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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18(3):853-865, mai-jun, 2002

ARTIGO ARTICLE

Espacialização da leishmaniose tegumentar na cidade do Rio de Janeiro

Spatial distribution of tegumentary leishmaniasis in the city of Rio de Janeiro

1 Secretaria Estadual deSaúde do Rio de Janeiro.Rua México 128,Rio de Janeiro, RJ 20031-142, [email protected] Departamento de EndemiasSamuel Pessoa, EscolaNacional de Saúde Pública,Fundação Oswaldo Cruz.Rua Leopoldo Bulhões 1480,Rio de Janeiro, RJ 21041-210, [email protected]

Helia Kawa 1,2

Paulo Chagastelles Sabroza 2

Abstract The authors analyze the historical and spatial determinants of the implantation, per-sistence, and spread of cutaneous leishmaniasis in the municipality of Rio de Janeiro and thelinks between the disease and the organization of urban space and occupation processes on theperiphery of the city beginning in the early 20th century through the 1980s. A pattern of out-breaks that was restricted and spatially discontinuous but sequenced was observed and seen tobe linked to a dynamic process of urban real estate appreciation, comprising a large endemicarea for cutaneous leishmaniasis. An analysis of the occupation and organization of urban spacein the so-called Western Zone of Rio de Janeiro was conducted, considering new functions of spa-tial elements expressed through changing work relations, land use, and land value. Urbaniza-tion of the area produced the necessary conditions to intensify an endemic pattern of well-de-fined outbreaks where human mobility and the work process increased contact between suscep-tible individuals and vectors. Analysis showed spatial units with differentiated risk levels.Key words Leishmaniasis; Disease Outbreaks; Spatial Analysis; Zoonosis; Epidemiology

Resumo Os autores analisam os determinantes históricos e espaciais da implantação, per-sistência e difusão da leishmaniose tegumentar na cidade do Rio de Janeiro, e sua articulaçãocom os processos de organização e ocupação do espaço urbano na periferia da cidade, do iníciodo século até o final da década de oitenta. A análise da distribuição dos surtos epidêmicos nesteperíodo, mostrou a presença de um conjunto de focos descontínuos, delimitados no tempo e noespaço e articulados pela dinâmica de valorização da terra urbana, constituindo uma grandezona endêmica de leishmaniose tegumentar caracterizada por unidades espaciais com riscosdiferenciados da endemia. O modelo utilizado foi a análise do processo de ocupação e organiza-ção do espaço na periferia da cidade, considerando as novas funções dos elementos espaciais ex-pressos através de diferentes relações de trabalho, uso do solo e valor da terra. O movimento deurbanização criou as condições necessárias à intensificação da endemia em focos bem definidos,onde o processo de trabalho possibilitou maior contato entre indivíduos suscetíveis e vetores.Palavras-chave Leishmaniose; Surto de Doenças; Análise Espacial; Zoonoses; Epidemiologia

KAWA, H. & SABROZA, P. C.854


Introdução

A leishmaniose tegumentar (LT) é uma ende-mia que vem mostrando, nas décadas recentes,um aumento expressivo no número de casos,assim como uma importante difusão espacial(MS, 2000).

Uma das observações que mais chamou aatenção neste período foi o registro da trans-missão em áreas de ocupação antiga e, inclusi-ve, em espaços urbanos, contrariando a expec-tativa de que, com o aumento da pressão an-trópica e a conseqüente eliminação dos focosnaturais, esta endemia deveria ter sua impor-tância reduzida (Pessoa & Barreto, 1948).

Revendo a literatura, Valim (1993) descrevetrês padrões de transmissão da LT no Brasil.Um padrão silvestre, localizado na região Ama-zônica e no Centro-Oeste brasileiro, no qual atransmissão ocorre em focos naturais em ecos-sistemas florestais. Um segundo padrão, tam-bém em focos naturais com ciclo silvestre, man-tido em áreas florestais preservadas como ru-gosidades em áreas de produção agrícola tradi-cional, como ocorre no Nordeste nos estadosdo Ceará e da Bahia e, na Região Sudeste, emMinas Gerais e no Rio de Janeiro. E, ainda, umterceiro padrão de transmissão, cuja ocorrên-cia tem sido observada nas periferias de áreasurbanas.

Deve ser destacado que sob a denominaçãode ciclo urbano foram agregadas áreas com ca-racterísticas distintas, que parecem configurarsituações particulares na transmissão da ende-mia: aquelas onde ocorreu a expansão da cida-de nos limites da floresta, como foi observadoem Manaus onde o vetor é silvestre e o riscodecorre da distância entre o indivíduo e a mata(Andrade, 1998); áreas com preservação de pe-quenos trechos com cobertura florestal preser-vada no interior do espaço urbano, com possi-bilidade de exposição eventual do indivíduo aoparasita neste ambiente restrito (Gomes & Ne-ves, 1998) e, finalmente, áreas em que o pro-cesso de urbanização criou as condições favo-ráveis à produção de focos da endemia, comona cidade do Rio de Janeiro, assegurando a per-sistência e reprodução ampliada da leishma-niose tegumentar (Kawa, 1998).

Nesta cidade, casos autóctones de LT vêmsendo registrados de forma descontínua, desdea primeira década do século XX. O primeiro re-gistro foi efetuado por d’Utra-e-Silva em 1915.

Em 1922, ocorreu uma epidemia na locali-dade de Águas Férreas, no bairro do Cosme Ve-lho, na região central da cidade, estudado porCerqueira & Vasconcellos (1922), que foi a pri-meira descrita em área urbana no Brasil.

Após um período silencioso de cerca de cin-qüenta anos, a LT reapareceu no Rio de Janei-ro, já agora na Zona Oeste da cidade, e, a partirdaí, passou a apresentar uma importante difu-são espacial, inclusive para municípios vizi-nhos como Niterói, Mangaratiba, Nova Iguaçu(Oliveira Neto et al., 1988; Soares et al., 1995).Estudos epidemiológicos realizados nos focosde transmissão da Região Metropolitana do Riode Janeiro, puderam caracterizar um padrão,conjunto de características epidemiológicas efatores de risco, bastante diferente daquele ob-servado nos trabalhos realizados nas frentesagrícolas. Dentre eles destacam-se: incidênciaigual por idade e sexo, ausência de risco ocu-pacional, baixa proporção de formas mucosase acentuada agregação familiar dos casos (Sa-broza, 1981). O parasita isolado nos casos hu-manos foi sempre a Leishmania braziliensis(Grimaldi Jr. et al., 1989).

