A T U A L I D A D E S C I R Ú R G I C A S

Órgão Informativo do Capítulo de São Paulo do Colégio Brasileiro de CirurgiõesDepartamento de Cirurgia da Associação Paulista de Medicina

www.cbcsp.org.br

Nº 45 AGO/10ISSN 2177-4773

Seção Científica

Agenda

Página 12

Editorial:O Capítulo promove

uma série de atividadesPágina 2

Notícias do CapítuloPágina 4

O Congresso Paulista do Colégio Brasileiro deCirurgiões contará pontos para a revalidação doTítulo de Especialista da Comissão Nacional deAcreditação - CNA. Para cada especialidade ouárea de atuação haverá uma pontuação.Não deixe de participar.

Páginas 3 e 12

Evento contará pontos para CNA

Os TCBCs Nelson Adami Andreollo e Luiz Roberto Lopes daUNICAMP abordam aspectos diagnósticos e terapêuticos daforma não avançada da acalasia do esôfago.

Páginas 6, 7, 8 e 9

O TCBC Rafael AbrãoPossik prestahomenagem ao saudosocirurgião e relata a suatrajetória no HospitalAC Camargo.

Páginas 10 e 11

AlfredoAbrão

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2 - ATUALIDADES CIRÚRGICAS

EXPEDIENTE

Capítulo São Paulo www.cbcsp.org.brAv. Brigadeiro Luís Antônio, 2786º andar - São Paulo - SPCEP 01318-901 - Tel.: (11) 3101-8045,3101-8792 ou 3188-4245E-mail: contato@cbcsp.org.br ouflavia@cbcsp.org.br

Mestre do Capítulo:TCBC Paulo KassabVice-Mestre:TCBC Cláudio José C. Bresciani1º Secretário:TCBC Paulo Maurício Chagas Bruno2º Secretário:TCBC Fernando A. M. Herbella Fernandes1º Tesoureiro:TCBC Sidney Roberto Nadal2º Tesoureiro:TCBC Ramiro Colleoni NetoDefesa Profissional:TCBC Elias Jirjoss Ilias

Periódico trimestral de divulgação doCapítulo de São Paulo do ColégioBrasileiro de Cirurgiões

Ano XIII - Nº 45 - agosto de 2010

Organização e Projeto Gráfico:Doc Press (11) 5533-8781Jornalista Responsável:Anadi Luchetti – MTb 34.161Diagramação:Alexandre P. Campos FºImpressão:PPG Gráfica e Editora Ltda.Tiragem:3.000 exemplaresNotas:As matérias assinadas são de inteiraresponsabilidade dos autores.As diretorias das seções especializadas,departamentos, regionais e os nomes doscirurgiões responsáveis encontram-se nosite www.cbcsp.org.br

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A T U A L I D A D E S C I R Ú R G I C A S

EDITORIAL

Nosso Capítulo continua sua caminhada lado a lado com oscirurgiões paulistas. Nesse sentido persiste promovendo cursos ejornadas de atualização em centros diversos em nosso Estado atravésdas suas Regionais.

A Regional de São José do Rio Preto realizou em no início do ano,um curso com grande sucesso. Nos preparamos para mais um, no mêsde agosto, agora organizado pela Regional de Santos. Assumimos erealizamos, neste ano, em abril último, junto com o TCBC Isac Jorge e oDr. Ulysses Meneghelli a organização da tradicionalíssima JornadaPaulista de Doenças Digestivas, a JOPADDI, em Lindóia.Continuaremos, a partir de 2011, juntamente com os fundadores daJornada e no ano que vem, sob a liderança do TCBC Sidney RobertoNadal, a organizar esse evento tão querido e já tradicional em nossoEstado de São Paulo.

O CBC tem, ainda, participado, através de seu Diretor de DefesaProfissional, TCBC Elias Jirjoss Ilias, de diversos eventos, organizadospela APM e outro órgãos, voltados para a melhoria das condições detrabalho e de melhor remuneração aos cirurgiões. Um dos eventos, deextrema importância foi organizado pela Fundação Instituto dePesquisas Econômicas (FIPE), no sentido de atualizar o Código Brasileirode Ocupações, o que vai de encontro à aspiração de toda a classemédica para a regulamentação de nossa profissão.

Em setembro, teremos o Congresso Paulista e XVII AssembléiaCirúrgica do CBC. O programa está amplo e atualizado e contará comtemas de extremo interesse prático para o cirurgião em aulas econferências expostas por experientes colegas, além de incluir novastécnicas e tecnologias. É a oportunidade ideal para o debate, ainteração e a discussão entre os congressistas e os apresentadores.

Além dos temas de interesse, é a oportunidade ideal para os jovenscirurgiões se iniciarem na prática acadêmica e didática. Essasatividades são incentivadas com a concessão dos prêmios aos melhorestrabalhos nas categorias: tema-livre, pôster e vídeo. As inscrições estãoabertas!

Conclamo todos os cirurgiões a comparecerem e trazerem suascontribuições para o engrandecimento deste já bem sucedido evento.

