Estudo da distribuição da frequência de genótipos de ... · Estudo da distribuição da...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ – UFC

DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E MEDICINA LEGAL

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MICROBIOLOGIA MÉDICA

Estudo da distribuição da frequência de genótipos de Helicobacter pylori em lesões gástricas

ANA PAULA SANTOS DO CARMO

Fortaleza-CE 2011



Orientadora: Professora Dra. Sílvia Helena Barem Rabenhorst

Fortaleza-CE 2011

Dissertação apresentada ao Programa de Pós Graduação em Microbiologia Médica do Departamento de Patologia e Medicina Legal da Universidade Federal do Ceará como pré requisito para obtenção do título de Mestre em Microbiologia Médica

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação Universidade Federal do Ceará Biblioteca de Ciências da Saúde

C285i Carmo, Ana Paula Santos do

Estudo da distribuição da frequência de genótipos de Helicobacter pylori em lesões gástricas/ Ana Paula Santos do Carmo. – 2011. 109 f. : il. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Microbiologia Médica, Fortaleza, 2011.

Orientação: Profª Drª Sílvia Helena Barem Rabenhorst

1. Helicobacter pylori. I. Título. Gastrite, Gastrite atrófica, Úlcera.

CDD 616.33

______________________________________________________



Banca Examinadora

___________________________________________________________

Profª Drª Sílvia Helena Barem Rabenhorst (Orientadora) Universidade Federal do Ceará – UFC

_____________________________________________________________ Profª Drª Maria Inês de Campos Moura Pardini

Universidade estadual Paulista - Unesp

______________________________________________________________ Prof Dr Ricardo Aires Correia

Universidade Federal do Ceará – UFC

_________________________________________________________________ Prof Dr José Telmo Valença Júnior

Universidade Federal do Ceará – UFC

À minha filha, meus pais e minha família, que sempre me

apoiaram, incentivaram e entenderam todas as minhas

ausências.

Agradecimentos

A Deus pelo sublime dom da vida, minha força, minha luz, meu guia e meu caminho.

Aos meus pais, Antônio Paixão e Maria Socorro, por todo apoio, incentivo e amor incondicional.

À minha filha Ana Beatriz, pela sua doçura, compreensão e cooperação, minha companheirinha. Te amo demais.

A toda a minha família, especialmente, aos que participaram direta ou indiretamente da realização deste projeto na minha vida.

A Maria Juraci Gois da Silva, por seu profissionalismo, apoio e amizade, sua ajuda foi fundamental.

Ao programa de Pós Graduação em Microbiologia Médica representado pelos professores e demais funcionários pelo empenho na formação científica dos pós-graduandos.

A CAPES pelo suporte financeiro.

Aos pacientes incluídos neste estudo e seus familiares, pela atenção concedida.

À professora Dra. Silvia Helena Barem Rabenhorst, pelos ensinamentos, orientação, dedicação e paciência. Sua ajuda foi fundamental para a minha formação como mestre e a realização deste trabalho.

À Prof.ª. Fernanda Capelo, ao Dr. Dalgimar Bezerra de Menezes e a Drª Régia Maria Vidal Patrocínio por sempre nos receberem com atenção.

Ao laboratório BIOPSE® em nome do Dr Dalgimar Bezerra de Menezes e Da Dra Régia Maria Vidal Patrocínio pela prontidão no fornecimento dos laudos histopatológicos;

Ao Hospital Universitário Walter Cantídeo, Hospital São José de Doenças infecciosas e ao Hospital Geral de Fortaleza por nos permitir o acesso para a execução deste estudo;

Aos participantes da banca, por aceitar o convite para participar da avaliação deste trabalho e pelas valiosas contribuições;

À equipe de médicos, enfermeiros e auxiliares do serviço de endoscopia dos hospitais: Hospital Universitário Walter Cantídeo, Hospital São José de Doenças infecciosas e Hospital Geral de Fortaleza, pela contribuição

no desenvolvimento desse estudo;

A doutoranda Rita de Cássia Barbosa, por seu carinho e doçura, sua presença sempre nos alegra.

À doutoranda Valeska Portela Lima, pelo apoio de todos os momentos, ensinamentos, presteza, incentivo e por acreditar em mim. Você é um exemplo de pessoa e de profissional.

À doutoranda Markênia Kélia Santos Alves, por sua amizade, suas palavras de incentivo e por estar sempre pronta a ajudar.

À doutoranda Isabelle Joyce de Lima Silva Fernandes, por seu sorriso contagiante, alegria, apoio e palavras de incentivo. Admiro muito sua disciplina e competência,

À mestranda Debora Menezes Costa, por sua doçura, sempre estar disponível a ajudar e por seu profissionalismo.

À mestranda Francivandi Coelho Barbosa, minha parceira de projeto, por seu apoio e pelo seu comprometimento com a pesquisa;

Aos alunos de iniciação científica Pedro, Igor e Ana Paula companheiros neste projeto, pela cooperação

dedicação e presteza.

Aos amigos do Laboratório de Genética Molecular-LABGEM, Denise, Patrícia, Eduardo, Carol,

Érika, Marcio Vinícius, Sâmia, Ingrid, Rogério, Lia e Paulo Roberto pela tão agradável convivência e

ensinamentos compartilhados, que tornarão este trabalho menos árduo.

A todas as pessoas que torceram por mim e que contribuíram de forma direta ou indireta para a realização deste trabalho.

"Conhecer não é demonstrar nem explicar, é acender a visão."

Antoine de Saint-Exupéry

“É preciso amar as pessoas como se não houvesse amanhã...”

Renato Russo

RESUMO

A bactéria Helicobacter pylori, é um agente etiológico bem estabelecido para o desenvolvimento de lesões gástricas como gastrite, úlcera péptica, metaplasia e doenças malignas, com alta incidência de infecção em todo mundo, porém cerca de 80% dos indivíduos infectados permanecem assintomáticos e apenas uma minoria desenvolve doenças a ela relacionadas. Estudos têm sido realizados na tentativa de identificar a relação de genes determinantes da patogenicidade de H. pylori, entretanto, até o momento apenas os genes cagA e o alelo de vacA s1m1 são considerados marcadores de virulência para o desenvolvimento de lesões gástricas mais graves. A bactéria H. pylori possui uma alta variabilidade genética, sendo que um dos mecanismos propostos para o desenvolvimento de lesão seria através da inflamação. Diferenças na intensidade de respostas inflamatórias poderiam ser decorrentes do perfil genotípico da cepa infectante. Recentes trabalhos apontam a importância dos genes cagE, virB11 de H. pylori, em câncer gástrico. Entretanto, estudos em lesões gástricas são restritos. Assim, o objetivo deste trabalho foi determinar o perfil genotípico das cepas de H. pylori quanto a presença dos genes de virulência cagA, cagE, virB11, vacA e flaA, circulantes no estado do Ceará em 201 casos de lesões gástricas de diferentes gravidades, coletadas de pacientes dispépticos atendidos em três hospitais de Fortaleza-CE. A detecção de H. pylori foi feita através da amplificação do gene ureC, os genes estudados por amplificação de fragmentos específicos, usando a técnica de PCR, foram observados em gel de agarose 1% e poliacrilamida a 6% e 8%. Neste estudo houve um predomínio do sexo feminino 59% (119/201), principalmente na faixa etária (15-44) 30% (61/201), alta taxa de infecção por H. pylori 97,5% (196/201). A gastrite crônica ativa (GCA) foi a lesão gástrica mais frequente (55,7%;112/201), associada a pacientes na faixa etária de 15-44 (36,6% : 41/112) opondo-se à metaplasia intestinal em que, a frequência dos casos aumentou com a idade sendo maior em pacientes mais velhos 46% (16/35), o que concorda com a literatura. O único caso de displasia ocorreu numa paciente > 65 anos. As lesões gástricas foram predominantemente localizadas no antro. O gene cagA foi mais frequente na gastrite crônica ativa (GCA), estando também em alta frequência na gastrite atrófica (GA) e metaplasia intestinal (MI). Na GCA foi observado também alta frequência dos genes cagE, virB11, vacAm1 e flaA, com diferença estatística, quando comparada com a gastrite crônica inativa (GCI) (cagA - p=0,007 cagE- p=0,000, virB11 - p=0,005, vacAm1- p=0,047 e flaA - p=0,001), sendo que os genes virB11 e flaA foram mais frequentes na GCA do que na úlcera. Os alelos s1 e m1 de vacA , bem como a combinação s1m1 foram os mais frequentes nas lesões gástricas. Os casos H. pylori positivos foram agrupados de acordo com a presença dos genes estudados, levando em consideração a presença do alelo s1 e os genes da ilha. Nessas análises foi observada maior frequência de cepas contendo os genes vacA s1 e [Ia (cagA+, cagE+ e virB11+ ) + Ib (cagA+ e virB11+; cagE+ e virB11+) ; 47,7% ] na gastrite crônica ativa em relação a gastrite crônica inativa (GCI), esta com maior frequência de cepas dos grupos [Ic (cagA+ ou cagE+ ou virB11+ ou cagA+ e cagE+) +Id (ureC+); 62%]. Adicionalmente, maior frequência de cepas pertencentes aos grupos Ia e Ib foi observada na metaplasia intestinal incompleta, (59%), enquanto que na metaplasia intestinal completa uma maior frequencia de cepas pertencentes aos grupos Ic + Id, (78%) (p=0,027). Todos os casos de gastrite atrófica e úlcera eram do grupo I, e um único caso de displasia pertencia ao grupo Ia. Esses dados evidenciam uma associação de cepas com genótipos mais virulentos em lesões com potencialidade de malignização. Palavras-chave: Helicobacter pylori; lesões gástricas, gene cagA, gene cagE, gene virB11, gene flaA, gene vacA.

ABSTRACT The bacterium Helicobacter pylori is a well-established etiological factor in the development of gastric lesions such as gastritis, peptic ulcers, metaplasia and malignancy. The incidence of infection by this pathogen is high worldwide, but about 80% of infected individuals remain asymptomatic, and only a minority develops related diseases. Many studies have been conducted in an attempt to identify the involvement of genes in determining the pathogenicity of H. pylori, but so far, only the genes cagA and vacA allele s1m1 are considered virulence markers for the development of the more severe gastric lesions. H. pylori bacteria have a high genetic variability and one of the proposed mechanisms for lesion development is through inflammation. Differences in the intensity of inflammatory responses could be due to the genotypic profile of the infecting strain. Recent studies indicate the importance of the genes cagE and virB11, but mostly involving gastric cancer, while their role in gastric lesions is limited. The objective of this study was to determine the genetic subtypes of H. pylori strains and the presence of the virulence genes cagA, cagE, virB11 and flaA genes and vacA alleles, circulating in Ceara state, Brazil. Samples were collected from 201 cases of gastric lesions of varying severity, in dyspeptic patients treated at three hospitals in Fortaleza, Ceara State. The detection of H. pylori was performed using ureC gene amplification by PCR, and the detection of the genes studied was carried out by amplification of gene-specific fragments separated in 1% agarose gels. The sample was predominantly female (59%, 119/201) and mainly in the age group 15-44 years old (30%, 61/201), and had a high rate of H. pylori infection (97.5%, 196/201). Active chronic gastritis (ACG) was the most common gastric lesion (55.7%, 112/201), associated with patients aged 15-44 (36.6%, 41/112), unlike intestinal metaplasia, in which the frequency of cases increased with age, being higher in older patients (46%, 16/35), which agrees with the literature. A single case of dysplasia occurred in a patient > 65 years. The lesions were predominantly located in the gastric antrum and 30% of the cases had lesions located in the body and antrum simultaneously. The cagA gene was more frequent in ACG, showing a statistically significant correlation (r = 0.220, p = 0.007); it also showed a high frequency in atrophic gastritis and in intestinal metaplasia. In ACG, a high frequency of the genes cagE, virB11, flaA and vacAm1 was also statistically associated when compared to chronic inactive gastritis (ICG) (cagA - p = 0.007, cagE - p = 0.000, virB11 - p = 0.005, vacAm1 p = 0.047 and flaA - p = 0.001), and the genes virB11 and flaA were more frequent in ACG than in ulcer. The vacA alleles s1 and m1, and the combination s1m1, were the most frequent ones in gastric lesions. Considering the genotypes of H. pylori grouped by the presence of the genes studied, we observed a higher frequency of the most virulent strains in the ACG group (Ia + Ib, 47.7%) when compared to ICG, the latter showing a higher frequency of less virulent strains (Ic + Id, 62%). Additionally, a higher frequency of more virulent strains, belonging to groups Ia and Ib, was observed in incomplete intestinal metaplasia (59%), while in complete intestinal metaplasia an increased frequency of less virulent strains, belonging to the groups Ic + Id (78%) (p = 0.027), was found. All cases of atrophic gastritis and ulcer were in group I, and the single case of dysplasia belonged to group Ia (high virulence). These data indicate the important role of more virulent strains in potential malignant lesions.

Key-words: Helicobcter pylori, gastric lesions, cagA gene, cagE gene, virB11 gene, flaA gene, vacA gene.

Índice

1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. .....................................7

1.1 HELICOBACTER PYLORI .................................................................................................. 7

1.2 MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI ........................... 8

1.3 LESÕES GÁSTRICAS ASSOCIADAS À HELICOBACTER PYLORI ............................................. 10

1.3.1 Gastrite crônica ................................................................................................................ 11

1.3.2 Gastrite atrófica ................................................................................................................ 15

1.3.3 Metaplasia intestinal ........................................................................................................ 16

1.3.4 Displasia............................................................................................................................ 18

1.3.5 Úlcera péptica - gástrica e duodenal ................................................................................ 21

1.4 VARIABILIDADE GENÉTICA X VIRULÊNCIA DA CEPA ......................................................... 23

1.5 A COLONIZAÇÃO POR HELICOBACTER PYLORI ............................................................... 23

1.6 GENES DE VIRULÊNCIA ................................................................................................. 25

1.6.1 Gene vacA ......................................................................................................................... 25

1.6.2 A ilha de patogenicidade cag-PAI ................................................................................... 27

1.7 PERGUNTAS DE PARTIDA ............................................................................................... 32

1.8 HIPÓTESE .................................................................................................................... 32

2 OBJETIVOS ......................................................................................................................................32

2.1 OBJETIVO GERAL ......................................................................................................... 32

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................. 32

3 MATERIAL E MÉTODOS ..............................................................................................................33

3.1 CASUÍSTICA E COLETA DE DADOS .................................................................................. 33

3.2 ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................................ 33

3.3 COLETA DE MATERIAL .................................................................................................. 34

3.4 AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA .................................................................................... 34

3.5 EXTRAÇÃO DO DNA DE ESPÉCIMES CONGELADOS ........................................................ 34

3.6 DETECÇÃO DE H. PYLORI ............................................................................................. 35

3.6.1 Presença e subtipos do gene vacA de H. pylori . ............................................................. 36

3.6.2 Detecção do gene cagA ..................................................................................................... 37

3.6.3 Detecção do gene cagE ..................................................................................................... 37

3.6.4 Detecção do gene virB11 .................................................................................................. 38

3.6.5 Detecção do gene flaA ...................................................................................................... 38

4 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...............................................................................................................39

5 RESULTADOS ..................................................................................................................................40

5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA .................................................................................... 40

5.2 LESÕES GÁSTRICAS: ASPECTOS CLINICO-EPIDEMIOLÓGICOS .......................................... 41

5.3 DETECÇÃO DA INFECÇÃO POR H. PYLORI. ..................................................................... 44

5.3.1 Genes de virulência .......................................................................................................... 46

5.4 ANÁLISE DA ILHA CAG-PAI EM RELAÇÃO AOS GENES ESTUDADOS. .................................. 52

5.5 ANÁLISES DAS LESÕES GÁSTRICAS ESTUDADAS CONSIDERANDO OS GENÓTIPOS DE H. PYLORI AGRUPADOS .................................................................................................................... 53

5.6 ANÁLISES DAS GASTRITES CRÔNICAS CONSIDERANDO A GRADUAÇÃO E OS GENÓTIPOS DE

H. PYLORI AGRUPADOS. .............................................................................................................. 58

5.7 ANÁLISE DOS FRAGMENTOS DO SITIO OPOSTO DA LESÃO ................................................ 60

6 DISCUSSÃO ......................................................................................................................................62

6.1.1 Caracterização da amostra ............................................................................................... 62

6.1.2 Lesões gástricas: aspectos clínico-epidemiológicos ........................................................ 63

6.1.3 Detecção da infecção por H. pylori. ................................................................................. 64

6.1.4 Integridade da ilha cag-PAI em relação aos genes estudados. ....................................... 70

6.1.5 Análises das lesões gástricas estudadas considerando os genótipos de H. pylori agrupados. 71

6.1.6 Análises das gastrites crônicas considerando a graduação e os genótipos de H. pylori agrupados. 73

6.1.7 Análise dos fragmentos do sítio oposto da lesão. ............................................................ 73

7 CONCLUSÃO ...................................................................................................................................75

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................................76

PARECERES DOS COMITÊS DE ÉTICA E PESQUISA ........................................................................93

QUESTIONÁRIO DE COLETA DE DADOS CLÍNICO– EPIDEMIOLÓGICOS ................................96

CADASTRO DE PACIENTES SUBMETIDOS À ENDOSCOPIA...........................................................97

PUBLICAÇÕES CIENTÍFICAS ..................................................................................................................98

Lista de Figuras

Figura 1: Prevalência mundial da infecção por helicobacter pylori......................................8

Figura 2: Fluxograma do modelo de carcinogênese gástrica sugerido por correa...............10

Figura 3: Sítios anatômicos do estômago. ...........................................................................11 Figura 4: Gastrite crônica não atrófica.................................................................................12

Figura 5: Representação esquemática da distribuição de inflamação e atrofia em diferentes tipos de gastrite crônica atrófica e não atrófica....................................................................13

Figura 6: Escala visual analógica de classificação das variáveis morfológicas da gastrite..................................................................................................................................15

Figura 7: Gastrite atrófica.....................................................................................................16

Figura 8: Metaplasia intestinal.............................................................................................17

Figura 9: Microfotografias de metaplasia intestinal.............................................................18

Figura 10: Microfotografias de displasia..............................................................................19

Figura 11: Microfotografia de displasia de baixo grau, do tipo foveolar.............................20

Figura 12: Microfotografia de displasia de alto grau...........................................................21

Figura 13: Microfotografia de úlcera gástrica......................................................................23

Figura 14: Helicobacter pylori.............................................................................................24

Figura 15: Fatores de virulência e fatores de colonização de Helicobacter pylori..............26

Figura 16: Combinações em mosaico das variáveis alélicas de vaca. ................................27

Figura 17: Ilha de patogenicidade contendo genes que mostram marcante variação de sequência..............................................................................................................................28

Figura 18: Fenótipos e variações de cagA...........................................................................29

Figura 19: Esquema do sistema de secreção do tipo IV (T4SS)..........................................30

Figura 20: Gel de poliacrilamida a 6% corado com nitrato de prata, gene urec..................46

Figura 21: Géis de poliacrilamida a 6% com fragmentos específicos dos genes caga [a], alelos m1 e m2 de vaca [b] os alelos s1 e s2 de vaca, respectivamente [c].......................46

Figura 22: Géis de agarose a 2%, com fragmentos dos genes cage [a], virb11 [b], flaa [c]..........................................................................................................................................46

Lista de gráficos

Gráfico 01: Distribuição dos casos de lesões gástricas segundo o gênero e faixa etária.....41

Gráfico 02: Distribuição das lesões gástricas segundo o gênero..........................................42

Gráfico 03: Distribuição das lesões gástricas segundo a faixa etária e o tipo de lesão........43

Gráfico 04: Distribuição das lesões gástricas de acordo com a localização anatômica.......44

Gráfico 05: Positividade do gene da ureC nas lesões gástricas...........................................44

Gráfico 06: Frequência dos genes estudados nas amostras H. pylori positivas...................45

Gráfico 07: Frequência do gene da cagA nas lesões gástricas ............................................47

Gráfico 08: Frequência do gene da cagE nas lesões gástricas ............................................48

Gráfico 09: Frequência do gene da virB11 nas lesões gástricas .........................................48

Gráfico 10: Frequência do gene da flaA nas lesões gástricas ............................................49

Gráfico 11: Frequência dos alelos do gene vacA nas lesões gástricas, (a) s1 e s2; (b) m1 e m2.........................................................................................................................................50

Gráfico 12: Frequência das combinações alélicas do gene vacA (s1m1, s1m2, s2m1 e s2m2) nas lesões gástricas....................................................................................................50

Lista de tabelas

Tabela 1: Dados clínico-epidemiológicos da amostra.............................................................40

Tabela 2: Correlação entre diferentes faixas etárias e as lesões gástricas................................43

Tabela 3: Frequências dos genes de h. pylori nas lesões .......................................................51

Tabela 4: Genes da ilha cag-PAI estudados na amostra geral.................................................52

Tabela 5: Análise das lesões gástricas estudadas considerando os genótipo de H. pylori.......55

Tabela 6: Análise das lesões gástricas estudadas considerando os genótipos de H. pylori.....57

Tabela 7: Distribuição das gastrites de acordo com a graduação nos grupos de H. pylori .....59

Tabela 8: comparação entre os fragmentos do sítio da lesão e sítio oposto em relação aos grupos de H. pylori ...................................................................................................................61

Tabela 9 : Frequência da infecção por H. pylori em estudos realizados no Brasil................65

Lista de quadros

QUADRO 1: VANTAGENS E DESVANTAGENS DE ALGUNS TESTES DIAGNÓSTICOS DE H. PYLORI ............................ 9 QUADRO 2:CLASSIFICAÇÃO DA GASTRITE CRÔNICA COM BASE NA MORFOLOGIA............................................. 12 QUADRO 3: CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS ENCONTRADAS NA METAPLASIA .................................................. 17 QUADRO 4: CARACTERÍSTICAS CITOLÓGICAS ENCONTRADAS NA DISPLASIA ...................................................... 20

LISTA DE ABREVIATURAS

AINES Anti-inflamatórios não esteroidais

cag-PAI Ilha de patogenicidade Cag

CTAB

cagA

cagE

DEG

GA

Cetyl Trimethyl Ammonium Bromide

(citotoxina associada ao gene A)

(citotoxina associada ao gene E)

Displasia epitelial gástrica

Gastrite atrófica

GCA Gastrite crônica ativa

GCI Gastrite crônica ativa

MI

MIC

MII

Metaplasia intestinal

Metaplasia intestinal completa

Metaplasia intestinal incompleta

T4SS Sistema de secreção do tipo IV


Ana Paula Santos do Carmo.

7

1 Introdução

1.1 Helicobacter pylori

A bactéria Helicobacter pylori foi identificada por Warren e Marshall, em 1983

(WARREN et al., 1984). Essa descoberta e seu papel na gastrite e úlcera péptica valeram aos

cientistas australianos o Prêmio Nobel de Medicina em 2005 (COELHO et al., 2005).

Anteriormente designada por Campylobacter pylori, Helicobacter pylori é uma bactéria gram-

negativa, microaerófíla, flagelada, apresenta de 0,5 a 0,9 µm de largura e 2 a 4 µm de

comprimento, espiralada e curvada, apresenta-se nessa forma em culturas frescas e tem sido

descrita também na forma cocóide sobre situação de estresse ou em culturas velhas, embora

seja viável (GOLDSTEIN, 2002; PASSARO et al., 2002; LIU et al., 2006). Essa espécie está

classificada no Domínio Bacteria, filo Proteobacteria , classe Epsilonproteobacteria, na ordem

Campylobacterales, na família Helicobacteraceae e no gênero Helicobacter (DUNN et al.,

1997; GOODWIN et al., 1989; OWEN, 2001; MONTECUCCO, RAPPUOLI 2001; NCBI).

O gênero Helicobacter é composto por aproximadamente 27 espécies que têm propriedades

comuns, especialmente pela capacidade de colonizar o estômago, podendo alojar-se na região

do corpo, no fundo gástrico, estando em maior densidade no antro (BLASER et al., 2001).

Apresenta distribuição cosmopolita e coloniza cerca de metade da população

mundial. A colonização geralmente ocorre durante a infância, havendo mais de 3 bilhões de

pessoas infectadas. Esse micro-organismo é considerado um dos mais bem sucedidos

patógenos bacterianos, podendo permanecer sob infecção assintomática por décadas, uma vez

que a bactéria escapa da resposta imune inata e adaptativa do hospedeiro (DOMINIQUE et

al., 2006; SUAREZ et al., 2006; SUERBAUM, JOSENHANS, 2007). A prevalência da

infecção por H. pylori varia com a idade e a etnia, estando fortemente relacionada com as

condições socioeconômicas. Em países em desenvolvimento, essa prevalência encontra-se em

torno de 70 a 90%, enquanto nos países desenvolvidos está entre 25 e 50% (Figura 1), onde o

desenvolvimento industrial teve influência nessa diminuição (DUNN et al., 1997).



8

Figura1: Prevalência mundial da infecção por Helicobacter pylori.

Fonte: KHALIFA et al., Gut Pathogens 2010; wwww.portalconsular.mre.gov.br/clientes/portalconsular).

Os aglomerados populacionais e os indicadores de má higiene são fatores de risco

particularmente importantes. Apesar de não ser completamente entendido como ocorre a

transmissão, as vias de transmissão mais aceitas são: (1) a via fecal-oral, característica de

países em desenvolvimento, onde a água poderia ser a principal fonte de contaminação; e (2)

a via gastro-oral e oral-oral, prevalente em países desenvolvidos (LEHOURS et al., 2007;

KHALIFA et al., 2010), podendo também ocorrer por iatrogenia (CAVA et al., 2003).

1.2 Métodos de diagnóstico da infecção por Helicobacter pylori

A alta prevalência mundial da infecção tem estimulado o desenvolvimento de

vários métodos para o diagnóstico da infecção por H. pylori. Tais métodos classificam-se

como invasivos ou não invasivos e estão descritos no quadro um. Contrariamente aos testes

não invasivos, os testes invasivos requerem a realização de exame endoscópico (CEREZO et

al., 2006). A seleção de um procedimento, um teste para demonstrar H. pylori, depende da

questão a ser respondida, bem como da indicação. Sempre que a endoscopia é realizada, são

coletadas biópsias para realização do teste rápido da urease e do exame histológico para a

confirmação da presença dessa bactéria. Assim, cumprir-se-ia a exigência de dois testes com

resultados positivos para o diagnóstico da infecção por H. pylori. A única exceção a esta regra

é úlcera duodenal, para a qual um único resultado positivo é suficiente para tomada de decisão

terapêutica, tendo em vista a alta prevalência desta doença (FISCHBACH et al., 2009). Para

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � �


9

estes testes (urease e histopatológico), devem ser colhidos múltiplos espécimes de biópsias

totalizando quatro amostras (duas do antro e duas do corpo), evitando assim resultados falsos

positivos (DIXON et al., 1996).