Os levantamentos entomológicos mostra-ram que o flebotomíneo encontrado com maisfreqüência nesses focos foi a Lutzomya inter-media, representando cerca de 90% dos animaiscapturados nas coletas realizadas nas proximi-dades do domicílio, seguida de Lu. migonei. ALu. intermedia foi a única espécie encontradainfectada com L. braziliensis (Rangel et al.,1990) e é extremamente adaptada às áreas detransição situadas no limite entre o peridomi-cílio e as matas de segunda formação, como fi-cou demonstrado nos focos de São Paulo e doRio de Janeiro (Gomes, 1979; Gomes & Neves,1998; Lima, 1986; Rangel et al., 1990).

A ocorrência das doenças endêmicas depen-de tanto das características biológicas dos ele-mentos que participam no ciclo de transmissãocomo de determinantes históricos, sociais e am-bientais (Albuquerque, 1993; Sabroza et al., 1992).

Diversos pesquisadores destacam a rele-vância do espaço socialmente organizado co-mo uma categoria essencial na investigação doprocesso saúde-enfermidade, lançando mãodo conceito de espaço geográfico, utilizado pe-la Geografia Crítica, na análise da interação dasociedade com a natureza (Silva, 2000).

Na cidade do Rio de Janeiro, trabalhos im-portantes vêm procurando relacionar o movi-mento de espacialização dos processos de pro-dução e reprodução social com as condiçõesconcretas de vida de grupos sociais particula-res (Abreu, 1992; Corrêa, 1992; Ribeiro, 1997) eos modelos desenvolvidos têm trazido contri-buições relevantes ao estudo dos padrões deendemicidade das doenças nas cidades brasi-leiras (Sabroza et al., 1995).

Este artigo tem como objetivo analisar osdeterminantes históricos e espaciais da implan-


tação, persistência e difusão da LT no Municí-pio do Rio de Janeiro, e sua articulação com osprocessos de organização e ocupação do espa-ço urbano na periferia da cidade, do início doséculo até o final da década de oitenta.

Material e métodos

A série histórica de registro da LT no Estado doRio de Janeiro foi iniciada em 1974, a partir dotrabalho desenvolvido pelo Grupo de Estudo eControle da Leishmaniose em Jacarepaguá, doMinistério da Saúde, cujos dados encontram-se consolidados no Departamento de EndemiasSamuel Pessoa, Escola Nacional de Saúde Pú-blica, Fundação Oswaldo Cruz. Com o términodas atividades desse Grupo, a extinta SUCAM(Superintendência de Campanhas de SaúdePública, atual Fundação Nacional de Saúde),tornou-se responsável pelo registro, diagnósti-co e tratamento da leishmaniose no Posto deSaúde de Vargem Grande, da Secretaria Munici-pal de Saúde do Rio de Janeiro, onde foram co-letados todos os dados referentes à doença uti-lizados no presente estudo.

A cidade do Rio de Janeiro situa-se na Re-gião Sudeste Brasil, no litoral atlântico sul, eocupa uma área de 1.255,3km2, com as seguin-tes coordenadas: latitude extremo norte 22o 45’05”S, latitude extremo sul 23o 04’10”S, longitu-de extremo leste 43o 06’ 30” Wgr., longitude ex-tremo oeste 43o 47’40” Wgr. (IPLANRIO, 1995).

As informações populacionais foram extraí-das do Anuário Estatístico da Cidade do Rio deJaneiro 93/94, editado pela Empresa Municipalde Informática (IPLANRIO, 1995). Os mapas fo-ram adaptados a partir de figuras do mesmoAnuário.

A recuperação histórica referente à LT e à ci-dade do Rio de Janeiro foi feita através de revi-são bibliográfica em instituições especializadas.

A metodologia adotada na análise dos da-dos e do processo de espacialização da leishma-niose tegumentar utilizou categorias da orga-nização social do espaço urbano e da teoria defocos de doenças naturais (Pavlovsky, 1964), emodificados pela atividade humana (Rosicky,1967; Sinnecker, 1976).

O conceito de espaço foi tomado de Santos(1988:26): “o espaço deve ser considerado comoum conjunto indissociável de que participam,de um lado, certo arranjo de objetos geográficos,objetos naturais e objetos sociais, e de outro, ... asociedade em movimento”.

Para análise da ocupação do solo do Rio deJaneiro, utilizou-se o conceito de região urbanada escola da Geografia Crítica: “...região é uma

ESPACIALIZAÇÃO DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR NO RIO DE JANEIRO 855

entidade concreta, resultado de múltiplas deter-minações, ou seja, da efetivação dos mecanis-mos de regionalização sobre um quadro territo-rial já previamente ocupado, caracterizado poruma natureza já transformada, heranças cultu-rais e materiais e determinada estrutura sociale seus conflitos” (Corrêa, 1987:46).

Resultados

O primeiro caso autóctone de LT no Estado doRio de Janeiro foi registrado por Rabello em 1913.

Dois anos depois, d’Utra-e-Silva (1915) re-feriu a ocorrência da doença em alguns muni-cípios e localidades do estado: Campos, Canta-galo, Itaocora, Itacuruçá, Macaé, Maricá, Man-garatiba, Porto das Flores, São José da BoaMorte e na cidade do Rio de Janeiro, nos bair-ros de Realengo, Jacarepaguá e Gávea.

Em 1922, ocorreu uma epidemia de cercade cinqüenta casos em localidades próximasdos bairros de Santa Teresa e Cosme Velho, dis-tantes apenas 4km do centro da cidade.

Registros da época referem a ocorrência decasos esporádicos desde 1919 nesta mesma área(Cerqueira & Vasconcellos, 1922).

Nesses períodos foram acometidos indis-tintamente homens, mulheres e crianças, prin-cipalmente aqueles que residiam perto da flo-resta, que havia sido preservada dentro do pe-rímetro urbano. As pessoas atingidas não eramtrabalhadores agrícolas, como havia sido ob-servado nas epidemias registradas em outrosestados (Aragão, 1922; Cerqueira & Vasconcellos,1922) em comparação ao observado na frentespioneiras de São Paulo.

