ANAMNESE:

15 de Setembro de 2006, 08:30h

Identificação

Nome: G.R.L. Idade: 87 anos Sexo: feminino

Renda: pensão Trabalhos anteriores: trabalhadora rural

Escolaridade: analfabeta

Filhos: 8 filhos* (filha relata 4 do primeiro casamento e 7 do segundo)

Queixa Principal (QP):

“Dói Tudo” (relata muita dor no corpo)

História da Doença Atual (HDA):

- Alzheimer diagnosticado há 4 anos

- Hipertensão Arterial

- Medicações atuais:

Maleato de Enalapril – 10 mg – 1x/dia - 1 comp. manhã

Furosemida – 40 mg – 1x/dia - 1 comp. manhã

Risperidona – 1,0 mg – 12/12h – 1 comp. manhã e 1 comp. noite

Rivastigmina (Exelon®) – 3,0 mg – 12/12h – 2 comp. manhã e 2 noite

Rivotril (Clonazepan®) – 2,0 mg – 1x/dia - 1 comp. noite

Selegina – 5,0 mg – 1x/dia – 1 comp. após almoço

Colírio dinil – 1gt em cada olho – 2x/dia

- Medicações anteriores

Strogeron

História Pregressa (HP)

- Pneumonia há dois anos (2004) e novamente em agosto de 2006

- Filha relatou que a mãe nunca fez cirurgias

Filha relatou que há 4 anos a mãe havia reclamado que estava esquecendo as coisas, porém

achava ser da idade. Ao ver a reportagem na TV, desconfiou da Doença de Alzheimer e levou a

mãe ao médico, e este receitou Ginkobiloba.

Indicada pela irmã, encaminhou-a ao CAPS onde o médico diagnosticou a doença de

Alzheimer. Além da falha na memória, G.R.L. apresentava comportamento não-colaborador e

agressivo.

O médico indicou a filha (cuidadora) que freqüentasse a reunião de apoio; esta foi apenas

algumas vezes, devido a ausência de pessoas que possam cuidar de sua mãe durante sua

ausência.

História Pessoal:

o Atividade Motora:

Marcha lentificada; acinesia; bradicinesia; pescoço continuamente fletido; boca entreaberta

por onde escorre saliva; discurso lentificado; leves tremores em MMII, mandíbula e mãos;

cifose; sorri quando solicitado.

o Cognição:

Consciente; desorientada no tempo e espaço; pensamento coerente; memória de curto e

longo prazo prejudicada.

o Integridade Tegumentar:

Ausência de queixas referentes à pele e mucosas, porém observa-se MMII e antebraço

edemaciados e lacrimejamento dos olhos.

o Regulação Vascular e Avaliação da Perfusão Cardíaca:

Não há queixas de dores no coração; Toma medicação anti-hipertensiva (Furosemida e

Maleato de Enalapril)

o Oxigenação:

Coriza; tosse crônica com dificuldade de expectoração (OBS: devido a bradicinesia).

o Nutrição:

Relata comer de tudo; pimentão provoca diarréia; janta as 18h; se alimenta sozinha (filha

relatou que a mãe demorar para comer); frutas: preferência para maçã e banana.

o Eliminação Intestinal:

Evacua diariamente e com facilidade; há presença de urgência e incontinência intestinal

freqüentemente.

o Volume de Fluídos e Eliminação Urinária

Ingesta de aproximadamente 5 copos americanos de água por dia; ingere também sucos e

refrigerantes; micção com freqüência aumentada (não soube relatar a freqüência, apenas referiu

urinar muito); há presença de urgência e incontinência urinária frequentemente.

o Sono e Repouso

Dorme às 19h e acorda às 8h / 9h pela filha; acorda durante a noite e frequentemente urina e

evacua no chão do quarto; filha relata que a mãe as vezes acorda dizendo não ter jantado, apesar

de já ter se alimentado, e janta novamente.

o Reprodução e Sexualidade:

Relatou ter 8 filhos, porém a filha relatou ter 4 do primeiro casamento e 7 do segundo, sendo

que 1 falecido, 1 aborto e 1 filho desaparecido.

