectivos coletados de 1996 a 2011

• Incluídos 860 pacientes com idades entre 1 mês e 12 anos

• Estudadas características demográficas, clínicas, etiológicas e o

tratamento inicial

• As variáveis associadas a óbito foram determinadas por análise

bivariada e multivariada com regressão logística.

TABELA 2: Agentes etiológicos isolados em 860

pacientes internados com pneumonia adquirida na

Agente etiológico n %

S. pneumoniae 70 50.4

H. infuenzae 4 2.9

S. aureus 16 11.5

K. pneumoniae 3 2.2

M. tuberculosis 9 6.5

P.jiroveci 3 2.2

* MARSA 2 1.4

P. aeruginosa 2 1.4

Acinetobacterspp 1 0.7

** MAC 1 0.7

E. coli 1 0.7

Enterobacter cloacae 1 0.7

Micrococos 1 0.7

Outros 25 18.0

RESULTADOS

AGENTES ETIOLÓGICOS ISOLADOS

12

ESTUDO DA LETALIDADE POR PNEUMONIA

Tabela 8: Análise multivariada para as variáveis relacionadas

ao óbito e ao tratamento com penicilina. Modelo de regressão

logística. IPPMG-UFRJ. 1996 a 2000

Óbito OddsRatio IC 95%

Penicilina inicial 0.4 1.08 – 0.1

Desnutrição grave 1.9 0.7 - 5.02

Comorbidade 1.8 0.3 - 8.7

Derrame pleural 0.1 0.02 - 1.2

Idade em meses 0.9 0.9 - 1.0

Doença grave 3.2 1.2 - 8.9

13

Conclusões

14

•Comparando-se os períodos de 1996-2000 e 2001-

2011: redução significativa na taxa de letalidade (TL)

no último período.

•Estes achados podem estar relacionados à melhora

na situação socioeconômica da população

•O uso de penicilina não influenciou a TL.

Lembrar da importância do Haemophylus influenza não-tipável

nas otites médias agudas e infecções do trato respiratório

inferior

15

Resistência bacteriana do S. aureus

Evolução temporal

1944 S.aureus resistente à Penicilina

1961 MRSA - S. aureus resistente à Meticilina

1975 MRSA - S.aureus multiresistente

1997 GISA - S.aureus intermediário aos

Glicopeptídeos

2002 GRSA - S.aureus resistente aos

Glicopeptídeos

16

CA MRSA- considerar em casos especiaisTratamento com sulfametoprim

17

18

19

20

Conduta nos casos de PAC com suspeita de influenza. Proposta de rotina para o IPPMG-UFRJ

• Menores de 2 anos com febre de início súbito, sat O2<95% ou fatores de risco para Síndrome Gripal.

• Além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação é indicado o antiviral fosfato de oseltamivir (Tamiflu®).

• O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, pode reduzir a duração dos sintomas e, principalmente, a redução da ocorrência de complicações da infecção pelo vírus influenza.

21

Beta-Lactam versus Beta-Lactam/Macrolide therapy in pediatric outpatient pneumonia

• Estudo retrospectivo de coorte com crianças de 1 a 18 anos, com CAP, em atendimento externo(2008 a 2010) nos EUA

• 717 crianças: 570 (79.4%) receberam beta-lactâmico e 147 (20.1%) receberam ambos

• <6 anos: falha de tratamento em 17 (4.9%) recebendo beta-lactâmico e 6 (8.3%) com ambos

• >6 anos: falha de tratamento em 29 (12.9%) recebendo beta-lactâmico e 3 (4.0%) com ambos

Pediatric Pulmonology 2016;51:541–548

“Impact of a Guideline on Management of childrenhospitalized with CAP”

Newman RE et al, Pediatrics 2012; 129; e597-604

• 1033 crianças internadas com PAC em hospital universitário em Paris.

• 12 meses antes e 12 meses após a aplicação de um “guideline” para manuseio de PAC na rotina do hospital.

• 2007 a 2009.

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Resultados

ANTES DO “GUIDELINE”

• 530 (51%) pacientes

• Ceftriaxone (72%)

• Ampicilina (13%)

• Falha de tratamento= 1,5%

APÓS O “GUIDELINE”

• 503 (49%) pacientes

• Ampicilina (63%)- p< 0,001

• Aumentou o uso de amoxicilina (p< 0,001)

• Diminuiu o uso de cefalosporina e clavulanato (p< 0,001)

• Falha de tratamento= 1%

24

Pneumonia Nosocomial

Classificação CDC 2015

• PNM comunitária

• PNM nosocomial ⇨ após 48 h de admissão

– PNM nosocomial associada à ventilação mecânica

(PAV) ⇨ após 48 horas de intubação ou 24 horas

após a extubação

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Pneumonia NosocomialMicrobiologia

S. aureus é o principal microrganismo

.Kollef MH et al. Chest, 2005;128:3854.26

Início tardio (> 5 a 7 dias)

Fator de risco Etiologia Antibiótico inicial

Não grave

Não VAP

Sem imunos-

supressão

S. pneumoniae

H. influenzae

S. aureus MSSA

Enterobacter

Enterobactérias

Am/Clav ou Amp/Sul ou

Cefuroxima

ou Ceftriaxone

Grave

VAP leve,

moderada ou

grave

Neutropenia

P. aeruginosa S. aureus MSSAEnterobacter

Enterobactérias S. pneumoniae

H. influenzaeAcinetobacter

Cefalosporina de 4ª ger.

ou Piperacilina/tazob.

ou Carbapenêmico

+ Amicacina

Claritromicina ou

Azitromicina

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Dúvida- Seria pneumonia?

29

Menina, 4 anos, pneumonia grave complicada, foi drenada e teve alta com pneumotórax HTE.Conduta expectante.Maio de 2016.

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31

Assintomática no período.Abril de 2017.

32

Pneumonia em lactente , grave, dispneico, com

hipoxemia.

Relato de piodermite há 1 semana.

Conduta?

Etiologia provável?

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Lactente, grave, PAC

complicada com derrame e

pneumatoceles.

34

Paciente infectado por HIV, 5 anos, tosse, febre,

dispnéia há 5 dias.

Conduta? Etiologia provável?

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Após 1 ano 36

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