TCBC Paulo KassabMestre do Capítulo de São Paulo

O Capítulo promoveuma série de atividades

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ATUALIDADES CIRÚRGICAS - 3

CONGRESSO PAULISTA

Faltam três meses para o nosso congresso. O pro-grama científico está completo e praticamente todosos palestrantes confirmados. Os temas são variados:contemplando a cirurgia minimamente invasiva, acirurgia do aparelho digestivo e coloproctológica, otratamento da obesidade mórbida e cirurgia metabó-lica, a atualização em hérnias, a cirurgia do tórax, acirurgia vascular, temas de trauma, a cirurgiapediátrica, a cirurgia plástica, a cirurgia de cabeçae pescoço, a cirurgia oncológica, fórum de pesquisae uma seção será dedicada a assuntos de fronteira nacirurgia. Toda a programação tem um espírito funda-mentalmente prático em mesas e palestras do tipocomo eu faço e também várias seções serãointerativas permitindo uma participação ativa da pla-téia nos temas em discussão. O objetivo das comis-sões organizadora e científica do congresso é reuniros cirurgiões interessados nos progresso da arte mé-dica, organizando um congresso adaptado aos tem-pos modernos e não preso ao formalismo do passado:as inovações serão debatidas, as novas técnicas dis-cutidas e os congressistas requisitados a participarativamente dos debates.

Além disto, há uma comissão especialmente de-

signada para organizar as apresentações dos temas-livres, as quais serão valorizadas e contarão com ex-perientes debatedores para transformá-las em maisum ponto de real participação dos associados do Co-légio.

O Centro de Convenções do Anhembi está ade-quadamente preparado para receber o nosso congres-so que apesar de ser regional tem tido uma projeçãoque transcende as fronteiras do nosso Estado. Há boaintegração com os meios de transporte e um confor-tável hotel no próprio centro.

23 a 25 de setembro próximo, guarde bem a data,reserve um espaço na sua agenda, venha debater ostemas do seu dia a dia, venha conhecer as possibili-dades futuras da cirurgia, venha saber como se con-duzir frente a situações clínicas com as quais nosdeparamos diariamente, traga a sua experiência apre-sentado temas ou participando das seções interativas.

Participe do Congresso Paulista do CBC. Participedo Capítulo de São Paulo.

O Colégio é seu!

TCBC Claudio BrescianiPresidente da Comissão Científicado Congresso Paulista do CBC

Contagem regressiva para o evento

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4 - ATUALIDADES CIRÚRGICAS

NOTAS

Timothy J. Kennedy , cirurgião do MontefioreMedical Center e professor do Departamento de Cirur-gia do Albert Einstein College of Medicine (EUA) e JuanCarlos Mayagoitia González, do Centro Especializadoen el Tratamiento de Hernias, de León, Guanajuato (Mé-xico) serão os convidados internacionais do CongressoPaulista do CBC.

•A cerimônia de encerramento do

Congresso Paulista do CBC contarácom duas importantes homenagens.O professor José Carlos Prates,renomado mestre da Anatomia bra-sileira receberá o Título de MembroHonorário Nacional do CBC por in-dicação da Diretoria do Capítulo deSão Paulo, aprovada unanimemente

pelo Diretório Nacional. Na mesma solenidade o ECBCManlio Basilio Speranzini receberá o Prêmio BeneditoMontenegro, outorgado pela Diretoria do Capítulo deSão Paulo.

•O TCBC Nelson Fontana Margarido foi aprovado no

concurso para Professor Titular da Disciplina de Topo-

grafia Estrutural Humana do Departamento de Cirurgiada FMUSP. Durante o concurso no dia 01 de junho, oProf. Margarido ministrou a aula “Ensino da TopografiaEstrutural no século XXI”.

•O TCBC Carlos Alberto Malheiros foi aprovado dia

29 de março no concurso para Professor Titular do De-partamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Mé-dicas da Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP. A aulamagistral apresentada foi “Da gastrectomia subtotal àcirurgia metabólica - a história da cirurgia gástrica naSanta Casa de São Paulo”.

•O TCBC Sérgio Roll foi empossado como Secretário

da American Hernia Society e futuramente deverá as-sumir a posição de primeiro Presidente não norte-ame-ricano dessa sociedade.

•A Câmara Municipal de Campinas concedeu ao ECBC

Cirilo Pardo de Meo Muraro, Professor Titular de CirurgiaDigestiva da Faculdade de Ciências Médicas da PUC deCampinas o título de Cidadão Emérito. A solenidade foirealizada no Salão Nobre da Santa Casa de Campinas,onde o homenageado atua e a cuja diretoria pertence.

Falecimentos

O ECBC Henrique Walter Pinotti, Pro-fessor Emérito da Faculdade de Medicinada USP, no dia 21 de junho, aos 81 anos.Além da sua extensa produção científica,destacadamente na área de doenças doesôfago, o professor Pinotti também serálembrado pelo desenvolvimento da cirur-gia do Aparelho Digestivo como especia-lidade no nosso meio. Professor Titular dadisciplina de Cirurgia do Aparelho Diges-

tivo, de 1984 a 1999, esteve diretamente ligado aoestabelecimento do programa de residência em Cirur-gia do Aparelho Digestivo, a criação do Departamen-to de Gastroenterologia da FMUSP, assim como a fun-dação e estruturação do Colégio Brasileiro de CirurgiaDigestiva. Em sua incansável trajetória, também sedestacou como organizador de eventos de atualiza-ção científica como o tradicional Gastrão e mais re-centemente o NetGastro - Curso Nacional deTelemedicina.

