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CAPÍTULO 11

ESTENOSE DE URETRALUIZ AUGUSTO WESTIN DE CARVALHO

MIGUEL OSTATIAGO RIBEIRO

ELOÍSIO ALEXSANDRO DA SILVA

Estenose de Uretra

De� nição:

A estenose de uretra ou estreitamento uretral é de� nida como a obliteração parcial ou total do lúmen da uretra. Dependendo da localização, pode ou não haver o comprometimento do tecido esponjoso (espongio� brose).

Anatomia:

É fundamental o entendimento básico da anatomia da uretra para melhor entendimento da etiologia, classi� cação e tratamento das estenoses de uretra.

A uretra não pode ser considerada apenas um tubo. É um órgão complexo que tem sua origem proximal na próstata. Junto ao ápice prostático encontramos o utrículo e a abertura dos ductos eja-culatórios, estruturas que podem ser visualizadas à cistoscopia e à uretrocistogra� a. Distalmente, encontramos a uretra membranosa, que mede de 2 a 2,5cm. Essa porção é desnuda (não contém tecido esponjoso ao seu redor), encontra-se envolta pelo esfíncter estriado externo, está conectada por tecido � broso ao ligamento puboprostático e recebe o ducto das glândulas bulbouretrais. A vas-cularização uretral até esta porção provém dos ramos uretrais das artérias prostáticas.

A uretra esponjosa é a porção mais longa, medindo 15 a 16 cm. Recebe esse nome por ser integralmente envolvida por tecido esponjoso. Em sua porção proximal (bulbar), o posicionamento da luz uretral ocupa a região dorsal do tecido esponjoso. Na uretra peniana (pendular) a luz se posi-ciona na porção central e na região glandar, se posiciona ventralmente. Desta forma, a luz uretral é excêntrica ao longo de suas porções.(Fig. 1)

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Figura 1. Anatomia Uretral: a, colo vesical; b, uretra prostática; c, uretra membranosa; d, uretra peniana; e, fossa navicular; f, meato

O suprimento arterial da uretra esponjosa provém das artérias bulbares, ramos das artérias penianas comuns. As artérias dorsais do pênis, também ramo da peniana comum, fornecem o supri-mento arterial da glande. Portanto, a vascularização da uretra esponjosa se dá por um arco anasto-mótico formado proximamente pelas artérias bulbares e distalmente pelas artérias dorsais do pênis (Fig. 2).

Figura 2. Vascularização Uretral: a: artéria bulbouretral; b, artéria dorsal do pênis; c, artéria cavernosa.

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Em sua porção perineal (uretra bulbar), a uretra encontra-se coberta pelo musculo bulbo-es-ponjoso, e posiciona-se sobre e medialmente às cruras. É considerado um seguimento � xo da uretra, diferente da porção peniana, ou pendular. Dissecções extensas da uretra pendular podem ocasionar encurtamento e/ou curvatura peniana.

Etiologia e Patogenia

As estenoses de uretra podem ter origem idiopática, iatrogênica, in� amatória e traumática. Em meta-análise publicada recentemente, as causas idiopáticas e iatrogênicas apresentaram maior frequência em países desenvolvidos. Neste estudo, 33% das estenoses de uretra tiveram origem idiopática, 33% iatrogênica, 19% traumáticas e 15% in� amatórias.

Em nosso meio, a principal causa de lesão uretral é o trauma iatrogênico causado por procedi-mentos endourológicos, cirurgias prostáticas convencionais e uso de sondas uretrais.

No caso das sondas uretrais, procedimento comum em diversas situações clínicas, a lesão pode ocorrer por má técnica na colocação da sonda (passagem da sonda com pouca lubri� cação ou enchi-mento do balonete da sonda na luz da uretra), utilização de sondas mais calibrosas que o necessário, o que pode ocasionar isquemia uretral ou por má � xação da sonda. Preconizamos a � xação do ca-teter uretral contra o umbigo, posição que diminui sua compressão sobre a junção peno-escrotal da uretra, minimizando os riscos de estenose nesta área.

Traumas uretrais externos (atropelamento e esmagamento), com comprometimento do pú-bis, podem ocasionar estenoses ao nível da uretra membranosa. Como este segmento uretral é � xo ao púbis devido à sua conexão ao ligamento pubo-prostático, o deslocamento do osso púbico causa uma lesão uretral por cisalhamento. Traumas penetrantes e contusos podem gerar lesões da uretra anterior. Lesões contusas na uretra bulbar, como as do tipo “em cavalete”, geram compressão desta porção contra o púbis, podendo ocasionar estenose de uretra.

