Evitabilidade do óbito neonatal em prematuros de muito ... · O uso de drogas vasoativas foi...

FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ

DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GESTÃO E SAÚDE NA AMAZÔNIA

MESTRADO PROFISSIONAL EM GESTÃO E SERVIÇOS DE SAÚDE

Fabiano José da Silva Boulhosa

Evitabilidade do óbito neonatal em prematuros de muito baixo

peso internados nas Unidades de Terapia Intensiva de um

hospital escola na Região Norte

Belém – PA

2016

Fabiano José da Silva Boulhosa




Dissertação de mestrado apresentado ao programa

de Mestrado Profissional Gestão e Serviços de

Saúde na Amazônia da FSCMPA (UFPA/UEPA)

Orientadora: Profª. Dra. Aurimery Gomes

Chermont

Linha de Pesquisa: Saúde e seus agravos

Belém – PA

2016

FABIANO JOSÉ DA SILVA BOULHOSA




Esta DISSERTAÇÃO foi submetida ao processo de avaliação pela Banca Examinadorapara obtenção do Título de:

MESTRE EM GESTÃO E SAÚDE

E aprovada em 30/03/2016, atendendo às normas da legislação vigente da FundaçãoSanta Casa de Misericórdia do Pará, Programa de Pós-Graduação em Gestão e Saúde naAmazônia- Mestrado Profissional em Gestão e Serviços de Saúde. Área deConcentração: Saúde e seus agravos.

__________________________________

Dra. Vera Lúcia de Azevedo LimaCoordenadora do Programa

Banca Examinadora:

_____________________________________

Dra. Aurimery Gomes Chermont

Presidente

______________________________ ________________________________ Dr. Renato da Costa Teixeira Dra. Vera Lúcia de Azevedo Lima

Membro (titular) Membro (titular)

______________________________ ________________________________ Dra. Rosineide dos Santos Tavares Dra. Lizomar de J. M. Pereira Moia

Membro (titular) Membro (suplente)

A minha mãe que sempre esteve ao meu lado em todos os momentos.

AGRADECIMENTOS

A Deus por proporcionar o dom da vida, saúde e discernimento para realização de todos

os objetivos propostos na vida acadêmica.

Aos meus pais por sempre incentivarem o estudo em quaisquer circunstâncias.

A Rafaela que sempre esteve do meu lado, nos momentos de euforia e lamentos, não

faltando palavras doces e direcionadas ao melhor rumo de minha vida.

A Dra. Aurimery Gomes Chermont exemplo de humildade, sabedoria e amor. Obrigado

por toda orientação deste trabalho sempre com paciência, sagacidade e astucia.

Aos meus familiares por sempre serem exemplos do caminho que eu devo seguir.

A minha carta de intenção e a entrada no programa não seria a mesma sem a ajuda de

vocês (Professora Leny Silene Castro e minha amiga plantonista Kelly Costa)

A Patrícia Gazel, Paola Estesves e Samyra Said pela grande contribuição no referencial

teórico.

Aos alunos Cinthia, Daniella, Dhyellen e Luã. Sem vocês a coleta de dados seria

pesarosa.

Aos entendedores da bioestatística, tudo ficou mais claro após as suas analises e

comentários (Professor Helder Pinheiro e Professor Renato Teixeira).

Aos meus colegas de trabalho por me ajudarem a ter tempo para realização da pesquisa.

Ao Sidney Monteiro e Fernanda Gomes na confecção do produto.

Aos meus colegas de sala do mestrado, o curso seria muito monótono sem a presença de

todos.

Aos professores do programa, sem os módulos ainda estaríamos no mesmo lugar.

“Assim que o amor entrou no meio, o meio virou amor, o fogo se derreteu o gelo

se incendiou, e a brisa que era um tufão, depois que o mar derramou depois que

a casa caiu o vento da paz soprou!”