O ECBC Jozias de Andrade Sobrinho aos 80 anos,no dia 15 de julho. Graduado pela Escola Paulista deMedicina especializou-se em Cirurgia de Cabeça ePescoço no Hospital AC Camargo da Fundação Anto-nio Prudente, onde atuou por mais de 20 anos. Posteri-ormente, junto com o ECBC Abrão Rapoport, estruturoue liderou o serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoçodo Hospital Heliópolis que se tornou um centro de re-ferência em assistência, ensino, e pesquisa nessa es-pecialidade. Foi fundador e presidente (1969-71) daSociedade Brasileira de Cabeça e Pescoço. Recebeumerecida homenagem pelo Capítulo de São Paulo em2000.

O professor Afiz Sadi no dia 30 de junho, aos 85anos. Professor Titular aposentado da Disciplina deUrologia da Escola Paulista de Medicina. Reconheci-do pela suas atividades associativas e culturais, alémde colaborador do jornal Folha de São Paulo. Era Mem-bro Emérito da Sociedade Brasileira de Urologia e daAcademia de Medicina de São Paulo, presidenteEmérito da Academia Cristã de Letras e integrou a Di-retoria do Capítulo de São Paulo do CBC no biênio1963-65.

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ATUALIDADES CIRÚRGICAS - 5

Hospital Municipal deSão José dos Campos realizouo III Congresso de Traumado Vale do Paraíba

O Hospital Municipal José de Carvalho Florence– SPDM, com apoio da Secretaria Municipal de Saú-de, a SBAIT e do CBC realizou nos dia 12 a 14 demaio o III Congresso de Trauma do Vale do Paraíba –Trauma 2010, no Parque Tecnológico de São José dosCampos. O evento mais uma vez foi cercado de êxi-to. Com a participação de 1200 congressistas da re-gião, do sul de Minas e da região metropolitana deSão Paulo e 150 palestrantes nas áreas de cirurgia,atendimento pré-hospitalar, enfermagem, fisioterapia,hebiatria, terapia intensiva, neurotrauma, segurançae simulação em saúde. Os convidados especiais Prof.Raul Coimbra (EUA), Prof. Sandro Rizoli (Canadá),Prof. Carlos Mesquita (Portugal) e o Prof. AriLeppaniemi (Finlândia) engrandeceram ainda maiso evento.

REGIONAIS

Diretor da Seção de Especialidade Cirurgia Cardíaca TCBC LUIZ AUGUSTO FERREIRA LISBOA

Diretor da Seção de Especialidade Cirurgia Ginecológica TCBC MANOEL JOÃO BATISTA CASTELLO GIRÃO

Diretor da Seção de Especialidade Cirurgia Cabeça e Pescoço TCBC FABIO LUIZ DE MENEZES MONTENEGRO

Diretor da Seção de Especialidade Cirurgia Colo-Proctológica TCBC CARLOS WALTER SOBRADO JR.

Diretor da Seção de Especialidade Cirurgia Oncológica TCBC BENEDITO MAURO ROSSI

Diretor da Seção de Especialidade Cirurgia Pediátrica TCBC JOSÉ LUIZ MARTINS

Diretor da Seção de Especialidade Cirurgia Plástica TCBC HENRI FRIEDHOFER

Diretor da Seção de Especialidade Cirurgia Torácica TCBC JOÃO ALESSIO JULIANO PERFEITO

Diretor da Seção de Especialidade Cirurgia Urológica TCBC MARCUS VINICIUS SADI

Diretor da Seção de Especialidade Cirurgia Vascular TCBC JOSÉ CARLOS COSTA BAPTISTA SILVA

Diretor do Departamento Cirurgia Bariátrica TCBC THOMAS SZEGO

Diretor do Departamento Cirurgia do Trauma TCBC JOSÉ CESAR ASSEF

Diretor do Departamento Nutrição e Metabologia TCBC CELSO CUKIER

Diretor do Departamento Técnica Cirúrgica TCBC LUIS AUGUSTO MELLO SINISGALLI

Diretor do Departamento Transplantes TCBC PAULO CELSO BOSCO MASSAROLLO

Diretor do Departamento Video-Cirurgia TCBC ALBINO AUGUSTO SORBELLO

Conheça os diretores das Seções de Especialidades e deDepartamentos que fazem parte do Capítulo de São Paulo

Intergastro é realizadoem Campinas

O Intergastro 2010 – Projeto Interdisciplinar de Atu-alização em Aparelho Digestivo e Trauma, organizadopela Sociedade de Medina e Cirurgia de Campinas,UNICAMP, PUCCAMP, Hospital Municipal Mario Gattie com o apoio do Capítulo de São Paulo do CBC entrevárias outras sociedades, foi realizado no dias 13 e 14de maio, em Campinas. O evento reuniu o V Simpósiode Atualização em Doenças do Aparelho Digestivo, o VSimpósio Internacional de Cirurgia do Trauma, a II Jor-nada de Enfermagem em Aparelho Digestivo e o II En-contro de Nutrição e Aparelho Digestivo e teve a pre-sença de três importantes convidados internacionais:Raul Coimbra da Universidade da Califórnia, em SanDiego, nos Estados Unidos; Sandro Rizoli do SunnybrookHealth Sciences Center da Universidade de Toronto, noCanadá; e Ana Carolina Ferreira Netto Cardoso, doHôpital Beaujon, em Paris, na França. O livro Atualida-des em Clínica Cirúrgica - Intergastro e Trauma 2010foi lançado durante o evento.