Menopausa (não há relato de época de início).

o Necessidades Psicossociais:

- Família: A filha é a cuidadora; uma outra filha não ajuda no cuidado e indica

institucionalização em um asilo.

- Comunidade: quando possível, vizinhos ajudam no transporte ao hospital, etc.

- Recreação: Assiste TV após almoço e a noite; rádio.

o Ambiente / Abrigo

Animais (galinha e pato); caso com 2 andares mais laje (onde encontra-se os animais); o

segundo andar da casa está em construção; água encanada e tratada, rede de esgoto, boa

ventilação e iluminação; no quarto a cama foi adaptada para posição semi-fowler; presença de

pequenos objetos de criança no quarto, pois este era utilizado pela neta; apenas o piso da

varanda é antiderrapante; as janelas possuem grades; presença de dois tapetes no banheiro; facas

sobre a mesa e pia da cozinha; casa aparentemente limpa.

o Necessidades Psicoespirituais:

É católica; a filha leva a mãe com pouca freqüência à igreja, apenas quando consegue devido

à dificuldade de deambulação; gosta de assistir a missa na televisão e programas religiosos no

rádio.

EXAME FÍSICO:

20 de Setembro de 2006, 08:30h

Cabeça e Pescoço:

Crânio normocefálico, superfície íntegra; cabelos com boa higiene, ressecados e

apresentando alopecia na região frontal; face normocorada, pele íntegra, ausência de nódulos e

linfonodos palpáveis, tremores em mandíbula; pescoço com amplitude de movimentos reduzida

e ausência de linfonodos palpáveis; pálpebras inferiores edemaciadas, ptose palpebral,

conjuntivas normocoradas com umidade aumentada (lacrimejamento), esclera normocorada;

movimentos extraoculares diminuídos, pupilas isocóricas; nariz simétrico, pele íntegra e

presença de coriza; lábios normocorados, ausência de lesões, boca constantemente entreaberta,

sialorréia, mucosa oral íntegra; orofaringe não examinada devido iluminação precária; dentes:

10 superiores (1 quebrado) e 13 inferiores (os pré-molares inferiores direitos são próteses) –

estado de conservação/higiene precária; ouvido externo com boa higiene, ausência de nódulos

palpáveis; exame do ouvido interno não foi realizado devido ausência de otoscópio.

Tórax e Pulmão

Cifose; R: 21rpm, respiração superficial; expansão torácica diminuída; frêmito tátil normal;

exame das mamas com ausência de nódulos palpáveis; som claro pulmonar durante percussão;

ausculta de poucos estertores finos nas bases posteriores dos pulmões.

Cardiovascular

Ictus cordis não visível; pulso radial 72 bpm, pulso cheio e arrítmico; PA 170x80 mmHg

(filha relatou que mãe não havia tomado o anti-hipertensivo de manhã – a pressão foi aferidas às

10h); durante ausculta ausência de sopros nos focos aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral; foco

mitral - ausculta de um som de galope imediatamente após B2, indicando B3.

Abdominal

Abdome plano e simétrico; ausência de massas e peristalse visíveis; macicez durante

percussão no flanco esquerdo; sons intestinais hiperativos.

Geniturinário

Exame não realizado.

Tegumentar e músculo esquelético:

Marcha lentificada, acinesia e bradicinesia; movimentos ativos com amplitude reduzida;

força muscular diminuída; MMSS edema cacifo +; MMII edema cacifo ++; ausência de lesões

nos membros; turgor normal; MMII pele ressequida.