Marcelo Camelo

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Características socioeconômicas maternas....................................41

TABELA 2 - Características dos recém-nascidos internados nas UTIs..............42

TABELA 3 – Dados de internação dos recém-nascidos.....................................44

TABELA 4 – Tipo de alta e diagnostico no BO dos RNs...................................45

TABELA 5- Frequência de óbitos neonatais segundo variáveis sobre o quadro de

permanência no Hospital................................................................................46

TABELA 6 - Análise de Regressão Logística de óbito segundo variáveis de

caracterização......................................................................................................47

LISTA DE ABREVIATURAS

BO - Boletim de óbito

CHOQUE HIP - Choque hipovolêmico

CCIH - Comissão de controle de infecção hospitalar

DIP - Desaceleração intra parto

FENT - Fentanil

FSCMPA - Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará

UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância

H.PULMONAR - Hemorragia Pulmonar

IC - Intervalo de confiança

LCR - Liquido encéfalo raquidiano

OMS - Organização mundial de saúde

PNM - Pneumonia

OR - Razão de chances

RN - Recém-nascidos

RDC - Resolução da diretoria colegiada

RR - Risco relativo

SUS - Sistema único de Saúde

TCUD - Termo de consentimento de utilização de dados

UTI - Unidade de terapia Intensiva

UTIN - Unidade terapia intensiva neonatal

RESUMO

BOULHOSA, F.J.S. Evitabilidade do óbito neonatal em prematuros de muito baixopeso internados nas Unidades de Terapia Intensiva de um hospital escola naRegião Norte. 2016. Dissertação (Mestrado profissional em gestão e serviços de saúdena Amazônia) – Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará FSCMPA, 2016.

INTRODUÇÃO: Analisando Unidades de Terapia Intensiva neonatal, o baixo peso éimportante causa de morbimortalidade. Pesquisadores ressaltam que o conhecimento dapopulação atendida nos serviços hospitalares, pode subsidiar as ações de assistência emsaúde, atendendo suas necessidades e planejando o atendimento eficiente. OBJETIVOAnalisar o perfil clinico, epidemiológico e sócio-demográfico de recém-nascidos (RNs)prematuros menor/igual a 1.500 g internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs)no ano de 2014. METODOLOGIA estudo analítico, comparativo e retrospectivo, doperfil de RNs menores/igual a 1.500g internados nas UTIs de um Hospital escola daregião Norte. Os fatores de Desfecho da alta/óbito foram submetidos à análisemultivariada. RESULTADOS A população estudada constituiu-se de 248 prontuáriosde RNs com peso menor/igual a 1500g, dos quais 176 (71%) obedeceram aos critériosde inclusão e 72 (29%) foram excluídos. Quanto à idade materna a média foi de 25,06anos. Quanto à procedência, mais da metade das mães 105 (59,65%) vieram do interiordo estado. Em relação ao pré-natal observou-se que a maioria realizou alguma consultapré-natal de forma incompleta. O gênero predominante foi o masculino (97/ 55,11%). Aidade gestacional média foi de 29,85 semanas e o peso médio foi 955g. O uso de drogasvasoativas foi aplicado em 157 (90%). Em relação o uso de sedação/analgesia 119(67,61%) pacientes utilizaram. O suporte ventilatório prevalente foi à ventilaçãomecânica através do tubo traqueal com 162 (92,04%). Observou-se que o tempo médiode permanência de UTI 13,15 dias. O tempo de permanência de UTI até sete dias obtevea maior frequência de 98 (55,68%). Dos neonatos internados 171 (97,15%)apresentaram algum tipo de complicação. Observou-se também que a frequência deinfecção foi de 106 (60,22%) e dessa o local infectado mais incidente foi a correntesanguínea 51(48,11%). A alta por óbito foi a mais incidente com 142 (80,68%) e noboletim de óbito hemorragia pulmonar com 58 (40,85%) foi dominante. Quanto asvariáveis correlacionadas com o desfecho alta/óbito encontrou-se significânciaestatística em relação ao baixo peso, tempo de internação e uso de surfactante na sala departo com maiores chances dos RNs evoluírem a óbito. CONCLUSÃO: Quanto menorpeso dos RNs, maiores foram as chances de óbito, devido a diversas complicações. Ouseja, quanto menor o peso, mais recursos medicamentosos foram utilizados. No entanto,apesar dos dados não ocorreu aumento do tempo de permanência nas unidades e/oudiminuiu a taxa de mortalidade. Nesse contexto, percebe-se a fragilidade dos serviços desaúde em relação à assistência dos neonatos com baixo peso em UTI e a necessidade deaplicar novas rotinas e educação continuada, pois assim, os RNs poderão ter umasobrevida maior e com melhores resultados. PRODUTO: Constituíra de um protocolode visita multiprofissional a beira-leito visando melhorar a comunicação de todos osprofissionais envolvidos com os prematuros.

Palavras Chaves: Baixo Peso, Neonatologia, Unidade de terapia intensiva.