Quadro 1: Vantagens e desvantagens de alguns testes diagnósticos da infecção por H. pylori.

Método Vantagens Desvantagens Refs.

Cultura bacteriana (colônias pequenas,

acinzentadas, translúcidas e fracamente β–

hemolíticas);

O isolamento da cepa;

Invasivo;

Baixa Sensibilidade quando o número de organismos

presente é pequeno; Dificuldade em se cultivar

devido à sua natureza fastidiosa e crescimento

lento;

DUNN; COHEN; HE et al. 2002, FISCHBACH et

al. 2009;

Teste rápido da uréase; Rápido; Barato;

Invasivo; Baixa Sensibilidade quando

o número de organismos presente é pequeno;

Pode não ser específico na presença de outras bactérias

urease-positivas;

HE et al., 2002;

Teste respiratório com ureia marcada com

carbono 14;

Não Invasivo; Rápido; Barato;

Baixa Sensibilidade quando o número de organismos

presente é pequeno;

HE et al., 2002;

Histologia; Barato; Baixa Sensibilidade quando o número de organismos

presente é pequeno; Invasivo;

HE et al., 2002, FISCHBACH et al. 2009;

Teste do antígeno fecal; Não invasivo; Relativamente barato; Sensível (92-94%) e

Específico (92-95%) para indivíduos não tratados;

Baixa Sensibilidade (40%) cerca de quatro semanas

após a erradicação da bactéria;

CARTÁGENES et al., 2009; HE et al., 2002;

Sorologia; Alta Sensibilidade quando o número de organismos

presente é pequeno; Não Invasivo;

Pode não diferenciar a infecção ativa de uma

infecção passada; Especificidade 83%

WGO Practice Guidelines, 2006; HE et al., 2002,

FISCHBACH et al. 2009;

Reação em cadeia da polimerase (PCR);

Alta Sensibilidade quando o número de organismos

presente é pequeno; Rápido;

Altamente Sensível; Altamente Específico; Realizável em material fresco, bem como em

parafina

Invasivo; HE et al., 2002; FRANCISCO-JUNIOR et

al., 2004



10

Dentre os vários testes descritos para a detecção de H. pylori, destaca-se a reação

em cadeia da polimerase (PCR), por ser uma técnica altamente sensível, confiável, baseada na

amplificação de fragmentos de genes específicos da bactéria (HE et al., 2002; KONEMAN,

2008; CARTÁGENES et al., 2009; WGO, 2006; FRANCISCO-JUNIOR et al., 2004).

1.3 Lesões gástricas associadas à Helicobacter pylori

Desde que foi descoberta, esta bactéria tem sido associada a ocorrência de várias

doenças gastroduodenais (DUNN et al., 1997). Apesar da alta incidência em todo o mundo,

cerca de 80% dos indivíduos infectados permanecem assintomáticos, somente uma minoria

desses indivíduos desenvolve úlcera péptica, gastrite atrófica ou doenças gástricas malignas

(GIUDICEG et al., 2006). As lesões gastroduodenais associadas ao H. pylori podem progredir

para o câncer gástrico, que resulta de um processo com múltiplas etapas, no entanto essa

bactéria tem papéis diferentes na progressão dos tumores intestinais e difusos. Nos tumores

intestinais, de acordo com Correa (1992), há alterações morfológicas sequenciais (Cascata de

Correa) que se iniciam pela modificação da mucosa normal para a gastrite crônica, seguida

pelo aparecimento de gastrite atrófica, metaplasia intestinal, displasia e, por fim,

adenocarcinoma (Figura 2) (WERNER, 2001; MULLER et al., 2007).

Essas condições podem ocorrer através de anos, sendo comumente associada à presença de H. pylori (CÉSAR et al., 2002; KONTUREK, 2003). Já a úlcera péptica, lesão pré-cancerosa importante do estômago, pode ser outra via da carcinogênese gástrica induzida por H. pylori (TODD et al., 2004).

Figura 2: Fluxograma do modelo de carcinogênese gástrica sugerido por Correa.

Fonte: Traduzido de Correa, 1992.



11

As lesões gástricas podem estar localizadas em qualquer parte do estômago,

o qual se divide em cinco regiões anatômicas (Figura 3), a região da cárdia, uma porção

cônica e estreita situada imediatamente após a união gastresofágica, é composta por células

mucosas (secretam muco e pepsinogênio I e II). O fundo gástrico é uma região em forma de

cúpula do estômago proximal que se estende no sentido superior lateral a região da cárdia,

composto basicamente por células parietais (secretam HCl e fator intrínseco) e células

principais (secreção de enzimas). O corpo compreende o restante do estômago proximal, que

vai até a incisura angularis e é composto pelas células parietais, principais e endócrinas. A

seguir, em seguida encontram-se a região do antro gástrico e a região pré-pilórica, que se

inicia na incisura angularis e termina no duodeno, separando-se pelo piloro. As células que

compõem essa região são as células G (secretam gastrina e somatostatina) e células mucosas

(KUMAR et al., 2011).

Figura 3: Sítios anatômicos do estômago.

Fonte: SABERNAWEB

1.3.1 Gastrite crônica

A gastrite crônica representa uma sequela inespecífica a uma agressão difusa,

multifatorial, de longa duração, à mucosa gástrica, a qual apresenta variações de intensidade e

de topografias gástricas, na dependência do fator etiológico, do tempo e da evolução do

processo. A gastrite crônica (Figura 4) progride em intensidade, desde uma inflamação

superficial até estágios de inflamação mais profunda, com atrofia da mucosa e graus

crescentes de metaplasia intestinal (DIXON et al., 1996; STOLTE, MEINING, 2001;

MAGALHÃES et al., 2005). A mucosa gástrica normal contém apenas células inflamatórias



12

crônicas individuais dispersas (mononucleares) na lâmina própria, dessa forma qualquer

aumento de celularidade indica gastrite crônica (TAN, WON, 2011). O quadro 2 apresenta a

classificação atualizada da gastrite crônica com base na topografia, morfologia e etiologia.

Figura 4: Gastrite crônica não atrófica: A) Aspecto endoscópico gastrite crônica não atrófica. B)

Microfotografia de gastrite crônica não atrófica (H-E 200x).

Fonte: www.endoscopiacurso.com.br/imagens/fotografias) (MULLER et al., 2007) .

Quadro 2: Classificação de gastrite crônica com base na morfologia, topografia e etiologia (DIXON et al., 1996).

Tipos de gastrites

Fatores etiológicos Sinônimos de gastrites

Não atrófica Helicobacter pylori Outros fatores

Superficial Gastrite antral difusa Gastrite crônica antral Intersticial-folicular Hipersecretória Tipo B*

Atrófica Autoimune

Autoimunidade Tipo A* Difusa do corpo Associada a anemia perniciosa

Atrofia multifocal Helicobacter pylori

Tipo B*; tipo AB* Ambiental Metaplásica

Formas especiais Químicas

Irritação química Bile AINES Outros agentes

Reativa Refluxo AINES Tipo C*

Radiação Linfocítica

Injúria por radiação Idiopática ? mecanismos imunes

Varioliforme (endoscópica) Associada a doença celíaca

Não infecciosas Granulomatosas

Doença de Crohn Sarcoidose Granuloma de Wegener e outras vasculites Substâncias estranhas Idiopática

Granulomatosa isolada

Eosinófilica Sensibilidade alimentar Outros alergénos

Alérgica

Outras gastrites infecciosas Bactérias (outras exceto ) Vírus Fungos Parasitas

Flegmonosa

*alfabeto de designações de gastrites que foi abandonado no sistema de Sydney.



13

A gastrite crônica associada ao H. pylori é uma afecção muito comum com larga

e uniforme distribuição mundial, com uma variação de infecção de 70 a 97% em estudos

realizados no Brasil (CABRAL et al., 2006; LADEIRA et al., 2008; MOTTA et al., 2008;

BARBOSA et al., 2009; ARRUDA et al., 2009; BARTCHEWSKY et al., 2010; KAGUE et

al., 2010; MEINE et al., 2011). Na gastrite por H. pylori, encontra-se um infiltrado celular que

contém efetores da resposta imune, incluindo linfócitos T CD4 e CD8, linfócitos B,

plasmócitos, monócitos, mastócitos e eosinófilos (DIXON et al., 1996). A presença de

exsudação de neutrófilos caracteriza atividade da gastrite crônica, que pode ser divida em dois

tipos: gastrite crônica ativa e gastrite crônica inativa. A gastrite é subdividida em duas

categorias principais com base na presença ou ausência de atrofia (Figura 5). Na gastrite não

atrófica por H. pylori, a inflamação é predominantemente antral ou quase uniformemente

distribuídas no antro e no corpo, não havendo atrofia significativa. Na gastrite atrófica por H.

pylori, a inflamação é geralmente menos intensa e similar no antro e no corpo. Nessa lesão,

manchas de atrofia com metaplasia intestinal surgem inicialmente na área da incisura

angularis e na zona de transição, podendo expandir proximal e distalmente para formar

manchas confluentes da mucosa metaplásica atrófica. Na gastrite autoimune, tanto a

inflamação quanto a atrofia são praticamente restritas ao corpo.

� � � � � � ! � " � � # " $ � " % & � ! ' # ( ) � * + , " ! � ( - ( + . � " / � � ( 0 ( 1 " , $ ! , � ( # / 2 1 # " ( 3 1 ( � 4 ( � - 5 � � # " , ! �


14

Figura 5: Representação esquemática da distribuição de inflamação e atrofia em diferentes tipos de gastrite

crônica atrófica e não atrófica. (1) Distribuição da inflamação nas gastrites não atrófica, atrófica e autoimune (2)

Distribuição da atrofia e metaplasia nas gastrites não atrófica, atrófica e autoimune.

Fonte: (Adaptada de DIXON et al., 1996).

A classificação histopatológica das gastrites deve levar em consideração o grau

de infiltração de neutrófilos, sendo categorizadas em discreta, moderada e intensa. Uma escala

visual analógica (Figura 6) foi estabelecida pelo sistema de Sydney a fim de criar uma

padronização dos laudos histopatológicos. O valor real da qualificação da gastrite crônica

reside na relação entre padrões de inflamação e atrofia e suas associações com a evolução das

doenças gástricas. Esses padrões podem ser suficientes como preditivos do risco de úlcera

péptica ou câncer gástrico.

� � � � � � ! � " � � # " $ � " % & � ! ' # ( ) � * + , " ! � ( - ( + . � " / � � ( 0 ( 1 " , $ ! , � ( # / 2 1 # " ( 3 1 ( � 4 ( � - 5 � � # " , ! �


15

Figura 6: Escala visual analógica de classificação das variáveis morfológicas, com representação esquemática da

amplitude de cada característica, classificando-as em normal ou quanto a sua graduação em leve, moderada e

acentuada, para as variáveis: H. pylori, atrofia corpo e antro, infiltração de neutrófilos e células mononucleares e

presença de metaplasia intestinal.

Fonte: (Adaptada de DIXON et al., 1996).

1.3.2 Gastrite atrófica

A atrofia da mucosa gástrica, definida como perda de tecido glandular, leva ao

afinamento da mucosa que pode ser seguida de erosão ou ulceração da mucosa com

destruição da camada glandular, ou resultar em prolongado processo inflamatório. Esse último

pode se seguir para uma substituição fibrosa ou por um colapso da matriz de apoio (Figura 7)

(LAUWERS, SRIVASTAVA, 2007). No câncer gástrico do tipo intestinal encontra-se uma

atrofia da mucosa, mesmo na ausência de metaplasia, sugerindo ser a atrofia um melhor

indicador do risco deste tipo de câncer. No entanto, a regressão da atrofia, após o tratamento

para H. pylori, não elimina o risco de câncer por completo (EL-ZIMAITY, 2006). A atrofia da

mucosa do corpo está ligada a perda da secreção ácida, ao desenvolvimento de metaplasia e

por sua vez traz um maior risco de câncer gástrico (DIXON et al., 1996; LAUWERS,

� � � � � � ! � " � � # " $ � " % & � ! ' # ( ) � * + , " ! � ( - ( + . � " / � � ( 0 ( 1 " , $ ! , � ( # / 2 1 # " ( 3 1 ( � 4 ( � - 5 � � # " , ! �


16

SRIVASTAVA, 2007). Nesse tipo de lesão, tem sido relatada uma positividade da infecção

por H. pylori de 66% e 73% (HAZIRI et al., 2010; HISHIDA et al., 2010).

Figura 7: Gastrite atrófica: A) Aspecto endoscópico da gastrite atrófica B) Microfotografia de gastrite atrófica

(H-E 200x).

Fonte: www.endoscopiacurso.com.br/imagens/fotografias) (MULLER et al., 2007).

1.3.3 Metaplasia intestinal

A metaplasia intestinal representa a substituição do epitélio gástrico por epitélio

semelhante ao do intestino, sendo essa lesão frequentemente encontrada no trato

gastrintestinal, principalmente no estômago e esôfago, geralmente iniciada pela irritação

persistente da mucosa provocada pela infecção por H. pylori, refluxo biliar crônico ou

induzida experimentalmente por irradiação e agentes mutagênicos (Figura 8). Existem vários

sistemas de classificação para a metaplasia intestinal (MI), segundo Jass e Filipe pode ser

classificada em completa e incompleta. Outra classificação, de acordo com as características

morfológicas, bioquímicas e enzimáticas, subdivide a MI nos tipos I, II e III.

A MI do tipo completa ou tipo I (Figura 9-A), é caracterizada pela presença de

células absortivas, de células de Paneth e de células caliciforme produtoras de sialomucinas,

as quais corresponde ao fenótipo do intestino delgado e há uma substituição completa do

epitélio gástrico por epitélio intestinal (RODRIGUES et al., 2001). A MI do tipo incompleta é

caracterizada pela presença de células colunares e caliciformes que secretam sialomucinas e

ou sulfomucinas e englobam os tipos II e III. Essas são consideradas formas menos

diferenciadas de MI (Quadro 3) (LEUNG, SUNG, 2002; LAUWERS, SRIVASTAVA, 2007;

GUTIÉRREZ-GONZÁLEZ, WRIGHT, 2008). O tipo II secreta sialomucinas neutras ou

ácidas (fenótipo entero-colônico) e a do tipo III produz sulfomucinas.



17

Figura 8: Metaplasia intestinal: A) Aspecto endoscópico da metaplasia intestinal B) Microfotografia de

metaplasia intestinal (H-E 200x)

Fonte: www.endoscopiacurso.com.br/imagens/fotografias) (MULLER et al. 2007).

A metaplasia intestinal tipo I está associada a um risco menor de câncer gástrico,

enquanto o tipo III apresenta um risco quatro vezes maior de progredir para essa neoplasia

que aquelas do tipo I (FILIPE et al., 1994; LAUWERS, SRIVASTAVA, 2007). Essa lesão

pode aumentar a suscetibilidade a carcinogênese gástrica em até 10 vezes, via sequência:

metaplasia – displasia - carcinoma, sendo considerada uma lesão pré-neoplásica (FILIPE et

al., 1994). Tem sido relatada uma positividade da infecção por H. pylori de 72% (HAZIRI et

al., 2010) e 100 % ( LEUNG et al., 2006; MÓDENA et al., 2007) na metaplasia intestinal.

Quadro 3 - Características citológicas encontradas nas metaplasias intestinais.


completa (tipoI)


incompleta (tipo II e III)

Células caliciformes Presente Presente

Células absortivas Presente (c/ bordas em escova) Ausência

Células Paneth Presente Poucas ou ausência

Secreção de sialomucinas Sim Sim pequena quantidade

Secreção de sulfomucinas Raramente Sim

Células colunares Presente Presente

Fonte: RODRIGUES et al. 2001; LAUWERS & SRIVASTAVA, 2007.



18

Figura 9: Microfotografias de Metaplasia intestinal: A) Metaplasia intestinal completa B) Atrofia e

metaplasia intestinal no corpo (H-E 200x)

Fonte: LAUWERS e SRIVASTAVA, 2007.

1.3.4 Displasia

O desenvolvimento da maioria dos adenocarcinomas ocorre numa sequência bem

definida, havendo uma progressão das lesões de gastrite para displasia epitelial gástrica

(DEG), que tipicamente precede a carcinogênese. A DEG é uma proliferação epitelial

neoplásica caracterizada por variação na arquitetura celular e atipia, é um achado morfológico

que pode ser identificado em cortes histológicos de rotina e não necessita de colorações

especiais. São exemplos de alterações na arquitetura celular, a distorção e a aglomeração

glandular; e de anormalidades celulares, alteração nuclear, alteração da relação núcleo-

citoplasmática, hipercromia e número de figuras de mitose. Baseado no padrão arquitetural, a

displasia é classificada em: displasia adenomatosa, intestinal ou tipo I, (Figuras 10 A e B),

podendo ainda obedecer a uma subclassificação como de baixo grau e alto grau, de acordo

com a hipercromasia e a pseudoestratificação nuclear (LAUWERS, SRIVASTAVA, 2007).

6 7 8 9 : ; : < : = 7 8 > = ? 9 = @ A ; : < B > C D 9 E F G = < : C H C F I 8 = J ; 7 : C K C L = G ; ? < G 8 C > J M L ; > = C N L C 7 O C 7 H P 7 8 > = G < 7


19

Figura 10: Microfotografias de Displasia: A) Displasia de baixo grau, do tipo intestinal (limitada

complexidade na arquitetura), B) Displasia de baixo grau, do tipo intestinal (núcleos hipercromáticos e pseudo

estratificação) (H-E 200x)

Fonte: LAUWERS, SRIVASTAVA, 2007.

A displasia hiperplásica ou tipo II (Figura 11), que é outra variante histológica

menos comum de DEG, que está associada mais comumente com o adenocarcinoma pouco

diferenciado do tipo intestinal. A displasia também pode se desenvolver na forma de pólipos

hiperplásicos gástricos, particularmente aqueles com mais de dois cm de tamanho. Vários

estudos têm relatado que alterações displásicas ocorrem em 1,8% a 16,4% dos pólipos

hiperplásicos (CARNEIRO et al., 1993; HIZAWA et al., 1995). No quadro quatro

encontramos os achados citológicos que classificam as displasias. Na displasia tem sido

relatada uma positividade da infecção por H. pylori de71% (HAZIRI et al., 2010).



20

Quadro 4 - Características citológicas encontradas nas displasias gástricas.

Figura 11: Microfotografia de Displasia de baixo grau, do tipo foveolar, formando círculos, núcleo

basal, nucléolos inconspícuos e estratificação mínima, com citoplasma abundante (H-E 200x)


Tipo de displasia Achados

Displasia baixo grau Presença de desordem arquitetônica mínima, células

displásicas com atipias de leve a moderada e aumento da

atividade mitótica.

Displasia alto grau Presença de marcadas anormalidades arquitetônicas como:

(aglomeração glandular, ramificação e brotamento), células

displásicas em forma cuboidal, alta relação núcleo-

citoplasmática, núcleos arredondados ou ovais, vesiculares

com nucléolos proeminentes e distinta perda da polaridade

celular, mitoses numerosas e podem ocorrer mitoses atípicas.

Displasia adenomatosa (tipo I) Presença de glândulas tubulares revestidas por células

colunares atípicas, com sobreposição, núcleos hipercromáticos,

pseudoestratificação e nucléolos inconspícuos.

Displasia hiperplásica (tipo II) Presença de epitélio foveolar não metaplásico ou epitélio tipo

glândula pilórica, presença de glândulas de tamanhos e formas

varáveis com dilatação cística, invaginações papilares e

serrilha.




21

Figura 12: Microfotografia de Displasia de alto grau, A) do tipo foveolar, B) do tipo intestinal. Presença de

núcleos grandes, com um padrão de cromatina abertas e nucléolos proeminentes. (H-E 200x).


1.3.5 Úlcera péptica - gástrica e duodenal

A infecção por H. pylori é o principal fator ambiental envolvido na etiologia da

úlcera. Essa bactéria é encontrada em cerca de 90% dos pacientes com úlcera duodenal e em

cerca de 70 a 90% daqueles com úlcera gástrica (TYTGAT et al., 1993). H. pylori tem um

importante papel na patogenia da úlcera péptica, fato que contribuiu para modificar o seu

tratamento nas últimas décadas; vários estudos reportam que a erradicação de H. pylori leva a

cicatrização da úlcera sem o risco de recidiva (PENSTON, 1996; LAINE et al., 1998;

GISBERT et al., 2000; CHAN et al., 2002; DELANEY et al., 2002; MALFERTHEINER et

al., 2007; YEOMANS, 2011).

A úlcera péptica é uma doença heterogênea que afeta cerca de 5-10% da

população infectada por H. pylori (MALFERTHEINER et al., 2007), é um defeito na parede

gastrintestinal que envolve toda a espessura da mucosa e penetra através da parede muscular,

é resultante de necrose do tecido, que é originada por isquemia da mucosa, com formação de

radicais livres e a cessação da liberação de nutrientes e diminuição de O2. Todos esses efeitos

são causados por dano vascular ou microvascular como trombos, constrição e outras oclusões.

Histologicamente, a úlcera consiste de duas estruturas principais: uma margem distinta

formada por mucosa não-necrótica adjacente, com componente epitelial e o tecido de

granulação na base da úlcera e componente de tecido conectivo que consiste de fibroblastos,

macrófagos e células endoteliais proliferativas formando uma neovascularização associada a

processo inflamatório crônico (TARNAWSKI, 2005).



22

Na maioria dos países, a úlcera duodenal é a forma mais comum de úlcera péptica.

Nos Estados Unidos, 8 a 10 % da população sofrem de úlcera duodenal e 1 % de úlcera

gástrica (SZABO et al., 2007). A úlcera péptica ocorre como uma consequência da progressão

da infecção por H. pylori, que leva à gastrite crônica ativa, podendo levar ao aparecimento de

úlceras gástricas ou duodenais (SHIMOYAMA et al., 1997). O status natural de secreção de

ácido de uma pessoa parece determinar se ela vai desenvolver úlcera duodenal ou gástrica,

também afetar a distribuição e a severidade da gastrite por H. pylori (EL-OMAR et al., 1995;

EL-ZIMAITY, 2006). As úlceras duodenais são associadas à gastrite predominantemente

antral, não-atrófica com hipergastrinemia, hipersecreção de ácido. Pacientes com úlcera

duodenal quase nunca desenvolvem a gastrite atrófica do corpo e, consequentemente, mantêm

a secreção de ácido robusta. Acredita-se que as úlceras gástricas, inicialmente, estejam

associadas com uma gastrite crônica não atrófica, que evolui para gastrite crônica atrófica,

que envolve tanto corpo como, invariavelmente, o antro e a diminuição da secreção de ácido

(TAN, WONG, 2011). Pacientes com úlcera gástrica com redução no nível de ácido gástrico e

pangastrite podem ter um risco 1,8 vezes maior de desenvolver câncer do estômago que

indivíduos com úlcera duodenal com níveis elevados de ácido gástrico e gastrite,

predominantemente na região antral (HANSSON et al., 1996). Um câncer gástrico pode se

apresentar como uma lesão exofítica, com uma infiltração difusa da mucosa gástrica ou

mesmo como uma úlcera gástrica, que pode simular uma úlcera gástrica benigna (TODD et

al., 2003). Vários fatores ambientais foram relacionados com sua gênese, como o consumo de

álcool e cigarro, ácido acetilsalicílico, outros anti-inflamatórios não-esteróidais e

corticoesteróides, além de fatores de fundo emocional (SZABO et al., 2007). Na úlcera

péptica tem sido relatada uma positividade da infecção por H. pylori de 68,4% a 100% (ROTA

et al., 2001; SARIBASAK et al., 2004; MÓDENA et al., 2007; HAZIRI et al., 2010).



23

Figura 13: Microfotografia de úlcera gástrica A) Úlcera na região pré-pilorica, B) Úlcera no duodeno.

Fonte: www.endoscopiacurso.com.br/imagens/fotografias).

1.4 Variabilidade genética x virulência da cepa

Desde que H. pylori foi descrita, vários estudos têm sido realizados no sentido de

determinar a patogenicidade deste micro-organismo e sua relação com doenças gástricas,

ficando evidente que fatores ambientais e genéticos tanto do hospedeiro como da bactéria,

relacionados à virulência da cepa, estejam associados com o aumento da intensidade da

inflamação e, consequentemente, o aumento risco de desenvolver lesões de diferentes

gravidades (CHEN et al., 2004; HOMAN et al., 2009; HARTGRINK, et al., 2009).

1.5 A Colonização por Helicobacter pylori

A bactéria H. pylori utiliza várias estratégias para colonizar o epitélio gástrico e

algumas dessas estratégias adaptativas contribuem para a progressão da doença. Para o

sucesso da infecção há uma interação de vários fatores bacterianos. Dentre eles, a enzima

urease é um fator de vital importância para a colonização, pois lhe permite resistir e se adaptar

ao ácido clorídrico, sobrevivendo à acidez gástrica e atravessando a camada de muco do

estômago, ficando na interface muco/ células epiteliais. Essa enzima converte a ureia,

presente em condições fisiológicas no suco gástrico, em amônia e bicarbonato (TOMBOLA et

al., 2001), promovendo a alcalinização local e resultando no aumento do pH periplasmático e

do microambiente próximo, prevenindo assim o acúmulo tóxico de ureia dentro da bactéria e

protegendo esse patógeno dos efeitos deletérios do pH ácido do estômago (Figura 14)

(WEEKS, SACHS, 2001).

