Etapificación del Cáncer Pulmonar. 8ava. Edición · T3 >5 a

CT Scanner del Sur / Centro PET/CT

Etapificación del Cáncer Pulmonar.

8ava. Edición


Cáncer de pulmón - Etapificación

• Describir y ejemplificar el rol del

PET/CT para la Etapificación del

Cáncer pulmonar con base en la

8ava Edición del American Joint

Committe on Cancer (AJCC)

Objetivo:


Cáncer de pulmón-Etapificación

• Procedimiento curativo

• Selección adecuada de pacientes

• Etapificaciónanatómica

• < 30% se benefician de cirugía

Cirugía:


Carcinoma Broncogénico

• American Joint Committe on Cancer (AJCC)

• NSCLC

• TNM

• 6ta. Edición 2002

• 7ma. Finales 2009

8ava. Enero 2017

Etapificación:


Introducción – 8th Edición

• NSCLC

• TNM - Tradicionalmente el sistema de

Etapificación

• (IASLC) International Association for the

Study of Lung Cancer / propuso cambios

• Análisis detallado de una nueva base de

datos internacional

• Enero 2017

• Reemplaza a 7th Edición



• Nuevo sistema Etapificación

• Base datos 77,156 casos de Ca

pulmonar

• 1999-2010

• Diferencias significativas de

sobrevida en cada factor

específico T,N,M.

• Cambios T y M

• N sin cambios



• Clasificación T: con CT

• N y M: con CT y PET/CT

• iTNM / cTNM = Preoperatoria imagen

y clínica

• pTNM = Etapificación patológica

definitiva

• yTNM = Re-Etapificación post

tratamiento

• rTNM = Etapificación de recurrencia


TNM- 7th - 8th Edición


T- 7th - 8th Edición


T- 7th-8th Edición

TxTumor en espectoración / lavado

bronquial pero no se demuestra con

métodos de imagen ni broncoscopia

T0No evidencia de tumor

TisCarcinoma in situ


T- 7th-8th Edición

T1 <= 3 cm rodeado por

pulmón/pleura visceral, no

compromete el bronquio

principal

T1a(mi) Carcinoma mínimamente

invasivo

T1a <= 1cm

T1b >1 a <= 2 cm

T1c > 2 a <= 3 cm


T1


T1a (<= 1cm)

Masculino 78 años. Fumador

3 milimetros

DTP / SUVmax Inicial 3.8, tardío 4.5


T 1c (> 2 a <= 3 cm)

29 mm / SUVmax 8.1


T- 7th-8th Edición

T2>3 a <=5 o

compromiso del bronquio principal

independientemente de la carina o invasión a la

pleura visceral o atelectasia o neumonitis

postobstructiva extendiendose al hilio

T2a >3 a <= 4cm

T2b >4 a <= 5 cm


T2


T2b

CT, 4.5 cm, bronquio, no carina


T2b

CT, atelectasia, bronquio, no carina


Atelectasia - Tumor


T- 7th-8th Edición

T3 >5 a <= 7cm en su mayor dimensión

o Tumor de cualquier tamaño que

compromete la pared torácica, pericardio,

nervio frénico o nódulos satélite en el mismo

lóbulo.

T4 >7cm en su mayor dimensión o tumor de

cuaquier tamaño con invasión al mediastino,

diafragma, corazón, grandes vasos, nervio

laringeo recurrente, carina, tráquea, esófago,

columna o tumor separado en diferente

lóbulo del pulmón ipsilateral


T3


T3

Etapificación “T”

Invasión a la pared

torácica:

PET-CT > CT

Lardinois D. Staging of non-small cell lung cancer with integrated

positron-emission tomography and computed tomography.

N Engl J Med 2003; 348:2500-2507


T3 - Invasión a la pared

http://www.seram.es/


RM Invasión a la pared

• IRM > CT ?

• T2 mayor contraste

entre el tumor y los

músculos de la

pared

• Multiplanar

• CT y Rx son

mejores

demostrando

compromiso óseo


T3 – Invasión a la pared

Signo CT: Grasa extrapleural obliterada


T- 7th-8th Edición

T3 >5 a <= 7cm en su mayor dimensión

o Tumor de cualquier tamaño que

compromete la pared torácica, pericardio,

nervio frénico o nódulos satélite en el mismo

lóbulo.

T4 >7cm en su mayor dimensión o tumor de

cuaquier tamaño con invasión al mediastino,

diafragma, corazón, grandes vasos, nervio

laringeo recurrente, carina, tráquea, esófago,

columna o tumor separado en diferente

lóbulo del pulmón ipsilateral


T4


T4

Invasión vascular

CT Multicorte


T4

CT Multicorte

Invasión a estructuras vasculares y corazón + derrame pleural


T4

VAP: compromiso nervio recurrente laringeo, invasion a la carina,

infiltracion vascualr


Nódulos asociados al tumor primario


T- 7th-8th Edición

N1Ganglios peribronquiales y/o hiliares e

intrapulmonares ipsilaterales.