Com a descoberta dos antibióticos e o acesso mais fácil ao sistema de saúde, estenoses de uretra secundárias às uretrites estão cada vez mais raras. Essas ocorriam devido à infecção não tra-tada das glândulas de Littrè evoluindo com micro-abscessos, espongio� brose e estenose da uretra subjacente.

A balanite xerótica obliterante é uma doença in� amatória idiopática que causa um processo in� amatório e esclerosante que pode comprometer o prepúcio, a glande e toda a uretra anterior. É a

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causa mais comum de estenose de uretra de origem in� amatória em países desenvolvidos.

Causas idiopáticas são consideradas quando o diagnóstico de estenose é feito e não há qual-quer outro fator de risco.

Diagnóstico e Estadiamento

O diagnóstico deve ser suspeitado em todo paciente que apresentar sintomas obstrutivos do trato urinário inferior e tenham uma história pregressa de manipulação do trato urinário como o uso de sondas uretrais, cirurgias urológicas endoscópicas ou cirurgias prostáticas convencionais, trau-matismo de alta energia com comprometimento dos ossos pélvicos ou ainda pacientes com história de queda a cavaleiro.

Quanto à classi� cação, classicamente as estenoses de uretra são classi� cadas em:

• Anteriores: Aquelas localizadas entre a fossa navicular e o segmento mais proximal da uretra bulbar. Na Universidade do Estado do Rio de Janeiro, para � ns de planejamento cirúrgico, subdividi-mos as lesões da uretra anterior em:

• Uretra peniana ou pendular: Segmento mais móvel da uretra anterior.

• Uretra supra-bulbar: Terço distal da uretra bulbar.

• Uretra bulbar: Terço médio da uretra bulbar

• Uretra infrabulbar: Terço proximal da uretra bulbar

• Posteriores: aquelas lesões localizadas nas uretras membranosa e prostática.

• Estenose da anastomose uretro-vesical.

Quando existe a suspeita clínica de estenose de uretra, devemos lançar mão de exames com-plementares que auxiliam no diagnóstico e no estadiamento. Estes exames devem nos auxiliar nas respostas de cinco perguntas que devem ser feitas quando nos deparamos com um paciente com estenose de uretra:

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1. Há estenose?

2. É única ou múltipla?

3. Qual a localização?

4. Qual a extensão e o calibre?

5. Há espongio� brose?

• Uretrocistogra� a (UCG): É o exame inicial que deve ser solicitado em todo paciente com sus-peita clínica.

Fornece-nos importantes informações relacionadas às três primeiras perguntas, mas pode subdimensionar a quarta e a quinta levando a um subestadiamento das estenoses (Fig. 3).

Figura 3: A, UCG retrógrada. B, Uretra masculina. a, próstata; b, uretra membranosa; c, uretra infrabulbar; d, uretra bulbar; e, uretra suprabulbar; f, uretra peniana

Na tentativa de minimizar este subestadiamento, adotamos a seguinte regra na avaliação das uretrocistogra� as:

• Estreitamentos com terminação em “ponta de dedo” em geral não tem um grau de espongio-� brose importante (Fig. 4).

• Estreitamentos com terminação em “ponta de lápis” tem um importante grau de espongio-� brose (Fig. 5).

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Figura 4: UCG retrógrada. * Estenose bulbar “ponta de dedo”.

Figura 5: UCG retrógrada. * Estenose uretra peniana tipo “ponta de lápis”.

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• Ultrassonogra� a de uretra: É o melhor exame para a avaliação das estenoses de uretra ante-rior.

Fornece um dimensionamento melhor da extensão, calibre e grau de espongio� brose propi-ciando um estadiamento mais preciso.

Nos segmentos mais profundos como uretra infrabulbar, membranosa e prostática, tem uma atuação mais limitada.

• Ressonância nuclear magnética da uretra: É o exame diagnóstico que propicia o melhor es-tadiamento para as estenoses de uretra posterior pós traumáticas pois determina com precisão a distância do defeito entre o ápice prostático e a uretra membranosa, os deslocamentos prostáticos em todas a direções além de diferenciar bem o edema, a � brose e o hematoma de partes moles. Deve sempre ser realizada em conjunto com a uretrocistogra� a

• Cistoscopia: Indicada principalmente quando há dúvidas se a estenose de uretra é ao nível da uretra membranosa, prostática ou da anastomose uretro-vesical em paciente submetidos à pros-tatectomia radical. Esta dúvida muitas vezes é gerada na uretrocistogra� a devido à contração do esfíncter uretral externo. Esta contração faz com que não haja gradiente de pressão retrógrado para um delineamento dos segmentos uretrais posteriores ao esfíncter. A cistoscopia pode facilmente esclarecer esta importante dúvida, pois estenoses de uretra membranosa têm um tratamento radi-calmente diferente das estenoses de uretra prostática e da anastomose uretro-vesical (Fig. 6).