A grande maioria desses pacientes apresen-tava ulcerações comuns com aspecto caracte-rístico das produzidas pela L. braziliensis. Aslesões eram únicas ou múltiplas, localizadasnos membros inferiores, pescoço, face e cabe-ça, sendo raras no tronco. A proporção de doen-tes encontrados com lesão mucosa (três casosou 11,6%) foi considerada bastante reduzidaem relação ao total, embora muito alta quandocomparada com as freqüências atuais.

Na epidemia de 1922, Aragão (1922) de-monstrou que flebotomíneos capturados no in-terior dos domicílios estavam infectados comleishmanias, e a espécie de vetor identificadafoi o Phlebotomus intermedius, posteriormenteconsiderada Lu. intermedia. Foram atingidas aslocalidades de Águas Férreas, onde estava omaior foco, além de Santa Alexandrina e Lagoi-nha, focos menores da doença, todos situadosnas encostas da vertente atlântica do Maciçoda Tijuca.



Essa região apresentava características am-bientais bastante particulares. Desde o ciclo decultivo do café, no início do século XIX, sua ve-getação primitiva havia sido muito devastada.Em 1856, devido à necessidade de proteger osmananciais que abasteciam de água a cidade,começou o processo de reflorestamento do Ma-ciço da Tijuca (Abreu, 1992), onde se constitui-ria, anos depois, o Parque Nacional da Tijuca, amaior floresta tropical localizada numa áreaurbana.

Depois do surto em Águas Férreas em 1922,no limite entre a floresta e as áreas urbaniza-das, não foram mais registrados casos de LTnos bairros próximos às várzeas e encostas doMaciço da Tijuca.

Cinqüenta e dois anos mais tarde, surgiuuma nova epidemia no município do Rio de Ja-neiro (Sabroza, 1981), agora em Jacarepaguá,Zona Oeste da cidade, com 162 casos novos re-gistrados, atingindo localidades situadas nasvárzeas e encostas do maciço da Pedra Branca,próximo à estrada dos Bandeirantes, que cortaa Região Administrativa (RA) de Jacarepaguá ea da Barra da Tijuca (Figura 1).

Na Tabela 1, encontra-se a distribuição doscasos de LT notificados no ano de 1974, por lo-cal de residência. Vargem Grande e Camorim,localizadas atualmente na RA da Barra da Tiju-ca, foram aquelas que apresentaram maior nú-mero de doentes.

Assim como na epidemia de 1922, a fre-qüência da LT foi a mesma em homens e mu-lheres, e 52% dos casos ocorreram em menoresde 14 anos.

A incidência global da doença nessa áreano ano de 1974, foi de 10 por mil habitantes,observando-se um risco muito maior nas loca-lidades situadas nas várzeas e encostas (19,9por mil habitantes) do que na baixada (1,4 pormil habitantes).

O estudo entomológico nos diversos focos,mostrou que a Lu. intermedia foi a espécie maisfreqüentemente encontrada nos domicílios,peri-domicílios e abrigos de animais domésti-cos (92,65%), seguida da Lu. migonei (6,8%)(Sabroza, 1981).

O conjunto de investigações realizadas na-quela oportunidade ressaltou a importância dodomicílio como fator de risco na transmissãoda LT em Jacarepaguá em 1974. Mostrou tam-bém, que as características epidemiológicas fo-ram muito semelhantes àquelas da epidemia de1922, embora a doença apresentasse uma dis-tribuição bem mais ampla do que a observadana década de 1920.

Nos anos seguintes à epidemia de 1974 emJacarepaguá, novos surtos epidêmicos de LT

atingiram outras localidades e bairros da cida-de, também situados nas encostas e várzeas doMaciço da Pedra Branca, estendendo a área deendemicidade às encostas e vertentes das bai-xadas de Campo Grande e Guaratiba (Figura 2).

De 1975 a 1988, foram registrados mais1.006 doentes de LT no Município do Rio de Ja-neiro, com uma média anual de 72 casos, quesomados aos 162 pacientes diagnosticados em1974, atingem um total de 1.168 notificações.

As características epidemiológicas dos pa-cientes nesse período foram novamente muitosemelhantes àquelas encontradas nas epide-mias de 1922 e 1974: a freqüência foi a mesmaem homens e mulheres, e casos também ocor-reram em menores de 10 anos de idade (21,7%).

No entanto, verificou-se que ao contráriodas epidemias anteriores, que se mantiveramcircunscritas a focos definidos, no período de1975 a 1988, a LT passou a apresentar um pa-drão de distribuição espaço-temporal caracte-rizado por sua difusão e propagação através defocos temporários. Na Tabela 2, observa-se afreqüência dos registros de LT em distintos pe-ríodos estudados, de 1975 a 1988, por local deresidência, verificando-se que, em intervalosde tempo distintos, os doentes se concentra-ram em diferentes localidades.

A partir de 1975, as maiores proporções de ca-sos foram observadas em Vargem Grande (15,5%),bairro da RA da Barra da Tijuca (XXIV) e nas loca-lidades Ilha de Guaratiba, Barra de Guaratiba eEstrada das Taxas, na RA de Guaratiba (Tabela 2).

Entre 1978 e 1980, Grumari e Piabas, situa-das na RA da Barra da Tijuca (XXIV RA) e Pau daFome, na XVI RA (Jacarepaguá), foram respon-sáveis por 18% e 24,3% respectivamente, doscasos (Tabela 2).

As localidades da RA de Campo Grande(Campo Grande, Rio da Prata, Cabuçu, Cabo-clos, Lameirão Pequeno e Viegas), contribuí-ram de maneira expressiva entre 1981 e 1984,somando juntas, aproximadamente, 27% dosdoentes notificados. Nesse mesmo período,Vargem Grande e Camorim, localidades da RAda Barra da Tijuca, voltaram a apresentar asmaiores proporções de doentes, registrando,cada uma, aproximadamente 13% de casos.

Nos quatro anos posteriores (1985 a 1988),Vargem Grande novamente registrou o maiorporcentual de casos (20,5%), seguida das loca-lidades situadas na RA de Jacarepaguá (Pau daFome, Rio Grande e Rio Pequeno), que foramresponsáveis por 20,8 % dos doentes notifica-dos nesse período.

Na Figura 3, encontram-se as localidadesque apresentaram mais de dez casos de LT nomunicípio do Rio de Janeiro, entre 1975 e 1988.