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6 - ATUALIDADES CIRÚRGICAS

SEÇÃO CIENTÍFICA

Introdução

A acalasia idiopática do esôfagoe a Doença de Chagas levam aomegaesôfago na sua evolução, pre-judicando a qualidade de vida acondição nutricional dos seus por-tadores. A Doença de Chagas aindatem grande importância no nossopaís onde atinge de 10 a 13 milhõesde pessoas. O acometimento cardí-aco é o mais comum, seguido peloesofágico e pelo intestinal. Algunsdoentes apresentam comprometi-mento de dois ou três órgãos. Ocor-re destruição dos plexos nervosos aolongo do órgão, determinando dis-túrbios de motilidade até a ausên-cia completa do peristaltismo nocorpo esofágico e a ausência ouabertura incompleta do esfíncter in-ferior após as deglutições. A conse-quência final é a incoordenação doperistaltismo, estase progressiva,dilatação e alongamento do órgão.

A acalasia idiopática do esôfagoé uma doença inflamatória deetiologia desconhecida encontra-da em todos os continentes e ca-racterizada por aperistalse eso-fágica e falha do relaxamento doesfíncter esofágico inferior (EEI),causando disfagia. O diagnósticoda forma idiopática deve excluira possibilidade da doença ser deorigem chagásica, ou seja: devehaver sorologias negativas para oTrypanosoma cruzi, ausência decardiopatia, megacolon e antece-

dentes epidemiológicos negativospara a Doença de Chagas. Do pontode vista funcional o megaesôfagochagásico é uma doença pratica-mente idêntica à acalasia idiopática.

As radiografias contrastadas doesôfago e a endoscopia digestivaalta são imprescindíveis no diagnós-tico da acalasia/megaesôfago. As ra-diografias, permitem avaliar o graude dilatação do órgão e o seu esva-ziamento, segundo os critérios pro-postos por Câmara Lopes e FerreiraSantos (1957) e Rezende e cols.(1960). Assim as imagens podem serclassificadas em: grau I – diâmetroesofágico dentro da normalidade(até 4 cm de dilatação), com pre-sença de ondas terciárias, afilamentodistal e estase do contraste no seuinterior; grau II – diâmetro variandode 4 a 7 cm e ondas terciárias; grauIII – diâmetro de 7 a 10 cm e o terço

Tratamento cirúrgico da forma não avTCBC Nelson Adami AndreolloProfessor Titular da Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo, Departamento de Cirurgia, Faculdade deCiências Médicas da Unicamp, Campinas – SPTCBC Luiz Roberto LopesProfessor Livre-Docente da Disciplina de Moléstias do Aparelho Digestivo, Departamento de Cirurgia,Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, Campinas – SP

distal começa a apresentar uma do-bra (dolicomegaesôfago) e grau IV– diâmetro maior que 10 cm, ocu-pando praticamente todo o me-diastino, com retenção muito acen-tuada de alimentos (figura 1).

A endoscopia digestiva alta éimportante para avaliar minuciosa-mente a mucosa esofágica e afastara presença de carcinoma epider-moide concomitante, uma vez quea doença predispõe essa situação.Durante o exame é necessário rea-lizar o teste do lugol à procura deáreas iodo-claras, pois lesões peque-nas podem passar despercebidas.

A manometria esofágica está for-malmente indicada nos megasincipientes ou grau I e permite o di-agnóstico diferencial com outrasdoenças como: escleroderma, pres-biesôfago, mal de Parkinson, e ou-tros distúrbios neurológicos.

Grau I Grau II Grau III Grau IV

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ATUALIDADES CIRÚRGICAS - 7

Uma vez que as lesões sãoirreversíveis, os métodos de tratamen-to disponíveis visam basicamente ali-viar o principal sintoma da doença,que é a disfagia progressiva.

O tratamento clínico é métodode exceção, uma vez que as drogascausam efeitos e sintomas colaterais.As dilatações forçadas da cárdia combalões hidrostáticos ou pneumáticosforam o único tratamento preconi-zado por vários autores durante mui-tos anos, resultando em melhora ge-ralmente temporária dos sintomas enecessitando de repetições periódi-cas. A sua indicação atual seria nomegaesôfago grau I ou incipiente,ou naqueles doentes sem condiçõesclínicas para o tratamento cirúrgi-co. Da mesma forma a injeçãoendoscópica de toxina botulínica nasubmucosa do EEI de portadores demegaesôfago, mostrou resultadostransitórios e parciais no alivio dadisfagia.

Os avanços no conhecimento dafisiopatologia da doença permitiramque os cirurgiões passassem a em-pregar cada vez mais procedimen-tos cirúrgicos visando resultadosmais duradouros. Na acalasiaidiopática, já existe uma tendênciaem indicar o tratamento cirúrgico omais precocemente possível, ao in-vés das dilatações.

Várias técnicas cirúrgicas já fo-ram empregadas para tratar omegaesôfago, baseando-se noprincípio de que havendo umesfíncter esofágico inferior anor-mal, com acalasia, causando obs-trução à passagem dos alimentospara o estômago, a diminuição doseu tônus, sem destruí-lo comple-tamente, mesmo que a doença noórgão continue, melhora o esva-ziamento esofágico. A cirurgia

descrita por Ernst Heller em 1913na Alemanha para tratar a acalasiaidiopática segue este conceito.