PROBLEMAS DE ENFERMAGEM IDENTIFICADOS NA ANAMNESE E EXAME

FÍSICO:

Marcha lentificada

Acinesia e bradicinesia

Boca entreaberta com sialorréia

Discurso lentificado

Tremores em MMII, mandíbula e mãos

Desorientada no tempo e espaço

Memória prejudicada

MMII e antebraços edemaciados (cacifo ++ e + respectivamente)

Conjuntivas com umidade aumentada

Coriza

Tosse crônica com dificuldade de expectoração

Urgência e incontinência intestinal e urinária

MMII com pele ressequida

Alopécia na região frontal

Pálpebras inferiores e superiores edemaciadas

Movimentos extraoculares diminuídos

Cifose

Expansão torácica diminuída

Poucos estertores finos nas bases posteriores dos pulmões durante inspiração

Pulso arrítmico

PA 170x80 mmHg

Som de galope ouvido imediatamente após B2 durante ausculta no foco tricúspide: B3

ICQ 0,91

Socialização prejudicada

Pequenos tapetes móveis no banheiro

Presença de objetos de criança no quarto

Acorda durante a noite frequentemente desorientada

capacidade limitada para desempenhar as habilidades finas

capacidade prejudicada de transferir-se da posição em pé para o chão e vice-versa

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM E PRESCRIÇÃO DE CUIDADOS DE

ENFERMAGEM

1. Risco para infecção relacionada ao comprometimento das defesas secundária a doença

crônica, e defesas primárias inadequadas secundárias a estase de fluídos orgânicos por

deficiência na expectoração.

2. Risco para aspiração relacionada ao reflexo de tosse diminuída.

• Metas para 1 e 2:

- Expectorará com maior facilidade

- Correrá menos riscos para infecção pulmonar

• Prescrições de Enfermagem:

- Orientar quanto o aumento da ingesta hídrica para promover a liquefação das

secreções

- Indicar fisioterapia respiratória

- Aumento da ingesta de verduras, legumes e frutas ricos em vitaminas

- Nebulização com SF 0,9% para fluidificar as secreções, ou inalação de vapor

d’água

- Tapotagem para facilitar a expectoração

- Manter vacinação contra Influenza regular

3. Confusão crônica relacionada a Doença de Alzheimer, evidenciada a memória curta e longo

prazo prejudicada, personalidade alterada, prejuízo cognitivo progressivo e socialização

prejudicada.

4. Processos do Pensamento alterados relacionados à disfunção neurológica, evidenciado por

déficit de memória, hipovigilância, interpretação não acurada do ambiente e desorientação

• Metas para 3 e 4:

- Sentirá menos confuso e desorientado, e mais seguro.

• Prescrições de Enfermagem:

- Fornecer um ambiente calmo e previsível, removendo o excesso de objetos nos

cômodos da casa

- Placas de identificação ou imagens nas portas dos cômodos para facilitar a

compreensão dos locais

- Conversar com o paciente de maneira tranqüila e pausadamente

- Evitar o aumento do tom da voz (gritos) para reduzir o risco de surtos, agitações

e o aumento da desorientação

- Identificar as gavetas com imagens que indiquem seu conteúdo

- Expor nitidamente relógios e calendários

5. Incontinência intestinal relacionada à disfunção neurológica e cognição prejudicada,

evidenciada por relato de incapacidade para reconhecer a urgência para evacuar.

6. Incontinência Urinária reflexa relacionada a alterações sensório motor secundário a

disfunção neurológica e neuromuscular, e diminuição da atenção secundária a alteração na

cognição evidenciada por relato de falta de percepção da incontinência.

• Metas para 5 e 6:

- Realizará micções e evacuações com ausência de incontinência;

- manterá a integridade da região perianal.

• Prescrições de Enfermagem:

- Estimular micções e evacuações em períodos pré-determinados que antecedem a

urgência, evitando assim a incontinência urinária e intestinal.

- Estimular o uso da fralda de incontinência durante a noite

- Realizar cuidados de higiene na região perianal regularmente.

7. Risco para trauma relacionado à disfunção neurológica com comprometimento motor.

8. Mobilidade Física prejudicada relacionada a disfunção neuromuscular evidenciada por

amplitude limitada de movimentos, capacidade limitada para desempenhar as habilidades

finas, instabilidade postural durante a execução de atividades rotineiras na vida diária,

marcha lentificada, acinesia e bradicinesia.