Q R S T U V U W U X R S Y X Z T X [ \ V U W ] Y ^ _ T ` a b X W U ^ c ^ a d S X e V R U ^ f ^ g X b V Z W b S ^ Y e h g V Y X ^ i g ^ R j ^ R c k R S Y X b W R


24

Figura 14: Helicobacter pylori a) Micrografia eletrônica b) Representação esquemática mostrando a forma,

flagelo polar, urease, canal de uréia e a produção de amônia, a qual neutraliza o ambiente acídico em amarelo, o

citosol e o ambiente imediatamente ao redor da bactéria (azul).

Fonte: (Traduzido de MONTECUCCO, RAPPUOLI, 2001).

Para a colonização, a bactéria precisa atravessar a camada de muco que protege o

epitélio gástrico. H. pylori evita a luz do estômago e o ácido, nadando em direção a superfície

celular mucosa, utilizando os seus flagelos polares e os mecanismos de quimiotaxia. Natação

e quimiotaxia são importantes para evitar que seja arrastado a microambientes hostis e com

fluxo de muco (AMIEVA, EL-OMAR, 2008). Assim, lipases e proteases sintetizadas por H.

pylori degradam essa camada, facilitando a etapa de colonização (LADEIRA et al., 2003).

Alguns aderem ativamente à superfície de células, usando uma variedade de

adesinas específicas (OMP) que reconhecem glicoproteínas na superfície da célula

hospedeira. Os fatores de aderência da bactéria contribuem para a sua fixação ao epitélio

gástrico, favorecendo também o processo de colonização (PRINZ et al., 2001). As suas

características de microaerofilia, produção de urease e motilidade flagelar, fazem da bactéria

H. pylori um micro-organismo bem adaptado para viver na camada de muco do estômago

humano. (PASSARO et al., 2002). Por estar aderida à célula hospedeira a bactéria injeta

toxinas que irão modular várias funções da célula hospedeira, e induzirá assim a uma resposta

imune do tipo Th1. Vários outros mecanismos de evasão da resposta imune e modulação

imune são utilizados por ela, incluindo diversidade da variação alélica das OMP, mimetismo

molecular de glicanas da superfície da célula hospedeira, modificação de LPS e flagelos para



25

reduzir o reconhecimento pelo sistema imune inato do hospedeiro (AMIEVA, EL-OMAR,

2008).

Uma vez que a colonização foi bem sucedida, H. pylori lança mão de vários

fatores de virulência que irão garantir a sua permanência.

1.6 Genes de virulência

O tamanho do genoma de H. pylori varia de 1,6 a 1,73 Mb, a localização variável

de múltiplos genes em mapas genômicos sugere que ocorre um amplo rearranjo do genoma

(DUNN et al., 1997). Esta bactéria possui uma notável variabilidade genética entre as cepas, o

que pode acarretar respostas distintas do hospedeiro, de maneira que algumas cepas

bacterianas podem causar resposta inflamatória mais grave que outras (ZAWILAK,

ZAKRZEWSKA-CZERWIŃSKA, et al., 2001; LADEIRA et al., 2003; PEEK et al., 2005). A

forma e a gravidade, com que as lesões gástricas causadas pela infecção por H. pylori

progridem, dependem dessa diversidade genotípica desta bactéria, cujos produtos

desencadeiam o processo inflamatório por meio de mediadores e citocinas (PEEK et al.,

2006; LADEIRA et al., 2003).

Dois fatores bacterianos são bem estabelecidos quanto à virulência e à presença

dos genes vacA e cagA (ESLICK et al., 1999). Esses genes são comumente usados como

marcadores da diversidade genética entre as populações (YAMAOKA et al., 2008). Recentes

estudos apontam a importância de outros genes como: cagE, virB11, flaA de H. pylori, em

câncer gástrico (ALVES et al., 2010; LIMA et al., 2010).

1.6.1 Gene vacA

A toxina vacuolizante VacA, que é codificada pelo gene vacA, desempenha um

papel relevante para o sucesso da infecção, pois está relacionada à sua capacidade de

adaptação à mucosa gástrica (PASSARO et al.,2002). Juntamente com a enzima uréase, a

toxina VacA está envolvida no processo de adaptação da acidez gástrica, se comportando

como transportador passivo de ureia. Ela é uma permease que promove a difusão da ureia

através da célula epitelial, induzindo a formação de canais seletivos de ânions nas células

epiteliais, levando à exsudação de ureia para a luz da mucosa gástrica (DÍAZ et al., 2005),

além de causar lesão celular induzindo apoptose. Portanto a VacA é considerada importante



26

fator de virulência, visto que contribui para a produção de alcalóides, que podem induzir

danos no DNA (Figura 14).

O gene vacA está presente em todas as cepas de H. pylori, entretanto, algumas

cepas produzem quantidades variáveis desta citotoxina (TUMMURU et al., 1993; OGURA et

al., 2000; McNAMARA et al., 2008). O gene vacA compreende duas partes variáveis, “s” e

“m”. A região “s”que codifica o sinal peptídico está localizada no final da cadeia 5’ e possui

dois alelos, s1 ou s2, sendo que para o alelo s1 existem três subtipos: s1a, s1b e s1c; a região

média (m) possui as variantes m1 ou m2. A combinação em mosaico da região “s”com os

alelos da região m resultam em quatro combinações (s1m1, s1m2, s2m2 e s2m1) que

determinam a produção de citotoxinas responsáveis pelo grau de virulência da bactéria

(Figura 16) (DE FRANCESCO et al., 2009; LIMA, RABENHORST, 2009). As cepas

portadoras do genótipo vacA s1m1 produzem grande quantidade de citotoxina, enquanto as

cepas s1m2 produzem menores quantidades, e s2m2 não tem produção de toxina mensurável.

Estas cepas vacA s1m1 são mais comumente isoladas de pacientes com úlcera péptica, atrofia

gástrica e câncer gástrico (ATHERTON et al., 1995; CESINI et al., 1996).

Figura 15: fatores de virulência e fatores de colonização de Helicobacter pylori. A) Esquema de um bacilo em

forma de espiral, único anexados à superfície celular. B) Mostra maior ampliação do local de aderência e

entrega de toxinas VacA e CagA à célula hospedeira.

Fonte:Traduzido de AMIEVA, EL-OMAR, 2008.



27

Figura 16: Representação esquemática da região sinal e do meio do gene vacA de H. pylori e seus subtipos de alelos. b) Esquema da proteína VacA e processamento proteolítica para formação de proteína ativa.

Fonte: Adaptado de Cover; Blanke, 2005

1.6.2 A ilha de patogenicidade cag-PAI

A ilha de patogenicidade cag-PAI é um fragmento do genoma bacteriano com

aproximadamente 40 Kb que codifica cerca de 31 genes, presente em 60% a 90% das cepas

mundiais, sendo que alguns desses estão envolvidos nos efeitos lesivos e pró-inflamatórios,

sendo que seis desses genes de cag codificam proteínas que compõem o sistema de secreção

do tipo IV, que é responsável por injetar moléculas efetoras na célula hospedeira, incluindo a

expressão de proto-oncogenes (COVACCI et al., 2000; AUDIBERT et al., 2001; AZUMA et

al., 2004; MÓDENA et al., 2007; LIMA, RABENHORST 2009 ). Cepas cag-PAI positivas

induzem resposta inflamatória mais grave, aumentando o risco para desenvolvimento de

úlcera péptica e câncer gástrico (IKENOUE et al., 2001; LADEIRA et al., 2003).

l m n o p q p r p s m n t s u o s v w q p r x t y z o { | } s r p y ~ y | � n s � q m p y � y � s } q u r } n y t � � � q t s y � � y m � y m ~ � m n t s } r m


28

Figura 17: Ilha de patogenicidade contendo genes que mostram marcante variação de sequência.

Fonte:Traduzido de SUERBAUM, JOSENHANS (2007).

1.6.2.1 Gene cagA

O primeiro gene cepa-específico, identificado em H. pylori, cagA (citotoxin

associated gene A), está localizado do lado direito da ilha de patogenicidade cag-PAI e

constitui um outro importante fator de virulência de H. pylori. O gene cagA, considerado

marcador de cag-PAI, codifica uma proteína de mesmo nome (CagA), que é uma proteína

altamente imunogênica.

Esta citotoxina é transportada via sistema de secreção do tipo IV para dentro da

célula hospedeira (T4SS), que se liga e ativa a integrina α5β1, resultando em ativação local da

quinase de adesão focal (FAK) e, em seguida Src quinase. A quinase ativada fosforila CagA

em resíduos específicos de tirosina, por sua vez ativando Src homologa 2, em domínios locais

contendo tirosina fosfatase 2 (SHP-2) e locais de sinalização, interrompendo assim a

sinalização celular e provocando diversas alterações, inclusive no citoesqueleto, resultando no

fenômeno do hummingbird (Beija-flor), que é uma destruição da arquitetura normal da célula

epitelial gástrica, além disso a CagA fosforilada em excesso pode ativar o NF-ⱪB e causar

outros efeitos na célula hospedeira (Figura 18) (COVACCI, RAPPUOLI, 2003; AZUMA et

al., 2004; REYES-LEON et al., 2007, ATHERTON, 2009). Essas alterações estão

relacionadas ao surgimento de câncer gástrico.

As cepas cagA positivas tendem a ser mais virulentas e induzem níveis mais altos

de expressão de citotoxinas, tais como IL-1b e IL-8 e estão associadas a um maior grau de

infiltração de neutrófilos (BLASER, BERG, 2001; CENSINI et al., 1996; LAMARQUE,

PEEK, 2003). Tem sido constatado que pacientes com úlcera duodenal, gastrite atrófica e



29

carcinoma gástrico são mais comumente infectados por cepas de cagA positivas. Entretanto,

apesar da associação de cagA com lesões mais graves, certos grupos populacionais da África

do Sul e alguns locais da Ásia possuem alta incidência de infecção por H pylori, cagA(+) sem

associação com lesões mais graves incluindo o câncer gástrico (YAMAOKA et al., 2008).

Figura 18: Fenótipos e variações de CagA, efeitos locais e em toda a célula hospedeira. T4SS, CagA -codificado

e sua proteína efetora, cagA.

Fonte: (Adaptado de ATHERTON 2009).

Considerando a ilha cag-PAI, os genes cagE e virB11 são potencialmente

promissores frente a sua localização na ilha de patogenicidade cag e por possuírem função

relevante dentro do sistema de secreção e com alta frequência nas cepas relacionadas com o

câncer gástrico (LIMA et al., 2010).

1.6.2.2 Gene cagE

O gene cagE (citotoxin associated ao gene E) é um dos seis genes de cag que está

localizado do lado direito da ilha, é um componente do sistema de secreção do tipo IV, é

também um elemento requerido para a indução de IL-8 (DAY et al., 2000; YAMAZAKI et

al., 2005). O gene cagE induz sinalização pro-inflamatória e proliferativa nas células epiteliais

(DAY et al., 2000). Alguns estudos (MAEDA et al., 1999; IKENOUE et al., 2001;

AUDIBERT et al., 2001) consideram a presença de cagE um melhor marcador da cag-PAI,



30

pois ele está localizado perto da região promotora do gene cagA. Além disso, o gene cagE é

reorganizado com menos frequência do que o cagA e pode ser usado como um método de

rastreio da estrutura de cag-PAI (YANEZ et al., 2009), confirmando assim a importância

desse gene nos processos patogênicos de H. pylori ( SOZZI et al., 2005; ERZIN et al., 2006).

No Estudo de Módena et al., (2007), foi demonstrada a associação da presença de cagE com

úlcera péptica.

1.6.2.3 Gene virB11

O gene virB11 (ou HP025Cag) está localizado na metade esquerda da cag-PAI,

sendo a virB11 a proteína codificada por esse gene. Esta proteína é um membro da família

das ATPases, associadas com sistemas dedicados à secreção de macromoléculas que é

utilizado por patógenos para injetar estas macromoléculas diretamente no interior das células

hospedeiras eucarióticas, através do contato direto com as mesmas (KRAUSE et al., 2000;

KERSULYTE et al., 2003). Estudos fortalecem a hipótese de que as VirB11 ATPases

direcionam a montagem da maquinaria do sistema secreção tipo IV e dirigem a passagem de

23 substratos através do envelope bacteriano por meio de mudanças conformacionais

mediadas pela ligação e liberação de ATP (CHRISTIE, CASCALES, 2003; CHRISTIE et al.,

2005).

Figura 19: Esquema do sistema de secreção de secreção do tipo IV, onde se pode visualizar as proteínas cagE e VirB11

compondo este sistema.

Fonte:(BACKERT S. et al., 2000).

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � � � � � � �


31

Gene flaA

A motilidade nas bactérias muitas vezes se dá por meio dos flagelos, estruturas

complexas extracelulares que exigem grandes quantidades de energia para seu funcionamento.

A bactéria se beneficia dos flagelos, utilizando-os apenas quando necessário e regula a sua

atividade de modo a não nadar a esmo. Cepas mutantes flagelares de H. pylori são menos

virulentas do que cepas do tipo selvagem em modelos animais, indicando que os flagelos são

cruciais para o processo de infecção desses patógenos. Além disso, as imunoglobulinas

humanas são muitas vezes dirigidas contra proteínas do flagelo do H. pylori (OTTEMANN,

LOWENTHAL 2002). H. pylori possui um tufo de cerca de cinco flagelos embainhados

localizado em um pólo. Cada filamento flagelar é composto de duas flagelinas, FlaA e FlaB.

A flagelina, FlaB que está em menor quantidade, localiza-se a base do flagelo, enquanto que a

mais abundante FlaA, encontra-se nas regiões periféricas (KOSTRZYNSKA et al., 1991).

A presença de flagelos é considerada, portanto, outro importante fator de

virulência de H. pylori. Esses flagelos são codificados por vários genes, como flaA e flaB,

sendo o gene flaA o principal fator responsável pela codificação da proteína do filamento

flagelar, a flagelina. Os flagelos são, portanto, um dos responsáveis pela colonização bem

sucedida da bactéria no seu habitat incomum. (SUERBAUM, 1995; SOZZI et al., 2005;

ALVES et al., 2010).

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � � � � � � �


32

1.7 Perguntas de partida

o Existe um aumento de frequência de cepas cagA, cagE, virB11, flaA e vacA s1m1

com o aumento da gravidade da lesão ?

o Quais os genótipos das cepas de H. pylori que estão infectando os pacientes com

doenças gástricas como: gastrite crônica atrófica e não atrófica, úlcera, metaplasia e

displasia no estado do Ceará.

1.8 Hipótese

A frequência das cepas de H. pylori portadoras dos genes cagA, cagE, virB11, flaA e

vacA s1m1 aumenta de acordo com a gravidade da lesão.

2 Objetivos

2.1 Objetivo Geral

Determinar os subtipos genéticos das cepas de Helicobacter pylori, quanto à presença

de genes de virulência cagA, cagE, virB11, flaA e a variação alélica de vacA, em lesões

gástricas de diferentes gravidades na região estudada.

2.2 Objetivos Específicos

o Detectar a frequência de Helicobacter pylori em material coletado em endoscopia de

pacientes com lesões gástricas: gastrite, úlcera e metaplasias.

o Detectar a frequência dos genes cagA, cagE, virB11, flaA e variação alélica de vacA,

nas amostras de biópsias obtidas através de endoscopia digestiva alta, Helicobacter

pylori positivas agrupando de acordo com a classificação histopatológica.

o Associar os dados relativos à presença dos genes de Helicobacter pylori, acima

mencionados, com os dados epidemiológicos, clínico-histopatológicos nos casos

estudados.

o Avaliar a frequência dos genótipos de Helicobacter pylori considerando os genes

estudados em gastrites, úlceras e metaplasias em uma população do Estado do Ceará.

o Comparar a frequência dos genótipos de Helicobacter pylori nas diferentes lesões

gástricas.

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � � � � � � �


33

3 Material e Métodos

3.1 Casuística e coleta de dados

Amostras de biópsias gástricas de 201 pacientes submetidos à endoscopia para

investigação de doenças gastroduodenais foram obtidas em três hospitais: Hospital

Universitário Walter Cantídeo (HUWC), Hospital São José (HSJ) e Hospital Geral de

Fortaleza (HGF).

Os pacientes alvos da pesquisa foram pessoas que se dirigiram a um desses

hospitais com queixas dispépticas, ou suspeita de doença gástrica e que foram encaminhados

ao serviço de endoscopia. Foram excluídos pacientes anteriormente tratados para infecção por

H. pylori.

3.2 Aspectos Éticos

O presente estudo faz parte do projeto integrado de pesquisa desenvolvido no

Laboratório de Genética Molecular – LABGEM, intitulado: “Polimorfismos de interleucinas e

enzimas do sistema de reparo do câncer gástrico: associação com Helicobacter pylori”, Esta

pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Walter

Cantídio, protocolo nº 047.06.09, e também foi submetida e aprovada pelo comitê de ética

emesquisa do Hospital Geral de Fortaleza, protocolo nº 070714/10. (Anexo I), observando as

normas que regulamentam a pesquisa em seres humanos, do Conselho Nacional de Saúde de

acordo com as resoluções 196/96, 251/97, 292/99, 303/00, 304/00, 347/05, 346/05.

Os pacientes foram abordados, pelo pesquisador cadastrado junto ao comitê de

ética, momentos antes da realização do exame. Para cada paciente foi colhida a autorização

atestando o seu consentimento em participar da pesquisa (Anexo II), preenchido um

questionário com os dados epidemiológicos e clínico-patológicos obtidos no momento da

entrevista, bem como por consulta nos prontuários para posterior registro em fichas

estruturadas (Anexo III).

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � � � � � � �


34

3.3 Coleta de material

Todas as amostras dos pacientes submetidos à endoscopia foram coletadas no

setor de endoscopia no momento da realização do exame, em condições ideais de assepsia.

Dois fragmentos de biópsia de cada região corpo e antro foram coletados em frasco estéril

sem aditivo, os quais foram identificados e rapidamente transportados, em compartimento

contendo gelo para o Laboratório de Genética Molecular – LABGEM do Departamento de

Patologia e Medicina Legal – DPML, onde foram mantidos em freezer a – 80ºC, até o

momento da extração do DNA.

3.4 Avaliação Histopatológica

As biópsias foram realizadas no antro e no corpo gástrico, através de dois

fragmentos obtidos de cada região. O material das lâminas foi corado pelo método da

hematoxilina-eosina (H-E) e as lesões foram classificadas como mucosa normal, gastrite

crônica não atrófica (GCNA), gastrite atrófica (GA) e metaplasia intestinal (MI), de acordo

com o sistema de Sydney. Os dados histopatológicos foram obtidos através de laudos

histopatológicos de pacientes. A metaplasia intestinal foi classificada de acordo com a

presença de células absortivas com borda em escova e de células de Paneth.

3.5 Extração do DNA de Espécimes Congelados

A extração de DNA foi realizada no Laboratório de Genética Molecular –

LABGEM do Departamento de Patologia e Medicina Legal – DPML. DNA genômico de alto

peso molecular foi obtido das amostras de biópsias de tecido gástrico, através da técnica de

extração com o uso do detergente CTAB (Cetyl Trimethyl Ammonium Bromide), adaptado

do protocolo descrito por Foster e Twell (1996), conforme apresentado a seguir:

o Os fragmentos foram pesados, colocados em volume estabelecido para cada 0,5g de

tecido, usou-se 6 mL de tampão de extração pré-aquecido a 60 °C em banho-maria,

ao qual foi adiconado 2-Mercaptoetanol ao tampão CTAB para uma concentração

final de 0,2%.

o Após foi homegeneizado amostra/tampão por inversão repetidamente.

o Foi adicionado 1 µL de proteinase K, em cada tubo e incubado em banho-maria por 16

a 18 horas.

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � � � � � � �


35

o Foi adicionado volume igual de clorofórmio: álcool isoamílico (24:1) e centrifugado a

2000-2500 rpm por 15 min a temperatura ambiente (TA).

o A fase superior aquosa foi transferida para um tubo identificado.

o Ao sobrenadante foi adicionado 2/3 volume de isopropanol 100% à fase aquosa,

misturado por inversão, em seguida deixado para precipitar por 16 horas no freezer, a -

15°C. Centrifugado a 2000 rpm por 10 min a TA e descartado o sobrenadante por

inversão.

o O pellet foi ressuspendido em um mínimo do volume (na proporção de 2 mL p/ cada

0,6 g de tecido) de NaCl 1M e adicionado 2,5 volumes de etanol 100% gelado e

misturado por inversão e centrifugado a 2000 rpm por 5 min a TA.

o Em seguida o pellet foi lavado com etanol 70% e centrifugado a 2000 rpm por 5 min a

TA para recuperar o pellet.

o Removido o sobrenadante, o pellet foi colocado para secar a TA e resuspendido em 50

µL de água estéril.

o A qualidade do DNA extraído foi avaliada por eletroforese em gel de agarose a 1%,

corado com brometo de etídio, visualizada em transluminador de luz ultravioleta e a

quantidade do DNA foi determinada utilizando o NanoDrop TM

fluoroespectrofotometro 3300. Seguiu-se a detecção da presença de H. pylori, através

da identificação de fragmentos específicos de seus genes.

o DNA obtido foi armazenado em freezer a -14ºC, devidamente identificados até o

momento do uso.

3.6 Detecção de H. pylori

A presença de H. pylori nas amostras estudadas foi detectada pela técnica PCR

utilizando fragmento do gene ureC que codifica a proteína urease, com os oligonucleotídeos

iniciadores sense 5’ AAG CTT TTA GGG GTG TTA GGG GTT T 3’ e anti-sense 5’ AAG

CTT ACT TTC TAA CAC TAA CGC 3’ (LAGE et al., 1995). A mistura para PCR foi

composta Master mix®2x Promega, utilizado conforme as recomendações do fabricante em

pH 8,5, e 0,48 µM de cada oligonucleotídeo iniciador e 1µL de DNA, adicionada de água

estéril suficiente para 12,5µL da solução A mistura foi submetida a uma desnaturação inicial a

95ºC por 5 minutos, seguidos de 35 ciclos (desnaturação a 95°C por 1 minuto, anelamento a

57°C por 1 minuto e extensão a 72°C por 1 minuto) extensão final a 72°C por 7 minutos.

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � � � � � � �


36

O produto obtido nessa reação gerou um fragmento de 294 pb. Os produtos

amplificados nessas reações foram visualizados em gel poliacrilamida 6% corado pela prata.

Como controles positivos foram utilizados amostras de DNA extraído de amostras

sabidamente positivas para infecção por H. pylori.

3.6.1 Presença e subtipos do gene vacA de H. pylori .

3.6.1.1 vacA s1 e s2

Os subtipos s1 e s2 foram amplificados com os oligonucleotídeos iniciadores

sense 5’ ATG GAA ATA CAA CAA ACA CAC 3’ e anti sense 5’ CTG CTT GAA TGC

GCC AAA C 3’ (ATHERTON et al., 1995). A extensão esperada para produto dessa reação

foi de 259 pb para o subtipo s1 e 286 pb para o subtipo s2. A mistura para PCR era composta

por tampão Taq Invitrogen®1x (Tris-HCl 20mM [pH 8,4], KCl 50 mM), 2 U de Platinum Taq

DNA Polimerase Invitrogen®, 0,2 mM deoxinucleotídeos tri-fosfato (dNTP), 1,2 mM de

MgCl2 , 0,52 µM de cada oligonucleotídeo iniciador e 1µL de DNA, adicionada de água

estéril suficiente para 12,5µL da solução. A mistura foi submetida a uma desnaturação inicial

a 94ºC por 5 minutos, seguidos de 35 ciclos (desnaturação a 94°C por 45 segundos,

anelamento a 54°C por 45 segundos e extensão a 72°C por 45 segundos) e extensão final a

72°C por 7 minutos.

Os produtos amplificados nessa reação foram visualizados em gel de

poliacrilamida 8%, corado pelo nitrato de prata, para melhor diferenciação entre os tamanhos

dos fragmentos (s1-259pb; s2- 286pb).

3.6.1.2 vacA m1 e m2

Os subtipos m1 e m2 foram amplificados individualmente. Para o subtipo m1

utilizou-se os oligonucleotídeos iniciadores sense 5’- GGT CAA AAT GCG GTC ATG G –3’

e anti sense 5’- CCA TTG GTA CCT GTA GAA AC -3’ e para o subtipo m2, os

oligonucleotídeos iniciadores sense 5’- GGA GCC CCA GGA AAC ATT G –3’ e anti sense

5’- CAT AAC TAG CGC CTT GCA C -3’ (ATHERTON et al., 1995). Taq Invitrogen ®1x

(Tris-HCl 20mM [pH 8,4], KCl 50 mM), 2 U de Platinum Taq DNA Polimerase Invitrogen®,

0,2 mM deoxinucleotídeos tri-fosfato (dNTP), 1,2 mM de MgCl2, 0,52 µM de cada

oligonucleotídeo iniciador e 1µL de DNA, adicionada de água estéril suficiente para 12,5µL

da solução. A mistura para o PCR de m1 foi submetida a uma desnaturação inicial a 95ºC por

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � � � � � � �


37

5 minutos, seguidos de 35 ciclos (desnaturação a 95°C por 1 minuto, anelamento a 55°C por 1

minuto e extensão a 68°C por 2 minutos) extensão final a 68°C por 7 minutos. Para o PCR de

m2 a mistura foi submetida a uma desnaturação inicial a 94ºC por 5 minutos, seguidos de 35

ciclos (desnaturação a 94°C por 1 minuto, anelamento a 51°C por 45 segundos e extensão a

72°C por 1 minuto) extensão final a 72°C por 7 minutos.

Foram consideradas positivas para m1 as amostras que amplificaram um

fragmento de 290pb e para m2, as amostras que amplificaram um fragmento de 192pb. Os

produtos amplificados nessas reações foram visualizados em gel de poliacrilamida 6%, corado

pelo nitrato de prata.

3.6.2 Detecção do gene cagA

A presença do gene cagA de H. pylori nas amostras estudadas foi detectada pela

amplificação de uma região específica do gene com os oligonucleotídeos iniciadores sense 5´-

ATA ATG CTA AAT TAG ACA ACT TGA GCG A - 3´ e anti sense 5´- TTA GAA TAA

TCA ACA AAC ATA ACG CCA T- 3´ (DOMINGO et al., 1999). A mistura para PCR era

composta por Taq Invitrogen ®1x (Tris-HCl 20mM [pH 8,4], KCl 50 mM), 2 U de Platinum

Taq DNA Polimerase Invitrogen®, 0,2 mM deoxinucleotídeos tri-fosfato (dNTP), 1,5 mM de

MgCl2 , 0,52 µM de cada oligonucleotídeo iniciador e 1µL de DNA, adicionada de água

estéril suficiente para 12,5µL da solução A mistura foi submetida a uma desnaturação inicial a


56°C por 1 minuto e extensão a 72°C por 1 minuto) extensão final a 72°C por 7 minutos.