Comparando esta figura com aquela ondese encontram os focos de LT identificados em1974 (Figura 1), pode-se observar que todas aslocalidades onde a enfermidade se manteve,estão situadas nas vertentes e várzeas próxi-mas às encostas do Maciço da Pedra Branca.

Nota-se ainda, nessas mesmas figuras, adispersão dos casos de LT pela Zona Oeste dacidade no período de 1975 a 1988, configuran-do a grande extensão da área endêmica do mu-nicípio. Observa-se assim, uma distribuiçãodesigual da endemia caracterizada pela pre-

sença de diversos focos descontínuos, interca-lados por localidades onde ocorrem apenas ca-sos isolados.

O comportamento do padrão de distribui-ção espacial indica que a dinâmica da localida-de não pode ser analisada apenas a partir dolugar onde ela se encontra. Torna-se necessá-rio situá-la no contexto da região onde está in-serida, a partir de uma perspectiva integrado-ra, ou seja, considerando sua dinâmica regio-nal e a produção social do espaço onde a trans-missão se materializa.

Figura 1

Área atingida em 1922 e 1974 e principais focos* de leishmaniose tegumentar americana.

Município do Rio de Janeiro**, 1974.

* Localidades que registraram cinco casos ou mais no período. Localização aproximada.** Mapa adaptado do Anuário Estatístico da Cidade do Rio de Janeiro, 1993/1994. Mapa 17.

Área urbanizada

Área institucional

Área florestada

Área agropastoril

Área com outro tipo de ocupação

Grumari/Piabas5 casos

Vargem Grande66 casos

Sacarrão7 casos

Vargem Pequena5 casos

Camorim60 casos

Maciço doGericinó

Maciço da Pedra Branca

Maciço da Tijuca

Área atingidaem 1974

Área atingidaem 1922



A Tabela 3, apresenta algumas característi-cas das áreas endêmicas de LT no Município doRio de Janeiro, registrando diferenças relevan-tes. Onde as taxas de crescimento populacio-nal eram elevadas como Riocentro e Recreio, osvalores da densidade populacional líquida fo-ram os mais baixos. Já em Campo Grande e,principalmente, em Bangu, verificaram-se al-tas densidades populacionais e baixas taxas deincremento populacional. Essa heterogeneida-

de no perfil demográfico das áreas endêmicasexpressa momentos distintos no processo deocupação urbana: enquanto Riocentro e Re-creio apresentaram um processo de expansão,Bangu e Campo Grande já eram áreas consoli-dadas do ponto de vista da organização do es-paço da cidade.

A relação entre essas duas variáveis (cresci-mento e densidade populacional líquida) com astaxas de incidência média de LT nas respectivasáreas endêmicas encontram-se nas Figuras 4 e 5.

Observa-se que as taxas de incidência mé-dia da LT no período estudado, foram muitomais elevadas em áreas endêmicas que se en-contravam em processo de consolidação, co-mo Riocentro e Recreio, que registraram res-pectivamente 45,46 e 18,26 por 10 mil habitan-tes. Em Bangu e Campo Grande, áreas endêmi-cas já consolidadas do ponto de vista urbano,a transmissão da endemia foi muito mais bai-xa (0,65 e 0,05 por 10 mil habitantes, respecti-vamente) apontando que a dinâmica do pro-cesso endêmico-epidêmico da LT no Municí-pio do Rio de Janeiro, guarda estreita associa-ção com os processos particulares de ocupa-ção da cidade.

Tabela 1

Localidades da cidade do Rio de Janeiro que

registraram cinco ou mais casos de leishmaniose

tegumentar em 1974.

Localidade Casos %

Camorim 60 37,3

Vargem Pequena 5 3,1

Vargem Grande 66 41,0

Sacarrão 7 4,3

Grumari/Piabas 5 3,1

Outros 18 11,2

Total 161 100,0

Campo Grande(196 casos)

Bangu(35 casos)

Guaratiba(62 casos) Barra da Tijuca

(444 casos)

Jacarepaguá(218 casos)

Figura 2

Regiões administrativas com ocorrência de casos de leishmaniose tegumentar.

Município do Rio de Janeiro*, 1974 a 1988.

* Mapa adaptado do Anuário Estatístico da Cidade do Rio de Janeiro, 1993/1994.



Discussão

Os trabalhos realizados nos focos de LT no Mu-nicípio do Rio de Janeiro e sua região de in-fluência, nas últimas décadas, fundamentadosnos modelos bio-ecológicos desenvolvidos pe-la linha de investigação da medicina tropical,mostraram reiteradamente a importância dolugar de transmissão e também identificaramos diferentes elementos que constituem o ciclobásico de produção e reprodução da LT, comexceção apenas dos seus reservatórios silves-tres, ainda não identificados (Aguiar et al., 1996;Azevedo, 1984; Barbosa-Santos et al., 1998; Li-

ma, 1986; Marzochi, 1985; Marzochi & Marzo-chi, 1994; Pirmez, 1986; Sabroza, 1981; Soareset al., 2000; Toledo, 1987).

No entanto, todo esse conhecimento acu-mulado não permitiu explicar a produção, apersistência e a distribuição espaço-temporaldessa endemia na periferia da área urbanizadada cidade do Rio de Janeiro.

Aquelas variáveis, tão relevantes na descri-ção do lugar de transmissão da doença, mos-traram-se insuficientes para compreender oconjunto de focos estruturados que constituí-ram a região de endemicidade de LT no Rio deJaneiro, trazendo a necessidade da construção

Tabela 2

Distribuição dos casos de leishmaniose tegumentar por período de estudo e local de residência*.

Município do Rio de Janeiro, 1975 a 1988.