9. Andar prejudicado relacionado à disfunção neurológica com comprometimento motor,

evidenciado por andar lentificado, acinesia e astenia.

10. Intolerância à atividade relacionada à disfunção neurológica com comprometimento motor,

evidenciado por acinesia, bradicinesia, alterações da marcha e amplitude de movimentos

ativos reduzidos.

11. Capacidade de Transferência prejudicada relacionada à disfunção neurológica com

comprometimento motor, evidenciado por capacidade prejudicada de transferir-se da

posição em pé para o chão e vice-versa.

• Metas para 7, 8, 9, 10 e 11:

- Deambulará com mais facilidade pela casa

- Correrá menos riscos de trauma

• Prescrições de enfermagem:

- Instalar corrimão no banheiro, no quarto próximo à cama e escadas

- Indicar fisioterapia

- Indicar o uso de bengala para dar apoio à deambulação

12. Deglutição Prejudicada relacionada a disfunção neuromuscular evidenciado por sialorréia e

deglutição lentificada.

13. Risco para sufocação relacionado à disfunção neuromuscular e disfunção psíquica

secundária a disfunção neurológica.

14. Déficit no Autocuidado para alimentação relacionado à disfunção neurológica, evidenciado

por falta de percepção da vontade de alimentar-se e esquecimento.

• Metas para 12, 13 e 14:

- Se alimentará com maior facilidade e em horários regulares;

- Correrá menores riscos para sufocação;

• Prescrições de Enfermagem:

- Oferecer alimentos bem cozidos e em pequenos pedaços.

- Estabelecer um horário regular para alimentação.

- Observar a paciente durante a alimentação e verificar a necessidade de auxílio.

- Oferecer líquidos em intervalos durante a refeição.

15. Distúrbio no padrão de sono relacionado à disfunção neurológica, evidenciado por despertar

noturno.

• Metas:

- Dormirá melhor

• Prescrição de enfermagem:

- Analisar a necessidade de encaminhar ao médico para rever a posologia da

medicação (Rivrotril).

- Estimular atividades durante o dia.

- Ao anoitecer, evitar alimentos estimulantes como cafeína, etc.

- Proporcionar um ambiente calmo e relaxante durante a noite.

16. Tristeza crônica relacionada à disfunção mental e incapacidade de engajar-se em

relacionamentos pessoais e sociais satisfatórios, evidenciado por solidão e baixa auto-

estima.

17. Isolamento social relacionado aos déficits motores e cognitivos secundários à doença de

Alzheimer, evidenciado por solidão.

• Metas:

- Paciente se sentirá menos solitária e triste.

• Prescrições de enfermagem:

- Orientar a cuidadora quanto à importância do aumento da freqüência das visitas

de familiares e amigos;

- Proporcionar passeios e atividades recreativas.

18. Déficit no autocuidado para banho/higiene relacionado à disfunção neuromuscular,

evidenciado por incapacidade de lavar o corpo devido à acinesia, bradicinesia e apraxia.

19. Déficit no autocuidado para vestir-se/arrumar-se relacionado à disfunção neuromuscular

evidenciado por incapacidade de colocar roupas devido à acinesia, bradicinesia e apraxia.

• Metas:

- Paciente irá se sentir menos dependente.

• Prescrições de enfermagem:

- Orientar a cuidadora a observar as limitações do paciente na realização das

atividades diária como vestir e banho, e apenas auxiliá-lo, evitando fazer por

completo as atividades.

20. Comunicação verbal prejudicada relacionada à disfunção neurológica evidenciado por

discurso lentificado, fala monótona e confusão.

• Metas:

- Verbalizará melhor.

• Prescrições de enfermagem:

- Estimular o paciente a expressar seus pensamentos e sentimentos verbalmente.

- Estimular o paciente a dialogar.

CUIDADOS DOMICILIARES

• Na Cozinha:

- Evitar o livre acesso à cozinha do paciente desacompanhado.