A presença de um produto de 297 pb caracterizava a presença do gene cagA. Os

produtos amplificados nessas reações foram visualizados em gel de poliacrilamida 6%, corado

pelo nitrato de prata.

3.6.3 Detecção do gene cagE

A presença do gene cagE de H. pylori nas amostras estudadas foi detectada pela

amplificação de uma região específica do gene com os oligonucleotídeos iniciadores sense 5´-

TTG AAA ACT TCA AGG ATA GGA TAG AGC - 3´ e anti sense 5´- GCC TAG CGT

AAT ATC ACC ATT ACC C - 3´ (SOZZI et al., 2005). A mistura para PCR era composta

por MasterMix® (Promega), utilizado conforme as recomendações do fabricante em pH 8,5, e

adicionando 1% de Tween 20, 0,4 mM de cada primer, 1 µL do DNA, adicionando-se água

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � � � � � � �


38

estéril suficiente para 20µL de solução. A mistura foi submetida a uma desnaturação inicial a


50°C por 45 segundos e extensão a 72°C por 1 minuto) extensão final a 72°C por 7 minutos.

A presença de um fragmento de 509pb caracterizava uma amostra positiva para o

gene cagE. Os produtos amplificados nessas reações foram visualizados em gel de agarose a

2% corado com brometo de etídeo sob transluminador de luz ultravioleta.

3.6.4 Detecção do gene virB11

A presença do gene virB11 de H. pylori nas amostras estudadas foi detectada

pela amplificação de uma região específica do gene com os oligonucleotídeos iniciadores

sense 5´- TTA AAT CCT CTA AGG CAT GCT AC - 3´ e anti sense 5´- GAT ATA AGT

CGT TTT ACC GCT TC- 3´ (SOZZI et al., 2005). A mistura para PCR era composta por

MasterMix® (Promega) utilizado conforme as recomendações do fabricante em pH 8,5,

adicionando 0,87 mM de MgCl2, 0,4 mM de cada primer, e 1 µL do DNA, adicionando-se,

ainda, água estéril para completar o volume de 20µL. A mistura foi submetida a uma

desnaturação inicial a 95ºC por 5 minutos, seguidos de 45 ciclos (desnaturação a 95°C por 1

minuto, anelamento a 49°C por 1 minuto e extensão a 72°C por 1 minuto) extensão final a

72°C por 7 minutos.

A extensão esperada para o produto dessa reação foi de 491 pb. Os produtos

amplificados nessas reações foram visualizados em gel de agarose a 2%, corado com brometo

de etídeo sob transluminador de luz ultravioleta.

3.6.5 Detecção do gene flaA

A presença do gene flaA de H. pylori nas amostras estudadas foi detectada pela

amplificação de uma região específica do gene com os oligonucleotídeos iniciadores sense 5’

TTC TAT CGG CTC TAC CAC 3’e anti sense 5’ CTG ACC GCC ATT GAC CAT 3’

(GÖTTKE et al., 2000). A mistura para PCR era composta por MasterMix® (Promega),

utilizado conforme as recomendações do fabricante em pH 8,5, e 0,64 mM de cada primer e 1

µL do DNA, adicionando-se, ainda, água estéril para completar o volume de 12,5µL. A

mistura foi submetida a uma desnaturação inicial a 95ºC por 5 minutos, seguidos de 40 ciclos

(desnaturação a 95°C por 1 minuto, anelamento a 55°C por 1 minuto e extensão a 72°C por 1

minuto) extensão final a 72°C por 7 minutos.

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � � � � � � �


39

A extensão esperada para o produto dessa reação foi de 508 pb. Os produtos

amplificados nessas reações foram visualizados em gel de agarose a 1%, corado com brometo

de etídeo sob transluminador de luz ultravioleta.

4 Análise Estatística

As distribuições genotípicas foram obtidas por contagem direta. Os dados

clínicopatológicos e os resultados das PCR’s foram demonstrados através de gráficos e

tabelas como auxílio dos softwares Microsoft Office Excel® 2007 e Microsoft Office Word®

2007 (Microsoft®,USA). As análises estatísticas foram realizadas utilizando-se os programas

estatísticos: EPINFO® versão 3.5.1 e SPSS® 17.0, realizando-se o Teste do χ2 e Teste Exato

de Fisher. Foram considerados estatisticamente significantes, valores de p < 0,05.



40

5 Resultados

5.1 Caracterização da amostra

Para a análise dos dados, casos de pacientes com mais de um tipo de lesão

diagnosticada histopatologicamente foram consideradas para as análises a lesão de maior

gravidade. A gastrite foi a lesão mais frequente, sendo subdividida segundo o seu potencial

de evolução clínica em ativa e inativa. A úlcera gástrica foi encontrada em baixa frequência e

apenas um caso de displasia foi diagnosticado (tabela 1).

Tabela 1 – Dados clínico-epidemiológicos da amostra.

Variável n(%)

Sexo

Masculino 82 (41%)

Feminino 119 (59%)

Faixa etária

0-14 3 (1%)

15-44 61(30%)

45-54 44 (22%)

55-64 46 (23%)

≥65 47 (24%)

Procedência

Fortaleza 147 (73%)

Região metropolitana 9 (4%)

Interior 42 (21%)

Outros estados 2 (1%)

Tipo de lesão

Gastrite crônica

Gastrite crônica ativa

Gastrite crônica inativa

152 (75,6%)

112 (55,7%)

40 (20%)

Gastrite atrófica 08 (4%)


Metaplasia intestinal completa

Metaplasia intestinal incompleta

35 (17,4%)

18 (9%)

17 (8,4%)

Displasia 01 (1%)

Úlcera gástrica 05 (2%)

TOTAL 201



41

Os aspectos clínico-epidemiológicos da amostra geral estão representados na

tabela 1. Dos 201 casos de lesões gástricas analisadas, 59% (119/201) dos pacientes do sexo

feminino e 41% (82/201) do sexo masculino. A mediana da idade dos pacientes foi de 52

anos, variando de 8 a 88 anos. Quando estratificada em faixas etárias de acordo com a

padronização da International Agency for Research on Cancer (IARC, 2000), observa-se que

a faixa etária mais frequente foi à de 15-44 anos, sendo nesta faixa etária mais frequente entre

os homens (Gráfico 1). Notou-se uma correlação positiva entre o sexo feminino e a faixa

etária ≥ 65anos (r=0,147; p=0,040), com maior frequência na faixa de ≥ 65anos. A maioria

dos pacientes eram procedentes de Fortaleza (75%), 21% do interior, e apenas 4% eram da

região metropolitana(Tabela 1).

Gráfico 1: Distribuição dos casos de lesões gástricas segundo o gênero e faixa etária.

5.2 Lesões gástricas: Aspectos clinico-epidemiológicos

O Gráfico 2 demonstra a distribuição do sexo de acordo com a lesão diagnosticada. As gastrites independentes da subdivisão (ativa e inativa) bem como as metaplasias e a úlcera gástrica foram mais frequentes no sexo feminino. Por outro lado, a gastrite atrófica teve uma distribuição igual em ambos os sexos, o único caso de displasia ocorreu em uma mulher.



42

Gráfico 2: Distribuição das lesões gástricas segundo o gênero.

O gráfico 3 mostra a distribuição das diferentes lesões gástricas, estratificada nas

faixas etárias segundo a padronização da IARC. Uma maior frequência de casos de gastrite

crônica ativa e inativa foi observada em pacientes mais jovens, com uma correlação positiva

entre a gastrite crônica e pacientes mais jovens e uma correlação negativa entre gastrite

crônica e pacientes ≥ 65 anos (tabela 2). A mediana da idade para a gastrite crônica ativa foi

de 48 anos, variando de 8 a 80 anos, enquanto que para a gastrite crônica inativa a mediana da

idade foi de 53, variando de 20 a 76. Para a gastrite atrófica, que também foi mais frequente

na faixa de 15-44 anos, a mediana da idade foi de 41,5, variando de 23 a 63 anos. Os casos de

úlcera foram iguais da 2ª a 4ª faixas etárias, mas com maioria dos pacientes na faixa etária

≥65 anos. Diferente das gastrites, os casos de metaplasia intestinal tiveram um aumento na

frequência com o aumento da faixa etária dos pacientes. A mediana da idade nesse tipo de

lesão foi 64 anos, variando de 20 a 88 anos. Na metaplasia intestinal, foi observada uma

correlação negativa em pacientes mais jovens e uma correlação positiva desta lesão com

pacientes mais velhos (≥ 65 anos) (tabela 2). O único caso de displasia encontrou-se na última

faixa étaria (≥65 anos).



43

Gráfico 3: Distribuição das lesões gástricas segundo a faixa etária.

Tabela 2: Correlação entre diferentes faixas etárias e as lesões gástricas

Faixas Etárias r = p=

15 – 44 x Gastrite crônica 0,198 0,005 15 – 44 x Metaplasia intestinal -0,223 0,002 ≥ 65 x Gastrite crônica -0,217 0,002 ≥ 65 x Metaplasia intestinal 0,245 0,001

Quanto à localização, as lesões gástricas estudadas foram predominantemente

localizadas no antro (gráfico 4). Todas as úlceras gástricas estavam localizadas no antro e o

único caso de displasia ocorreu no antro. Cerca de 30% das lesões estavam localizadas em

corpo e antro simultaneamente.



44

Gráfico 4: Distribuição das lesões gástricas de acordo com a localização anatômica.

5.3 Detecção da infecção por H. pylori.

A infecção pela bactéria foi observada em 97,5% (196/201) considerando todas

as lesões gástricas, variando de 87% a 100% de acordo com a classificação histopatológica

(Gráfico 5).

Gráfico 5: Positividade do gene da ureC nas lesões gástricas.



45

Com relação aos genes de virulência estudados na amostra geral, os genes vacA s1 e m1

apresentaram maior frequência em relação aos outros genes, sendo a combinação vacAs1m1 a mais

frequente, seguido dos genes cagA e flaA que tiveram frequências maiores que 50% (Gráfico 6).

Gráfico 6: Frequência dos genes estudados nas amostras H. pylori positivas.



46

5.3.1 Genes de virulência

As figuras 20 a 22 [a-c] são exemplos de géis de poliacrilamida a 6%,

mostrando fragmentos específicos gerados a partir da reação de PCR para amplificação dos

genes ureC (Figura 20), cagA (Figura 21a) e os subtipos de vacA (Figura 21b-c). A figura 22

[a-c] exemplifica a detecção dos genes cagE (Figura 22a), virB11 (Figura 22b) e flaA (Figura

22c) em géis de agarose 2%.

Figura 20 - Gel de poliacrilamida a 6% corado com nitrato de prata, mostrando a detecção de fragmento específico de 294pb (seta) a partir da reação de amplificação do gene ureC.

Figura 21- Géis de poliacrilamida a 6% detectando fragmentos específicos de 297pb para gene cagA [a], 290pb e 192pb para os alelos m1 e m2 de vacA [b] e 259pb e 286pb para os alelos s1 e s2 de vacA, respectivamente [c].

Figura 22 – Géis de agarose a 2% detectando fragmentos de 509 pb gerados a partir de amplificação do gene cagE [a], de 491pb para virB11 [b], e 508pb para flaA [c]. O marcador de peso molecular utilizado nos géis de agarose a 2% foi 1kb para cagE, virB11 (Invitrogen) e para flaA (Ludwig).

¢ £ ¤ ¥ ¦ § ¦ ¨ ¦ © £ ¤ ª © « ¥ © ¬ § ¦ ¨ ® ª ¯ ° ¥ ± ² ³ © ¨ ¦ ¯ ´ ¯ ² µ ¤ © ¶ § £ ¦ ¯ · ¯ ¸ © ³ § « ¨ ³ ¤ ¯ ª ¶ ¹ ¸ § ª © ¯ º ¸ ¯ £ » ¯ £ ´ ¼ £ ¤ ª © ³ ¨ £


47

Gene cagA

Cepas de portadoras do gene cagA foram encontradas em maior frequência na

gastrite crônica ativa (GCA) (Tabela 3), com diferença estatisticamente significante quando

comparada com a gastrite crônica inativa (GCI) (p=0,007) (Gráfico 7). Uma correlação

positiva entre GCA e o gene cagA (r= 0,220; p=0,007), de forma inversa encontrou-se uma

correlação negativa de cagA com GCI (r= -0,220; p=0,007). Uma alta frequência desse gene

foi observada na gastrite atrófica e metaplasia intestinal.

Gráfico 7: Frequência do gene da cagA nas lesões gástricas (valores estatisticamente significantes * p<0,05).

Gene cagE

Cepas de H. pylori portadoras do gene cagE foram observadas nas gastrites

crônicas ativas (Tabela 3), e sua presença teve uma relação estatisticamente significante entre

a gastrite crônica ativa e a gastrite crônica inativa (p= 0,000) (Gráfico 8). Adicionalmente

obteve-se uma correlação positiva entre GCA e o gene cagE (r= 0,283; p=0,000) e de forma

inversa, encontrou-se uma correlação negativa de cepas portadoras do gene cagE com GCI

(r= - 0,283; p=0,000). Uma alta frequência de cepas portadoras do gene cagE foram também

observadas na metaplasia intestinal.

¢ £ ¤ ¥ ¦ § ¦ ¨ ¦ © £ ¤ ª © « ¥ © ¬ § ¦ ¨ ® ª ¯ ° ¥ ± ² ³ © ¨ ¦ ¯ ´ ¯ ² µ ¤ © ¶ § £ ¦ ¯ · ¯ ¸ © ³ § « ¨ ³ ¤ ¯ ª ¶ ¹ ¸ § ª © ¯ º ¸ ¯ £ » ¯ £ ´ ¼ £ ¤ ª © ³ ¨ £


48

Gráfico 8: Frequência do gene da cagE nas lesões gástricas (valores estatisticamente significantes * p<0,05).

Gene virB11

Com relação às cepas portadoras do gene virB11 gastrite crônica ativa foi a lesão

que apresentou a mais alta frequência deste gene, e não houve nenhuma cepa portadora do

gene virB11 nas úlceras gástricas (Tabela 3, gráfico 9). Uma diferença estatística foi

observada entre a gastrite crônica ativa e a gastrite crônica inativa (p= 0,005) (gráfico 9). Uma

correlação positiva entre GCA e o gene virB11 (r= 0,226; p=0,006), e de forma inversa,

encontrou-se uma correlação negativa de virB11 com GCI (r= - 0,226; p=0,006).

Gráfico 9: Frequência do gene da virB11 nas lesões gástricas (valores estatisticamente significantes * p<0,05).

¢ £ ¤ ¥ ¦ § ¦ ¨ ¦ © £ ¤ ª © « ¥ © ¬ § ¦ ¨ ® ª ¯ ° ¥ ± ² ³ © ¨ ¦ ¯ ´ ¯ ² µ ¤ © ¶ § £ ¦ ¯ · ¯ ¸ © ³ § « ¨ ³ ¤ ¯ ª ¶ ¹ ¸ § ª © ¯ º ¸ ¯ £ » ¯ £ ´ ¼ £ ¤ ª © ³ ¨ £


49

Gene flaA

A presença de cepas portadoras do gene flaA foi observada em alta frequência

nas gastrites crônicas ativas e nas úlceras gástricas. Sua presença teve uma diferença

estatisticamente significante entre a gastrite crônica ativa e a gastrite crônica inativa (p=

0,001) e entre a gastrite crônica ativa e a metaplasia intestinal (p= 0,015) (gráfico 10).

Obteve-se uma correlação positiva entre GCA e o gene flaA (r= 0,269; p=0,001),

contrariamente se obteve uma correlação negativa de flaA com GCI (r= -0,269; p=0,001).

Gráfico 10: Frequência do gene da flaA nas lesões gástricas (valores estatisticamente significantes * p<0,05).

Gene vacA

O gráfico 11 mostra a distribuição dos genótipos, em relação às variações das

regiões ‘s’ e ‘m’ de vacA encontrada nas lesões estudadas. Quanto à região s, foi observada

uma alta frequência do alelo contendo a variante s1 em todas as lesões, todos os casos de

gastrite atrófica possuíam o alelo s1 de vac. A segunda maior frequência foi observada na

metaplasia intestinal. Quanto a região m, a presença do gene vacA contendo a variante m1 foi

mais frequente na gastrite crônica inativa e na metaplasia intestinal. Foi encontrada uma

diferença estatisticamente significante para a presença de m1 entre GCA e GCI (p= 0.047),

sendo observado uma correlação positiva entre GCI e o alelo m1 de vacA (r= 0,163;

p=0,047), contrariamente se encontrou uma correlação negativa de m1 com GCA (r= - 0, 163;

p=0,047).

¢ £ ¤ ¥ ¦ § ¦ ¨ ¦ © £ ¤ ª © « ¥ © ¬ § ¦ ¨ ® ª ¯ ° ¥ ± ² ³ © ¨ ¦ ¯ ´ ¯ ² µ ¤ © ¶ § £ ¦ ¯ · ¯ ¸ © ³ § « ¨ ³ ¤ ¯ ª ¶ ¹ ¸ § ª © ¯ º ¸ ¯ £ » ¯ £ ´ ¼ £ ¤ ª © ³ ¨ £


50

Gráfico 11: Frequência dos alelos do gene vacA nas lesões gástricas, (A) s1 e s2; (B) m1 e m2 (valores estatisticamente significantes * p<0,05).

Quando as combinações alélicas dos gene vacA, foi analisada a combinação s1m1

foi a mais frequente (gráfico 12) em todas as lesões, sendo maior na gastrite crônica inativa

(Tabela 3), mas sem significância estatística quando comparada com a gastrite crônica ativa

(p=0,062). Obteve-se também alta frequência de s1m1 na metaplasia intestinal e gastrite

atrófica. O genótipo de vacA s1m2 foi observado em uma frequência menor que s1m1, e

observou-se uma significância estatística quando sua presença foi comparada entre as

gastrites, sendo mais frequente essa combinação na GCA do que na GCI (p=0,033).

Gráfico 12: Frequência das combinações alélicas do gene vacA (s1m1, s1m2, s2m1 e s2m2) , nas lesões gástricas (valores estatisticamente significantes * p<0,05).

*



51

Tabela 3 – Frequências dos genes de nas lesões gástricas.

* p <0,05

Genes Gastrite

crônica Ativa

(n=112)

Gastrite

crônica inativa

(n=40)

GCA x GCI

P

Metaplasia

intestinal completa

(n=18)

Metaplasia

intestinal

Incompleta

(n=17)

GCA x MI

p

Gastrite atrófica

(n=8)

Úlcera gástrica

(n=5)

GA x U

p

ureC 111 (99%) 37 (92,5%) 0,056 18 (100%) 17 (100%) 0,761 7 (87%) 5 (100%) 0,615

cagA 70 (63%) 14 (37,8%) 0,007* 7 (38,8%) 9 (53%) 0,068 4 (57%) 1 (20%) 0,247

agE 57 (51,3%) 7 (18,9%) 0,000* 4 (22,2%) 11 (64,7%) 0,380 1 (14,3%) 1 (20%) 0,681

virB11 62 (55,8%) 11 (29,7%) 0,005* 6 (33,3%) 10 (58,8%) 0,294 3 (42,8%) 3 (60%) 0,500

flaA 73 (65,7%) 13 (35,1%) 0,001* 6 (33,3%) 9 (53%) 0,015* 3 (42,8%) 3 (60%) 0,500

vacA s1 92 (82,8%) 31 (83,8%) 0,899 16 (88,8%) 15 (83,2%) 0,420 7 (100%) 4 (80%) 0,416

vacAs2 19 (17%) 06(16,2%) 2 (11,1%) 2 (11,7%) 0 1 (20%)

vacAm1 74 (66,6%) 31 (83,8%) 0,047* 15 (83,3%) 14 (82,3%) 0,066 5 (71,4%) 3 (60%) 0,575

vacAm2 37 (33,3%) 06(16,2%) 3 (16,6%) 3 (17,6%) 2 (28,6%) 2 (40%)

vacAs1m1 65 (58,5%) 28 (75,7%) 0,062 14 (77,7%) 12 (70,6%) 0,094 5 (71,4%) 3 (60%) 0,575

vacAs1m2 27 (24,3%) 3 (8,1%) 0,033* 2 (11,1%) 3 (17,6%) 0,210 2 (28,6%) 1 (20%) 0,725

vacAs2m1 9 (8,1%) 3 (8,1%) 0,651 1 (5,5%) 2 (11,7%) 0,584 0 0

vacAs2m2 10 (9%) 3 (8,1%) 0,584 1 (5,5%) 0 0,208 0 1 (20%) 0,416



52

5.4 Análise da ilha cag-PAI em relação aos genes estudados.

A presença da ilha de patogenicidade cag é um fator de virulência bem

estabelecido de H. pylori. Os genes localizados na cag-PAI (cagA, cagE e virB11)

foram agrupados afim de tentar avaliar a presença ou ausência da ilha cag, e se a mesma

encontrava-se intacta ou possuía deleções em relação aos genes estudados nas cepas de

H. pylori genotipadas nas amostras coletadas. As frequências destes agrupamentos

estão representadas na tabela 4, onde se nota, na amostra geral, uma frequência maior de

cepas que não possuía nenhum dos genes estudados pertencentes à ilha de

patogenicidade, em relação aos tipos de lesões gástricas estudadas. Esses casos

ocorreram em maior frequência na úlcera gástrica 80% (4/5) e nas gastrites 29,7%

(44/148): GCI 51,3% (19/37) e GCA 22,5% (25/111), com uma diferença estatística

significante entre GCA e GCI (p=0,0008), em relação às metaplasias esses casos

ocorreram em maior frequência na metaplasia intestinal completa (MIC), 44,4% (8/18),

porém apresentaram poucos casos na metaplasia intestinal incompleta (MII) 11,7

%(2/17) que mostrou uma diferença estatística significante entre MIC e MII (p=0,03), e

com 28,6% (2/7) na gastrite atrófica. Por outro lado, os casos, onde se encontraram

cepas com a ilha intacta (em relação aos genes estudados), foram mais frequentes na

GCA 37% (41/111), com uma diferença estatística significante entre GCA e GCI

(p=0,002), não houve diferença entre as metaplasias, MIC 17% e MII 18%, e nenhum

Tabela 4 - Genes da ilha cag-PAI estudados. Intacta Total n (%)

cagA+ cagE+ virB11+ 52 (26,6%)

Parcial

Presença de dois marcadores, um de cada lado da ilha.

cagA+ cagE- virB11+ ; cagA- cagE+ virB11+ 30 (15,4%)

Presença de pelo menos um marcador, ou dois marcadores do lado direito da ilha.

cagA+ cagE- virB11- ; cagA- cagE+ virB11- ; cagA- cagE- virB11+ cagA+ cagE+ virB11- 53 (27,2%)

Deletado - Nenhum marcador estudado

cagA- cagE- virB11- 60 (30,8%)

TOTAL 195

½ ¾ ¿ À Á Â Á Ã Á Ä ¾ ¿ Å Ä Æ À Ä Ç È Â Á Ã É Å Ê Ë À Ì Í Î Ä Ã Á Ê Ï Ê Í Ð ¿ Ä Ñ Â ¾ Á Ê Ò Ê Ó Ä Î Â Æ Ã Î ¿ Ê Å Ñ Ô Ó Â Å Ä Ê Õ Ó Ê ¾ Ö Ê ¾ Ï × ¾ ¿ Å Ä Î Ã ¾


53

caso de úlcera ou gastrite atrófica ocorreram com cepas que possuíam a ilha intacta.

5.5 Análises das lesões gástricas estudadas considerando os genótipos de H. pylori agrupados

A fim de avaliar a influência dos genótipos de H. pylori, quanto aos genes

estudados (cagA, cagE e virB11), as cepas foram agrupadas considerando os alelos de

vacA e a presença da ilha de patogenicidade (cag-PAI), quanto aos genes estudados

(cagA, cagE e virB11). Considerando os alelos de vacA, as cepas foram agrupadas em:

Grupo A, casos em que o paciente estava infectado com genótipo vacAs1m1,

considerado de alta virulência; Grupo B, com cepas vacAs1m2 ou vacAs2m1, sendo

esses casos considerados moderadamente virulento; e por último, o Grupo C, no qual

foram alocados os casos que apresentavam infecção por cepas com genótipo vacAs2m2,

considerado de baixa virulência. Considerando cag-PAI, as cepas foram agrupadas

dentro de cada grupo de vacA, considerando os genes quanto ao seu posicionamento na

ilha. Por esse critério, os genes cagA e cagE foram considerados marcadores do lado

direito e virB11 marcador do lado esquerdo. Neste contexto, os grupos A, B e C, foram

subagrupados e numerados de 1 a 4. O primeiro subgrupo representa os casos que

possuíam os três genes usados como marcadores de cag-PAI (A1, B1 e C1), o segundo

representa os casos que possuíam, pelo menos, um marcador do lado direito da ilha e o

marcador do lado esquerdo (A2, B2 e C2), o terceiro composto pelos casos que

apresentavam apenas um gene de cag-PAI ou dois marcadores do mesmo lado da ilha

(A3, B3 e C3), por fim, o quarto grupo formado pelos casos, que não apresentavam

nenhum dos três genes da ilha de patogenicidade de H. pylori (A4, B4 e C4). A

distribuição desses grupos é mostrada na tabela 5. De acordo com essa tabela, é possível

observar que o grupo mais frequente foi o grupo A com 65,1% (127/195). Nos pacientes

com gastrite crônica ativa, o grupo A1 foi o mais frequente, com diferença estatística

significante entre GCA x GCI (p= 0,033). Nos casos de gastrite crônica inativa, teve a

maior frequência no grupo A4, com diferença estatística significante quando comparada

com a gastrite ativa (p=0,000). Na gastrite atrófica e na úlcera gástrica, houve um

predomínio no grupo A2 e A4 respectivamente. Considerando as metaplasias (completa

e incompleta), apesar do grupo A1 possuir frequência semelhante entre as metaplasias, o

grupo A2 foi observado somente na metaplasia intestinal incompleta, diferindo

½ ¾ ¿ À Á Â Á Ã Á Ä ¾ ¿ Å Ä Æ À Ä Ç È Â Á Ã É Å Ê Ë À Ì Í Î Ä Ã Á Ê Ï Ê Í Ð ¿ Ä Ñ Â ¾ Á Ê Ò Ê Ó Ä Î Â Æ Ã Î ¿ Ê Å Ñ Ô Ó Â Å Ä Ê Õ Ó Ê ¾ Ö Ê ¾ Ï × ¾ ¿ Å Ä Î Ã ¾


54

estaticamente quando comparada com a metaplasia intestinal completa (p=0,019). É

interessante observar que os grupos A3 e A4 foram observados em igual frequência na

metaplasia completa, sendo observada uma tendência estatística para uma maior

frequência do grupo A4, quando comparada à baixa frequência encontrada na

metaplasia incompleta. O único caso de displasia da amostra pertencia ao grupo B1. O

pequeno número de casos infectados com cepas dos subgrupos de B e C impossibilitou

fazer algumas análises.