A operação clássica descrita porHeller consistia apenas de cardio-miotomia e mostrou resultados pou-co animadores pelo desenvolvimentodo refluxo gastroesofágico precoceelevada recidiva da disfagia. Estu-dos posteriores e detalhados sobre aetiologia das esofagites confirmou aimportância da construção de vál-vulas anti-refluxo realizadas noesôfago abdominal, para prevençãoe tratamento da esofagite de refluxoem doentes portadores de hérniashiatais ou hipotonia do EEI.

Gradativamente a cirurgia sofreumodificações, associando-se uma ououtra técnica anti-refluxo e manten-do o procedimento da cardiomio-tomia. Nas últimas décadas, inúme-ros serviços universitários ou priva-dos, nacionais e internacionais, pas-saram a utilizar a operação descritapor Heller, denominada de cardio-miotomia, associada à válvula anti-refluxo.

No Brasil, a técnica passou aganhar mais adeptos a partir de1960. Entretanto a cirurgia foi maisamplamente difundida e emprega-da, após as publicações de Pinotti ecols. (1974), mostrando sua padro-nização técnica empregando a rea-lização de esofagocardiomiotomiaextensa, sendo 5 a 7 cm de miotomiapara o lado abdominal e 3 cm parao lado do estômago, sem aberturada mucosa seguida de esofago-fundogastroplicatura em três cama-das. A cirurgia apresenta índicesmuito baixos de morbidade e mor-talidade, com curta permanênciahospitalar, propiciando melhora du-radoura da disfagia em taxas quevariam de 60 a 90% na maioria dos

não avançada da acalasia do esôfagocasos, possibilitando ganho de pesoe melhoria da condição nutricionale da qualidade de vida. Assim, a ci-rurgia pela técnica de Heller asso-ciada à fundoplicatura descrita porPinotti e cols. (Heller-Pinotti), reali-zada através de laparotomia medi-ana supraumbelical, tem sido prefe-rencialmente utilizada para tratar osmegas não avançados.

Em 1996, Domene relata comdetalhes a sistematização técnica doprocedimento de cardiomiectomiacom fundoplicatura parcial por vialaparoscópica em 50 doentes, comseguimento pós-operatório de cercade 20 meses, obtendo 97,9% de ex-celentes e bons resultados no con-trole da disfagia e da regurgitação.

Em 2007, Lopes analisa e com-para os resultados tardios em 67 do-entes com megaesôfago não avan-çado operados por videolaparosco-pia (26 doentes) e por laparotomia(41 doentes) entre 1994 e 2001, noHospital das Clinicas da Unicamp,demonstrando que a melhora dadisfagia ocorreu de maneira seme-lhante nos dois grupos e que a téc-nica de Heller-Pinotti foi eficiente esegura.

Técnica operatória

Quando empregamos a via deacesso videolaparoscópica a cirur-gia é realizada com o paciente sub-metido a anestesia geral, em posi-ção de litotomia e proclive de cer-ca de 30 graus, sendo que o cirur-gião fica entre os membros inferio-res, o primeiro auxiliar à sua direitae o segundo auxiliar, o qual irá ma-nipular a ótica, à sua esquerda. Éimportante lembrar que antes dacolocação da agulha de Veress para

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8 - ATUALIDADES CIRÚRGICAS

SEÇÃO CIENTÍFICA

o pneumoperitoneo, é imprescindí-vel que o doente receba uma sondaoro-gástrica tipo Levine, de número16 ou 18, e todo o ar seja removidodo estômago. O pneumoperitoneo érealizado após punção na linha me-diana, cerca de 2 a 3 cm acima dacicatriz umbilical, estabelecendo-seuma pressão intra-abdominal de cer-ca de 13 a 14 mmHg. No local dapunção será introduzido um trocartede 10 mm, através do qual irá sercolocado a ótica com a micro-câmera. Outros 4 trocartes são in-troduzidos: um de 10 mm junto aorebordo costal esquerdo; um de 5 mmlogo abaixo deste, e outro de 5 mmjunto ao rebordo costal direito. Apósa introdução da ótica preferencial-mente de 45º e visualização de todaa cavidade peritoneal, o lobo esquer-do do fígado deve ser elevado, utili-zando-se um afastador introduzidoatravés do trocarte junto ao apêndicexifóide e o estômago deve sertracionado no sentido craniocaudal eposterior, com auxílio de uma pinçaatraumática introduzida pelo trocartelateral e inferior à esquerda do doen-te. As pinças introduzidas através dostrocartes subcostais direito e esquer-do, servirão como pinças de traba-lho. Optando-se pela laparotomia, amelhor opção é a laparotomia medi-ana, supraumbelical.

A cirurgia inicia-se com a in-cisão do ligamento gastrohepáticoe a membrana frenoesofágica so-bre a transição esôfago-gástrica,com auxílio de bisturi elétrico. Emseguida, são bem identificados ospilares direito e esquerdo do dia-fragma e os vagos anterior e pos-terior. Utilizando-se dissecçãoromba, a face posterior do esôfagodistal é dissecada no mediastino,de tal forma a possibilitar a pas-sagem de um dreno de penrosemédio à sua volta, permitindo oseu reparo e tração distal.