N2Ganglios mediastinales ipsilaterales y/o

subcarinales.

N3Ganglios mediastinales o hiliares

contralaterales; escaleno o

supraclaviculares


Factor N


American Thoracic Society - Ganglios

1. Mediastinales superiores

2. Paratraqueales superiores

3. Prevasculares y

retrotraqueales

4. Paratraqueales inferiores

5. Subaórticos (VAP)

6. Para-aórticos

7. Subcarinales

8. Paraesofágicos

9. Ligamento pulmonar

10 -14 están fuera del

mediastino, todos se

consideran N1


N - 7th - 8th Edición• El límite entre nivel 10 y nivel

4, en la derecha es el borde

inferior de la vena ácigos y en

la izquierda el borde superior

de la arteria pulmonar (N1 vs

N2)

• Importante separar nivel 1

(N3) de niveles 2/3 (N2) , el

borde inferior del nivel 1 son

las clavículas y en la línea

media el borde superior del

manubrio esternal.

• El límite entre 4R y 4L es el

borde lateral de la traquea, no

la linea media.

• Ganglios paracardiacos, de

cadena mamaria interna,

diafragmáticos, axilares e

intercostales, se consideran

“no regionales” (metastásicos)

• PET-CT superior a CT para

calificar estadio NRadiology Assitant


N- 7th - 8th EdiciónPara un tumor en el pulmón derecho los estadios N son:

N1: peribronquiales y/o

hiliares ipsilaterales 10R

a 14R

N2: mediastinales

ipsilaterales y/o

subcarinales 2R, 3aR,

3p, 4R, 7, 8R, 9R.

N3: mediastinales y/o

hiliares contralaterales y

cualquier supraclavicular

1,2L, 3aL, 4L, 5, 6, 8L,

9L, 10L-14L

Radiology Assitant


TNM- 7th - 8th EdiciónPara un tumor en el pulmón izquierdo los estadios N son:

N1: peribronquiales y/o

hiliares ipsilaterales 10L

a 14L

N2: mediastinales

ipsilaterales y/o

subcarinales 2L, 3aL,

4L,5,6,7, 8L, 9L.

N3: mediastinales y/o

hiliares contralaterales y

cualquier supraclavicular

1,2R, 3aR, 3pR, 4R, 8R,

9R, 10R-14R

Radiology Assitant


N1, ganglio nivel 10 L


N1

Tumor primario LII - Hiperactividad metábolica en ganglio de dimensiones

normales en diámetros transverso corto y largo (grupo 10 L)


N2, ganglios niveles 10R, 4R


N2

Tumor primario LSI - Hiperactividad metábolica en ganglio de dimensiones

normales en diámetros transverso corto y largo (nivel 6L)


N3


Autor N° CT CT PET PET

Sens. Esp. Sens. Esp.

Pieterman 102 75 66 91 86

Vansteenkiste 68 75 63 93 95

Steinert 47 57 94 89 99

Gupta 103 63 60 93 94

Patz 42 58 80 92 100

Factor N , CT vs PET/CT



Etapificación “N”

Puntos clave:• Detección de metástasis en

ganglios < 1cm

• Precisión estadio N2/N3

• Localización adecuada para

Biopsia

Steinert y cols. Radiology 1997; 2002:441-6



Etapificación “N”

• N3, definitivamente irresecable

• CT, RM; criterio únicamente tamaño

• Meta-análisis 1045 pacientes:

• CT S:57% E:82%

PET/CT S:84% E:89% VPN:98.4%

Negativos evitar mediastinoscopía ?

Micrometástasis ninguna modalidad

Toloza EM, Noninvasive staging of non-small cell lung

cancer: a review of the current evidence.

Chest 2003; 123:137S-146S.


Bin Hwangbo y cols, Application of Endobronchial Ultrasound-Guided Transbronchial

Needle Aspiration Following Integrated PET/CT in Mediastinal Staging of Potentially

Operable Non-small Cell Lung Cancer. CHEST 2009; 135:1280 –1287

Ultrasonido endobronquial (EBUS) Biopsia

dirigida (TBNA) después de PET/CT

Excelente método para confirmar metástasis mediastinal en NSCLC


Xie y cols, Radiology Octubre 2011, 261: 226-234

• 90 pacientes NSCLC

• Estadio N0-N1

• PET/CT Preoperatorio

• Correlación histológica

• Seguimiento / Pronostico


• Patología negativa + PET/CT positivo

= alto porcentaje de recurrencia

• PET/CT positivo: tal vez falso negativo

de patología mas que PET/CT falso

positivo



T- 7th-8th Edición

M1 Metástasis a distancia

M1a Tumor en el pulmón contralateral o

nódulo pleural/pericardico, derrame

pleural maligno.