Região Administrativa/ Período de estudoLocal de residência 1975-1977 1978-1980 1981-1984 1985-1988 Total

Barra da Tijuca

Camorim 1 9 48 7 65

Vargem Pequena 8 2 3 4 17

Vargem Grande 16 19 49 65 149

Sacarrão 3 1 3 3 10

Rio Bonito 0 5 4 0 9

Grumari/Piabas 6 31 11 3 51

Jacarepaguá

Pau da Fome 8 42 40 33 123

Estrada Teixeiras 6 2 30 6 44

Rio Grande/Rio Pequeno 2 1 14 33 50

Campo Grande

Campo Grande 6 1 24 22 53

Rio da Prata 2 15 36 28 81

Cabuçu/Caboclos 0 3 23 1 27

Lam. Pequeno/Viegas 5 8 19 1 33

Bangu

Santíssimo/Senador Camará 1 4 2 2 9

Serra do Bangu 0 0 1 1 2

Realengo 0 0 16 1 17

Teixeira Realengo 0 0 0 7 7

Guaratiba

Barra de Guaratiba 4 3 6 2 15

Ilha de Guaratiba 21 8 4 4 37

Estrada Taxas 8 0 0 0 8

Outros (fora da área endêmica) 6 19 43 94 162

Total 103 173 376 317 969

* Santíssimo e Senador Camará são bairros vizinhos, situados em regiões administrativas distintas. Foram agregadosnum único local de residência, devido à disposição das áreas onde ocorreram os casos de leishmaniose tegumentar.



de uma perspectiva que considerasse o proble-ma a partir de um nível de maior complexida-de, permitindo recuperar a historicidade e a es-pacialização dessa endemia.

Quando se incorpora na análise do proces-so endêmico-epidêmico variáveis que permi-tam entender o espaço geográfico em transfor-mação, conforme entendido pela GeografiaCrítica, verifica-se que as condições necessá-rias à transmissão e difusão da LT foram cria-das no processo de construção e organizaçãodo espaço urbano da cidade do Rio de Janeiro,particularmente na história da incorporação

de sua Zona Oeste, iniciado desde meados doséculo XIX.

A transformação da terra agrícola em ur-bana se deu, em grande parte, devido ao pro-cesso de estagnação dos estabelecimentos ru-rais, tornando seu retalhamento em lotes, maisatraente do que cultivá-las. Como relata Ribei-ro (1997: 227): “...as plantações das zonas peri-féricas da cidade muito provavelmente enfren-tam altos custos, só tornando-se viáveis na baseda baixa capitalização. Tais fatos tornarão inte-ressantes a venda de chácaras, sítios e pequenasfazendas para fins de loteamentos, o que efeti-

Figura 3

Principais focos* de leishmaniose tegumentar americana. Município do Rio de Janeiro**, 1975 a 1988.

* Localidades que registraram dez casos ou mais no período. Localização aproximada.** Mapa adaptado do Anuário Estatístico da Cidade do Rio de Janeiro, 1993/1994. Mapa 17.

Barra de Guaratiba15 casos

Grumari/Piabas51 casos

Vargem Grande149 casos

Vargem Pequena17 casos

Camorim65 casos

Maciço doGericinó

Maciço da Pedra Branca

Maciço da Tijuca

Ilha de Guaratiba37 casos

Rio Grande/Rio Pequeno50 casos

Pau da Fome123 casos

Est. Teixeiras44 casos

Rio da Prata81 casos

Cabuçu/Caboclos27 casos

Lameirão Pequeno/Viegas33 casos

Campo Grande53 casos

Realengo17 casos

Área urbanizada

Área institucional

Área florestada

Área agropastoril

Área com outro tipo de ocupação



vamente ocorre desde 1870 na zona urbana dacidade...”.

Esse novo modo de ocupação foi conduzi-do por diferentes lógicas de distintos agentessociais modeladores do espaço urbano, levan-do a um constante processo de reorganizaçãoespacial.

Mediados por um conjunto de políticas pú-blicas direcionadas a apoiar os investimentos,três vetores de penetração urbana redefiniram

o modo de ocupação na região do Maciço da Pe-dra Branca, possibilitando a produção e repro-dução do valor da terra nessas áreas e a cons-trução de uma franja rural-urbana com carac-terísticas muito particulares.

Na direção norte, na primeira metade doséculo XX, um vetor industrial transformou demaneira irreversível aquela antiga zona rural,permitindo, a partir da localização diferencia-da das indústrias e vias de acesso, a formação e

Tabela 3

Taxas de incidência média de leishmaniose tegumentar e características demográficas em áreas endêmicas

do Município do Rio de Janeiro.

Área endêmica Crescimento Densidade populacional Taxa de incidência média*populacional anual líquida, 1980 (1980/1991) (habitante/hectare)

Riocentro 5,08 0,8 45,46

Recreio 6,85 1,7 18,26

Taquara 3,97 17,2 1,24

Campo Grande 2,86 19,4 0,65

Bangu 1,01 72,7 0,05

Guaratiba 2,60 3,5 0,88

* Taxas por 10 mil habitantes (1974 a 1988).Fonte: Anuário Estatístico da Cidade do Rio de Janeiro 93/94 (IPLANRIO); Banco de dados do Departamento de Endemias Samuel Pessoa, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz.

Figura 4

Crescimento populacional e incidência média de leishmaniose tegumentar em áreas endêmicas.


0 1 2 3 4 5 6 7 crescimentopopulacional (80/91)

0log

da

inci

dên

cia

méd

ia

1

2

3

4

RiocentroRecreio

Taquara

Campo Grande

Guaratiba

Bangu

Fonte: Anuário Estatístico da Cidade do Rio de Janeiro, 1993/1994; Banco de Dados do Departamento de EndemiasSamuel Pessoa da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz.



consolidação da extensa área suburbana aolongo e em torno da estrada de ferro Central doBrasil e linhas auxiliares.

A decadência da citricultura de exportaçãodevido à guerra, a combinação dos meios detransportes ferroviários e rodoviários, a aber-tura da Avenida Brasil em 1946 e da RodoviaPresidente Dutra em 1951, contribuíram aindamais para intensificar a ocupação desses anti-gos subúrbios, transformando as propriedadesrurais em loteamentos suburbanos como ocor-reu em Campo Grande que, entre 1940-1950,apresentou um dos mais altos crescimentospopulacionais da cidade (70%) (Soares, 1965).

Nas áreas mais próximas do Maciço, distan-tes portanto dos eixos de integração rodo-ferro-viária, as condições de ocupação se mantiveramquase inalteradas por décadas, tanto nas verten-tes de Campo Grande como também de Jacare-paguá e Guaratiba, conforme descrito por Ber-nardes (1962:272): “Tem-se assim esse fato insó-lito, e à primeira vista incompreensível, de queem alguns lugares do estado da Guanabara asabas dos morros, junto às estradas que cortam abaixada em vários sentidos, estão desocupadas,enquanto que, mais acima, nas vertentes demais difícil acesso, é que se vêem trechos culti-vados, legítimos quadros de ocupação rural. As-sim ocorre, por exemplo, na serra do Quitungo,em algumas partes do Mendanha e, também nobaixo vale do Pau da Fome em Jacarepaguá”.

