Estimulação Cardíaca Artificial Marcapasso

Sammylle Gomes de Castro

Catharina Serafin e Hugo von Ziemssen

1950 – primeiros marcapassos móveis com fonte de energia elétrica

Auxilio dos experimentos com hipotermia

Definição

É um dispositivo eletrônico implantado no corpo para regular os batimentos cardíacos. O marcapasso não é designado para desfibrilar um coração pela descarga de choques. Ele consiste numa bateria e um circuito eletrônico hermeticamente fechado. O marcapasso descarrega os estímulos elétricos através de condutores com eletrodos em contato com o coração, favorecendo a despolarização do miocárdio que cerca o eletrodo.

Ânodo – Cátodo e a Corrente Elétrica

Bateria de Litio-Iodo

ECG e Marcapasso

Espícula no ECG

Captura

• Definição:

– Despolarização cardíaca que resulta em contração efetiva (atrial ou ventricular);

– Causada pelo estímulo do marcapasso; – Captura um a um: quando cada estímulo do

marcapasso causa uma despolarização que resulta em contração cardíaca

Captura

• Captura Atrial

Captura

• Captura Ventricular

Perda de Captura

Freq. programada Freq. programada

Amplitude (voltagem) x Largura de Pulso

Classificação

1. DE DEMANDA X ASSINCRÔNICO

2. UNIPOLAR X BIPOLAR

3. TEMPORÁRIO X DEFINITIVO

4. ENDOCÁRDICOS X EPICÁRDICOS

5. UNICAMERAL X BICAMERAL X MULTISSITIO

6. PROGRAMÁVEL X NÃO-PROGRAMÁVEL

DE DEMANDA X ASSINCRÔNICO

Os marcapassos são chamados de demanda ou não competitivos quando respeitam o ritmo próprio do paciente. De maneira oposta, quando o sistema de estimulação não reconhece a presença de atividade elétrica cardíaca intrínseca do paciente, ele é denominado de competitivo ou assincrônico.

Quando é de demanda, é preciso saber qual a sua sensibilidade.

Sensibilidade

• Definição: capacidade do marcapasso em sentir um sinal elétrico intrínseco.

• Indica o menor sinal intracardíaco que será sentido pelo marcapasso para iniciar sua resposta (inibir ou deflagrar).

Programacão da Sensibilidade

• Quanto maior o valor – menor a sensibilidade

5 mV

2 mV

1 mV

Programacão da Sensibilidade

• Quanto maior o valor – menor a sensibilidade

5 mV

2 mV

1 mV

Programacão da Sensibilidade

• Quanto maior o valor – menor a sensibilidade

5 mV

2 mV

1 mV

Sensibilidade Atrial Apropriada

Sensibilidade Ventricular

Oversensing

Undersensing

UNIPOLAR X BIPOLAR

• Unipolar

– Gerador é positivo (ânodo)

– Ponta do

eletrodo é negativa (cátodo)

• Bipolar

– Anel do eletrodo é

positivo (ânodo)

– Ponta do

eletrodo é negativa (cátodo)

Espícula de grande amplitude em decorrência do dipolo (grande antena formada pela distância entre os polos)

Vantagens e Desvantagens

• Unipolar

– Vantagens • Espícula grande

• Fácil identificação

– Desvantagens • Maior predisposição à

IEM e oversensing

• Bipolar

– Vantagens • Menor predisposição à IEM

– Desvantagens • Espícula pequena

• Difícil identificação

ENDOCARDICO X EPICARDICO Quando se observa a maneira como os eletrodos foram implantados os sistemas podem ser classificados de endocárdicos (implante via transvenosa) ou epicárdicos (implante via toracotomia). Essa última situação é hoje uma raridade e só se justifica em poucas situações, por exemplo, portadores de cardiopatias congênitas complexas que impossibilitam o implante transvenoso em sítios apropriados

UNICAMERAL X BICAMERAL X MULTISSITIO

Intervalo de escape e Histerese

• Intervalo de escape - é o tempo decorrido entre um QRS intrínseco, sentido, e a próxima espícula. Normalmente é igual ao intervalo de pulso, podendo ser maior quando o sistema está programado com histerese;

• Histerese - recurso de programação utilizado no intuito de promover a busca de um ritmo intrínseco do paciente. Após um evento sentido, o marcapasso acrescenta “x” milissegundos (“x” é um valor programável) ao intervalo de pulso de forma a aumentar a chance de um novo evento próprio do paciente. Se nada ocorrer ao término desse novo período, o marcapasso emite uma espícula e o intervalo de pulso volta ao seu valor basal

Modos de Estimulação

Disfunção do Nódulo Sinusal (DNS) – Indicações para o implante de MP

Indicações Classe I:

• Disfunção do nódulo sinusal com bradicardia sinusal sintomática irreversível documentada.