É importante a liberação poste-rior do fundo gástrico, junto ao pilardiafragmático esquerdo, deixando ofundo gástrico bem solto e facilitan-do a sua mobilização para realizara fundoplicatura anti-refluxo. Asecção e ligadura de vasos gástri-cos curtos da grande curvatura ra-ramente são necessárias.

A aproximação dos pilares dia-fragmáticos deve ser feita com pon-tos separados, passados em x (xis),com fio inabsorvível, deixando umespaço equivalente a uma polpa di-gital com o esôfago distal.

Após a exposição adequada detoda a parede anterior do esôfagodistal e transição esôfago-gástrica,inicia-se a esofagocardiomiotomia àHeller, utilizando-se tesoura edissectores, abrindo as camadasmusculares do esôfago distal, expon-do-se a mucosa, na extensão de 5 a7 cm em direção cranial e 1 a 3 cmem direção caudal. Todo cuidadodeve ser tomado para evitar lesãoinadvertida da mucosa e penetraçãona luz esofágica.

Uma vez completada a esofago-cardiomiotomia é realizada agastrofundoplicatura em 3 camadas,sendo a primeira camada na paredeposterior do esôfago, a segunda a

Figura 2: Cardiomiotomia a Heller + Fundoplicatura (Pinotti et al - 1974)

borda lateral esquerda da miotomiaà parede anterior. A terceira cama-da irá cobrir toda a área de mucosaexposta, unindo a parede anterior doestômago, o qual é rodado por so-bre o esôfago, à borda lateral direi-ta da miotomia.

Desta forma é constituída umafundoplicatura anti-refluxo envol-vendo o esôfago distal e transiçãoesofagogástrica em 270º, as quaispodem denominar fundoplicatura aPinotti (Figura 2).

É aconselhável empregar me-dicação anti-emética no pós-ope-ratório imediato, para evitar náu-seas e esforços para vomitar. A in-trodução de líquidos via oral é pre-coce, nas próximas 12 – 18 horasapós o término do ato anestésico-cirúrgico, progredindo-se em se-guida para dieta líquida, e poste-riormente pastosa. Recomendamosiniciar dia geral cerca de 8 a 10dias após, com orientação que odoente procure mastigar bem osalimentos, ingerindo alimentosbem cozidos e devagar. A alta hos-pitalar, na maioria dos doentes,será 24 a 72 hs. Após a cirurgia,sendo um pouco mais precoce nosdoentes operados por via video-laparoscópica.

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ATUALIDADES CIRÚRGICAS - 9

Informe-se na Secretaria do Capítulo de São Paulo do CBC com assecretárias Flávia e Geise nos telefones: (11) 3101-8045 / 3101-8792 /3188-4245 ou no site do Diretório Nacional do CBC: www.cbc.org.br sobreas normas e datas para o recebimento de propostas. Lembramosque a monografia, exigida como requisito, será dispensada para oscandidatos com Mestrado, Doutorado ou Título de Especialista do CBC ousociedades conveniadas.

Seja membro Titular do CBC

Conclusões

No megaesôfago não avançado,a cardiomiotomia a Heller seguidade fundoplicatura em três camadastraz muitas vantagens aos doentes,tais como rápida recuperação pós-operatória, aceitação precoce dealimentação via oral, tempo de per-manência hospitalar pequeno, me-nor índice de complicações e retor-no às atividades habituais de traba-lho em tempo menor. Os resultadosno alívio da disfagia são semelhan-tes tanto na via videolaparoscópicacomo na cirurgia convencional. Po-rém, é importante lembrar que o se-guimento recomendado é de longoprazo. A cirurgia videolaparoscópicano tratamento das doenças esofági-cas, introduzida após 1991 comouma nova modalidade de tratamen-to cirúrgico minimamente invasivo,já demonstrou seus inúmeros bene-fícios. Entretanto, a sua perfeita exe-cução e realização à semelhança doque já é realizado através da vialaparotômica, exige adestramento,treinamento técnico e experiência,os quais não se adquirem rapidamen-te, necessitando que o cirurgião te-nha experiência primeiramente nastécnicas convencionais, para bemoferecer o melhor tratamento possí-vel ao doente.

Finalizando, a técnica cirúrgicasistematizada para tratamento daacalasia /megaesôfago necessita serensinada e difundida aos cirurgiõesjovens e em formação. É fundamen-tal que os doentes mantenham se-guimento pós-operatório adequado,com avaliação de qualidade de vida,de modo que os autores possam re-latar seus resultados a mais longoprazo, ou seja, pelo menos após 5anos de pós-operatório tardio, paraconclusões definitivas do real bene-fício no arsenal terapêutico comoum método definitivo.

Bibliografia

Andreollo N.A.; Brandalise,N.A.;Leonardi,L.S. Megaesôfago incipi-ente: dilatação ou cirurgia? Rev AssMed Brasil. 1984; 30:04.

Andreollo NA, Earlam RJ.Heller’s myotomy for achalasia: isan added anti-reflux procedurenecessary? Br J Surg. 1987; 74:765.

Andreollo, N.A.; Lopes, L.R.;Brandalise, N.A.; Leonardi, L.S.Acalasia idiopática do esôfago. Aná-lise de 25 casos. GED. 1996, 15:151-155.

