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ESTUDO DE CASO
DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONEAL
Enfermeira Cristiane Medeiros Rodrigues
Residente de Enfermagem Obstétrica
Hospital Regional da Asa Sul
Abril de 2007
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Data: 25/01/07 às 15h10
• Dados Obstétricos
– R.G.S., 18 anos– Motivo da Internação: pós-datismo– DUM: 03/04/06 – DPP: 10/01/07– IG: 41 s + 2 d– G 1 P o A o– Fez 04 consultas pré-natais– Tipo sanguíneo: B +
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• Dados Obstétricos
– PA: 100 x 80 mmHg– BCF: 147 bpm– Dinâmica: 0 / 10’– AFU: 36 cm– Dilatação: 1 cm– Altura de De Lee: - 3
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• Dados Obstétricos
– Não fuma– Não refere antecedentes pessoais, nem familiares– Patologia na gestação: apresentou ITU, tratada com
Cefalexina– HIV (teste rápido): negativo– VDRL: não reagente– Toxoplasmose: 1/ 1256 com IgG e IgM negativo (sem
data)
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Data: 25/01/07 às 21h
• Terminação
– Parto cesárea – Bolsa rota no ato, LA claro– RN do sexo feminino, Apgar 5-8, não foi realizada
reanimação. Demorou muito para ser retirada, realizada manobra de Kristeller, não chorou ao nascer, ausência de circular de cordão, realizada aspiração de VAS e ventilação por CFR, manteve cianose periférica e hipoatividade, Ortolani +, palato íntegro, ao exame físico apresentava fácies sindrômica e máscara cianótica.
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• Dados do RN
– PN: 3.185 g– Estatura: 48 cm– PC: 36 cm– IG por exame físico: 38 s– Exame físico imediato: fácies sindrômica– Classificação : AIG– Realizada credeização, administração de vitamina K
e vacina anti-Hep. B
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Data: 25/01/07 às 23h15h
Hipótese Diagnóstica: RNT + AIG ; Sindrômica ? Disjunção de suturas?
– RN hipoativa, chorando pouco, pouca reação à estímulos
– DX: 52 mg /dl– CD:
• HV TIG 4,6;• SOG • Lavagem gástrica• LHB 10 ml 3/3h
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• Evolução:
– Em 29/01/07 apresentava-se ictérico + / +4, com sucção ineficaz e hipotonia importante
• CD: SM + LMO copinho; Fototerapia
– Em 30/01/07 foi realizada Ecografia Transfontanela a qual identificou Hidranencefalia.
– Em 06/02/07 foi realizado CT de Crânio onde identificou-se: substituição quase completa do parênquima encefálico por líquor persistindo apenas o tronco e parte da estrutura mesencefálica e dos hemisférios cerebelares bem como esboço da tenda do cerebelo e da fissura sagital. Conclusão: Hidranencefalia
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Figura 1 . Encéfalo
Condutor de impulsos nervosos, relaciona-se com funções vitais como: respiração, FC, PA, e reflexos como mastigação, movimentos peristálticos, fala, piscar de olhos, secreção lacrimal
Visão, audição, movimento dos olhos, recebe e coordena informações referentes ao estado de contrações dos músculos e postura
Manutenção do equilíbrio e postura corporal, controle do tônus muscular e dos movimentos voluntários
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– Em 09/02/07
Parecer da Neurocirurgia: criança com hidranencefalia sem macrocefalia. PC = 35,5 cm, suturas abertas à palpação. Não houve indicação de DVP no momento. Sugerido acompanhamento ambulatorial da neurocirurgia pediátrica pois eventualmente poderia ocorrer descompensação do quadro e necessidade de Shunt Ventricular.
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• Em 16/03/07, foi reavaliado pela neurocirurgia que indicou a realização da DVP devido aumento do PC.
• Cirurgia marcada para 19/03/07 no HBDF, suspensa.• Realizada em 27/03/07. Optou-se por DVP à esquerda,
utilizada válvula de média pressão.
DATA PC
25/01 36 cm
09/02 35,5 cm
23/02 39 cm
28/02 39,2 cm
02/03 39,2 cm
07/03 45 cm
16/03 42,2 cm
Tabela 1 . Perímetro cefálico de 25/01 a 16/03
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• Em 27/03/07 às 18:45, admitida na UTI Neo: apresentou convulsão focal de MSD e movimentos mastigatórios.
• Transferida para o Alcon Patológico em 28/03/07 com quadro de anasarca, com alimentação por SOG. Em 02/04/07, retirada a SOG para observar a aceitação do leite no copinho.
• Em 03/04/07, RN recebeu alta: em BEG, eupnéica, acianótica, anictérica, afebril, hipocorada (+/+4), com orientações e prescrição de Fenobarbital.
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Hidranencefalia
• Caracteriza-se por uma ausência dos hemisférios cerebrais com meninges intactas e um crânio de aparência normal.
• Resulta da destruição secundária do cérebro normal ou anormalmente desenvolvido fechado dentro de suas meninges e crânio, de forma que o líquido cerebroespinhal substitui os hemisférios cerebrais ausentes.