Figura 6: UCG retrógrada. *, Estenose de colo vesical pós RTU de próstata. Cistoscopia excluiu a possibilidade de estenose de

uretra membranosa

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Tratamento

Quando pensamos no tratamento das estenoses de uretra, devemos pensar no tratamento de uma cicatriz e, para tal, os melhores resultados são obtidos com a remoção completa deste tecido cicatricial, quando possível, e anastomose boca a boca entre os segmentos sadios. Na impossibilida-de da remoção completa, lançamos mão de técnicas com a utilização de retalhos e/ou enxertos para substituição de grandes segmentos uretrais.

Dilatações uretrais e mesmo uretrotomias internas têm um papel muito limitado no trata-mento das estenoses de uretra devendo ser considerados somente como tratamento paliativo, na grande maioria dos casos.

Antes de abordarmos cada tipo de tratamento, é fundamental termos em mente alguns prin-cípios básicos da cirurgia de uretra:

• O estadiamento pré-operatório da estenose é fundamental para o planejamento cirúrgico, mas, muitas vezes, por mais cuidadoso que seja, pode ser insu� ciente. Por este motivo, é fundamen-tal que o cirurgião domine múltiplas técnicas de uretroplastia, pois mudanças de planos são comuns durante a cirurgia.

• Avaliar a idade do paciente, as comorbidades associadas e respeitar o desejo do paciente. Condutas diferentes podem ser adotadas para uma mesma estenose em pacientes com condições clínicas e/ou expectativas de tratamento diferentes.

• Avaliação multipro� ssional: A avaliação pré-operatória com equipe multipro� ssional, com-posta por psicologia, nutrição e � sioterapia. É importante ressaltar a grande relevância da avaliação psicológica no pré-operatório das cirurgias uretrais. Esta prática ajuda o cirurgião no entendimento das expectativas do paciente facilitando a decisão conjunta do tratamento.

• O uso da cistostomia por um período mínimo de 30 dias pré operatório é uma prática que deve ser encorajada. A urina passando sob altas pressões em uma uretra obstruída, além de dilatar o segmento proximal à obstrução causando um subestadiamento da lesão, ainda piora a qualidade da mucosa uretral que será utilizada durante a cirurgia.

• A manipulação tecidual uretral deve ser delicada e com dissecção do menor segmento ure-tral necessário para uma anastomose sem tensão. Para alcançar este objetivo, a cada um centímetro

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de uretra doente ressecada, três centímetros de uretra sadia devem ser liberadas.

• A ressecção completa de toda a espongio� brose é fundamental para uma anastomose ser realizada em um tecido sadio.

• Fixação da uretra mobilizada após a anastomose.

• Os � os utilizados devem causar o menor grau de reação tecidual (� os mono� lamentares, absorvíveis e com calibre máximo 4-0)

• As sondas utilizadas devem ser preferencialmente de silicone, e ter o menor calibre possí-vel, na dependência da cirurgia realizada. Geralmente utilizamos sondas 16F para as uretroplastias termino-terminais e com rotação de retalhos e sondas 20F para uretroplastias com utilização de enxertos. Além disso, devem permanecer pelo menor tempo necessário para a cicatrização cirúrgica.

• Atenção deve ser dada à posição de litotomia nas uretroplastias posteriores. Deve-se ter em mente que cirurgias uretrais complexas podem se estender por períodos superiores a 4 horas, au-mentando em muito as taxas de complicações graves como trombose venosa profunda e síndrome compartimental dos membros inferiores. A litotomia deve ser o menos forçada possível e o ângulo entre a coxa e a perna sempre obtuso. Se disponível, perneiras pneumáticas devem se utilizadas.

• Colocação de drenos perineais e compressão da área operada são fundamentais para evitar hematomas.

Uretroplastia término terminal:

É o procedimento uretral que fornece os melhores resultados cirúrgicos a curto e longo prazo sendo indicada para estenoses de uretra, independente de sua localização, de até dois centímetros.

Tem como base a remoção completa da estenose e anastomose boca a boca do segmento uretral proximal e distal espatulados.

Uretroplastia término terminal estendida:

Procedimento de eleição para estenoses de uretra de até 2,5 cm. Nesta modalidade, após a ressecção da estenose, a placa uretral é reconstruída através da anastomose dorsal dos segmentos uretrais proximal e distal e um retalho de prepúcio é utilizado onlay para a reconstrução da face

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ventral da uretra.