ØÙ ÚÛ ÜÝ ÜÞ Üß Ù Úà ß á Û ßâ ã Ý ÜÞ äà å æ Û çè é ß Þ Ü å ê åè ë Ú ßì Ý Ù Ü å í å î ß é Ý á Þ é Ú å à ì ï îÝ à ß å ð î å Ù ñ å Ù ê ò Ù Úà ß é Þ Ù


55

Tabela 5 - Análise das lesões gástricas estudadas considerando os genótipos de H. pylori.

Grupos Gastrite crônica inativa (GCI)

(n=37)

Gastrite crônica Ativa (GCA)

(n=111)

GCA xGCI P

Metaplasia intestinal (MI)

(n=35)

GCA x MI P

Metaplasia intestinal (MI) (n=35)

MIC x MII

p

Gastrite crônica atrófica (GA)

(n=7)

Úlcera gástrica (UG)

(n=5)

GA x U p

Total

MI completa (n=18)

MI incompleta (n=17)

Grupo A: vacAs1m1

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

A1: cagA(+), cagE(+) e virB11(+)

4 (10,8%) 31 (27,9%) 0,033 4 (11,4%) 0,046 2 (11,1%) 2 (11,7%) 0,676 0 0 - 39

A2: cagA(+) e virB11(+); cagE(+) e

virB11(+)

4 (10,8%) 12 (10,8%) 0,633 5 (14%) 0,384 0 5 (29,4%) 0,019 3 (42,8%) 0 0,159 24

A3: CcgA(+) ou cagE(+) ou virB11

(+) ou cagA(+) cagE(+)

5 (13,5%) 14 (12,6%) 0,541 10 (28,6%) 0,026 6 (33,3%) 4 (23,5%) 0,395 1 (14,2%) 1 (20%) 0,681 31

A4: ureC (+)

15 (40,5%) 8 (7,2%) 0,000 7 (20%) 0,037 6 (33,3%) 1 (5,9%) 0,051 1 (14,2%) 2 (40%) 0,363 33

Grupo B: vacAs1m2 e vacAs2m1

B1: cagA(+), cagE(+) e virB11(+)

0 9 (8,1) 0,068 1 (2,8%) 0,258 0 1 (5,9%) 0,485 0 0 - 10

B2: cagA(+) e virB11(+); cagE(+) e

virB11(+)

1 (2,7%) 2 (2,8%) 0,581 2 (5,7%) 0,242 0 2 (11,7%) 0,228 0 0 - 5

B3: cagA(+) ou cagE(+) ou virB11

(+)

ou cagA(+) cagE(+)

3 (8,1%) 12 (10,8%) 0,454 2 (5,7%) 0,299 1 (5,5%) 1 (5,9%) 0,742 1 (14,2%) 0 0,583 18

B4: ureC (+)

2 (5,4%) 13 (11,7%) 0,221 3 (8,5%) 0,434 2 (11,1%) 1 (5,9%) 0,522 1 (14,2%) 1 (20%) 0,681 20

Grupo C: vacAs2m2 C1: cagA(+), cagE(+) e virB11(+)

0 2 (1,8%) 0,561 1 (2,8%) 0,563 1 (5,5%) 0 0,514 0 0 - 3

C2: cagA(+) e virB11(+); cagE(+) e

virB11(+)

1 (2,7%) 0 0,250 0 - 0 0 - 0 0 - 1

C3: cagA(+) ou cagE(+) ou virB11

(+) ou cagA(+) cagE(+)

0 4 (3,6%) 0,312 0 0,329 0 0 - 0 0 - 4

C4: ureC (+)

2 (5,4%) 4 (3,6%) 0,468 0 0,329 0 0 - 0 1 (20%) 0,416 7

Total 195



56

Baseado na importância de s1 (DE-FRANCESCO et al., 2009; DO

CARMO, RABENHORST, 2011) os genes da Ilha também foram categorizados pela

sua presença. Grupo I, aqueles casos em que o paciente estava infectado com genótipo

vacAs1, considerado de alta virulência; Grupo II, com cepas vacAs2, considerado de

baixa virulência. Somado a isso, dentro de cada um desses grupos, os genes de H. pylori

foram agrupados de acordo com a presença dos genes de cag-PAI, como descrito

anteriormente. A tabela 6 descreve a frequência desses agrupamentos de acordo com a

lesão. O grupo mais frequente foi o grupo I com 85 % (167/196), independente da lesão.

Nos pacientes com gastrite crônica ativa, o grupo Ia foi mais frequente, com uma

diferença estatisticamente significante, quando comparada com a inativa (GCA x GCI;

p= 0,004) e com relação às metaplasias (p=0,019). Por outro lado, nos casos de gastrite

crônica inativa, a maior frequência mostrou-se no grupo Id, diferindo significativamente

das gastrites ativas (p=0,000), nos casos de gastrite atrófica o grupo Ib foi o mais

frequente. Na úlcera gástrica, houve um predomínio no grupo Id. Considerando os tipos

de metaplasia, o grupo Ib foi somente encontrado na metaplasia incompleta, sendo

também o grupo mais frequente nessa lesão, com diferença estatisticamente significante

entre as metaplasias (p= 0,002). Por outro lado, os grupos Ic e Id, considerados de

menor virulência, foram os mais frequentes na metaplasia intestinal completa, diferindo

estatisticamente da metaplasia completa quanto à frequência do grupo Id (0,024). O

único caso de displasia da amostra pertencia ao grupo Ia. Na gastrite crônica atrófica, o

grupo Ib foi o mais frequente enquanto que na úlcera gástrica quase a totalidade (80%)

das cepas encontradas nessa lesão era do grupo Ic.



57

Tabela 6 - Análise das lesões gástricas estudadas considerando os genótipos de H. pylori.

Grupos

Gastrite

crônica

inativa (GCI)

(n=37)

Gastrite

crônica Ativa

(GCA)

(n=111)

GCA xGCI P

Metaplasia

intestinal (MI)

(n=35)

GCA x MI P

Metaplasia intestinal (MI)

(n=35)

MIC x MII

P

Gastrite

crônica

atrófica (GA)

(n=7)

Úlcera

gástrica

(UG)

(n=5)

GA x U p

Total

MI completa

(n=18)

MI incompleta

(n=17)

vacAs1

n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)

Ia: cagA(+), cagE(+) e

virB11(+)

4 (10,8%) 39 (35,1%) 0,004 5 (14,3%) 0,019 2 (11,1%) 3 (17,6%) 0,471 0 0 - 48

Ib: cagA(+) e virB11(+);

cagE(+) e virB11(+)

4 (10,8%) 14 (12,6%) 0,515 7 (20%) 0,277 0 7 (41,2%) 0,002 3 (42,9%) 0 0,424 29

Ic: cagA(+) ou cagE(+)

ou virB11 (+) ou cagA(+)

cagE(+)

7 (18,9%) 22 (19,8%) 0,904 11 (31,4%) 0,152 7 (38,9%) 4 (23,5%) 0,327 2 (28,6%) 1 (20%) 0,121 46

Id: ureC (+)

16 (43,2%) 17 (15,3%) 0,000 8 (22,9%) 0,301 7 (38,9%) 1 (5,9%) 0,024 2 (28,6%) 3 (60%) 0,318 43

vacAs2 IIa: cagA(+), cagE(+) e

virB11(+)

0 3 (2,7%) 0,418 1 (2,9%) 0,670 1 (5,5%) 0 0,742 0 0 - 4

IIb: cagA(+) e virB11(+);

cagE(+) e virB11(+)

2 (6,9%) 0 0,062 0 - 0 0 - 0 0 - 2

IIc: ccagA(+) ou cagE(+)

ou virB11 (+)

ou cagA(+) cagE(+)

1 (3,4%) 8 (7,2%) 0,291 1 (2,9%) 0,563 0 1 (5,9%) 0,485 0 0 - 10

IId: ureC (+)

3 (8,1%) 8 (7,2%) 0,523 2 (5,7%) 0,056 1 (5,5%) 1 (5,9%) 0,742 0 1 (20%) - 13

Total 195



58

5.6 Análises das gastrites crônicas considerando a graduação e os genótipos de H. pylori agrupados.

Quando analisamos as gastrites quanto a grau de infiltração de células

mononucleares, ou seja, quanto a sua graduação em leve, moderada e intensa. De

acordo com a tabela 7, obteve-se um número maior de gastrites crônicas ativas e

gastrites crônicas inativas de grau leve. Em relação aos grupos dos genes associados,

tivemos o grupo A1 com maior frequência na GCA moderada, seguido GCA leve e

GCA intensa. Obteve-se uma diferença estatística significante entre GCA leve x GCI

leve para a presença de cepas do grupo A1 (p= 0,022) e A4 (p= 0,0004). Nas gastrites

crônicas inativas, o grupo A4 foi o mais frequente na GCI leve e o grupo A1 nas GCI

moderada. Quantos aos agrupamentos dos genes de H. pylori, considerando a

importância do alelo s de vacA, obteve-se maior frequência no grupo Ia na GCA

intensa, seguido da GCA moderada e GCA leve. Uma diferença estatística significante

entre GCA leve x GCI leve para a presença de cepas do grupo Ia (p= 0,008), do grupo

Id (p= 0,021) e do grupo IIb (p= 0,048). Nas gastrites crônicas inativas, obteve-se no

grupo Id maior frequência nas GCI leve, e o grupo Ia, na GCI moderada. Encontramos

uma diferença estatisticamente significante entre GCI leve x GCI moderada (p=0,025).



59

Tabela 7 - Distribuição das gastrites de acordo com a graduação nos grupos de H. pylori.

.

Grupos Gastrite crônica ativa (n=111) Gastrite crônica inativa (n=37)

Leve

(n=55)

Moderada

(n=41)

Intensa

(n=15)

Leve

(n=29)

Moderada

(n=8)

A1 12 (21,8%) 14 (34,1%) 5 (33,3%) 1 (3,4%) 3 (37,5%)

A2 4 (7,3%) 6 (14,6%) 2 (13,3%) 4 (13,8%) 0

A3 7 (12,7%) 7 (17,1%) 0 3 (10,3%) 2 (25%)

A4 6 (10,9%) 2 (4,9%) 0 13 (44,8%) 2 (25%)

B1 3 (5,5%) 3 (7,3%) 3 (20%) 0 0

B2 2 (3,6%) 0 0 1 (3,4%) 0

B3 7 (12,7%) 4 (9,8%) 1 (6,7%) 3 (10,3%) 0

B4 9 (16,4%) 4 (9,8%) 0 1 (3,4%) 1 (12,5%)

C1 1 (1,8%) 0 1 (6.7%) 0 0

C2 0 0 0 1 (3,4%) 0

C3 3 (5,5%) 0 1 (6,7%) 0 0

C4 1 (1,8%) 1 (2,4%) 2 (13,3%) 2 (6,9%) 0

Ia 15 (27,3%) 17 (41,5%) 7 (46,7%) 1 (3,4%) 3 (37,5%)

Ib 6 (10,9%) 6 (14,6%) 2 (13,3%) 4 (13,8%) 0

Ic 12 (21,8%) 9 (22%) 1 (6,7%) 5 (17,2%) 2 (25%)

Id 13 (23,6%) 4 (9,8%) 0 14 (48,3%) 2 (25%)

IIa 1 (1,8%) 0 2 (13,3%) 0 0

IIb 0 0 0 2 (6,9%) 0

IIc 5 (9,1%) 2 (5%) 1 (6,7%) 1 (3,4%) 0

IId 3 (5,5%) 3 (7%) 2 (13,3%) 2 (6,9%) 1 (12,5%)

ó ô õ ö ÷ ø ÷ ù ÷ ú ô õ û ú ü ö ú ý þ ø ÷ ù ÿ û � � ö � � � ú ù ÷ � � � � � õ ú � ø ô ÷ � � � ú � ø ü ù � õ � û � ø û ú � � � ô � � ô � ô õ û ú � ù ô


60

5.7 Análise dos fragmentos do sitio oposto da lesão

Da amostra de 201 pacientes, em 151 (75,1%) deles foi possível obter

fragmento dos dois sítios, corpo e antro, assim a presença da infecção pode ser avaliada

também em ambos os sítios. Dos 151 pacientes, um paciente era negativo para a

presença de H. pylori, 52 pacientes possuíam a lesão presente em ambos os sítios e em

98 pacientes a lesão estava presente em apenas um dos sítios gástricos. Considerando a

amostra total pareada, uma similaridade entre as amostras em relação ao genótipo foi

observada em 32,4% (49/150) dos casos, ou seja, encontrou-se a mesma cepa bacteriana

infectando corpo e antro destes pacientes. Uma similaridade das cepas em relação ao

genótipo foi vista em 21% (11/52) – nos pacientes com lesão em ambos os sítios, 38,7%

(38/98) dos casos, quando somente um sítio possuía a lesão, ou seja, possuíam a mesma

cepa infectante em ambos os sítios. Logo uma discordância em relação ao genótipo foi

vista 79% (41/52). Em 61,2% (60/98) dos casos, as cepas diferiram em pelo menos um

dos genes estudados, caracterizando uma alta taxa de infecção mista. A tabela 8 mostra

a distribuição dos grupos H. pylori de acordo com a localização anatômica. Por essa

tabela, foi observada que nas lesões localizadas no corpo, uma fração significativa dos

casos foi infectada com cepas pertencentes a grupos considerados menos virulentos no

sítio oposto ao sítio da lesão: 54,5% dos casos (grupos A, B e C) e 45,4% (grupos I e

II). O mesmo para as lesões localizadas no antro, onde se obteve 57,% (grupos A, B e

C) e 49% (grupos I e II) de cepas pertencentes a grupos considerados menos virulentos

no sítio oposto ao sítio da lesão.



61

Tabela 8 - Comparação entre os fragmentos do sítio da lesão e sítio oposto em relação aos grupos de H. pylori.

Sítio da lesão

corpo

(n=11)

Sítio oposto

Antro

Sítio da lesão antro

(n=49)

Sítio oposto

Corpo

Grupo A,B e C – n Grupo A,B e C – n

A2- 3 A3 – 3

A1 – 3

A1 – 6 A2 – 3; A4 – 1; B1 – 1; B2 - 1

A3 – 2 A3 – 1

B4 – 1

A2 – 10 A1 – 4; A3 - 3; B2 – 1; B3 – 1; B4 - 1

A4 – 2 B4 – 2 A3 – 12 A1 – 2; A2 – 2; A4 – 4; B3 – 2;

B4 – 1; C3 – 1

B2 – 1 C3 – 1 A4 – 6 A3; B4

B4 – 2 A4 – 2 B1 – 2 A2; B2

C2 – 1 B2 – 1 B2 – 1 A1 – 1

Grupo I e II – n B3 – 5 A2 – 1; A3 – 1; B4 – 1

Ib – 3 Ia - 1

Ic – 2

B4 - 4 A4 – 1; B3- 2; B4 – 1

Ic – 2 Ic - 1

IId – 1

C3 – 1 A3 – 1

Id – 3 Id - 2

IId – 1

C4 – 2 B3 – 1

C3 – 1

IIc – 2 Ib - 1

IIc – 1

Grupo I e II – n

IId – 1 Ib – 1 Ia – 7 Ia – 1; Ib – 5; Id - 1

Ib – 11 Ia -5; Ib – 1; Ic – 4; Id -1

Ic – 16 Ia – 2; Ib – 3; Ic – 3; Id – 6; IId - 2

IId – 7 Ic –3

Id - 4

IIa – 1 IIb – 1

IIc – 2 Ic – 2

IId – 5 Id – 2

IIc - 3



62

6 Discussão

6.1.1 Caracterização da amostra

Desde seu isolamento bem sucedido em 1983 por Warren e Marshall, H.

pylori tem sido associada a diversas doenças gástricas (DUNN et al., 1997). No entanto,

apesar da alta incidência de infecção por essa bactéria em todo o mundo, cerca de 80 %

dos indivíduos infectados permanecem assintomáticos e apenas menos de 10% das

pessoas colonizadas desenvolvem úlcera péptica, gastrite atrófica, ou doenças gástricas

malignas (GIUDICEG et al., 2006). Esse fato sugere a existência de uma relação entre o

genótipo bacteriano e a virulência (LADEIRA et al., 2003), bem como a suscetibilidade

do hospedeiros (CHEN et al., 2004; HOMAN et al., 2009; HARTGRINK et al., 2009).

A H. pylori está entre as bactérias patogênicas com maior diversidade genética,

consequente de altas taxas de mutação e da recombinação com DNA heterólogo

(PASSARO et al., 2002). Não obstante, há evidências de linhagens genéticas distintas

que possam ter papel na sua patogênese. Muitos estudos têm mostrado que certas

combinações do gene vacA e a presença de um gene cagA são associados com um

aumento do risco de úlcera péptica e gastrite atrófica (ATHERTON et al., 1995;

CESINI et al., 1996; YAMOAOKA et al., 2008). No entanto, essas correlações com as

doenças variam com a população estudada e, por si só, não justificam todos os casos. A

presença de alta frequência dos genes virB11, cagE em amostras de câncer gástrico no

Ceará, recentemente relatada ( LIMA et al., 2010) indica a importância desses genes no

desenvolvimento de lesões mais graves. Assim este estudo teve como objetivo verificar

a relação desses genes de H. pylori, associados aos já bem estabelecidos em doenças

gástricas de diferentes gravidades.

Neste estudo foram incluídos 201 casos de lesões gástricas obtidas de

pacientes atendidos em três hospitais de referência de Fortaleza, Ceará. Na amostra

estudada, as mulheres foram mais frequentes que os homens, corroborando com dados

de outros estudos (NOGUEIRA et al., 2001; MÓDENA et al., 2007; MOTTA et al.,

2008; ARRUDA et al., 2009). A estratificação da idade dos pacientes de acordo com a

padronização da IARC (International Agency for Research on Cancer) mostrou um

pequeno aumento de frequência na faixa etária de 15-44 anos e uma distribuição quase



63

uniforme entre as faixas etárias superiores. Considerando o sexo, as mulheres foram

mais frequentes na faixa etária de ≥65 anos, notou-se uma correlação positiva entre o

sexo feminino e essa faixa etária. Enquanto que na faixa etária mais frequente na

amostra, 15-44 anos, houve um predomínio de homens, porém sem significância

estatística. Apesar da maior parte dos pacientes serem procedentes de Fortaleza, uma

frequência importante dos casos foi de pacientes procedentes de várias cidades do

estado do Ceará, proporcionado uma boa representatividade dessas doenças no estado.

Assim como em outros estudos em pacientes dispépticos, a gastrite

crônica foi a lesão mais frequente com 75,6% dos casos (NAYLOR et al., 2006;

ARRUDA et al., 2009). Estima-se que a prevalência de gastrite crônica, em biópsias

colhidas de mucosa endoscopicamente normal, varia de 30 a 60 % ou mais e a

metaplasia é um achado comum que ocorre em 20% das biopsias gástricas

(MAGALHÃES et al. 2005), assim, a frequência das metaplasias encontradas neste

estudo (17,4%) está dentro da frequência esperada. Por outro lado, a úlcera péptica tem

sido relatada afetar cerca de 5 a 10% da população infectada por H. pylori

(MALFERTHEINER et al., 2009), na amostra estudada, foi encontrada em baixa

frequência (2,5%) e apenas um caso de displasia foi diagnosticado dentre as amostras

colhidas.

6.1.2 Lesões gástricas: aspectos clínico-epidemiológicos

Quanto à distribuição do tipo de lesão em relação ao gênero, nas gastrites

em geral e nas metaplasias houve uma maior frequência de pacientes do sexo feminino,

como também foi visto em outros estudos (GATTI et al., 2006; CABRAL et al., 2006;

MÓDENA et al., 2007; SOLTERMANN et al., 2007; CHIURILLO et al., 2011,

CHUANG et al., 2011), e os casos de úlceras gástricas coletados foram mais frequentes

nas mulheres. Isso justifica o maior número de casos no sexo feminino na amostral

total. Essa distribuição foi também observada em outros estudos realizados no Brasil

(ROTA et al., 2001; MATTAR et al., 2007). O encontro de gastrites em idade mais

jovem, bem como a mediana encontrada neste estudo para as formas ativas e não ativa,

concorda com a média da idade para este tipo de lesão que é de 44 a 55 anos em outros

estudos (PANIAGUA et al., 2009; DABIRI et al., 2009; QUEIROZ et al., 2011). Os



64

poucos casos diagnosticados de atrofia gástrica foram também mais frequente em

pacientes mais jovens (15-44 anos), concordando com os estudos de Muller e

colaboradores realizado no sul do Brasil, onde uma frequência de 36% de pacientes com

gastrite atrófica com idade entre 20-40 anos foi relatada. De forma contrária, os achados

de Azuma e colaboradores de 2004 e de Hishida e colaboradores em 2010 relatam uma

prevalência de gastrite atrófica em pacientes mais velhos, com idade média de 58 anos,

pois o risco de atrofia da mucosa aumenta com o aumento da idade (EL-ZIMAITY,

2006).

Por outro lado, os casos de úlcera foram mais frequentes em indivíduos com

mais idade, concordando com outros estudos realizados no Brasil onde casos de úlcera

péptica foram mais frequentes em pacientes mais velhos (ROTA et al., 2001; MEINE et

al., 2011). Os casos de metaplasia intestinal tiveram, por sua vez, um aumento na

frequência com o aumento da faixa etária dos pacientes. Essa relação foi respaldada pela

presença de correlação positiva entre o sexo feminino e a faixa ≥ 65 anos, coroborando

com estudos, que mostram que a metaplasia intestinal é um achado raro em pacientes

com menos de 30 anos, (MAGALHÃES et al. 2005; LEUNG et al., 2006). O único

caso de displasia diagnosticado nesse estudo ocorreu em uma paciente maior de 65

anos. A idade avançada associada à displasia é justificada pelo fato de que as alterações

morfológicas, que podem levar ao desenvolvimento do câncer gástrico, ocorrem com o

passar dos anos e é comumente associada à infecção H pylori, sendo o último passo

histológico que precede o desenvolvimento deste tipo de câncer (CORREA 1992;

LAUWERS, SRISVASTAVA, 2007).

Quanto à localização, todas as lesões gástricas estudadas foram

predominantemente localizadas no antro gástrico, provalvelmente por existir nesse sítio

anatômico uma maior densidade de H. pylori, (BLASER et al. 2001), talvez por esse

local possuir menor acidez gástrica, o que propicia uma maior atividade inflamatória

por ação da bactéria.

6.1.3 Detecção da infecção por H. pylori.

A positividade da infecção por H. pylori mostrou-se alta nos casos coletados

neste estudo, sendo de 97,5% na amostra geral e uma variação de 87% a 100% na



65

frequência, de acordo com o tipo de lesão gástrica diagnosticada. Estudos realizados em

diferentes regiões do Brasil (Tabela 9) encontraram positividades variadas, mas na

comparação deve-se levar em conta a população pesquisada, o “n” amostral e o método

de diagnóstico utilizado. Em um estudo realizado nos Estados Unidos, encontraram

frequências menores da infecção por H. pylori em pacientes com lesões pré-malignas

(gastrite atrófica, úlcera gástrica, metaplasia e displasia), que variaram de 66% a 72%

(HAZIRI et al., 2010), quando comparadas às frequências obtidas para essas lesões nos

casos coletados no estudo em questão. A frequência de infecção H. pylori considerando

as lesões pré-malignas, com exceção da gastrite encontrada nos casos coletados, foi

elevada, sendo de 97,9% (48/49).

Tabela 9 - Frequência da infecção por H. pylori em estudos realizados no Brasil.

n %

Infecção H. pylori

Pacientes alvo Método Local do estudo Referência

239

78%

População aleatória de baixa renda área

urbana

Sorologia e teste respiratório da uréia

Fortaleza-Ce Rodrigues et al., 2005

70 88% Pacientes com Gastrite crônica

PCR Belo Horizonte – MG Cabral et al., 2006.

118 75,9% Pacientes pacientes dispépticos

Teste rápido da urease e histológico

Fortaleza-CE Motta et al., 2008.

127

85%

Pacientes com Câncer gástrico e Gastrite crônica

PCR Bragança Paulista – SP Ladeira et al., 2008.

177 97% Pacientes dispépticos

Sorologia Belém – PA Barbosa et al., 2009

40

75,8%

Pacientes dispépticos com lesões gástricas

Sorologia Recife – PE Arruda et al., 2009.

127 100% Pacientes com Gastrite crônica

PCR Bragança Paulista – SP Bartchewsky et al., 2010.

60

90%

Pacientes endoscopia normal

e com gastrite crônica

PCR Botucatu – SP Kague et al., 2010

86

68,9%

Pacientes com endoscopia normal

e com gastrite e úlcera péptica

PCR Porto alegre- RS Meine et al., 2011



66

Devido a frequência da infecção por H. pylori, diversos estudos abordam a

genotipagem bacteriana, com o objetivo de determinar genótipos mais virulentos que

explicariam a progressão das lesões gástricas. A maioria dos estudos associam os genes

já bem estabelecidos como genes de virulência, cagA e a determinação dos alelos de

vacA. Na amostra estudada, a combinação vacA s1m1 foi o alelo encontrado com

maior frequência(64%), sendo que os alelos s1 e m1 individualmente foram também os

mais frequentes. O maior encontro da combinação vacA s1m1 é um achado frequente

no estudo das lesões gástrica, com frequências semelhantes as encontradas neste estudo

(NOGUEIRA et al., 2001; MÓDENA et al., 2006; KUMAR et al., 2011). Uma alta

frequência (54%) do gene cagA foi também encontrada, entretanto essa foi menor em

relação aos estudos anteriormente citados, cujas frequências variaram de 60% a 100%.