• Incompetência cronotrópica sintomática

Indicações Classe II:

• Classe IIa: Pacientes sintomáticos com disfunção do nódulo sinusal espontânea, freqüência < 40 bpm e sem uma associação clara dos sintomas com a bradicardia. Síncopes não-esclarecidas evidenciadas através de estudo eletrofisiológico.

• Classe IIb: Freqüência cardíaca crônica < 40 bpm em pacientes acordados apresentando pouco sintomas

Indicações Classe III ( Contraindicações )

• Disfunção do nódulo sinusal assintomática ou com sintomas que estão associados a um tratamento farmacológico não essencial.

Bloqueio AV de 10 Grau

• A condução AV é retardada e o intervalo PR prolongado (> 200 ms ou 0,2 segundos)

– Freqüência = 79 bpm

– Intervalo PR = 340 ms (0,34 segundos)

340 ms

Bloqueio AV de 20 Grau – Mobitz I (Wenckebach)

• Prolongamento progressivo do intervalo PR até que uma despolarização atrial não seja seguida da ventricular.

– Freqüência ventricular = irregular

– Freqüência atrial rate = 90 bpm

– Intervalo PR = progressivamente maior até que a condução de uma onda P seja interrompida

200 360 400

ms ms ms

Sem

QRS

Bloqueio AV de 20 Grau – Mobitz II

• Falhas regulares na condução AV, caracterizado pela ausência da despolarização ventricular correspondente

– Bloqueio 2:1 (2 ondas P para cada complexo QRS); 3:2, etc.

– Freqüência = 60 bpm (ventricular) / 110 bpm (atrial)

P P QRS

Bloqueio AV de 30 Grau ou total (BAVT)

• Não há condução do impulso do átrio para os ventrículos

• Freqüência ventricular = 37 bpm

– Freqüência atrial = 130 bpm

– Intervalo PR = variável

Bloqueio AV – Indicações

Indicações Classe I:

• Bloqueio AV total associado com: – bradicardia sintomática (incluindo as causadas por arritmias e/ou outras

condições patológicas) – Assistolia documentada por um período > 3 segundos – Freqüência de escape < 40 bpm em pacientes assintomáticos durante a vigília – Pós-ablação juncional AV – BAV pós-operatório sem expectativa de resolver após cirurgia

– Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotônica, síndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido à provável evolução da doença

• Bloqueio AV de 20 grau independente do local ou tipo de bloqueio, com bradicardia sintomática associada

JACC 2002 Nov 6; 40 (9): 1703-1719 Circulation 2002 Oct 15; 106 (16): 2145-2161

Bloqueio AV – Indicações Indicações Classe II:

• Classe IIa:

– BAVT assintomático com freqüência ventricular > 40 bpm, especialmente se houver cardiomegalia ou disfunção de VE

– BAV 20 grau Tipo II assintomático com QRS estreito

– BAV 20 grau Tipo I nível intra- ou infra-His assintomático encontrado durante o estudo eletrofisiológico

– BAV 10 grau com sintomas similares àqueles da síndrome do marcapasso

• Classe IIb:

– BAV 10 grau > 300 ms com disfunção no VE e sintomas de ICC cujo encurtamento do intervalo AV propicia melhora hemodinâmica

– Patologias neuromusculares tais como distrofia muscular miotônica, síndrome de Kerns-Sayre, Distrofia de Erb e atrofia muscular peroneal com ou sem sintomas devido à provável evolução da doença

Bloqueio AV associado com infarto do miocárdio - Indicações

• BAV de 20 ou 30 grau persistente e sintomático ( 15 dias )

• BAV de 20 grau persistente no sistema His-Purkinje com bloqueio de ramo bilateral ou BAVT dentro ou abaixo do sistema His-Purkinje

• Bloqueio AV infranodal (20 ou 30 grau) avançado, transitório e associado a um bloqueio de ramo. Se o local do bloqueio for incerto, um estudo eletrofisiológico torna-se necessário

Classe IIb: BAV de 20 e 30 grau no nodo AV

• BAV transitório na ausência de distúrbio de condução intraventriculares ou na presença de bloqueio fascicular anterior esquerdo

• Bloqueio fascicular anterior esquerdo adquirido com BAV ausente

• BAV de 10 grau pré-existente com bloqueio de ramo

Indicações Classe I:

Indicação Classe II:

Indicações Classe III:

Bloqueio AV – Indicações/Contraindicações

Contraindicações:

• BAV 10 grau assintomático

• BAV improvável de recorrer espontaneamente e com solucionamento esperado (e.g., intoxicação por drogas, síndrome de Lyme ou durante a hipóxia na síndrome de apnéia noturna assintomática)

Indicação Síncope SC e VV

Mais de 6 sincopes ano, ou recorrência no 1 º ano

Refratariedade ao tratamento farmacológico

Componente de bradicardia

Maior de 40 anos

Outras Indicações

• Apnéia do sono

• Ressincronização Cardíaca

• Fibrilação Atrial Paroxística

• Cardiomiopatia Hipertrófica