Domene CE, Santo MA, VolpeP, Onari P, Atui P, Lima MS, GomesPCM, Pinotti HW. Tratamento cirúr-gico do megaesôfago não avançadopor videolaparoscopia. Rev Col BrasCir. 1999;26: 172.

Lopes LR. Resultados imediatose tardios do tratamento cirúrgico domegaesôfago não avançado pelaTécnica de Heller-Pinotti: laparo-tomia versus laparoscopia. Tese deLivre-Docência. Faculdade de Ciên-cias Médicas da Unicamp. Campi-nas, SP, 2007.

Oliveira GC, Lopes LR, AndreolloNA, Braga NS, Coelho Neto J S. Tra-tamento cirúrgico do megaesôfagono Hospital das Clinicas da Unicamp– fatores associados com melhor oupior prognóstico. Rev Col Bras Cir.2009 ;36:300.

Park W, Vaezi MF. Etiology andpathogenesis of achalasia: thecurrent understanding. Am J Gas-troenterol. 2005;100:1404.

Pinotti HW, Gama-Rodrigues JJ,Ellenbogen G, Arab-Fadul R, RaiaAA. Novas bases para o tratamentocirúrgico do megaesôfago: cardio-miotomia com esofagofundopexia.Rev Ass Med Bras. 1974; 20:331.

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10 - ATUALIDADES CIRÚRGICAS

HOMENAGEM

Nasceu em 20 de fevereiro de 1925, no litoral doLíbano, numa família sírio-ortodoxa originária de umaaldeia nas montanhas do sul da Turquia. Sua famíliaimigrou para o Brasil ainda em 1925 e se radicou emCampo Grande, Mato Grosso do Sul onde seu pai, ocomerciante José Abrão, e sua mãe Mansoura HannaAbrão, ambos analfabetos, prosperaram com muito tra-balho e sacrifícios e puderam dar uma boa educação epadrão de vida aos seus dezoito filhos.

Na Escola Paulista de Medicina, ainda como estu-dante, durante três anos foi assistente da clínica do Prof.Henrique Mélega, e participou como acadêmico inter-no na clínica de Propedêutica Cirúrgica do Prof. AlípioCorrêa Netto. Graduou-se em 1949 e foi assistente dacadeira de Técnica Operatória e Cirurgia Experimentalde 1950 a 1951. Em 1953, defendeu na EPM a sua tesede doutoramento: “Orientação no tratamento do carci-noma de pênis”, sendo aprovado com distinção.

Em 1950 tornou-se assistente da clínica do Prof.Antonio Prudente, que fundara em 1934 a AssociaçãoPaulista de Combate ao Câncer, instalada desde 1946,em convênio com o Hospital Santa Cruz. O Prof. Pru-dente, era um profissional extraordinariamente ético ehumano, além de ser um dos principais cancerologistasda América Latina, com inúmeras inovações táticas etécnicas na abordagem do câncer. No Hospital Anto-nio Cândido de Camargo, o inaugurado em 1953, foichefe dos residentes, cirurgião titular e participou deatividades científicas, didáticas e diretivas. No “Hospi-tal do Câncer” foi nomeado chefe do serviço de Estô-mago e Andar Supramesocólico em 1970 e a partir de1975 tornou-se o diretor do Departamento de CirurgiaAbdominal, sendo um dos responsáveis pela formaçãode mais de 400 residentes com a mais alta qualificaçãoe que, na sua grande maioria, exercem cargos de che-fia e ensinam oncologia em todos os estados brasileirose em vários países da América Latina. Em 1977 defen-deu a tese de Livre Docência em Clínica Cirúrgica naPontifícia Universidade Católica, apresentando o traba-lho “Estadiamento cirúrgico da Doença de Hodgkin”mostrando o valor do estadiamento preciso para umtratamento mais eficiente.

Dirigiu o departamento de Cirurgia Abdominal comafinco e sempre preocupado com a parte científica eassistencial, padronizando o atendimento, desde a pri-meira consulta até a discussão de todos os casos com o

“staff” e indicando a terapêutica mais adequada paracada um; participava de quase todas as cirurgias, in-clusive dos pacientes indigentes. Tinha predileção poroperar aos sábados, pois dizia que “neste dia não haviaatendimento no seu consultório particular e poderia ope-rar com mais tranquilidade e os residentes poderiaminquiri-lo à vontade”. O paciente era uma das razõesda sua existência e sofria calado sempre que amargavaa perda de um deles.

Publicou inúmeros trabalhos sobre câncer de mamaenfocando a abordagem dos linfonodos da cadeia ma-mária interna, o uso de aspiração contínua no leito dalinfadenectomia axilar, indicação de cirurgias econô-micas para casos iniciais, o uso de quimioterapiatranscirúrgica intra-arterial e no leito cirúrgico, a abor-dagem hormonal criteriosa, etc.