Quando os casos foram categorizados por lesão, cepas portadoras do gene

cagA foram encontradas em maior frequência (63%) na gastrite crônica ativa, com

percentagem semelhantes às relatadas em outros estudos (RUDI et al., 1998;

NOGUEIRA et al., 2001; CABRAL et al., 2006; GATTI et al., 2006; RAMIS et al.,

2010). Entretanto, apesar de Noqueira e colaboradores afirmarem existir uma forte

associação com a presença do gene cagA e a presença de atrofia e metaplasia intestinal,

este gene foi detectado em menor frequência nestas lesões do que quando comparada

com as gastrites ativas. No nosso estudo, a detecção desse gene foi de 57% na gastrite

atrófica e 46%, na metaplasia que são lesões consideradas mais graves que a gastrite

crônica ativa na progressão para o câncer gástrico.

Estudos recentes forneceram uma base molecular para a ação patológica do

cagA na interação entre Helicobacter pylori e a célula do hospedeiro: após a adesão

bacteriana à célula epitelial gástrica, CagA é injetada diretamente da bactéria para o

interior da célula hospedeira através do sistema de secreção do tipo IV da bactéria,

sofrendo uma fosforilação na célula do hospedeiro (SEGAL et al., 1999; ASAHI et al.,

2000; STEIN et al., 2000). O CagA translocado pode estar envolvido na desregulação

de funções das células gástricas, contribuindo então para a patogênese, através da

interação com o sistema de secreção do tipo IV. CagA forma um complexo com o

domínio SRC homólogo 2 (SH-2), o qual contém uma tirosina-fosfatase, Cag com seu

resíduo tirosina fosforilado interage especificamente com o domínio SH2, que contém a

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ! � � " � � � � # � $ � � � � � � � � � " % $ � � � � & $ � � ' � � ( � � � � � � �


67

proteína tirosina- fosfatase (SHP-2) e estimula a ativação da fosfatase. SHP-2 é uma

proteína tirosina-fosfatase citosólica que desempenha, junto a SHP-1, diversas funções

regulatórias e estruturais, tendo um importante papel positivo na transdução do sinal

mitogênico (COVACCI, RAPPUOLI, 2003; AZUMA et al., 2004; REYES-LEON et

al., 2007, ATHERTON, 2009). Além disso, a SHP-2 é ativamente envolvida na

regulação da propagação, migração e adesão celular, sendo expressa de forma ubíqua

em vários tipos celulares, incluindo as células epiteliais, enquanto que SHP-1 é expressa

especialmente em células hematopoiéticas (YU,1998; TSUJI, 2003). A interação cagA-

SHP-2 é essencial para a indução do alongamento celular, conhecido como

“hummmingbird phenotype” (HIGASHI, 2002), e pode induzir um movimento e

proliferação anormal das células gástricas. Adicionalmente, a ação da citotoxina

vacuolizante. Além dessas alterações a virulência de cagA, parece estar associada à

indução de IL-8 pela produção de IL-8 pelas células epiteliais gástricas, aumentado a

infiltração de neutrófilos, resultando em atividade inflamatória mais severa (BLASER,

BERG, 2001; LAMARQUE, PEEK, 2003).

Outro gene da ilha de patogenicidade estudado foi o gene cagE, este gene,

além de participar da montagem dos sistema de secreção do tipo IV do aparato

secretório, é também requeridos na indução de IL-8 (YAMAZAKI et al., 2005). A

maior frequência do gene cagE foi também encontrada na gastrite crônica ativa (51%),

frequência esta semelhante a reportado por Lehours e col. (2004). A metaplasia

intestinal foi à segunda lesão mais frequente. As frequências obtidas neste estudo foram

menores do que as reportadas em outros estudos com cagE em pacientes com gastrite e

com metaplasia intestinal (QUIROGA et al., 2005; MÓDENA et al., 2007;

CHIURILLO et al., 2010).

Codificada pelo gene virB11, a proteína VirB11, também é importante na

montagem do sistema de secreção do tipo IV e por ser um membro da família das

ATPases, está relacionada a transferência de energia (CHRISTIE, CASCALES, 2003;

CHRISTIE 2005). O gene virB11 foi encontrado em frequências razoáveis nas lesões

gástricas: gastrite crônica ativa (56%), gastrite atrófica (43%) e metaplasia intestinal

(46%). Curiosamente não se obteve nenhuma cepa portadora do gene virB11 nos

poucos casos de úlcera gástrica coletados, e não foi encontrada nenhuma significância

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ! � � " � � � � # � $ � � � � � � � � � " % $ � � � � & $ � � ' � � ( � � � � � � �


68

estatística, não podendo afirmar correlação com as doenças, concordando com o que

afirmou Pacheco e colaboradores 2008, que estudou pacientes com gastrite e úlcera, em

São Paulo, onde o gene virB11 foi encontrado em uma alta frequência (89,9%). Outro

estudo com pacientes italianos com dispepsia encontrou presença de 90% e 94,7%,

respectivamente, deste gene (TOMASINI et al., 2003; SOZZI et al., 2005).

No entanto, pela distribuição das lesões quanto à presença dos genes cag A,

cagE e virB11 melhor visualizadas nos gráficos (28, 29 e 30), observou-se que as

frequências das gastrites crônicas ativa diferiram estatisticamente das gastrites inativas,

mas foram semelhantes às da gastrite atrófica e da metaplasia. Esses dados corroboram

a hipótese de que a evolução da gastrite crônica ativa para lesões mais graves seria em

parte dependente da cepa de H. pylori, onde o gene cagA, cagE e virB11 teriam papel

relevante na amostra estudada, justificando a ausência de diferença entre a gastrite

crônica ativa e metaplasia quanto a presença desse gene .

Considerado como um fator de virulência já bem estabelecido de H. pylori,

o produto proteico do gene vacA é importante nos processos de adaptação da bactéria e

de lesão celular e tem sido isolado de pacientes com úlcera péptica e gastrite atrófica. A

atrofia é primeiramente reconhecida na gastrite atrófica multifocal, podendo evoluir

para a metaplasia e displasia, o mosaicismo das regiões s e m de vacA pode ter um

importante papel nessa cadeia de eventos, sendo a combinação s1m1 considerada a mais

virulenta por vários autores (ATHERTON et al., 1995; SZABO et al., 1999;

THOMAZINI et al., 2006; LADEIRA et al., 2008; LIMA, RABENHORST, 2009). Os

alelos s1 e m1 foram os mais frequentes na maior parte das lesões, com exceção da

displasia, já que o único caso diagnosticado que teve a presença de vacA s1m2. Nas

gastrites atróficas, o alelo s1 estava presente em todos os casos e a combinação s1m1

esteve em alta frequência. Nogueira et al. (2001) mostraram que existe uma relação com

a produção de citotoxina e a severidade da atrofia. A segunda maior frequência de s1

(88%) foi na metaplasia intestinal. De francesco e colaboradores em 2009, encontraram

uma correlação entre a presença de s1 e a metaplasia intestinal. O alelo m1 e a

combinação s1m1 também foram as mais frequentes na metaplasia intestinal. Outros

estudos realizados no Brasil com pacientes com lesões gástricas relataram altas

frequências de s1 e mais baixas frequências de m1 em relação à s1 (MÓDENA et al.,

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ! � � " � � � � # � $ � � � � � � � � � " % $ � � � � & $ � � ' � � ( � � � � � � �


69

2007; LADEIRA et al., 2008; KAGUE et al., 2010). Neste estudo, o alelo m1 teve

frequências menores que variaram de (60%) na úlcera gástrica a (84%) na gastrite

crônica inativa. Essa menor frequência do alelo m1 deu lugar a presença de m2 nas

lesões, sendo assim a segunda combinação alélica mais frequente, o vacAs1m2. Assim

como encontrado no presente estudo, outros estudos também encontraram as

combinações s1m1 e s1m2 de vacA como as combinações mais frequentes associadas a

lesões de diferentes gravidades (KAGUE et. Al., 2010; RAMIS et al., 2010; LIMA et

al., 2011; KUMAR et al., 2011). Segundo alguns autores, a prevalência da combinação

s1m1, aumentam significativamente, em pacientes com dispepsia não ulcerosa, o risco

do desenvolvimento de úlcera péptica (ATHERTON et al., 1995, CELLINI et al.,

2006). Alguns estudos vêm mostrando a importância do alelo do s1 de vacA. De

Francesco e colaboradores em 2009, avaliando a presença dos alelos de vacA

relacionados com doenças gástrica, ressaltam a virulência de s1m2. A importância do

alelo s1 foi observado por (DO CARMO, RABENHORST, 2011) em amostras de

câncer gástrico cagA negativas.

Outro gene estudado foi o gene flaA. Sua importância está no fato de que é

o principal responsável pela codificação da proteína flagelina, que forma os flagelos,

sendo este um dos responsáveis pela colonização bem sucedida da bactéria H. pylori

(KOSTRZYNSKA et al. 1991, SOZZI et al., 2005). Este (esse) gene foi encontrado,

nesse estudo, em frequências relativamente altas na gastrite crônica ativa (66%) e úlcera

gástrica (60%), estando significativamente mais presente na gastrite crônica ativa do

que na gastrite crônica inativa ou metaplasia intestinal. Existem poucos estudos que

avaliam a presença do gene flaA como fator de virulência associando-o com

desenvolvimento de doenças gástricas. Um estudo realizado com pacientes com câncer

gástrico no Ceará demonstrou uma frequência de 69% desse gene (ALVES et al., 2010).

O gene flaA também foi encontrado em alta frequências na Gastrite atrófica e na

metaplasia intestinal.

Assim, levando-se em consideração que a gastrite crônica pode evoluir para

gastrite atrófica e levar ao aparecimento de metaplasia intestinal, a qual pode evoluir

para lesões mais graves, dependente da cepa de H. pylori os dados aqui apresentados

corroboram com participação dos genes cagA e vacA s1 na patogenicidade dos genes e

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ! � � " � � � � # � $ � � � � � � � � � " % $ � � � � & $ � � ' � � ( � � � � � � �


70

apontam para a relevância dos genes virB11 e flaA. Apesar de o gene cagE estar em

baixa frequência na gastrite atrófica, sua importância é ressaltada pela relevante

frequência (43%) nas metaplasias.

6.1.4 Integridade da ilha cag-PAI em relação aos genes estudados.

Cesini et al., 1996, foram os primeiros a identificar cepas com deleções

parciais de cag-PAI. Mecanismos moleculares desses rearranjos genéticos poderiam ser

explicados por incorporação ou inserção de fragmentos de DNA, ou pode ocorrer por

deleções na ilha cag. A composição da ilha cag em isolados clínicos de H. pylori tem

sido estudado em diferentes populações por vários métodos (MAEDA et al., 1999;

IKENOUE et al., 2001; AUDIBERT et al., 2001). Cepas cag-PAI com deleções parciais

resultam em diminuição da virulência da cepa (HACKER et al., 1997). De acordo com

um estudo anterior, genes de cag-PAI mostram diferentes graus de integridade

relacionados com distribuição geográfica (KAUSER et al., 2004).

Nes estudo, a integridade da ilha foi indiretamente inferida pela presença

de todos os genes estudados, sendo dentre os presentes dois marcadores estabelecidos

do lado direito da ilha (cag A e cag E) e um marcador do lado esquerdo (virB11).

Análises considerando os genes de cag-PAI agrupados serão analisados no

item seguinte, levando-se também em conta a presença dos alelos de vacA. Entretanto,

vale ressaltar que na amostra geral foi encontrada uma elevada frequência de cepas que

não possuía nenhum dos genes estudados pertencentes à ilha de patogenicidade. Sendo

que a maioria dos casos com ausência dos genes da ilha cag estudados ocorreu nas

lesões menos graves como nas gastrites. Entre as metaplasias, as cepas com cag-PAI

totalmente deletadas, para os genes estudados, foram significativamente maior na

metaplasia intestinal completa do que na metaplasia intestinal incompleta, que é

considerada uma lesão mais grave, pois esse tipo de lesão pode evoluir para displasia

(LEUNG e SUNG, 2002; LAUWERS e SRIVASTAVA, 2007). Porém na úlcera

gástrica 80% das cepas genotipadas não possuíam nenhum dos genes da ilha, o que está

em desacordo com trabalhos que relatam que a úlcera péptica que é considerada uma

lesão grave ocorre em grande frequência com cepas intactas (IKENOUE et al., 2001;

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ! � � " � � � � # � $ � � � � � � � � � " % $ � � � � & $ � � ' � � ( � � � � � � �


71

NILSSON et al., 2003). Talvez isso se deva ao pequeno número de casos de úlcera

péptica conseguidos na amostra estudada.

6.1.5 Análises das lesões gástricas estudadas considerando os genótipos de H. pylori agrupados.

A ligação entre o genótipo vacAs1 e a presença do cag-PAI já foi descrita,

(BLASER, ATHERTON, 2004). Cepas de H. pylori que têm as cag-PAI íntegra e o

vacAs1m1 genótipos estão envolvidos no desenvolvimento de graves doenças

gastroduodenais, como úlcera péptica (ATHERTON et al., 1997; BLASER et al.,2004).

A presença da integridade da ilha cag-PAI possibilita a expressão simultânea da

maquinaria do sistema de secreção do tipo IV (T4SS), com a consequente injeção de

cagA, a qual, associada à presença de vacA, poderia provocar uma forte resposta

inflamatória na mucosa gastroduodenal humana, resultando em dano tecidual e

ulceração. A constatação de que muitas cepas com deleções de algum dos genes de cag

indicaram que a cag-PAI, em algumas das cepas analisadas aqui, tinha uma estrutura em

mosaico, como também relatado em outros estudos (MAEDA et al., 1999; PACHECO

et al., 2008).

Os genótipos de H. pylori foram agrupados e avaliados em cada tipo de

lesão gástrica diagnosticada na população estudada em relação aos agrupamentos

formados, os grupos em letras maiúsculas (A, B, C) considerando os genes da ilha cag-

PAI e as regiões “s” e “m” de vacA e os grupos em números romano (I, II), onde foi

considerado o alelo vacAs1. As análises dos grupos A, B e C mostraram que, dentre as

gastrites o grupo A1, foi o mais frequente na GCA, enquanto o grupo A4 foi mais

frequente na GCI, mostrando uma relação entre a virulência da cepa e essas lesões de

diferentes gravidades. A GCI é considerada uma lesão com menor potencial de

evolução clínica e teve em maior frequência de cepas pertencentes ao grupo A4 que

possui a ilha cag-PAI totalmente deletada, tendo apenas o gene vacAs1m1. Por outro

lado, na GCA, o maior número de casos apresentou cepas do grupo A1, que possuíam a

ilha cag-PAI intacta e a presença de vacAs1m1. De modo geral pode se observar uma

diminuição dos casos de GCA de acordo com virulência. Essa relação entre a



72

distribuição das cepas pertencentes a grupos de diferentes virulências é melhor vista no

segundo agrupamento proposto, grupos I e II. Nesse agrupamento, também foi

observado nesse grupamento uma maior frequência de cepas mais virulentas na gastrite

crônica ativa grupo Ia (cag-PAI intacta + vacAs1) em relação a gastrite crônica inativa

(GCI), se observou uma maior frequência de cepas menos virulentas Id (cag-PAI

deletada + vacAs1).

Devido a mais baixa frequência dos genes de virulência nas metaplasia em

relação às gastrites ativas, onde as metaplasias foram subdivididas em completas e

incompletas. Essa subdivisão possibilitou a observação de que nas metaplasias o grupo

A2 ocorreu somente na metaplasia incompleta, enquanto que na metaplasia completa

houve maior frequência de casos infectados com cepas do grupos A3 (cag-PAI

parcialmente deletada + vacAs1m1) e A4 (cag-PAI deletada + vacAs1m1). Essa

associação ficou melhor caracterizada quando os casos foram agrupados apenas pelo

alelo s1 de vacA, onde uma maior frequência (59%) de cepas mais virulentas,

pertencentes aos grupos Ia (vacAs1+cagA+cagE+virB11) e Ib (cagA ou cagE +,

virB11+ vacAs1), foi observada na metaplasia intestinal incompleta, enquanto que na

metaplasia intestinal completa maior frequência de cepas menos virulentas pertencentes

aos grupos Ic (apenas um dos genes da ilha + vacAs1) + Id (cag-PAI deletada +

vacAs1), como ocorre com o grupo A3 e o grupo Id tem um número maior de deleções

de cag.

Como já tinha se discutido anteriormente, o fato dos casos de úlcera terem

ocorrido em cepas com cag deletada, nos agrupamentos foi visto que esses pertenciam a

grupos considerados menos virulentos A4 e Id, o único caso de displasia pertencia ao

grupo Ia, de alta virulência.

Os casos de gastrite atrófica eram dos grupos A2 e Ib, de virulência

intermediária. É interessante observar que quando essas lesões foram categorizadas

tendo com base apenas o alelo s1, nenhum dos casos, GA estavam nos grupos que não

eram vacAs1, apontando a importância dessa variação alélica na virulência das cepas.



73

6.1.6 Análises das gastrites crônicas considerando a graduação e os genótipos de H. pylori agrupados.

A proteína VacA, além de induzir a vacuolização de células eucarióticas

(ATHERTON et al., 1995), imita a atividade de drogas imunossupressoras, explicando

assim, a cronicidade da doença através do bloqueio da proliferação de células T

(GEBERT et al., 2003) e, portanto, tem relação com a progressão das lesões para lesões

mais graves.

A comparação das gastrites ativas e não ativa tem a sua importância devido

ao fato de a primeira poder evoluir para uma lesão mais grave, ou tornar-se inativa.

Quando estas foram analisadas considerando o genótipo das cepas, observou-se que os

pacientes portadores de gastrites crônicas ativas eram infectados por cepas do grupo

mais virulento, A1/Ia, independente da graduação. Por outro lado na gastrite crônica

inativa leve os pacientes eram infectados por cepas menos virulentas, A4/Id, sugerindo

que a associação do genótipo bacteriano como um possível marcador de prognóstico das

gastrites.

6.1.7 Análise dos fragmentos do sítio oposto da lesão.

Uma vez que tem sido demonstrado que H. pylori transporta apenas uma

única cópia do gene vacA, a detecção de genótipos múltiplos implica a presença de

múltiplas cepas em uma amostra clínica. O risco de coinfecção ou superinfecção com

múltiplas cepas podem ser maiores em países com alta prevalência de infecção por H.

pylori, do que naqueles com baixa prevalência (VAN DOORN et al., 1998).

Discriminação entre os isolados estreitamente relacionados do H. pylori é necessária

para fins epidemiológicos e clínicos, métodos precisos de caracterização da estirpe são

necessários para controlar infecções por H. pylori. Estudos sobre a presença de infecção

mista têm sido descrito por vários autores usando várias metodologias. (OWEN et al.,

1994; SUERBAUM et al. 1998; VAN DOORN et al., 1998; SARIBASAK et al., 2004).

No presente estudo, foi possível avaliar se havia infecção mista em um

número razoável de pacientes (151), nos quais foi possível a coleta de amostra de ambos

os sítios (corpo e antro). A presença de infecção mista por H. pylori foi verificada

através da detecção da bactéria e seu genótipo em ambas regiões gástricas, independente



74

do local da lesão. Nas análises foi observada uma taxa de infecção mista, que nos casos

com lesões em ambos os sítios apenas 21% das cepas foram coincidentes, e nos casos

em que a lesão estava localizada em apenas um dos sítios, a coincidência foi de 38,8%.

notou-se uma alta taxa de infecção mista (79% e 61,2 %). Frequências de 30 % e 50%,

nas taxas de infecção mista foram reportadas por outros autores (TOMASINI et al.,

2003; SICINSCHI et al., 2003), que utilizaram a análise de mais de um gene para

avaliar a presença de infecção mista como: cag-PAI (cagA, cagE e virB11) e cagA,

ES para cag-PAI e vacA. Por outro lado, Módena e colaboradores (2007) encontraram uma

frequência de 18,8% de infecção mista, analisando a presença das combinações alélicas de vacA

e também uma frequência maior que variou de 63,8 a 83,3%, foi encontrada quando se baseou

na análise de ES para cag-PAI, para determinar a taxa de infecção mista em pacientes com

úlcera péptica, frequência semelhante as encontradas neste estudo. No entanto o estudo

demonstrou que não houve correlação entre a coexistência de tipos de H. Pylori cag-PAI

positivos e cag- PAI negativos com doenças gástricas. (MÓDENA et al., 2007). Van Doorn e

colaboradores (1998) encontraram a presença de infecção mista numa frequência menor

(20,2%), entretanto, esse estudo analisou a presença das combinações alélicas do gene

vacA sozinho para determinar a presença de infecção mista. Assim, quando frequências

menores de infecção mista são encontradas em outros estudos, quando comparadas com

as desse estudo, acredita-se que isso se deva a um menor número de genes analisados

neste estudo e a alta taxa de infecção da população estudada.

Um dado interessante é que nos casos em que a lesão era em apenas um dos

sítios verificou-se que uma fração significativa dos casos foi infectada com cepas

pertencentes a grupos de menor virulência no sítio oposto ao da lesão, o que indica a

importância dos genes estudados como fatores de virulência no desenvolvimento da

lesão. Cellini e colaboradores (1996) relataram a presença de cepas diferentes

infectando o corpo e o antro em um mesmo paciente, entretanto, não citam a frequência.

Estudos de resistência bacteriana com H. pylori revelaram altas taxas de infecção mista

(WONG et al., 2001; CELLINI et al., 2006).

) * + , - . - / - 0 * + 1 0 2 , 0 3 4 . - / 5 1 6 7 , 8 9 : 0 / - 6 ; 6 9 < + 0 = . * - 6 > 6 ? 0 : . 2 / : + 6 1 = @ ? . 1 0 6 A ? 6 * B 6 * ; C * + 1 0 : / *


75

7 Conclusão

• Na população do Ceará a infecção por H. pylori, foi observada em alta frequência

em todas as lesões;

• As lesões gástricas foram predominantemente localizadas no antro;

• A gastrite crônica foi uma lesão característica de pacientes mais jovens, enquanto

que a metaplasia intestinal está associada com o aumento da idade dos pacientes

estudados;

• Os genes vacAs1m1, cagA, cagE e virB11 de H. pylori são potencialmente bons

marcadores de valor prognóstico, para manutenção da gastrite ativa e/ou

progressão para lesões mais graves;

• O desenvolvimento de lesão gástrica mais grave foi associado à infecção por cepas

com genótipos mais virulentos, considerando os genes estudados;

• O alelo vacAs1 mostrou-se marcador mais acurado para a determinação da

virulência e associação com gravidade da lesão que a combinação vacAs1m1;



76

8 Referências Bibliográficas

ALVES, M. K.; LIMA, V. P.; FERRASI, A. C.; RODRIGUES, M. A.; DE MOURA CAMPOS PARDINI, M. I.; RABENHORST, S. H. CDKN2A promoter methylation is related to the tumor location and histological subtype and associated with Helicobacter pylori flaA(+) strains in gastric adenocarcinomas. APMIS. v.4, n. 118, p.297-307, 2010.

AMIEVA, M. R.; EL-OMAR, E. M. Host-bacterial interactions in Helicobacter pylori infection. Gastroenterol. v.1, n. 134, p. 306-323, 2008.

ARRUDA,S. M. B.; FORONES, N. M.; JUCÁ, N. T.; BARROS, K. S. C. Could gastric histology be a useful marker for making decision on Helicobacter pylori eradication therapy in patients with dyspepsia? Arq Gastroenterol. v. 46, n.3, p. 209-13, 2009.

ASAHI, M.; AZUMA, T.; ITO, S.; ITO, Y.; SUTO, H.; NAGAI, Y.; TSUBOKAWA, M.; TOHYAMA, Y.; MAEDA, S.; OMATA, M.; SUZUKI, T.; SASAKAWA, C. Helicobacter pylori CagA protein can be tyrosine phosphorylated in gastric epithelial cells. J Exp Med. v. 4, n. 191, p. 593-602, 2000.

ATHERTON, J. C.; CAO, P.; PEEK, R. M.; TUMMURU, M. K.; BLASER, M. J.; COVER, T. L. Mosaicism in vacuolating cytotoxin alleles of Helicobacter pylori. Association of specific vacA types with cytotoxin production and peptic ulceration. J Biol Chem. v. 30, n. 270, p. 17771-17777, 1995.

ATHERTON, J. C.; BLASER, M. J. Coadaptation of Helicobacter pylori and humans: ancient history, modern implications. J. Clin. Invest. n. 199, p. 2475–2487, 2009.

AUDIBERT, C.; BURUCOA, C.; JANVIER, B.; FAUCHERE, J. L. Implication of the structure of the Helicobacter pylori cag pathogenicity island in induction of interleukin-8 secretion. Infect Immun. v. 3, n. 69, p.1625-1629, 2001.

AZUMA, T.; YAMAKAWA, A.; YAMAZAKI, S.; OHTANI, M.; ITO, Y.; MURAMATSU, A.; SUTO, H.; YAMAZAKI, Y.; KEIDA, Y.; HIGASHI, H.; HATEKAYAMA, M. Distinct diversity of the cag Pathogenicity Island among Helicobacter pylori Strains in Japan. J Clin Microbiol. v. 6, n. 42, p. 2508-2517, 2004.

BACKERT S, ZISKA E, BRINKMANN V, ZIMNY-ARNDT U, FAUCONNIER A, JUNGBLUT PR, NAUMANN M, MEYER TF. Translocation of the Helicobacter pylori CagA protein in gastric epithelial cells by a type IV secretion apparatus. Cell Microbiol. v. 2, n. 2, p. 155-64, 2000.

BARBOSA, H. P. M.; MARTINS, L. C.; SANTOS, S. E. B.; DEMACHKI, S.; ASSUMPÇÃO,M. B.; ARAGÃO, C. D.; CORVELO, T. C. O. Interleukin-1 and TNF-α



77

polymorphisms and Helicobacter pylori in a Brazilian Amazon population. World J Gastroenterol. v. 15, n. 12, p. 1465-71, 2009.

