ESTÁGIO HOSPITALAR EM RADIOLOGIA APLICADA À PEDIATRIA

CASO CLÍNICO

HOSPITAL COTOXÓ

FMUSP – 2002 – 5º ano – Grupo 11

Bruno Soriano Pignataro

Ricardo Aldo Sakamoto

Rogério Zigaib

ADM, Fem., 17 anos, desempregada, proveniente de São Paulo (capital)

Queixa e duração:Tosse e dor de cabeça há dez dias

História da moléstia atual:Paciente refere que há dez dias iniciou quadro de cefaléia holocraniana constante e diária, sem irradiações. Refere melhora com o uso de dipirona. Nega fatores de piora. Nega fotofobia. Nesse período refere inicio de quadro de chiado no peito e tosse, com expectoração esverdeada, que piora à noite e falta de ar aos pequenos esforços. Refere que acorda toda noite duas vezes com falta de ar desde o início desses sintomas. Nega ortopnéia. Relata febre de 38º - 39º C.

Caso Clínico – Hosp. Cotoxó

ISDA:Geral: nega perda de peso recente.Pele e anexos: palidezOlhos: olhos fundos miopia, diagnosticada aos 10 anos, com uso de lentes

corretivasCoração: “ dispara às vezes”Pulmão: tosse e chiado, referidos na HMAG.I.: às vezes, dor no estômago em queimaçãoG.U.: Ciclos menstruais regulares 4/30.Outros: dor de cabeça, desde a infância, quase diária,

melhora com analgésicos comuns, sem piora progressiva, sem alterar atividades.

História de vida:Filha de pais usuários de drogas, ADM foi criada por sua avó paterna desde os 2 meses de vida, por ocasião da separação dos mesmos.Contato esporádico com a mãe (cerca de 1x/semana).Contato mais freqüente com o pai que morava no mesmo quintal da casa da avó, mas “ anda meio sumido nos últimos anos ”.Em1997, então com 13 anos e 9 meses, com a morte de sua avó (cardiopatia), ADM foi morar com uma tia paterna, com quem está até hoje.Com a perda da avó, sentiu-se muito só, deprimida e com pensamentos suicidas, “até tentei jogar-me embaixo de um carro, mas meu namorado não deixou.”Início do namoro aos 12 anos, rapaz 12 anos mais velho, vigia, solteiro, aparentemente sem vícios (avó aprovava o relacionamento).Início da atividade sexual aos 13 anos e 6 meses, referindo usar preservativo masculino “na maioria” das relações. Em maio de 1998 (14a8m) engravidou, sendo abandonada pelo namorado no 6o mês de gestação porque este insistia na realização de um aborto.Nunca trabalhou.Estudou até 5a série.

História Familiar:

Pai42 anos. Usu. De drogaEx-presidiário

Mãe35 anosUsu. De

droga e

traficanteTuberculose

pulmonar há + 2a

Companheiro atual

Usu. De droga

e violentoIrmã

21 anosProstituta e usuária de

drogas4 filhos de companheiros

diferentes: 4a, 3a, 1a8m e 6m

TioUsu. De

drogaMorto

em chacina

06/2000

Tiacom quem mora

MadrinhaCompanheiro Usu. De droga e violento

TioUsu. De drogaMorto em chacina 1999

Antecedentes pessoais:Refere episódios de asma desde os dois anos. Refere diagnóstico de tuberculose em 2000 (“achado” em exames “de rotina”), tratada (irregularmente) durante um ano e nove meses com esquema tríplice, depois duplo. Nega DM, HAS, nega alergia a medicamentos. Nega etilismo. Nega tabagismo.Vacinação: não tem carteira de vacinação, mas acha que está em dia pois sua avó a levava para tomar as vacinas no posto e nas campanhas.Condições habituais de vida:Alimentação: Não tem apetite.

6:00h: café preto12:00: arroz + feijão (muito pouco), às vezes carne, verduras e frutas15:00: café preto20:00: ~ ao almoço (quando almoça não janta)

GI: hábito intestinal normal GU: urina sem alterações, nega corrimento vaginal.Sono: dormindo muito mal porque o filho acorda muito à noite

(dividem uma cama na cozinha)Rotina de vida: não trabalha nem estuda, fica em casa durante

todo o dia não tem ajudado nos serviços da casa porque tem se sentido muito fraca.

Exame físico:

Peso = 58KgEstatura = 1,59cm

FC = 120 bpm Temp = 38,50CFR = 32 irpm PA = 100 x 60 mm Hg (MSD, sent.)Deprimida, cabisbaixa. Bom Estado Geral, Descorada +/4+, Hidratada, Acianótica, Anictérica, Afebril. Taquidispneica. Tosse freqüente e produtiva durante anamnese.Pele e anexos: palidez cutânea. Sem sinais de desidrataçãoMucosas: hipocoradas +/4 Cabeça e pescoço: Ausência de gânglios palpáveis Dentes: cáriesTorax: Mamas: M5 Cardiovascular: BRNF 2 tempos, sem sopros.

Pulmões: Expansibilidade diminuída em HtxE. MV + bilateralmente; ESC bilateralmente, predominando em HtxE. EC em HtxE, predominando em bases. Sibilos disseminados.Abd: Plano, flácido, RHA+. Figado palpável a 1,5cm do RCD em linha hemiclavicular. Baço não palpável. Lojas renais livres. Ausência de massas palpáveis.

Genitália: Pêlos pubianos: P5, restante ndn.

IMC = 22,9

Hipóteses diagnósticas:

1. Crescimento: Normal2. Nutricional: Eutrófico3. DNPM: Normal; atraso escolar4. Alimentação: Baixo aporte proteico-calórico5. Vacinação: em dia (sem carteira de vacinação) 6. Asma: em crise moderada7. Gravidez precoce.8. Adolescência de risco

(morte do responsável, desestruturação familiar,abandono escolar, gravidez precoce, drogadição,violência, prostituição)9. Cefaléia recorrente10. Sinusite 11. Cáries dentárias12. Quadro de Tuberculose resolvido? Reativação?

Exames Complementares:

•Hemograma

•HIV negativo

•PPD negativo

•

•OBS: Sinusite: imagens não disponíveis

Rx de 2000

Rx de 2000

Rx de 2002

Rx de 2002

Laudo do RX de Tórax:

Redução volumétrica do hemitórax esquerdo, com desvio intersticial; opacificação heterogênea do pulmão esquerdo, associado a espaços aéreos.

Espessamento pleural

Estrias e imagens aerolares no campo superior direito

Seios costo-frenicos livres

Desvio mediastinal ipsilateral; coração não evidente em postero-anterior e de aspecto usual na projeção lateral.

Impressão diagnóstica: Controle de pleuro pneumopatia cronica esquerda, compatível com TBC.

TC de 2000

TC de 2000

TC de 2000

TC de 2000

TC de 2000

TC de 2000

TC de 2001

TC de 2001

TC de 2001

TC de 2001

TC de 2001

TC de 2001

Laudo da TC de tórax (2001):

Consolidação extensa com áreas de necrose cometendo o lobo superior do pulmão esquerdo. Opacidades retráteis em estrias, traves e pequenos nódulos em lobo superior do pulmão esquerdo e em campo médio do pulmão direito.

Mediastino lateralizado para esquerda, sem linfonodomegalias.

Espaços pleurais livres.

OBS: Na evolução do quadro, pela TC, notamos que a porção superior esquerda não se “recuperou”, continuando com muita fibrose. Já na porção média do pulmão esquerdo, notamos uma melhora, com diminuição da consolidação e das cavidades.