Posteriormente, na década de sessenta, asgrandes vias de expansão na direção sul da ci-dade, facilitam o acesso à área que correspon-de atualmente a Jacarepaguá, Barra da Tijuca esuas imediações, através da abertura de túneis,viadutos e novas estradas viabilizando grandesempreendimentos imobiliários e transforman-do definitivamente a paisagem dessa região ca-rioca.

O plano de industrialização da baixada deJacarepaguá, que na década de setenta, trouxeprofissionais relativamente especializados paraas fábricas recentemente instaladas e tambématraiu trabalhadores para o setor informal daeconomia, possibilitou o deslocamento de gran-de contingente populacional para essa regiãoatravés desse circuito inferior integrado da eco-nomia, conceito utilizado por Santos (1978b).

Ao mesmo tempo, as leis de preservaçãoambiental que redefiniram o uso do solo nasáreas de encosta, impediram a construção decasas de alvenaria e de atividades agrícolas per-manentes nas altitudes acima de 100m, limi-tando a pressão de ocupação dessas áreas e pre-servando sua forma de ocupação tradicional.

Junto ao pólo dinâmico formaram-se, naZona Oeste, áreas diferenciadas, mas integra-das pelos mesmos processos sócio-espaciais,caracterizadas pela persistência de áreas comcobertura florestal e agricultura residual queforam mantidas, o que Santos (1978a:138) de-

Figura 5

Densidade populacional e incidência média de leishmaniose tegumentar em áreas endêmicas.


0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

0

1

2

3

4

5

Riocentro

Recreio

Guaratiba

Taquara

Campo Grande

Bangu

log da densidade populacional (80)

log

da

inci

dên

cia

méd

ia

Fonte: Anuário Estatístico da Cidade do Rio de Janeiro, 1993/1994; Banco de Dados do Departamento de EndemiasSamuel Pessoa da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz.



nominou rugosidades no espaço urbano: “Asrugosidades são o espaço construído, o tempohistórico que se transformou em paisagem, in-corporado ao espaço”.

A função desempenhada por essas áreascom características rurais ou de reserva flores-tal no Rio de Janeiro foi a de reserva espacial,decorrente da expectativa de valorização daterra e de sua utilização especulativa, passan-do a constituir a franja urbano-rural da cidade.

Com a melhoria do acesso à Zona Oeste nadécada de sessenta, essa franja urbana, locali-zada nas vertentes, abaixo da cota de 100m,passou a ser ocupada por habitações do sub-proletariado do circuito inferior (Santos, 1978b)e por loteamentos residenciais de camadasmédias do proletariado, que para ali se deslo-caram em busca de oportunidades no mercadode trabalho, além de sítios de veraneio da clas-se média alta.

A implementação de novos modos de usodo solo nessas áreas fez com que a pressãoexercida pelo maior incremento populacionalgerasse tensão nessa franja rural-urbana – ecó-tonos de transição – estabelecendo condiçõespropícias ao crescimento das populações deLu. intermedia em altas densidades no entornodos domicílios, tornando essas habitações vul-neráveis à transmissão da LT devido ao altocontato parasita-hospedeiro.

Essas áreas de transição ou ecótonos, iden-tificadas pela forma de ocupação do espaço ur-bano, correspondem ao que Gomes descreveucom relação aos espaços onde há acentuadoefeito marginal, ou seja, onde a fauna é mais ri-ca e abundante do que nas biocenoses adja-centes e a Lu. intermedia atinge suas densida-des mais elevadas (Gomes, 1979).

O grande aumento demográfico decorrentedo processo de urbanização na Zona Oestepermitiu a entrada de grupos populacionaissuscetíveis à LT nesses ambientes já com gran-de densidade de vetores, favorecendo e ampli-ficando a transmissão da endemia nessas áreas,em focos circunscritos, situados nos lugaresonde o acesso foi facilitado.

A localização desses focos, orientada pelatopografia acidentada da região e pela concen-tração dessa população próximo aos pontos deacesso aos meios de transporte coletivo, con-tribuiu também para a distribuição desigual daLT, evidenciada pela presença de unidades es-paciais com riscos diferenciados, como tam-bém foi relatado por Souza et al. (1992).

As elevadas densidades de Lu. intermediavão encontrar as populações dessas regiõessem experiência anterior com o parasita e comalta mobilidade entre as diferentes áreas, pos-sibilitando maior disseminação desses parasi-tas, seja por animais utilizados na circulaçãode mercadorias, como cavalos e muares, ou pe-la amplificação do processo de enzootia nos re-servatórios domiciliados (Aguilar et al., 1989;Marzochi, 1992; Marzochi & Marzochi, 1994).

Concomitantemente à valorização das áreasplanas e de baixa declividade observou-se tam-bém que, apesar das leis proibitivas, aquelesantigos agricultores se viram obrigados a morarem terrenos de menor valor situados próximoou mesmo dentro de reservas florestais e, con-sequentemente, com piores condições de aces-so, infra-estrutura e saneamento, evidenciandoum fenômeno semelhante àquele relatado porSabroza et al. (1992:67): “Esses grupos margina-lizados, obrigados a se deslocar para fora dasáreas mais valorizadas, procuraram os locaismenos acessíveis, ecótopos onde diferentes cicloszoonóticos estavam estabelecidos e que vão sen-do, então, modificados pela sua presença”.

Todas essas transformações decorrentes daincorporação da Zona Oeste ao espaço urbanoda cidade, produziram a nova região de ende-micidade da LT no Rio de Janeiro, cuja configu-ração espacial se caracterizou pela presença deum conjunto de focos antropúrgicos restritos,articulados, delimitados pelo processo de ur-banização e trabalho, tendo sua dinâmica de-terminada pela valorização do solo urbano.