- A geladeira também merece atenção: evite garrafas de vidro para armazenar água; os

enlatados abertos devem ser armazenados em recipientes de plástico; não empilhar os

alimentos para não correr o risco de deixá-los cair.

- Pimentas em conservas dever ser mantidos em locais seguros e de difícil acesso, pois

podem desencadear diversos transtornos.

- Evitar potes de vidro sobre a mesa e estantes.

- Cuidados com as gavetas de talheres, que geralmente são pesadas e podem provocar

lesões se caírem sobre o paciente.

- Não deixar exposto objetos perfuro-cortantes como facas.

- Manter o gás de cozinha com a chave sempre fechada.

- Estimular a ingesta de água ou sucos de frutas naturais regularmente.

- Preferir alimentos leves (sopas, por exemplo) a noite.

• Na Sala:

- Remover tapetes.

- Não deixar extensões ou fios atravessados na área da circulação.

- Não deixar lâmpadas descobertas. Devem estar protegidas e inacessíveis a um contato

ocasional.

- Móveis como sofás e poltronas devem ser revestidos de material lavável e impermeável.

- Objetos perigosos devem ser removidos, especialmente os ponteagudos, cortantes,

quebráveis e pesados: lápis, objetos de vidro, cerâmica, alfinetes, agulhas, botões,

moedas etc.

- Remover mesinhas e cadeiras com roda de fácil deslizamento.

- Decorar paredes com fotos de família ou pinturas de motivo agradável e repousante. As

molduras devem estar muito bem fixadas à parede.

- Etiquetas e placas de identificação com nome ou imagem devem ser colocadas nas

portas, indicando banheiro, guarda-roupa, sala, cozinha etc.

- Espelhos devem ser removidos.

- Pisos vinílicos antiderrapantes são a escolha ideal.

- Expor nitidamente relógios e calendários para facilitar a orientação.

• No quarto

- Manter um abajur do quarto ou luz do corredor acesa durante a noite.

- Abajur deve ser fixado.

- O guarda-roupa deve conter apenas as peças absolutamente necessárias.

- O uso de desenhos nas portas e gavetas identificando seu conteúdo (meias, camisas,

vestidos, sapatos etc.) é muito útil.

- Espelhos devem ser removidos.

- Remover o excesso de objetos do quarto, para facilitar a compreensão do ambiente.

- Pequenos objetos passíveis de serem engolidos devem ser removidos.

- Remover quadros pesados.

- Superfícies cortantes devem ser protegidas.

- Extensões elétricas devem ser retiradas.

• No Banheiro:

- Todas as soluções, medicações e produtos tóxicos devem ser removidos e guardados em

local seguro e trancado.

- Tesouras, lâminas de barbear, lixas metálicas e outros objetos perigosos devem ser

removidos.

- Pílulas e objetos pequenos brilhantes e coloridos devem ser guardados, pois são uma

verdadeira tentação para que sem colocados na boca.

- Todos os aparelhos elétricos, secadores, rádios, aquecedores etc., devem ser removidos.

- Barras de segurança devem ser instaladas na pia e no percurso normal para o acesso aos

equipamentos como o vaso sanitário, box do chuveiro etc.

- A fechadura da porta do banheiro deve permitir abertura pelos dois lados e manter uma

cópia da chave do banheiro guardada em local seguro.

- Colocar faixas de material antiderrapante no chão pois o piso do banheiro é

escorregadio.

- Remover tapetes.

- As maçanetas e torneiras devem ser de fácil manuseio, evitando-se as arredondadas e

lisas, dando preferência às do tipo alavanca.

- Espelhos devem ser retirados.

• Nas Escadas:

- As escadas devem ser equipadas com corrimão de fácil apreensão e instalado apenas em

uma parede lateral. A cor deve ser diferente da parede.

- O piso deve ser de material antiderrapante ou deve ser revestido por um material

antiderrapante.

- As escadas devem ser bem iluminadas, em todos os horários do dia.

- Portões de acesso às escadas devem ser com trava.