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A obtenção do acesso venoso para implante dos Dis-positivos Cardíacos Implantáveis (DCIs) é parte funda-mental do procedimento. A escolha do acesso venoso deve levar em conta a segurança do procedimento, os menores riscos de complicações imediatas e futuras e tempo necessário para obtenção do mesmo.

Em nosso meio, o acesso venoso para o implante dos eletrodos de marcapassos e cardio­desfibriladores con-siste fundamentalmente na flebotomia da veia cefálica ou da punção intratorácica da veia subclávia.

A veia cefálica tem sido progressivamente menos uti-lizada devido ao seu menor calibre e tortuosidade, que dificulta a passagem de eletrodos múltiplos ou mesmo de um único eletrodo. A taxa de insucesso de cateterização da veia cefálica varia de 15 a 45%1.

A punção da veia subclávia através da técnica de Sel-dinger é de longe a via mais utilizadas para o implante dos DCIs. Seu acesso é relativamente fácil e a anatomia bastante previsível. No entanto, por se tratar de estrutura intratorácica, complicações como pneumotórax, hemotó-rax, punção arterial, ou lesão do plexo braquial podem ocorrer. Além disso, é conhecida a elevada taxa de disfun-ção envolvendo os eletrodos inseridos pela veia subclávia, especialmente a perda do isolante e fratura dos condu-tores, causadas pela compressão envolvendo a clavícula, primeira costela, ligamento costo-clavicular e músculo subclavicular, disfunção esta denominada de “subclavian crush syndrome”2.

Pelas considerações acima, outras técnicas e diferen-tes acessos venosos tem sidos propostos, estudados e executados principalmente fora do Brasil.

A punção da veia axilar tem se tornado uma melhor opção de acesso para os eletrodos de DCIs por se tratar de veia extra-torácica, portanto sem o risco das com-plicações descritas acima e com aparentemente melhor conservação dos eletrodos a longo prazo3,4.

A punção de veia axilar pode ser realizada basicamen-te por quatro métodos distintos de recursos, cada qual com suas vantagens e desvantagens.

Veia Axilar para Implante de Dispositivos Cardíacos Implantáveis

▸Dr. Eduardo Rodrigues Bento Costa. Especialista em Estimulação Cardíaca Artificial pelo DECA SBCCV, especialista em Eletrofisiologia pela SOBRAC SBC, responsável pela CardioRitmo - São José dos Campos

A primeira opção é a punção guiada pelas referências anatômicas externas (clavícula, processo coracóide e sul-co deltopeitoral) e auxiliada pela palpação da artéria axi-lar e consequente punção medial e anterior ao ponto de palpação5.

A segunda opção é a punção guiada pela fluoroscopia, onde os pontos anatômicos de referência são o cruza-mento da face inferior da clavícula com a borda superior da primeira costela (Figura 1A).

Figura 1 - A) Imagem radioscópica determinando o pon-to de referência para punção de veia axillar na intersecção da primeira costela com a clavícula. B) Imagem radioscópi-ca do venograma realizado através da injeção de contraste pela veia cubital, determinando o trajeto da veia axillar.

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A terceira opção é a visualização do trajeto venoso da veia axilar através da injeção de contraste via veia cefálica e enchimento retrógrado ou através das veias da fossa antecubital do antebraço (Figura 1B).

A quarta opção, muito recomendada, porém ainda pouco utilizada é a punção da veia axilar guiada por ultrassom6.

O uso de DCIs tem se tornado cada vez mais frequen-tes no nosso meio e com isso, surge a preocupação tam-bém com técnicas de implante que favoreçam a segurança do paciente e a preservação do sistema de estimulação cardíaca. A veia axilar se tornou uma estrutura extrema-mente interessante para acessos venosos nos implantes de DCIs devido sua dimensão, fácil acesso e capacidade de receber múltiplos eletrodos, além do menor risco das complicações, incluíndo pneumothorax, hemotórax e a “subclavian crush syndrome”. A partir desta sumária revi-são, sugerimos uma maior discussão sobre o tema, levan-tamento de dados nacionais e capacitação dos profissio-nais para a técnica abordada.

Referências bibliográficas1. Calkins H, Ramza BM, Brinker J, Atiga W, Donahue K, Nsah

E, et al. Prospective randomized comparison of the safety and effectiveness of placement of endocardial pacemaker and defibrillator leads using the extrathoracic subclavian vein guided by contrast venography versus the cephalic approach. Pacing Clin Electrophysiol 2001;24:456-464.

2. F Femenia, JCL Diez, M Arce, A Baranchuk. Subclavian crush syndrome: a cause of pacemaker lead fracture. Cardiovasc J Afr 2011;22:201-202.

3. Gautam Sharma, MD, DM et al. A Comparison of Lead Placement Through the Subclavian Vein Technique With Fluoroscopy-Guided Axillary Vein Technique for Permanent Pacemaker Insertion.

4. Ki-Hun Kim, MD et al. Comparison of the Axillary Venous Approach and Subclavian Venous Approach for Efficacy of Permanent Pacemaker Implantation.

5. Belott P. How to access the axillary vein. Heart Rhythm 2006;3:366-369.

6. Seto AH, Jolly A, Salcedo J, M.D. Ultrasound-Guided Venous Access for Pacemakers and Defibrillators. J Cardiovasc Electrophysiol 2013;24:370-374.

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