Concluindo, observamos que as condiçõesespecíficas da transmissão da LT na cidade doRio de Janeiro, evidenciaram uma dinâmica es-paço temporal muito particular, constituídapor dois movimentos: a criação de uma estru-tura em mosaico caracterizada pela pressãoexercida por uma população com alta mobili-dade territorial e pela expansão de um subpro-letariado urbano, com acesso facilitado pelosnovos meios de transporte e, um segundo mo-vimento, de preservação ambiental, que resul-tou na conservação da maior floresta tropicaldo mundo dentro de uma área urbana, comsua grande biodiversidade, que inclui a presen-ça de diversos parasitas e seus vetores de doen-ças. Mediados pelo valor da terra, esses doismovimentos possibilitaram a produção e re-produção da LT e a emergência de uma novaregião de endemicidade na Zona Oeste da ci-dade do Rio de Janeiro.



Referências

ABREU, M. A., 1992. A cidade, a montanha e a flores-ta. In: Natureza e Sociedade no Rio de Janeiro (M.A. Abreu, org.), pp. 54-103, Rio de Janeiro: Divisãode Editoração, Departamento de Documentaçãoe Informação Cultural, Secretaria Municipal deCultura, Turismo e Esportes, Prefeitura da Cidadedo Rio de Janeiro.

AGUIAR, G. M.; MEDEIROS, W. M.; DE MARCO, T. S.;SANTOS, S. C. & GAMBARDELLA, S., 1996. Ecolo-gia dos flebotomíneos da Serra do Mar, Itaguaí,Estado do Rio de Janeiro, Brasil. I – A fauna fle-botomínica e prevalência pelo local e tipo de cap-tura (Diptera, Psychodidae, Phlebotominae). Ca-dernos de Saúde Pública, 12:195-206.

AGUILAR, C. M.; RANGEL, E. F.; GARCIA, L.; FER-NANDEZ, E.; MOMEN, H.; GRIMALDI Jr., G. &VARGAS, Z., 1989. Zoonotic cutaneous leishma-niasis due to Leishmania (Viannia) braziliensisassociated with domestic animals in Venezuelaand Brazil. Memórias do Instituto Oswaldo Cruz,84:19-28.

ALBUQUERQUE, M. F. P. M., 1993. Urbanização, fave-las e endemias: A produção da filariose no Recife,Brasil. Cadernos de Saúde Pública, 9:487-497.

ANDRADE, L. S., 1998. Leishmaniose TegumentarAmericana em Área de Ocupação Recente na Per-iferia da Cidade de Manaus, Estado do Amazonas,Brasil. Dissertação de Mestrado, Rio de Janeiro:Instituto Oswaldo Cruz, Fundação Oswaldo Cruz.

ARAGÃO, H. B., 1922. Transmissão da leishmanioseno Brasil pelo Phlebotomus intermedius. Brasil-Médico, 36:129-130.

AZEVEDO, R. V., 1984. A Percepção Popular da Leish-maniose Tegumentar Americana: Estudo Sorológi-co Realizado junto a Famílias de Baixa Renda daLocalidade do Pau da Fome (Jacarepaguá, Rio deJaneiro). Dissertação de Mestrado, Rio de Janeiro:Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Os-waldo Cruz.

BARBOSA-SANTOS, E. G. O.; MARZOCHI, M. C. A.;CONCEIÇÃO, N. F.; BRITO, C. M. M. & PACHECO,R. S., 1998. Epidemiological survey on caninepopulation with the use of immunoleish skin testin endemic areas of human american cutaneousleishmaniasis in the state of Rio de Janeiro, Brazil.Revista do Instituto de Medicina Tropical de SãoPaulo, 40:41-47.

BERNARDES, N., 1962. Notas sobre a ocupação hu-mana da montanha no estado da Guanabara. In:Aspectos da Geografia Carioca (Associação dosGeógrafos Brasileiros, org.), pp. 187-210, Rio deJaneiro: Associação dos Geógrafos Brasileiros.

CERQUEIRA, A. C. & VASCONCELLOS, A., 1922. ALeishmaniose nesta capital. Boletim Sanitário.Publicações Científicas do Departamento Na-cional de Saúde Pública, 1:35-47.

CORRÊA, R. L., 1987. Região e Organização Espacial.São Paulo: Editora Ática.

CORRÊA, R. L., 1992. O meio ambiente e a metrópole.In: Natureza e Sociedade no Rio de Janeiro (M. A.Abreu, org.), pp. 27-36, Coleção Biblioteca Cario-ca. Rio de Janeiro: Divisão de Editoração, Depar-tamento Geral de Documentação e InformaçãoCultural. Secretaria Municipal de Cultura, Turis-

mo e Esportes, Prefeitura da Cidade do Rio de Ja-neiro.

d’UTRA-e-SILVA, O., 1915. Sobre a leishmaniose tegu-mentar e seu tratamento. Memórias do InstitutoOswaldo Cruz, 7:213-248.

GOMES, A. C., 1979. Observações Ecológicas sobrePsychodygus intermedius no Vale do Ribeira, Es-tado de São Paulo, Brasil. Tese de Doutorado, SãoPaulo. Universidade de São Paulo.

GOMES, A. C. & NEVES, V. L. F. C., 1998. Estratégia eperspectivas de controle da leishmaniose tegu-mentar no Estado de São Paulo. Revista da Socie-dade Brasileira de Medicina Tropical, 31:553-558.

GRIMALDI Jr., G.; TESH, R. B. & McMAHON-PRATT,D., 1989. A review of the geographic distributionand epidemiology of leishmaniasis in the NewWorld. American Journal of Tropical Medicineand Hygiene, 41:687-725.

IPLANRIO (Empresa Municipal de Informática e Pla-nejamento), 1995. Anuário Estatístico da Cidadedo Rio de Janeiro 93/94. Rio de Janeiro: Prefeiturada Cidade do Rio de Janeiro.

KAWA, H., 1998. Organização do Espaço e Produçãoda Leishmaniose Tegumentar no Município do Riode Janeiro. Dissertação de Mestrado, Rio de Janei-ro: Instituto de Medicina Social, Universidade doEstado do Rio de Janeiro.

LIMA, L. C., 1986. Ruralização da Lutzomyia interme-dia: Um provável caso de pré-adaptação. Revistade Saúde Pública, 20:102-104.

MARZOCHI., M. C. A., 1985. A survey for Americancutaneous and visceral leishmaniasis among1,342 dogs from areas in Rio (Brazil) where thehuman diseases occur. Memórias do Instituto Os-waldo Cruz, 80:17-22.