M1b Metástasis extratorácica única,

incluyendo ganglio no regional.

M1c Múltiples metástasis extratorácicas en

uno o más órganos.


Enfermedad metastásica


Nódulos asociados al tumor primario


Metástasis pulmón ipsi y contralateral

CT Scanner del Sur México

M1a


Patrón nodular - Distribución

al azar - perivascular

perilinfática

centrilobulillar

Al azar• Sin relación con estructuras del

lobulillo / angiocentrica

Centrilobulillar• Limitados al centro del lobulillo

• Respetan region subpleural

• Los mas periféricos a 5-10 mm

de las cisuras o de la pleura

Perilinfatica• En relación con la superficie

pleural, septo interlobulillar e

intersticio broncovascular

• Siempre visibles en la region

subpleural, particularmente en

las cisuras Radiology Assistant


Linfangitis carcinomatosa, reticulonodular,

Nódulos perilinfáticos, septos engrosados

Nódulos perilinfáticos

© Con antecedente de neoplasia, alto nivel de confianza


M1b – Ganglio no regional

Metástasis a ganglio de la cadena mamaria

interna (no regional)• CT Scanner del Sur México


Metástasis pulmonares quísticas

• Raras

• Necrosis, cavitación, transformación

quística de lesiones sólidas

• Eventualmente neumotórax

Mas frecuentes:• Carcinoma de células escamosas - pared gruesa

• Adenocarcinomas (colon, recto, páncreas,

pulmón) Leiomiosarcomas, angiosarcomas,

osteosarcomas – pared delgada


Metástasis pulmonares quísticas



Etapificación

• Derrame pleural maligno

S: 89% E: 94% P: 91%

• De T4 a M1a, lesión

irresecable

1. Lardinois D. Staging of non-small cell lung cancer

with integrated positron-emission tomography and

computed tomography. N Engl J Med 2003;

348:2500-2507

2. Gupta y cols. 2002

3. Erasmus y cols 2000


M1a

Derrame pleural maligno



Etapificación “M”

Hígado

Adrenales

Cerebro

Hueso

• Hígado

• Adrenales

• Cerebro

• Hueso



Etapificación “M”

Hígado

Adrenales

Cerebro

Hueso

• PET/CT muy eficiente para

metástasis a distancia,

exceptuando cerebro

• 11-19% detección de metástasis

no demostradas por otros

métodos

Lardinois D, Etiology of solitary extrapulmonary PET/CT findings in

patients with lung cancer

J Clin Oncol 2005;23:6846-853


Valor de PET-FDG en la detección de metástasis

no conocidas

Joan Manel Gasent Blesa

Cancer Therapy Vol 7, 309-319, 2009


M1b

• Adenocarcinoma pulmonar metátasico, Hiperactividad metabólica

en ambas adrenales aún sin cambios morfológicos muy aparentes

• PET/CT S:94% E:82% SUVmax 2.5

Boland, G.W.L y cols. Characterization of Adrenal Masses by Using FDG PET: A Systematic Review and Meta-Analysis of

Diagnostic Test Performance.. Radiology, 2011. 259, 117-126.

Wu Q y cols. The utility of 18F-FDG PET/CT for the diagnosis of adrenal metastasis in lung cancer: a compliant meta-analysis.

Nucl Med Commun. 2017 Dec;38(12):1117-1124.


Metástasis óseas

NSCLC

Precisión detección:

PET: 98%

Gamma: 87%


M1c

Hiperactividad metabólica en el ala sacra izquierda, muy sutil alteración

en CT donde la lesión puede pasar inadvertida


PET/CT – CA Broncogénico

Metástasis óseas

Líticas, blásticas, mixtas, solo médula osea (mas de la mitad) PET/CT


Adenocarcinoma pulmonar – metástasis cerebrales


Metástasis al SNC

RM + Gado = El método más Sensible para la detección


Ca epidermoide – M1c

Múltiples metástasis extratorácicas en uno o más

órganos.