Alfredo AbrãoTCBC Rafael Abrão Possik

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ATUALIDADES CIRÚRGICAS - 11

Padronizou a tática e técnica cirúrgicas para o cân-cer do estômago, publicando em 1976 a sua padroniza-ção tanto no nível de ressecção como no nível da dis-secção linfonodal e também apresentou a sua técnicade reconstrução em Y de Roux, foi adotada por quasetodos os serviços de oncologia do estômago, com figu-ras elaboradas pelo artista Sr. Gonçalves. Instituiu tam-bém a rotina para o estudo dos linfonodos com identifi-cação em separado dos mesmos e que iria facilitar nacomparação dos nossos resultados com os de outras ins-tituições nacionais e estrangeiras. A partir destas pa-dronizações sua presença tornou-se quase que obriga-tória nas reuniões e congressos médicos. Os trabalhossobre o estadiamento laparoscópico do câncer gástricopublicado na revista Câncer foi citado centenas de vezesem artigos internacionais. Outra importante contribuiçãofoi o estudo com análise multifatorial dos fatores prognós-ticos em 301 pacientes com câncer gástrico.

Desde o início da sua carreira preocupou-se com acorreta abordagem do paciente assim como na atuaçãoética do médico. Além de membro fundador da Associ-ação Médica Brasileira, foi Membro Titular do Colégio

Brasileiro de Cirurgiões exercendo o cargo de Vice-Mestre do Capítulo de São Paulo durante o biênio 1983-85 e atuou como conselheiro do Cremesp. Recebeu vá-rias homenagens em vida tanto de seus pacientes comotambém diplomas honorários como cidadão da cidadede São Paulo e de Campo Grande.

Em 1992 deixou o Hospital AC Camargo com gran-de tristeza, pois ali fizera o seu trabalho com afinco ededicação quase que exclusiva; formou e moldou inú-meros profissionais e especialistas não só na parte ci-entífica, mas também na parte humana e ética, deixan-do uma lacuna que não será preenchida. Em 1994 afas-tou-se da Medicina, retornando as suas origens em Cam-po Grande onde participou da fundação do Hospital doCâncer, entidade filantrópica que hoje tem o seu nome.Continuou a sua vida mais pacata assistindo aos jogosdo Palmeiras, escutando as músicas clássicas e dosBeatles, visitando a fazenda, colhendo os seus frutose problemas. Faleceu em 18 de dezembro de 2000deixando a sua esposa Célia, seus filhos José, Alfredo,Ivan, Francisco e Marcelo e os netos Rachel, AlfredoNeto e João.

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12 - ATUALIDADES CIRÚRGICAS

CAPÍTULO-SP

AgendaA participação no Congresso

Paulista do Colégio Brasileiro de Ci-rurgiões – CBC, que vai acontecerentre os dias 23 e 25 de setembro, noCentro de Convenções do Anhembi,contará pontos para a revalidação doTítulo de Especialista da Comissão Na-cional de Acreditação – CNA. Paracada especialidade ou área de atua-ção haverá uma pontuação.

Para Cirurgia Geral, a pontuaçãoserá de 15 pontos. Já para Cirurgiade Cabeça e Pescoço, Coloproctolo-gia, Cirurgia do Aparelho Digestivo,Cancerologia Cirúrgica, CirurgiaTorácica, Cirurgia do Trauma e Ci-rurgia Videolaparoscópica serãocomputados 10 pontos.

“O Congresso Paulista/XVII As-sembléia Cirúrgica do CBC São Pau-lo é uma tradição no Estado, ondemédicos, pesquisadores, estudantese residentes têm a oportunidade departicipar de aulas e conferênciassobre temas de extremo interesse

prático para o cirurgião, expostas porexperientes profissionais do Brasil edo Exterior”, afirma o Mestre do Ca-pítulo São Paulo, Paulo Kassab. Paraele, o Centro de Convenções doAnhembi está adequadamente pre-parado para receber o evento queapesar de ser regional tem tido umaprojeção que transcende as frontei-ras do estado.

O Congresso Paulista do CBCapresenta novidades este ano, comotempo para o debate e a discussãoentre os apresentadores, a mesa eos congressistas; além de sessõesinterativas, discussões de casos clí-nicos e sessões de perguntas e res-postas (multimídia).

Os interessados podem fazer ainscrição no site www.cbcsp.org.br,e também consultar a programaçãocientífica, as regras para a inscriçãode resumos científicos e obter infor-mações sobre pacotes de viagem.

Congresso Paulista terápontuação para CNA

Congresso Paulista do CBC – XVIIAssembleia Cirúrgica do Capítulode São PauloDatas: 23 a 25/09/10Local: Centro de ConvençõesAnhembi, São Paulo – SPInformações: (11) 3101-8045

Curso Continuado de CirurgiaGeral do Capítulo de São Paulo doCBCDatas: veja no www.cbcsp.org.brLocal: Av. Brigadeiro Luis Antonio,278 – 9º andar, São Paulo – SPInformações: (11) 3101-8045

XVIII Curso Anual de Cirurgia deUrgênciaDatas: veja no www.cbcsp.org.brLocal: Hotel Maksoud Plaza, SãoPaulo – SPInformações: (11) 3101-8045

VIII Jornada Internacional deEndoscopia TerapêuticaDatas: 21 a 22/08/10Local: Mendes Convention Center– Santos – SPInformações: (13) 3228-9055

IX Congresso da SociedadeBrasileira de Atendimento aoTraumatizado (SBAIT)Datas: 08 a 10/09/10Local: Centro de Eventos daPUCRS – Porto Alegre – RSInformações: www.sbait.org.br

Congresso Brasileiro de Hérnia Datas: 25 a 27/09/10Local: Hotel Intercontinental – Riode Janeiro – RJInformações: http://cbhernia.org

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