MARZOCHI, M. C. A., 1992. Leishmanioses no Brasil:As leishmanioses tegumentares. Jornal Brasileirode Medicina, 63:82-104.

MARZOCHI, M. C. & MARZOCHI, K. B. F., 1994. Tegu-mentary and visceral leishmaniases in Brazil –Emerging anthropozoonosis and possibilities fortheir control. Cadernos de Saúde Pública, 10(Sup.2):359-375.

MS (Ministério da Saúde), 2000. Manual de Controleda Leishmaniose Tegumentar Americana. Brasília:MS.

OLIVEIRA NETO, M. P.; PIRMEZ, C.; RANGEL, E.;SCHUBACH, A. & GRIMALDI Jr., G., 1988. Anoubreak of american cutaneous leishmaniasis(Leishmania braziliensis braziliensis) in a periur-ban area of Rio de Janeiro city, Brazil: Clinical andepidemiological studies. Memórias do InstitutoOswaldo Cruz, 83:427-435.

PAVLOVSKY, E. N., 1964. Natural Nidality of Trans-missible Diseases. Moscow: Peace Publishers.

PESSOA, S. B. & BARRETO, M. P., 1948. LeishmanioseTegumentar Americana. Rio de Janeiro: Serviço deDocumentação, Ministério da Educação e Saúde.

PIRMEZ, C., 1986. Leishmaniose Tegumentar Ameri-cana Canina. Estudo Clínico, Histopatológico, eSorológico da Infecção Natural e Experimentalpor L. b. braziliensis. Dissertação de Mestrado,Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio deJaneiro.



RABELLO, E., 1913. Caso de leishmaniose. Boletim daSociedade Brasileira de Dermatologia, 2:72.

RANGEL, E. F.; AZEVEDO, A. C. R.; ANDRADE, C. A.;SOUZA, N. A. & WERMELINGER, E. D., 1990.Studies on sandfly fauna (Diptera: Psychodidae)in a foci of cutaneous leishmaniasis in Mesquita,Rio de Janeiro, Brazil. Memórias do Instituto Os-waldo Cruz, 85:39-45.

RIBEIRO, L. C. Q., 1997. Dos Cortiços aos Condomí-nios Fechados – As Formas de Produção da Mora-dia na Cidade do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro:Civilização Brasileira.

ROSICKY, B., 1967. Natural foci of diseases. In: Infec-tous Diseases. Their Evolution and Eradication (A.Cockburn, ed.), pp. 108-126, Springfield: CharlesC. Thomas Publisher.

SABROZA, P. C., 1981. O Domicílio como Fator deRisco na Leishmaniose Tegumentar Americana:Estudo Epidemiológico em Jacarepaguá, Municí-pio do Rio de Janeiro. Dissertação de Mestrado,Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública,Fundação Oswaldo Cruz.

SABROZA, P. C., KAWA, H., & CAMPOS, W. S. Q., 1995.Doenças transmissíveis: Ainda um desafio. In: OsMuitos Brasis – Saúde e População na Década de80 (M. C. S. Minayo, org), pp. 177-244, São Paulo:Editora Hucitec/Rio de Janeiro: ABRASCO.

SABROZA, P. C.; TOLEDO L. M. & OSANAI, C. H., 1992.A organização do espaço e os processos endêmi-co-epidêmicos. In: Saúde, Ambiente e Desenvolvi-mento (M. C. Leal, P. C. Sabroza, R. H. Rodriguez& P. M. Buss, org.), v. II, pp. 57-77, Rio de Janeiro:ABRASCO/São Paulo: Editora Hucitec.

SANTOS, M., 1978a. Por uma Geografia Nova; Da Crí-tica da Geografia a uma Geografia Crítica. SãoPaulo: Editora Hucitec.

SANTOS, M., 1978b. O Espaço Dividido. Os Dois Cir-cuitos da Economia Urbana dos Países Subdesen-volvidos. Rio de Janeiro: Livraria Francisco AlvesEditora.

SANTOS, M., 1988. Metamorfoses do Espaço Habita-do. São Paulo: Editora Hucitec.

SILVA, L. J., 2000. A ocupação do espaço e a ocorrên-cia de endemias. In: Doenças Endêmicas: Aborda-gens Sociais, Culturais e Comportamentais (R. B.Barata & R. Briceño-León, org.), pp. 139-150, Riode Janeiro: Editora Fiocruz.

SINNECKER, H., 1976. General Epidemiology. Lon-don: John Wiley & Sons.

SOARES, M. T. S., 1965. Fisionomia e estrutura do Riode Janeiro. Revista Brasileira de Geografia, 27:329-387.

SOARES, V. B.; CARVALHO, R. W.; FERNANDES, O.;PIRMEZ, C. & SABROZA, P. C., 2000. Estudo de in-fecção por Leishmania em roedores durante sur-to de LTA. In: VI Congresso Brasileiro de SaúdeColetiva, Resumos, p. 431. Salvador: ABRASCO.

SOARES, V. B.; SABROZA, P. C. & KAWA, H., 1995.Padrões de transmissão da leishmaniose tegu-mentar no estado do Rio de Janeiro. In: III Con-gresso Brasileiro, II Congresso Ibero-Americano, ICongresso Latino Americano de Epidemiologia,Anais, p. 282. Salvador: ABRASCO.

SOUZA, W. J. S.; SABROZA, P. C.; SANTOS, C. S.;SOUSA, E.; HENRIQUE, M. F. & COUTINHO, S. G.,1992. Montenegro skin tests for American cuta-neous leishmaniasis carried out on school chil-dren in Rio de Janeiro, Brazil: An indicator oftransmission risk. Acta Tropica, 51:111-119.

TOLEDO, L. M., 1987. Leishmaniose Tegumentar eLeishmaniose Visceral em Área Peri-Urbana noMunicípio do Rio de Janeiro. Dissertação de Mes-trado, Rio de Janeiro: Instituto Oswaldo Cruz,Fundação Oswaldo Cruz.

VALIM, C., 1993. Transmissão da Leishmania (Vian-nia) braziliensis no Ceará. Dissertação de Mestra-do, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pú-blica, Fundação Oswaldo Cruz.

Recebido em 23 de julho de 2001Versão final reapresentada em 3 de dezembro de 2001Aprovado em 7 de março de 2002

Espacialização da leishmaniose tegumentar na cidade do Rio ... · ço urbano na periferia da...

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