Detterbeck y cols. CHEST 2017;151(1):193-203

8ava. Edición - Etapificación


Etapificación


Pronóstico / Predictores de

sobrevida combinados

PET/CT (SUV,T) Sobrevida a

3 años

SUV < 9, T < 3 cm

SUV < 9, T > 3 cm

SUV > 9, T < 3 cm

SUV > 9, T > 3 cm

97%

94%

93%

47%

Downey y cols. J Clin Oncol 2004; 11: 3255-60



Cerfolio y cols.The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery

2005, Volume 130. Number 1. 151-159

SUVmax en NSCLC

indicador mas

poderoso que TNM

para predecir

recurrencia y

sobrevida


Adecuada correlación SUVmax – Indice Ki-67


FDG PET – NSCLCCambios en Estadio e impacto en el Tratamiento

Joan Manel Gasent Blesa

Cancer Therapy Vol 7, 309-319, 2009



• Adenocarcinoma 50 %

• Epidermoide 30 %

• Células grandes 5 %

• Células pequeñas 15 %

Histología OMS:

NSCLC

PET/CT

SCLC

PET/CT?

* Adenocarcinoma in situ (AIS), mínimamente invasivo (MIA), invasivo

lepidico y mucinoso (antes Bronquioloalveolar)


SCLC


Estadificación SCLC

Puntos clave:

• TNM controversia

• Distinguir enfermedad limitada

de extendida

• Definir el campo de

Radioterapia

Lee, Y.J.et al.High Tumor Metabolic Activity as Measured by Fluorodeoxyglucose Positron

Emission Tomography Is Associated with Poor Prognosis in Limited and Extensive Stage

Small-Cell Lung Cancer. Clinical Cancer Research, 2009.15, 2426-2432.


Carcinoma de células

pequeñas SCLC (microcítico)

• El tipo mas agresivo

• Crecimiento rápido, metástasis 80% a

tiempo del diagnóstico

• Mal pronóstico

• Enfermedad limitada (LD), extensa (ED)

• Menor aplicación del PET/CT


Ca de células pequeñas


8ava. Edición - Limitaciones

• Lesiones parcialmente sólidas

• Consolidación

• Adenocarcinoma no mucinoso

• Múltiples lesiones en vidrio

esmerilado

• Lesiones pulmonares múltiples

• Recomendaciones Subcomité de

expertos


8ava. Edición – Adenocarcinoma no-mucinoso

• Vidrio esmerilado y componente sólido

sugiere entidades del espectro del

adenocarcinoma:

• Adenocarcinoma in situ

• Adenocarcinoma minimamente invasivo

• Adenocarcinoma predominantemente

lepidico

• Diagnostico y etapificación solo “preliminar”

seguido de resultado histopatológico


HAA 6 mm Adenoca 17 mm

componete solido

T1b

Nódulos subsólido


8ava. Edición – Lesion parcialmente solida

• T - medir el componente sólido

• Correlaciona mejor con la

evolución

• IASLC recomienda usar ventana

de mediastino o de tejido blando

• LDCT recomienda ventana de

pulmón


8ava. Edición – multiples lesiones vidrio

esmerilado

• Factor T – Tamaño y

características de la

lesion dominante

• Una vez identificado T,

enlistar el numero de

lesiones o simplemente

usar (m) de múltipe

• Usar N y M en formsa

colectiva para todas las

lesiones 30 mm la de mayor tamaño

T1 c


Conclusión

① Una Etapificación precisa es

indispensable para la adecuada elección

del tratamiento

② La 8va Edición propuesta está basada en

diferencias importantes en la sobrevida de

los pacientes

③ Cambios significativos en T y M

④ N sin modificaciones

⑤ Especialistas en Imagen deben estar

familiarizados con TNM-8 y entender el

significado clinico de los hallazgos

especificos en cada caso


Huellner MW y cols, TNM staging of NSCLC: Comparison of PET/MR and PET/CT.

J Nucl Med January 1, 2016 vol. 57 no. 1 21-26

Etapificación PET/MR vs PET/CT

• 42 pacientes NSCLC

• Etapificación

PET/CT – PET/MR

• Mejor evaluación de

cerebro, hígado,

adrenal,hueso

• Sinergia estudios

multifásicos, Difusión

ADC, Perfusión, ….



Conclusión

① Una Etapificación precisa es

indispensable para la adecuada

elección del tratamiento

② La 8va Edición propuesta está basada

en diferencias importantes en la

sobrevida de los pacientes

③ Cambios significativos en T y M

④ N sin modificaciones



Conclusión

⑤ SCLC – No TNM

⑥ Limitado o extendido

⑦ Lesiones subsolidas consideraciones

especiales

⑧ Estar familiarizados con TNM-8 y

entender el significado clinico de los

hallazgos especificos en cada caso


Grupo CT Scanner 1964-2018

Residencia Radiología é Imagen INCICH/UNAM

Etapificación del Cáncer Pulmonar. 8ava. Edición · T3 >5 a

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