BARTCHEWSKY, W. JR.; MARTINI, M. R.; SQUASSONI, A. C.; ALVAREZ, M. C.; LADEIRA, M. S. P.; SALVATORE, D. M. F.; TREVISAN, M. A.; PEDRAZZOLI, J JR; RIBEIRO, M. L. Effects of Helicobacter pylori Infection on the Expressions of Bax and Bcl-2 in Patients with Chronic Gastritis and Gastric Cancer. Dig Dis Sci, n. 55, p. 111–116, 2010.

BLASER, M. J.; BERG, D. E. Helicobacter pylori genetic diversity and risk of human disease. J. Clin. Invest. v.7, n. 107, p. 767-773, 2001.

BLASER, M. J.; ATHERTON, J. C. Helicobacter pylori persistence: biology and disease. J Clin Invest. n. 113, p. 321–333, 2004.

CABRAL, M. M. D. A.; MENDES,C. M. C.; CASTRO, L. P. F.; CARTELLE, C. T.; GUERRA, J.; QUEIROZ, D. M. M.; Nogueira, A. M. M. F. Apoptosis in Helicobacter pylori Gastritis is Related to cagA Status. Helicobacter, n. 11, p. 469–476, 2006.

CARNEIRO, F.; DAVID, L.; SERUCA, R.; CASTEDO, S.; NESLAND, J. M.; SOBRINHO-SIMÕES, M. Hyperplastic polyposis and diffuse carcinoma of the stomach. A study of a family. Cancer. v. 2, n. 72, p. 323–329, 1993.

CARTÁGENES, V. D.; MARTINS, L. C.; CARNEIRO, L. M.; BARILE, K. A. S.; CORVELO, T. C. Helicobacter pylori em crianças e associação de cepas cagA na transmissão mãe-filho na Amazônia brasileira. Rev. Soc. Bras. Med. Tropic. n. 42, p. 298-302, 2009.

CAVA, F.; COBAS, G. Dos décadas de Helicobacter pylori. VacciMonitor. v. 12, n. 1, p. 1-10 ,2003.

CELLINI L, ALLOCATI N, CAMPLI ED, MASULLI M, DIBARTOLOMEO S, DAINELLI B. Helicobacter pylori isolated from stomach corpus and antrum: comparison of DNA patterns. J Infect. v. 3, n. 32, p. 219-21, 1996.

CELLINI, L.; GRANDE, R.; DI CAMPLI, E.; DI BARTOLOMEO, S.; CAPODICASA, S.; MARZIO, L. Analysis of genetic variability, antimicrobial susceptibility and virulence markers in Helicobacter pylori identified in Central Italy. Scand J Gastroenterol n. 41 p. 280–287, 2006.

CENSINI, S.; LANGE, C.; XIANG, Z.; et al. Cag, a pathogenicity island of Helicobacter pylori, encodes type I-specific and disease associated virulence factors. Proc Natl Acad Sci USA.v.25, n. 93, p. 14648–53, 1996.



78

CEREZO,S. G.; PONCE, M. C.; GUTIÉRREZ, G. R. A. Diagnóstico microbiológico, serológico, genotipificación de Helicobacter pylori aislado de biopsias de niños y adultos. Detección molecular de la isla de patogenicidad cag de Helicobacter pylori. Rev Latino Am Microbiol. n. 48, p. 99-104, 2006.

CESAR, A. C. G.; SILVA, A. E.; TAJARA, E. H. Fatores genéticos e ambientais envolvidos na carcinogênese gástrica, Arq Gastroenterol v. 39, n.4, 2002.

CHAN, F. K. L.; TO, K. F.; WU, J. C. Y.; YUNG, M. Y.; LEUNG, W. K.; KWOK, T.; HUI, Y.; CHAN, H. L. Y.; CHAN, C. S. Y.; HUI, E.; WOO, J.; SUNG, J. J. Y. Eradication of Helicobacter pylori and risk of peptic ulcers in patients starting long-term treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs: a randomised trial. Lancet. n. 359, p. 9-13, 2002.

CHEN, A.; LI, C. N.; HSU, I.; LAI, K. H.; TSENG, H. H.; HSU, P. N.; LO, G. H. LO, C.C.; LIN, C. K.; HWANG, I. R.; YAMAOKA, Y.; CHEN, H. C. Risks of interleukin-1 genetic polymorphisms and Helicobacter pylori infection in the development of gastric cancer. Aliment Pharmacol Ther. n. 20, p. 203-211, 2004.

CHIURILLO, M. A.; MORAN, Y. H.; CAÑAS, M.; VALDERRAMA, E. J.; ARMANIE, E. Infection with specific Helicobacter pylori- cag pathogenicity island strains is associated with interleukin-1B gene polymorphisms in Venezuelan chronic gastritis patients. Dig Dis Sci. v. 2, n. 56, p. 449-56, 2011.

CHRISTIE, P. J.; ATMAKURI, K.; KRISHNAMOORTHY, V.; JAKUBOWSKI, S.; CASCALES, E. Biogenesis, Architecture and Function of Bacterial Type IV Secretion Systems. Annu. Rev. Microbiol. n. 59, p. 451-485, 2005.

CHRISTIE, P. J.; CASCALES, E. The versatile bacterial type IV secretion systems. Nat Rev Microbiol. n. 1, p. 137-148, 2003. CHUANG, C. H.; YANG, H. B.; SHEU, S. M.; HUNG, K. H.; WU, J. J.; CHENG, H. C.; CHANG, W. L.; SHEU, B. S. Helicobacter pylori with stronger intensity of cagA phosphorylation lead to an increased risk of gastric intestinal metaplasia and cancer. BMC Microbiol. v. 11, n. 121, p. 1-7, 2011 COELHO, L. G. V.; ZATERKA, S. II Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol. v. 2 n. 42, p. 128-132, 2005.

CORREA, P. Human gastric carcinogenesis: a multistep and multifactoriaI process - First American Society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Res. n. 52, p. 6735-6740, 1992.

D E F G H I H J H K E F L K M G K N O I H J P L Q R G S T U K J H Q V Q T W F K X I E H Q Y Q Z K U I M J U F Q L X [ Z I L K Q \ Z Q E ] Q E V ^ E F L K U J E


79

COVACCI, A.; RAPPUOLI, R. Tyrosine-phosphorylated bacterial proteins: Trojan horses for the host cell. J. Exp. Med. n. 191, p. 587-592, 2000.

COVACCI, A.; RAPPUOLI, R. Helicobacter pylori: after the genomes, back to biology. J Exp Med. v. 7, n. 197, p. 807-811, 2003.

COVER TL, BLANKE SR. Helicobacter pylori VacA, a paradigm for toxin multifunctionality. Nat Rev Microbiol. v. 4, n. 3, p.320-32, 2005.

DABIRI, H.; MALEKNEJAD, P.; YAMAOKA, Y.; FEIZABADI, M. M.; JAFARI, F.; REZADEHBASHI, M.; NAKHJAVANI, F. A.; MIRSALEHIAN, A.; ZALI, M. R. Distribution of Helicobacter pylori cagA, cagE, oipA and vacA in different major ethnic groups in Tehran, Iran. J Gastroenterol Hepatol. v. 8, n. 24, p. 1380-6, 2009.

DAY, A. S.; JONES, N. L.; LYNETT, J. T.; JENNINGS, H. A.; FALLONE, C. A.; BEECH, R.; SHERMAN, P. M. cagE is a Virulence Factor Associated with Helicobacter pylori – Indeced Duodenal Ulceration in Children. J infect Dis. n. 181, p. 1370-1375, 2000. DE FRANCESCO, V.; MARGIOTTA, M.; ZULLO, A.; HASSAN, C.; GIORGIO, F.; ZOTTI, M.; STOPPINO, G.; BASTIANELLI, A.; DITERLIZZI, F.; VERDEROSA, G.; MORINI, S.; PANELLA, C.; IERARDI, E. Helicobacter pylori vacA Arrangement and Related Diseases: A retrospective Study Over a Period of 15 years. Dig Dis Sci. v. 1, n. 54, p. 97-102, 2009. DELANEY, B.; MOAYYEDI, P.; FORMAN, D. Helicobacter pylori infection. Clin Evid. n. 7, p. 414-428, 2002. DÍAZ M, I.; VALDIVIA, A.; MARTÍNEZ, P.; PALACIOS, J. L.; HARRIS, P.; NOVALES, J.; GARRIDO, E.; VALDERRAMA, D.; SHILLING, C.; KIRBERG, A.; HEBEL, E.; FIERRO, J.; BRAVO, R.; SIEGEL, F.; LEON, G.; KLAPP, G.; VENEGAS, A. Helicobacter pylori vacA s1a and s1b alleles from clinical isolates from different regions of Chile show a distinct geographic distribuition. World J Gastroenterol. v.11, n. 40, p. 6366-6372, 2005. DIXON, M. F.; PATH, F.R.C.; GENTA, R. M.; YARDLEY, J. H.; CORREA, P. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston; 1994. Am J Surg Pathol. v. 10, n. 20, p. 1161-1181, 1996. DOMINIQUE, V.; MICHETTI, P.; Immunology of Helicobacter pylori infection – review. Digestion. n. 73, p. 116-123, 2006.



80

DOMINGO, D.; ALARCON, T.; PIETRO, N.; SANCHEZ, I.; LOPEZ-BREA, M. cagA and vacA status of Spanish Helicobacter pylori clinical isolates. J Clin Microbiol. v. 6, n. 37, p. 2113-2114, 1999.

DO CARMO AP, RABENHORST SH. Importance of vacAs1 gene in gastric cancer patients infected with cagA-negative Helicobacter pylori. APMIS. v. 7, n. 119, p. 485-6, 2011

DUNN B. E.; COHEN H.; BLASER M.J. Helicobacter pylori. Clin. Microbiol. Rev. v.10, n.4, p. 720-741, 1997. EL-OMAR, E. M.; PENMAN, I. D.; ARDILL, J. E. CHITTAJALLU RS, HOWIE C, MCCOLL KE. Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in patients with duodenal ulcer disease. Gastroenterol. v. 3, n. 109, p. 681–691, 1995. EL-ZIMAITY, H. M. T. Gastric atrophy, diagnosing and staging. World J Gastroenterol. v. 36, n. 12, p. 5757-5762, 2006.

ERZIN, Y.; KOKSAL, V.; ALTUN, S.; DOBRUCALI, A.; ASLAN, M.;. ERDAMAR, S.; DIRICAN, A.; KOCAZEYBEK, B. Prevalence of Helicobacter pylori vacA, cagA, cagE, iceA e babA2 , Genotypes and Correlation with Clinical Outcome in Turkish Patients with Dyspepsia. Helicobact. n. 1, p. 574–580, 2006.

ESLICK, G. D.; LIM, L. L. Y.; BYLES, J. E.; XIA, H. H. X.; TALLEY, N. J. Association of Helicobacter pylori infection with gastric carcinoma: a meta-analysis. Am. J. Gastroenterol.; n.94, p. 2373–2379, 1999.

FRANCISCO-JÚNIOR, A.; PAYÃO, S. L. M.; QUEIROZ, V. F.; ELLINGER, F.; SILVA, L. C.; THEREZO, A. L. S.; GATTI, L.; BARBIERI, D.; PERES, C. A. Detecção gástrica de Helicobacter pylori em pacientes pediátricos sintomáticos através da reação em cadeia de polimerase (PCR), teste de uréase e exame histológico. Pediat. n. 26, p. 34-42, 2004.

FILIPE, M. I.; MUÑOZ N.; MATKO I.; KATO I.; POMPE-KIRN V.; JUTERSEK A.; TEUCHMANN S.; BENZ M.; PRIJON T. Intestinal metaplasia types and risk of gastric cancer: a cohort study in Slovenia. International Journal of Cancer, v. 3, n. 57, p. 324-329, 1994. FISCHBACH, W.; MALFERTHEINER, P.; HOFFMANN, J. C.; BOLTEN, W.; KIST M.; KOLETZKO, S. Helicobacter pylori and Gastroduodenal Ulcer Disease. Dtsch Arztebl Int. v. 49, n. 106, p. 801–808, 2009.



81

FOSTER G.D; TWEEL D. Plant Gene Isolation. Principles and Pratics. Edited by Gary D. Foster & David Twell. John Wiley & Sons Ltd., England, p 426, 1996.

GATTI, L. L.; MÓDENA, J. L. P.; PAYÃO, S. L. M.; SMITH, M. A. C.; FUKUHARA, Y.; MÓDENA, J. L. P.; OLIVEIRA, R. B.; BROCCHI, M. Prevalence of Helicobacter pylori cagA, iceA and babA2 alleles in Brazilian patients with upper gastrointestinal diseases. Acta Trop. v. 3 n. 100, p. 232-40, 2006.

GEBERT, B.; FISCHER, W.; WEISS, E.; HOFFMANN, R.; HAAS, R. Helicobacter pylori vacuolating cytotoxin inhibits T lymphocyte activation. Science. n. 301, p. 1099–102, 2003.

GISBERT, J. P.; CALVET, X.; GOMOLLÓN, F.; SAINZ, R. Conferencia de consenso. Tratamiento erradicador de Helicobacter pylori. Recomendaciones de la Conferencia Espanola de Consenso. Med Clin. n. 114, p. 185-195, 2000.

GIUDICEG, D.; MICHETTI, P. Inflammation, immunity and vaccine for Helicobacter pylori. Helicob. n. 1, p. 21-26, 2006.

GOLDSTEIN, N. S. Chronic Inactive Gastritis and Coccoid Helicobacter pylori in Patients Treated for Gastroesophageal Reflux Disease or With H. pylori Eradication Therapy. Am J Clin Pathol. n. 118, p. 719-726, 2002.

GOODWIN, C. S.; ARMSTRONG, J. A.; CHILVERS, T.; PETERS, M.; COLLINS, M. D.; SLY, L.; McCONNELL, W.; HARPER, W. Transfer of Campylobacter pylori and Campylobacter mustelae to Helicobacter gen. nov. as Helicobacter pylori comb. nov. and Helicobacter mustelae comb. nov., respectively. Internat. J. Syst. Bacteriol. n. 39, p. 397–405, 1989.

GÖTTKE, M. U.; FALLONE, C.A.; BARKUN, A.N.; VOGT, K.; LOO, V.; TRAUTMANN, M.; TONG, J.Z.; NGUYEN, T. N.; FAINSILBER, T.; HAHN, H.H.; KÖRBER, J.; LOWE, A.; BEECH, R. N. Genetic variability determinants of Helicobacter pylori: influence of clinical background and geographic origin of isolates. J Infect Dis. v. 5, n. 181, p. 1674-1681, 2000.

GUTIÉRREZ-GONZÁLEZ, L.; WRIGHT, N. A. Biology of intestinal metaplasia in 2008: more than a simple phenotypic alteration. Dig Liver Dis. v. 40, p. 510-522, 2008.

HACKER J, BLUM-OEHLER G, MÜHLDORFER I, TSCHÄPE H. Pathogenicity islands of virulent bacteria: structure, function and impact on microbial evolution. Mol Microbiol. v. 6, n. 23, p. 1089-97, 1997.



82

HANSSON, L. E.; NYRÉN O.; HSING A.W.; BERGSTRÖM R.; JOSEFSSON S.; CHOW W.H.; FRAUMENI J.F. JR; ADAMI H.O. The risk of stomach cancer in patients with gastric or duodenal ulcer disease. N Engl J Med. v.4, n. 335, p. 242-249, 1996.

HARTGRINK, H. H.; JANSEN, E. P. M.; VAN GRIEKEN, N. C. T.; VAN DE VELDE, C. J. H. Gastric cancer. Lancet. n. 374, p. 477–490, 2009. HAZIRI, A.; JUNIKU-SHKOLOLLI, A.; GASHI, Z.; BERISHA, D.; HAZIRI, A. Helicobacter pylori infection and precancerous lesions of the stomach. Med Arh. v. 4, n. 64, p. 248-9, 2010. HE, Q.; WANG, J.P.; OSATO, M.; LACHMAN, L. B. Real-Time Quantitative PCR for detection of Helicobacter pylori. J. Clin. Microbiol. n. 40, p. 3720-3728, 2002. HIGASHI, H.; TSUTSUMI, R.; FUJITA, A.; YAMAZAKI, S.; ASAKA, M.; AZUMA, T.; HATAKEYAMA, M. Biological activity of the Helicobacter pylori virulence factor cagA is determined by variation in the tyrosine phosphorylation sites. Proc Natl Acad Sci. v. 22, n. 99, p. 14428-33, 2002.

HISHIDA, A.; MATSUO, K.; GOTO, Y.; NAITO, M.; WAKAI, K.; TAJIMA, K.; HAMAJIMA, N. Combined effect of miR-146a rs2910164 G/C polymorphism and Toll-like receptor 4 +3725 G/C polymorphism on the risk of severe gastric atrophy in Japanese. Dig Dis Sci. v. 4, n. 56, p. 1131-7, 2010.

HIZAWA, K.; FUCHIGAMI, T.; IIDA, M.; AOYAGI, K.; IWASHITA, A.; DAIMARU, Y.; FUJISHIMA, M. Possible neoplastic transformation within gastric hyperplastic polyp. Application of endoscopic polypectomy. Surg Endosc. v. 6, n. 9, p. 714–718, 1995.

HOMAN, M.; LUZAR, B.; KOCJAN, B. J.; OREL, R.; MOCILNIK, T.; SHRESTHA, M.; KVEDER, M.; POLJAK, M. Prevalence and Clinical Relevance of cagA, vacA and iceA Genotypes of Helicobacter pylori Isolated From Slovenian Children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. n. 49, p. 289-296, 2009. IARC: HAMILTON S.R., AALTONEN L.A. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. Press: Lyon 2000. IKENOUE, T.; MAEDA, S.; OGURA, K.; AKANUMA, M.; MITSUNO, Y.; IMAI, Y.; YOSHIDA, H.; SHIRATORI, Y.; OMATA, M. Determination of Helicobacter pylori virulence by simple gene analysis of the cag pathogenicity island. Clin Diagn Lab Immunol. v. 1, n. 8, p. 181-186, 2001.



83

JASS JR, FILIPE MI. Sulphomucins and precancerous lesions of the human stomach. Histopathology. v. 3, n.4, p. 271-9, 1980.

KAGUE, E. ; CRISTIANE, M.; PARDINI, M. I. C. M.; CARVALHO, F.; LEITE, C. V.; PINHEIRO, N. A. Methylation status of CDH1 gene in samples of gastric mucous from brazilian patients with chronic gastritis infected by Helicobacter pylori. Arq Gastroenterol. v. 1, n. 47, p. 7-12, 2010.

KAUSER, F.; KHAN, A. A.; HUSSAIN, M. A.; CARROLL, I. M.; AHMAD, N.; TIWARI, S.; SHOUCHE, Y.; DAS, B.; ALAM, M.; ALI, S. M.; HABIBULLAH, C. M.; SIERRA, R.; MEGRAUD, F.; SECHI, L. A.; AHMED, N. The cag pathogenicity island of Helicobacter pylori is disrupted in the majority of patient isolates from different human populations. J Clin Microbiol. n. 42, p. 5302–5308, 2004.

KHALIFA, M.; SHARAF, R.; AZIZ, R. Helicobacter pylori: a poor man’s gut pathogen? Gut Pathogens. n. 2, p. 1-12, 2010.

KERSULYTE, D.; VELAPATINO, B.; MUKHOPADHYAY, A. K.; CAHUAYME, L.; BUSSALLEU, A.; COMBE, J.; GILMAN, R. H.; BERG, D. E.; Cluster of Type IV Secretion Genes in Helicobacter pylori’s Plasticity Zone. J Bacteriol. n.13, p. 3764–3772, 2003.

KOSTRZYNSKA, M.; BETTS, J. D.; AUSTIN, J. W.; TRUST, T. J. Identification, characterization, and spatial localization of two flagellin species in Helicobacter pylori flagella. J. Bacteriol. n. 173, p. 937–946, 1991.

KONTUREK, J. W. Discovery by jaworski of Helicobacter pylori and its pathogenetic

role in peptic ulcer, gastritis and gastric cancer, J Physiol Pharmacol. 54, suppl 3: 23-

41, 2003.

KONEMAN, Diagnóstico microbiológico: texto e atlas colorido/ Winn Jr., W. AllenS., Janda W., Koneman E., Procop G., Schreckenberger P., Woods G. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

KRAUSE, S.; PANSEGRAU, W.; LURZ, R.; DE LA CRUZ, F.; LANKA, E. Enzymology of type IV macromolecule secretion systems: the conjugative transfer regions of plasmids RP4 and R388 and the cag pathogenicity island of Helicobacter pylori encode structurally and functionally related nucleoside triphosphate hydrolases. J Bacteriol. v. 10, n.182, p. 2761-2770, 2000.

KUMAR, S.; KUMAR, A.; DIXIT, V. K. Genetic diversity in strains of Helicobacter pylori from India and their relatedness to strains from other parts of the world. Infect Genet Evol. v. 1, n. 11, p. 242-7, 2011.



84

LADEIRA M S P, SALVADORI D M F, RODRIGUES M A M, Biopatologia do Helicobacter pylori. J Bras Patol Med Lab. v. 39, n. 4, p. 335-342, 2003.

LADEIRA M. S. P.; BUENO, R. C. A.; SANTOS, B. F.; PINTO, C. L. S.; PRADO R. P.; SILVEIRA, M. G.; RODRIGUES, M. A. M.; BARTCHEWSKY, W. JR.; PEDRAZZOLI, J. JR.; RIBEIRO, M. L.; SALVADORI, D. M. F. Relationship among Oxidative DNA Damage, Gastric Mucosal Density and the Relevance of cagA, vacA and iceA Genotypes of Helicobacter pylori. Dig Dis Sci, n. 53, p. 248–255, 2008.

LAGE, A. P.; GODFROID, E.; FAUCONNIER, A.; BURETTE, A.; BUTZLER, J. P.; BOLLEN, A.; GLUPCZYNSKI, Y. Diagnosis of Helicobacter pylori infection by PCR: comparison with other invasive techniques and detection of cagA gene in gastric biopsy specimens. J Clin Microbiol. n. 33, p. 2752-2756, 1995.

LAINE L, HOPKINS RJ, GIRARDI LS. Has the impact of Helicobacter pylori therapy on ulcer recurrence in the United States been overstated? – A meta-analysis of rigorously designed trials. Am J Gastroenterol. v. 9, n. 93, p.1409-1415, 1998.

LAMARQUE, D.; PEEK, R. Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Helicob. n. 1, p. 21-30, 2003.

LAUWERS, G. Y.; SRIVASTAVA, A. Gastric Preneoplastic Lesions and Epithelial Dysplasia. Gastroenterol Clin N Am. n. 36, p. 813–829, 2007. LEHOURS, P.; MÉNARD, A.; DUPOUY, S.; BERGEY, B.; RICHY, F.; ZERBIB, F.; RUSKONÉ-FOURMESTRAUX, A.; DELCHIER, J. C.; MÉGRAUD, F. Evaluation of the association of nine Helicobacter pylori virulence factors with strains involved in low-grade gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Infect Immun. v. 2, n. 72, p. 880-8, 2004.

LEHOURS, P.; YILMAZ, O. Epidemiology of Helicobacter pylori Infection. Helicob. n. 12, p. 1–3, 2007.

LEUNG, W. K.; SUNG, J. J. Y. Review article: intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis. Aliment Pharmacol Ther. v. 16, p. 1209-1216, 2002.

LEUNG, W. K.; CHAN, M. C.; TO, K. F.; MAN, E. P.; NG E. K.; CHU, E. S.; LAU, J. Y.; LIN, S. R.; SUNG, J. J. H. pylori genotypes and cytokine gene polymorphisms influence the development of gastric intestinal metaplasia in a Chinese population. Am J Gastroenterol. v. 4, n. 101, p. 714-20, 2006.

LIMA, V. P.; DE LIMA, M. A.; FERREIRA, M. V.; BARROS, M. A.; RABENHORST, S. H. The relationship between Helicobacter pylori genes cagE and virB11 and gastric cancer. Int J Infect Dis. n. 14, p. 613-617, 2010.



85

LIMA, V. P.; RABENHORST, S. H. Genes associados a virulência do Helicobacter pylori, Rev. Bras. de Cancerol. v. 4, n. 55, p. 389-396, 2009.

LIU, Z. F.; CHEN, C. Y.; TANG, W.; ZHANG, J. Y.; GONG, Y. Q.; JIA, J. H. Gene-expression profiles in gastric epithelial cells stimulated with spiral and coccoid Helicobacter pylori. J Med Microbiol. v. 8, n. 55, p. 1009-1015, 2006.

MAEDA, S.; YOSHIDA, H.; IKENOUE, T.; OGURA, K.; KANAI, F.; KATO, N.; SHIRATORI, Y.; OMATA, M. Structure of cag pathogenicity island in Japanese Helicobacter pylori isolates. Gut. v. 3, n. 44, p. 336-341, 1999.

MAGALHÃES A. F.; CORDEIRO F.T.; QUILICI F. A.; MACHADO G.; AMARANTE H. M. B. S.; PROLLA J. C.; LEITÃO O.R.; ALVES O. R. A.; SAKAI P. Livro da SOBED: Endoscopia digestiva – diagnóstica e terapêutica. p.287 – 288, 2005.

MALFERTHEINER, P.; MEGRAUD, F.; O’MORAIN, C.; BAZZOLI F.; EL-OMAR E.; GRAHAM .; HUNT R.; ROKKAS T.; VAKIL N.; KUIPERS E.J. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut. v. 6, n. 56, p. 772-781, 2007.

MATTAR, R.; MARQUES, S. B.; MONTEIRO, M. D. O. S.; DOS SANTOS, A. F.; IRIYA, K.; CARRILHO, F. J. Helicobacter pylori cag pathogenicity island genes: clinical relevance for peptic ulcer disease development in Brazil. J Med Microbiol. n. 56, p. 9-14, 2007.