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Hidranencefalia
• Partes dos lobos temporal e/ou occipital, assim como do plexo coróide, podem ser preservados.
• O cerebelo pode estar normal, pequeno ou ausente.
• A perda do tecido cerebral corresponde a parte irrigada pela artéria carótida ou artéria cerebral média e anterior.
• Prognóstico ruim. O período de sobrevida depende da quantidade de tecido cerebral restante.
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Derivação Ventrículo-peritoneal
• Procedimento cirúrgico que estabelece uma comunicação entre os ventrículos cerebrais e o peritônio, por meio de um catéter. Implica no desvio de LCR para a cavidade abdominal. Um dos tratamentos indicados para hidrocefalia.
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1.Um catéter ventricular;
2.Um reservatório e uma válvula para controlar o fluxo do LCR;
3.Um catéter distal que será introduzido por via subcutânea na região peritoneal
Figura 2. Sistema de Derivação
• O sistema de derivação apresenta três partes:
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Figura 3. Sistema de derivação - composto de material siliconado e de plástico de polipropileno.
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Procedimento Cirúrgico
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Figura 4. Antissepsia da pele e marcação da incisão parietal
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Figura 5. Antissepsia da pele e marcação da incisão abdominal
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Figura 6. Exposição do peritônio
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Figura 7. Introdução do fio guia na incisão parietal
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Figura 8. Introdução do fio guia pela incisão parietal até a incisão abdominal
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Figura 9. Catéter distal amarrado ao fio guia pela porção abdominal
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Figura 10. Retirada do fio guia com passagem do catéter distal pelo túnel
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Figura 11. Conexão da válvula ao catéter distal
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Figura 12. Abertura de canal na região parietal
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Figura 13. Introdução do catéter ventricular pelo canal aberto na região parietal
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Figura 14. Retirada de líquor para realização de cultura
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Figura 15. Conexão do catéter distal à válvula
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Figura 16. Acomodação da válvula no tecido subcutâneo da região parietal
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Figura 17. Introdução de todo catéter distal na região abdominal
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Figura 18. Término da introdução do catéter distal na região abdominal
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Figura 19. Feridas operatórias pós-sutura
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Figura 20. Término do procedimento cirúrgico
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Complicações da DVP Extrusão do catéter pela pele; Fístulas liquóricas e Perfuração de vísceras; Subdrenagem
Desconexão, rotura ou obstrução do sistema de derivação; Sobredrenagem:
Resultante do efeito-sifão, gerado pelas mudanças de posição do paciente, levando ao colapso ventricular e à formação de hematomas IC
Ascite; Cranioestenoses Peritonite causada por infecção:
os microrganismos mais prevalentes são os Sthaphylococcus aureus e Sthaphylococcus epidermidis. Entre os bacilos Gram-negativos, são freqüentes as Enterobactérias, Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.
Migração da ponta do catéter para o escroto causando hidrocele
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Cuidados de Enfermagem
• Manter a lactente em decúbito contrário ao lado da cirurgia nas primeiras 24 horas e em semifowler;
• Manter coxim em região cervical;• Verificar sinais vitais de rotina: atenção para sinais de
hipertermia;• Avaliar ferida cirúrgica e trajeto dos catéteres: observar
sinais de sangramento, identificar extrusão do catéter pela pele;
• Manter a lactente o mais tranquila possível afim de evitar um bombeamento excessivo e com isso drenagem rápida de LCR
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• Identificar sinais e sintomas da subdrenagem (são os mesmos do aumento da PIC):– Náusea, vômito;– Apnéia, bradicardia e irritabilidade;– Convulsões;– Fontanela tensa e protuberante, ingurgitamento das
veias do couro cabeludo;– Edema no trajeto dos catéteres, devido desconexão e
extravasamento de LCR do sistema de derivação;– Sensibilidade à luz e outros distúrbios visuais.
• Medir e avaliar perímetro cefálico diariamente.
Cuidados de Enfermagem
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Bibliografia • DIAMENT, A.; CYPEL, S. Neurologia Infantil. São Paulo: Editora Atheneu, 1996,
3ª ed.• FULLER, J. R. Tecnologia Cirúrgica: Princípios e Práticas. Ed. Guanabara
Koogan, 2000, 3ª ed.• RODECK, C. H.; WHITLE, M. J. Medicina Fetal: Fundamentos e Prática Clínica.
Editora Revinter, 2005• AVERY, G. B. et cols Neonatologia: Fisiopatologia e Tratamento do RN. Ed.
Artes Médicas, 4ª edição, p. 1139 – 1162• LIMA, M. M.; PEREIRA, C. U.; SILVA, A. M. Infecções em dispositivos
neurológicos implantáveis em crianças e adolescentes. Arq. Neuro-Psiquiatr., Mar 2007, vol.65, no.1, p.118-123
• LLOPIS, J. S.; OLIVAS, J. A.; ASUNCIÓN, C. B. Derivacion Ventriculoperitoneal. Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de Alicante. Disponível
em www.neurocirurgia.com/intervenciones/dvp. Acesso em 20 de março de 2007Consultem:• Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal
Autor(es): Paulo R. Margotto