Uretroplastias com retalhos

Procedimento utilizado preferencialmente para estenoses de uretra maiores do que 2,5 cm lo-calizadas na uretra pendular. O retalho mais utilizado é o retalho transverso de mucosa do prepúcio, mas, em casos selecionados, com segmentos uretrais estenosados menores, o retalho longitudinal de prepúcio também se mostra como uma opção.

A placa uretral é mantida inlay, é realizada a ressecção completa das áreas com espongio� -brose e o retalho, seja ele transverso ou longitudinal é rodado onlay. No Hospital Universitário Pedro Ernesto, temos uma rotina de rotação do retalho sempre para o lado direito, pois, em casos de rees-tenose tardia e necessidade de novas uretroplastias, uma nova dissecção se dará pelo lado esquerdo, para que não haja comprometimento da vascularização do retalho.

Uretroplastias com enxerto

Procedimento utilizado para estenoses de uretra maiores do que 2,5 cm localizadas na ure-tra � xa, mas também na uretra pendular quando os retalhos não se mostram como uma opção disponível, como por exemplo, pacientes circuncidados ou aqueles portadores de balanite xerótica obliterante.

Os enxertos mais utilizados são os de mucosa de boca, que podem ser retirados da mucosa jugal, lábio inferior ou dorso da língua e de mucosa do prepúcio. Atenção deve ser dada ao ducto da glândula parótida quando optamos pela utilização de mucosa jugal. Quando a retirada é feita do lábio inferior, devemos sempre respeitar as comissuras labiais, pois, quando não respeitadas, retra-ções podem ocasionar desvios desta comissura.

Os enxertos podem ser ventais (nutridos pelo corpo esponjoso) ou dorsais (nutridos pelos cor-pos cavernosos e/ou ligamento triangular).

Em estenoses extensas, multioperadas, com espongio� brose difusa, damos preferência para as uretroplastias estagiadas. Nesta estratégia, reconstituímos uma placa uretral ampla com a uti-lização do enxerto, que passará pelo processo de incorporação, ou “pega” sem contato com a urina (intake). Estima-se que a fase de maior retração do enxerto ocorra nos primeiros 3 a 6 meses. Sendo assim, após nos certi� carmos que o enxerto permaneceu de boa qualidade e dimensão, podemos

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realizar o último estágio desta estratégia, a tubularização.

Durante a fase do intake, onde o enxerto se nutre por embebição, recomendamos repouso no leito e curativo compressivo por 48 a 72 horas.

Uretrostomia perineal

Procedimento reservado para uma ou mais das seguintes situações:

• Estenoses de uretra complexas (extensas e com espongio� brose difusa);

• Estenoses de uretra complexas em paciente com risco cirúrgico elevado ou com idade avan-çada ou ainda com baixa expectativa de vida;

• Desejo do paciente pela preservação da estética peniana: Algumas técnicas de uretroplastias podem modi� car a aparência do pênis, o que, para alguns, é indesejável.

É digno de nota que muitos pacientes submetidos a uretroplastias estagiadas, onde a uretros-tomia perineal compõe a 1ª etapa do tratamento, optam por não realizar a etapa � nal (tubulariza-ção), permanecendo com a uretrostomia de� nitivamente.

Independente da técnica utilizada, paciente submetidos à uretroplastia devem ser acompa-nhados clinicamente por um período mínimo de cinco anos, período o qual ocorre a maioria das reestenoses (Tabela 1).

TABELA 1: Taxas de reestenose de acordo com o tempo

Complicações

As complicações cirúrgicas das uretroplastias variam muito na dependência da localização e da técnica utilizada.

A reestenose, independentemente da localização, é a complicação mais comum. Fístulas uri-

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nárias também podem ocorrer em qualquer segmento operado. Ocorrem devido à má técnica e/ou por obstrução distal ao segmento operado.

Na uretra membranosa, a possibilidade de incontinência urinária e disfunção erétil devem ser discutidas.

Nas uretroplastias com retalhos, orientação deve ser dada quando à formação de divertículos da neouretra, assimetria peniana causada pelo dartos rodado e de necrose total ou parcial do pre-púcio.

Nas uretroplastias com enxerto, devemos sempre orientar sobre a possibilidade de necrose do enxerto e a necessidade de reenxertia.

Conclusão

As estenoses de uretra são uma realidade crescente nos tempos modernos, devido ao aumen-to no número de procedimentos minimamente invasivos com utilização de orifícios naturais.

Cuidados básicos como boa técnica de cateterismo vesical, uso de sondas de silicone, de menor calibre, pelo menor tempo possível e com posicionamento correto podem minimizar esta complica-ção tão indesejada.

O estadiamento correto e o conhecimento de múltiplas técnicas de uretroplastia são funda-mentais para a melhora dos resultados em longo prazo.

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