McNAMARA, D.; El-OMAR, E. Helicobacter pylori infection and the pathogenesis of gastric cancer: A paradigm for host–bacterial interactions, Digest. and Liver Dis. v. 40, p. 504–509, 2008. MEINE, G. C.; ROTA, C.; DIETZ, J.; SEKINE, S.; PROLLA, J. C. Relationship between cagA-positive Helicobacter pylori infection and risk of gastric cancer: a case control study in Porto Alegre, RS, Brazil. Arq Gastroenterol. v. 48, n.1, p. 41-5, 2011. MÓDENA, J. L.; ACRANI, G. O.; MICAS, A. F.; CASTRO, M.; SILVEIRA, W. D.; MÓDENA, J. L.; OLIVEIRA, R. B.; BROCCHI, M. Correlation between Helicobacter pylori infection, gastric diseases and life habits among patients treated at a university hospital in Southeast Brazil. Braz J Infect Dis. v. 1, n. 11, p. 89-95, 2007.

MÓDENA, J. L. P.; SALES, A. I. L.; OLSZANSKI, A. G.; RUSSO, R.; VILELA, M. A. R.; FUKUHARA, Y.; SILVEIRA, W. D.; MÓDENA, J. L.; OLIVEIRA, R. B.; BROCCHI, M. Association between Helicobacter pylori genotypes and gastric disorders in relation to the cag pathogenicity island. Diagn Microbiol Infect Dis. n. 59, p. 7-16, 2007.

_ ` a b c d c e c f ` a g f h b f i j d c e k g l m b n o p f e c l q l o r a f s d ` c l t l u f p d h e p a l g s v u d g f l w u l ` x l ` q y ` a g f p e `


86

MONTECUCCO, C.; RAPPUOLI, R. Living Dangerously: How Helicobacter pylori Survives in the Human Stomach. Mol. Cell Biol., n. 2, p. 457- 466, 2001.

MOTTA, C. R. A.; CUNHA, M. P. S. S.; QUEIROZ, D. M. M.; CRUZ, F. W. S.; GUERRA, E. J. C.; MOTA, R. M. S.; BRAGA, L. L. B. C. Gastric Precancerous Lesions and Helicobacter pylori Infection in Relatives of Gastric Cancer Patients from Northeastern Brazil. Digestion, n. 78, p. 3–8, 2008.

MULLER, L. B.; FAGUNDES, R. B.; MORAES, C. C.; RAMPAZZO, A. Prevalência da Infeccção por Helicobacter pylori e das Lesões Precursoras do Câncer Gástrico em Pacientes Dispépticos. Arq Gastroenterol. n. 44, p. 93-98, 2007. NAYLOR, G. M.; GOTODA, T.; DIXON, M.; SHIMODA, T.; GATTA, L.; OWEN, R.; TOMPKINS, D.; AXON, A. Why does Japan have a high incidence of gastric cancer? Comparison of gastritis between UK and Japanese patients. Gut. n. 55, p. 1545-52, 2006.

NCBI – National Center of Biotechnology Information. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ Acesso em: 07 de Jul 2010.

NILSSON, C.; SILLÉN, A.; ERIKSSON, L.; STRAND, M. L.; ENROTH, H.; NORMARK, S.; FALK, P.; ENGSTRAND, L. Correlation between cag pathogenicity island composition and Helicobacter pylori-associated gastroduodenal disease. Infect Immun. v. 11, n. 71, p. 6573-81, 2003.

NOGUEIRA, C.; FIGUEIREDO, C.; CARNEIRO, F.; GOMES, A. T.; BARREIRA, R.; FIGUEIRA, P.; SALGADO, C.; BELO, L.; PEIXOTO, A.; BRAVO, J. C.; BRAVO, L. E.; REALPE, J. L.; PLAISIER, A. P.; QUINT, W. G. V.; RUIZ, B.; CORREA, P.; VAN DOORN LJ. Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology. American J Pathol. v. 158, n. 2, p. 647-3, 2001.

OTTEMANN, K. M.; LOWENTHAL, A. C. Helicobacter pylori Uses Motility for Initial Colonization and To Attain Robust Infection. Inf Immun. v. 4, n.70, p. 1984–1990, 2002.

OGURA, B. K.; MAEDA, S.; NAKAO, M.; WATANABI, T.; MAYMI, T.; KYUTOKU, T.; YOSHIDA, H.; SHIRATORI, Y.; OMATA, M. Virulence Factors of Helicobacter pylori Responsible for Gastric Diseases in Mongolian Gerbil, J. Exp. Med., v. 192, n. 11, p. 1601–1609, 2000. OWEN, R. J.; BICKLEY, J.; HURTADO, A.; FRASER, A.; POUNDER, R. E. Comparison of PCR-based restriction length polymorphism analysis of urease genes with rRNA gene profiling for monitoring Helicobacter pylori infections in patients on triple therapy. J Clin Microbiol. n. 32, p. 1203-10, 1994.

_ ` a b c d c e c f ` a g f h b f i j d c e k g l m b n o p f e c l q l o r a f s d ` c l t l u f p d h e p a l g s v u d g f l w u l ` x l ` q y ` a g f p e `


87

OWEN, R. J.; PETERS, T. M.; VAREA, R.; TEARE, E. L.; SAVERYMUTTU, S. Molecular epidemiology of Helicobacter pylori in England: prevalence of cag pathogenicity island markers and IS605 presence in relation to patient age and severity of gastric disease. FEMS Immunol. Med. Microbiol. n. 30, p. 65-71, 2001.

PACHECO, A. R.; PROENÇA-MÓDENA, J. L.; SALES, A. I. L.; FUKUHARA, Y.; SILVEIRA, W. D.; PIMENTA-MÓDENA, J. L.; OLIVEIRA, R. B.; BROCCHI, M. Involvement of the Helicobacter pylori plasticity region and cag pathogenicity island genes in the development of gastroduodenal diseases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis n. 27, p.1053–1059, 2008.

PANIAGUA, G. L.; MONROY, E.; RODRÍGUEZ, R.; ARRONIZ, S.; RODRÍGUEZ, C.; CORTÉS, J. L.; CAMACHO, A.; NEGRETE, E.; VACA, S. Frequency of vacA, cagA and babA2 virulence markers in Helicobacter pylori strains isolated from Mexican patients with chronic gastritis. Ann Clin Microbiol Antimicrob. n. 30, p. 8-14 2009.

PASSARO, D. J.; CHOSY, E. J.; PARSONNET, J. Helicobacter pylori: Consensus and Controversy. J Clin Inf Dis. n. 35, p. 298–304, 2002.

PEEK R M Jr, Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Springer semin immunopathol. v. 2, n. 27, p. 197 – 215, 2005.

PENSTON, J. G. Review article: clinical aspects of Helicobacter pylori eradication therapy in peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther. n. 10, p. 469-486, 1996.

PRINZ, C.; SCHÖNIGER, M.; RAD, R.; BECKER, I.; KEIDITSCH, E.; WAGENPFEIL, S.; CLASSEN, M.; RÖSCH, T.; SCHEPP, W.; GERHARD, M. Key importance of the Helicobacter pylori adherence factor blood group antigen binding adhesin during chronic gastric inflammation. Cancer Res. n. 61, p. 1903-1909, 2001.

QUEIROZ, D.M.; ROCHA, G.A.; ROCHA, A. M.; MOURA, S. B.; SARAIVA, I. E.; GOMES, L. I.; SOARES, T. F.; MELO, F. F.; CABRAL, M. M.; OLIVEIRA, C.A. dupA polymorphisms and risk of Helicobacter pylori-associated diseases. Int J Med Microbiol. v. 3 n. 301, p. 225-8. 2011.

QUIROGA, A. J.; CITTELLY, D. M.; BRAVO, M. M. BabA2, oipA and cagE Helicobacter pylori genotypes in Colombian patients with gastroduodenal diseases. Biomedica. v. 3, n. 25, p.325-34, 2005.

RAMIS, I. B.; FONSECA, T. L.; MORAES, E. P.; FERNANDES, M. S.; MENDOZA-SASSI, R.; RODRIGUES, O.; JULIANO, C. R. V.; SCAINI, C. J.; SILVA, P. E. A. Molecular Basis of Pathogenicity in Helicobacter pylori Clinical Isolates. J Clin Microbiol v. 48, n. 10, p. 3776–3778, 2010



88

REYES-LEON, A.; ATHERTON, J. C.; ARGENT, R. H.; PUENTE, J. L. TORRESI, J. Heterogeneity in the Activity of Mexican Helicobacter pylori Strains in Gastric Epithelial Cells and Its Association with Diversity in the cagA Gene. Infection and Immunity. v. 7, n. 75, p. 3445-3454, 2007.

RODRIGUES, L. G. M.; NOGUEIRA, A. M. M. F.; ARAÚJO, L. A.; SALLES, P. G. O.; CARVALHO, S. P.; CABRAL, M. M. D. A. Metaplasia intestinal e carcinoma gástrico: correlação com os subtipos histológicos da neoplasia. J Bras de Patologia. n. 37, p. 279 – 286, 2001.

RODRIGUES, M. N.; QUEIROZ, D. M.; RODRIGUES, R. T.; ROCHA, A. M.; LUZ, C. R.; BRAGA, L. L. Source Prevalence of Helicobacter pylori infection in Fortaleza, Northeastern Brazil. Rev Saude Publica v. 5, n. 39, p. 847-9, 2005.

ROTA, CA.; PEREIRA-LIMA, JC.; BLAYA, C.; NARDI, N. B. Consensus and variable region PCR analysis of Helicobacter pylori 3' region of cagA gene in isolates from individuals with or without peptic ulcer. J Clin Microbiol. v. 2, n. 39, p. 606-12, 2001.

RUDI, J.; KOLB, C.; MAIWALD, M.; KUCK, D.; SIEG, A.; GALLE, PR.; STREMMEL W. Diversity of Helicobacter pylori vacA and cagA genes and relationship to VacA and CagA protein expression, cytotoxin production, and associated diseases. J Clin Microbiol. v. 4, n. 36, p. 944-8, 1998.

SABERNAWEB: Disponível em: http://www.saberweb.com.br. Acesso em: 21 Abr 2010.

SARIBASAK, H.; SALIH, B. A.; YAMAOKA, Y.; SANDER, E. Analysis of Helicobacter pylori genotypes and correlation with clinical outcome in Turkey. J Clin Microbiol. 2004 Apr;42(4):1648-51.

SEGAL, E. D.; CHA, J.; LO, J.; FALKOW, S.; TOMPKINS, L. S. Altered states: involvement of phosphorylated CagA in the induction of host cellular growth changes by Helicobacter pylori. Proc Natl Acad Sci. v. 25, p. 96, p. 14559-64, 1999.

SHIMOYAMA, T.; FUKUDA, S.; TANAKA, M.; MIKAMI, T.; SAITO, Y.; MUNAKATA, A. High prevalence of the cagA-positive Helicobacter pylori strains in Japanese asymptomatic patients and gastric cancer patients. Scand. J. Gastroenterol. v. 5, n. 32, p. 465-468, 1997.

SICINSCHI LA, CORREA P, SCHNEIDER BG. Comparison of genotyping of Helicobacter pylori cagA and vacA virulence genes from gastric biopsies and stool specimens. Helicobacter. v. 6, n. 8, p. 601-7, 2003.



89

SOLTERMANN, A.; KOETZER, S.; EIGENMANN, F.; KOMMINOTH, P. Correlation of Helicobacter pylori virulence genotypes vacA and cagA with histological parameters of gastritis and patient's age. Mod Pathol. v. 8, n. 20, p. 878-83, 2007.

SOZZI, M.; TOMASINI, M. L.; VINDIGNI, C.; ZANUSSI, E.; TEDESCHI, R.; BASAGLIA, G.; FIGURA, N.; PAOLI, P. Heterogeneity of cag genotypes and clinical outcome of Helicobacter pylori infection, J Lab Clin Med. n. 146, p. 262–270, 2005.

STEIN, M; RAPPUOLI, R.; COVACCI, A. Tyrosine phosphorylation of the Helicobacter pylori CagA antigen after Cag-driven host cell translocation. Proc Natl Acad Sci. v. 3, n. 7, p. 1263-8, 2000.

STOLTE, M.; MEINING, A. The updated Sydney system: classification and grading of gastritis as the basis of diagnosis and treatment. Can J Gastroenterol. v. 9, n. 15, p. 591-518, 2001.

SUAREZ, G.; REYES, V. E.; BESWICK, E. J. Immune response to H pylori, World J Gastroenterol. v. 35, n. 12, p. 5593-5598, 2006.

SUERBAUM, S. The complex flagella of gastric Helicobacter species. Trends Microbiol. n. 3, p. 168–170, 1995.

SUERBAUM, S.; SMITH, JM.; BAPUMIA, K.; MORELLI, G.; SMITH, N. H.; KUNSTMANN, E.; DYREK, I.; ACHTMAN, M. Free recombination within Helicobacter pylori . Proc Natl Acad Sci. n. 95, p. 12619- 24, 1998.

SUERBAUM, S.; JOSENHANS, C. Helicobacter pylori evolution and phenotypic diversification in a changing host. Nature. v. 6, n.5 , p. 441-452, 2007.

SZABO, S. DENG X.; KHOMENKO T.; CHEN L.; TOLSTANOVA G.; OSAPAY K.; SANDOR Z.; XIONG X. New molecular mechanisms of duodenal ulceration. Ann N Y Acad Sci. n. 1113, p. 238-255, 2007.

TAN, V. P. Y.; WONG, B. C. Y. Helicobacter pylori and gastritis: Untangling a complex relationship 27 years on . J Gastroenterol Hepatol. n. 1, p. 42–45, 2011.

TARNAWSKI, A. S. Cellular and molecular mechanisms of gastrointestinal ulcer healing. Dig Dis Sci, v. 50, n. 1, p.S24-S33, 2005.

TODD, J.A.; RICHARDS CJ.; DIXON A.; ROBINSON RJ. Gastric ulcer and malignancy – is there a need for follow-up endoscopy? Aliment Pharmacol Ther. v. 9, n. 19, p. 989-991, 2004.

z { | } ~ � ~ � ~ � { | � � � } � � � � ~ � � � � � } � � � � � ~ � � � � � | � � � { ~ � � � � � � � � � � | � � � � � � � � � � � � { � � { � � { | � � � � {


90

THOMAZINI, C. M.; PINHEIRO, N. A.; PARDINI, M. I.; NARESSE, L. E.; RODRIGUES, M. A. M. Infecção por Helicobacter pylori e câncer gástrico: Freqüência de cepas patogênicas cagA e vacA em pacientes com câncer gástrico. J Bras Patol Med. v. 42, n. 1, p. 25-30, 2006.

TOMASINI, M. L.; ZANUSSI, S.; SOZZI, M.; TEDESCHI, R.; BASAGLIA, G.; DE PAOLI, P. Heterogeneity of cag genotypes in Helicobacter pylori isolates from human biopsy specimens. J Clin Microbiol. v. 3, n. 41, p. 976-80, 2003.

TOMBOLA, F.; MORBIATO, L.; GIUDICE, G. D.; RAPPUOLI, R.; ZORATTI, M.; PAPINI, E. The Helicobacter pylori vacA toxin is a urea permease that promotes urea diffusion across epithelia. J. Clin. Invest. N. 108, p. 929-937, 2001.

TSUJI, S.; KAWAI, N.; TSUJII, M.; KAWANO, S.; HORI, M.; Review article: inflammation-related promotion of gastrointestinal carcinogenesis – a perigenetic pathway. Aliment Pharmacol Ther. n. 18 p. 82-89, 2003.

TUMMURU, M.; COVER, T. E.; BLASER, M. Cloning and expression of a high molecular mass major antigen of Helicobacter pylori: evidence of linkage to cytotoxin production. Infect. Immun. n. 61, p. 799-809, 1993. TYTGAT, G. N. J. The role of infection agents in peptic ulcer disease. Gastroenterol Int. n. 6, p. 76-89, 1993. VAN DOORN, L. J.; FIGUEIREDO, C.; SANNA, R.; PLAISIER, A.; SCHNEEBERGER, P.; DE BOER, W.; QUINT, W. Clinical relevance of the cagA, vacA, and iceA status of Helicobacter pylori . Gastroenterology. n. 115, p. 58-66, 1998. WARREN, J. R.; MARSHALL, B. J. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet. n. 1, p. 1311–1315, 1984.

WEEKS, D. L.; SACHS, G. Sites of pH regulation of the urea channel of Helicobacter pylori. Mol. Microbiol. n. 40, p. 1249–1259, 2001.

WERNER, M.; BECKER, K. F.; KELLER, G.; HOFLER, H.; Gastric adenocarcinoma: Pathomorphology and molecular pathology. J Cancer Res Clin Oncol. n. 127, p. 207-216, 2001.

WGO, P. G. Helicobacter pylori em Países em Desenvolvimento. 2006. WONG, B. C.; WANG, W. H.; BERG, D. E.; FUNG, F. M.; WONG, K. W.; WONG, W. M.; LAI, K. C.; CHO, C. H.; HUI, W. M.; LAM, S. K. High prevalence of mixed infections by Helicobacter pylori in Hong Kong: metronidazole sensitivity and overall genotype. Aliment Pharmacol Ther. v. 4, n. 15, p. 493-503, 2001.

z { | } ~ � ~ � ~ � { | � � � } � � � � ~ � � � � � } � � � � � ~ � � � � � | � � � { ~ � � � � � � � � � � | � � � � � � � � � � � � { � � { � � { | � � � � {


91

YAMAZAKI, S.; et. al. Distinct Diversity of vacA, cagA, and cagE Genes of Helicobacter pylori, Associated with Peptic Ulcer in Japan. J Clin Microbiol. n. p. 3906–3916, 2005.

YAMAOKA, Y.; KATO, M.; ASAKA, M.; Geographic Differences in Gastric Cancer Incidence Can be Explained by Differences between Helicobacter pylori Strains. Inter Med. n. 47, p. 1077-1083, 2008.

YÁNEZ, M. A.; BARBERÁ, V. M.; SORIA, E.; CATALÁN, V. Quantitative detection of Helicobacter pylori in water samples by real-time PCR amplification of the cag pathogenicity island gene, cagE . J Appl Microbiol. n. 107, p. 416–424, 2009. YEOMANS, N. D. The ulcer sleuths: The search for the cause of peptic ulcers. J Gastroenterol Hepatol. n. 26, p. 35–41, 2011.

YU, D. H.; QU, C. K.; HENEGARIU, O.; LU, X.; FENG, G. S. Protein-tyrosine phosphatase Shp-2 regulates cell spreading, migration, and focal adhesion. J Biol Chem. v. 33, n. 273, p. 21125-31, 1998.

ZAMBON, C. F.; NAVAGLIA, F.; BASSO, D.; RUGGE, M.; PLEBANI, M. Helicobacter pylori babA2, cagA, and s1 vacA genes work synergistically in causing intestinal metaplasia. J Clin Pathol. n. 56, p. 287–91, 2003.

ZAWILAK, A.; ZAKRZEWSKA-CZERWIŃSKA, J. Organization of the Helicobacter pylori genome. Postepy Hig. Med. Dosw. n. 55, p. 355-367, 2001.



92

Anexos



93

Anexo I

Pareceres dos comitês de ética e pesquisa

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � ¢ £ � ¤ ¥ ¦ � � � ¢ § ¢ ¥ ¨ � � © � � � ¢ ª ¢ « � ¦ � � � ¦ � ¢ � © ¬ « � � � ¢ « ¢ � ® ¢ � § ¯ � � � � ¦ � �


94

Anexo II Termo de consentimento livre e esclarecido

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � ¢ £ � ¤ ¥ ¦ � � � ¢ § ¢ ¥ ¨ � � © � � � ¢ ª ¢ « � ¦ � � � ¦ � ¢ � © ¬ « � � � ¢ « ¢ � ® ¢ � § ¯ � � � � ¦ � �


95

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Instituição: DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA E MEDICINA LEGAL – UFC

LABORATÓRIO DE GENÉTICA MOLECULAR – LABGEM

Endereço: R. Coronel Nunes de Melo, 1127, Porangabuçu

Investigadora Responsável: Silvia Helena Barem Rabenhorst

Título:. “Identificação genotípica e prevalência de cepas da Helicobacter pylori responsáveis pelo desenvolvimento dos adenocarcinomas gástricos: Estudos em lesões precursoras”

Eu, __________________________________________________________________ por este meio, fui informado (a), em detalhes sobre o estudo intitulado: “ Identificação genotípica e prevalência de cepas da Helicobacter pylori responsáveis pelo desenvolvimento dos adenocarcinomas gástricos: Estudos em lesões precursoras”. O estudo está sendo realizado pelo Departamento de Patologia e Medicina Legal da Universidade Federal do Ceará. O estudo em questão pretende associar fatores genéticos e ambientais, que estão relacionados às doenças, de modo a identificar os fatores de risco, tais como a presença de uma bactéria denominada Helicobacter pylori. Para identificar esta bactéria, serão feitos estudos no laboratório, analisando o material coletado no momento da endoscopia. Cerca de 200 pacientes serão incluídos no presente estudo. Portanto, concordando em participar serei um dos pacientes deste estudo que envolve diversas instituições, permitindo coleta de material necessário para o estudo, bem como o uso de todo material gerado a partir desta coleta, como lâminas, blocos e etc. Não haverá mudança ou perdas do meu material. em relação à análise pelo patologista do meu material. Paralelamente, serão anotadas algumas questões referentes à minha pessoa, no que diz respeito a dados pessoais como a data de nascimento e hábitos de vida, como alimentação, ao consumo de bebida alcoólica e/ou cigarros e também em relação à minha doença, no que se refere aos sintomas e quando começou. Estas informações serão retiradas do meu prontuário e na ausênciadelas , serão perguntadas pessoalmente a mim. Minha participação não terá benefício direto imediato, em princípio, mas poderá estar contribuindo para que se entendam melhor os fatores de risco e alterações que ocorrem nas doenças gástricas. A identificação dos fatores de risco para doenças gástricas servirá para direcionar medidas preventivas. Todos os dados da minha participação neste estudo serão documentados e mantidos confidencialmente, sendo disponíveis apenas para as autoridades de saúde e profissionais envolvidos neste estudo, os quais, quando necessário, terão acesso ao meu prontuário. Como minha participação é voluntária, posso abandonar o estudo a qualquer momento, sem que isso resulte em qualquer penalidade ou perda de meus direitos, onde recebo atendimento médico. Se tiver qualquer dúvida ou perguntas relativas a esse estudo ou aos meus direitos no que diz respeito à minha participação, posso contatar a Dra. Silvia Helena Rabenhorst no telefone 3288 8206 ou 9994 5689.

Assinatura do paciente:___________________________________________________________________________

Endereço do paciente: ___________________________________________________________________________

Telefone: _______________________ Data: _____/_____/______

Nome da testemunha_____________________________________________________________________________

Assinatura da testemunha:_________________________________________________________________________

Assinatura do investigador:________________________________________________________________________

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � ¢ £ � ¤ ¥ ¦ � � � ¢ § ¢ ¥ ¨ � � © � � � ¢ ª ¢ « � ¦ � � � ¦ � ¢ � © ¬ « � � � ¢ « ¢ � ® ¢ � § ¯ � � � � ¦ � �


96

Anexo III

Questionário de coleta de dados clínico– epidemiológicos

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � ¢ £ � ¤ ¥ ¦ � � � ¢ § ¢ ¥ ¨ � � © � � � ¢ ª ¢ « � ¦ � � � ¦ � ¢ � © ¬ « � � � ¢ « ¢ � ® ¢ � § ¯ � � � � ¦ � �


97

CADASTRO DE PACIENTES SUBMETIDOS À ENDOSCOPIA

Data ____/____/____ N° Prontuário ______________ código: _____________

Local da coleta_________________________________________________Amb:

I – IDENTIFICAÇÃO

Nome _________________________________________________ Sexo F [ ] M [ ]

Endereço_______________________________________________________________Tel_____________________

naturalidade ________________Procedência__________________Ascendência____________

Cor: [ ] caucasiano [ ] negro [ ]asiático [ ]mestiço [ ] mulato:________________

Idade _____Nasc ____/____/___ABO___Profissão _________________Grau de instrução_____________________

II-HISTÓRIA FAMILIAR:

Familiares com história de gastrite__________________________________________________________________

Familiares com história de câncer gástrico____________________________________________________________

Hábitos: [ ]Sal [ ]Frutas [ ]Verduras [ ]Churrasco ou Carne seca [ ]geladeira

[ ]Tabagista Tipo_________ Freqüência____________ Fum. passivo [ ]

[ ] Álcool Tipo________ Freqüência____________

III- DOENÇA ASSOCIADA:_____________________________________________________________________

IV- USO DE MEDICAMENTOS:_________________________________________________________________

V- ENDOSCOPIA ANTERIOR: [ ]Sim [ ]Não H. pylori [ ] Técnica_____________

Diagnóstico:__________________________________________________________________

Tratamento:_________________________________________________________________

Biópsia : Nº_________ ___data ____/____/____Laudo________________________________

VI-DADOS RELATIVOS À LESÃO ATUAL. Teste de urease [ ]

Motivo da endoscopia (sintomas)_________________________________________________________________

VI-LAUDO ENDOSCÓPICO- Médico_____________________________________________

Esôfago:_____________________________________________________________________________________

Estômago:_______________________________Tipo de lesão ________________ Sítio anatômico____________

Duodeno:____________________________________________________________________________________

Conclusão____________________________________________________________________________________

VII- COLETA:Região do corpo [ ] Nº de fragmentos [ ] Região do antro [ ] Nº de fragmentos [ ]

Tempo de ressecção da coleta: [ ]<1h [ ]1h [ ] 2h [ ]3h [ ] < ou =4h[ ]

Local Armazenamento:_____________________________________Biópsia[ ]_______________________

Responsável pela Coleta: ______________________________________________________________________

� � � � � � � � � � � � � � � � � � � � � ¡ � ¢ £ � ¤ ¥ ¦ � � � ¢ § ¢ ¥ ¨ � � © � � � ¢ ª ¢ « � ¦ � � � ¦ � ¢ � © ¬ « � � � ¢ « ¢ � ® ¢ � § ¯ � � � � ¦ � �


98

Anexo IV

Publicações científicas

Estudo da distribuição da frequência de genótipos de ... · Estudo da distribuição da...

Documents

Transcript of Estudo da distribuição da frequência de genótipos de ... · Estudo da distribuição da...