ABSTRACT

BOULHOSA, F.J.S. Preventability of neonatal death in very low birth weightinfants checked in intensive care therapy units of a school hospital in the northernregion. 2016. Dissertação (Mestrado profissional em gestão e serviços de saúde naAmazônia) – Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará FSCMPA, 2016.

INTRODUCTION: Analyzing Units of Intensive Neonatal Therapy, low birth weightis an important cause of morbidity and mortality. Researchers point out that theknowledge of the population treated in hospital can subsidize health care actions,meeting their needs and planning efficient service. OBJECTIVE: To analyze theclinical profile, epidemiological and socio-demographic newborn (NB) less premature /equal to 1,500 g checked into the Intensive Care Units (ICUs) in the year 2014.METHODOLOGY: analytical, comparative, retrospective Profile RNs smaller / equalto 1,500 g admitted in the ICU of a northern region school Hospital. The outcomefactors of discharge / death were subjected to multivariate analysis. RESULTS: Thepopulation studied consisted of 248 medical records of newborns weighing less than /equal to 1500g, of which 176 (71%) met the inclusion criteria and 72 (29%) wereexcluded. As for maternal age average was 25.06 years. On the merits, more than half ofthe mothers 105 (59.65%) came from upstate. Regarding the prenatal it was observedthat the majority held some antenatal incompletion. The predominant male gender was(97 / 55,11%). The average gestational age was 29.85 weeks and the average weightwas 955g. The use of vasoactive drugs was applied in 157 (90%). Regarding the use ofsedation / analgesia 119 (67.61%) patients used. The prevalent respiratory support withmechanical ventilation was through the tracheal tube with 162 (92.04%). It was Noticethat the average length of ICU stay 13.15 days. The length of staying in the ICU up toseven days had the highest frequency of 98 (55.68%). Of the 171 neonates (97.15%)presented some type of complication. It was also observed that the rate of infection was106 (60.22%) and that the most infected area was the bloodstream 51 (48.11%). Thehigh for death was more common with 142 (80.68%) and pulmonary hemorrhage deathnewsletter with 58 (40.85%) was dominant. The variables correlated with thedischarge / death outcome met statistical significance in relation to low birth weight,length of stay and use of surfactant in the delivery room with higher chances of RNsevolve to death. CONCLUSION: The lower weight of the newborns had greaterchances of death due to various complications. In other words, the lower weight themore medical resources were used. However, although the data did not increase thelength of stay in the units neither or decreased the mortality rate. In this context, itsnotable the weakness of health services to the assistance of newborns with low birthweight in ICU and the need to implement new routines and continuing education aswell, newborns could have a higher survival rate and also with better results.PRODUCT: It will consist of a multi professional visit, bedside to aim a bettercommunication to all professionals involved with premature.

Keywords: Low weigth, neonatology, intensive care unit.

SUMARIO

1. INTRODUÇÃO.................................................................................................132. JUSTIFICATIVA..............................................................................................163. OBJETIVO.........................................................................................................18

3.1. OBJETIVO GERAL.....................................................................................183.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS.......................................................................18

4. REFERENCIAL TEORICO............................................................................194.1. EPIDEMIOLGIA NA GESTÃO EM SERVIÇOS DE SAÚDE..................194.2. ASSISTÊNCIA MATERNA E NEONATAL..............................................224.3. UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL............................294.4. ASSISTÊNCIA AOS RECÉM-NASCIDOS INTERNADOS NAS UTIS..32

5. METODOLOGIA..............................................................................................376. RESULTADOS..................................................................................................407. DISCUSSÃO......................................................................................................488. PRODUTO.........................................................................................................689. CONCLUSÃO....................................................................................................73

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS............................................................74ANEXOS.............................................................................................................84

1.

13

2. INTRODUÇÃO

Em 1800, a maioria da população era tratada pelo médico da família, os

hospitais apresentavam baixa relevância para a sociedade assim, até o final do século

XIX, o conceito era de que estas instituições não ofereciam nenhum cuidado além do

que era feito em casa (UNGERER; MIRANDA, 1999). Nessa época, os hospitais eram

vistos como abrigos exclusivos para indigentes, onde a arte de cuidar era praticada sem

técnicas ou formação específica para o cuidado (BENEVIDES; PASSOS, 2004).

Também no século XIX, os nascimentos ocorriam nos domicílios, com a

parteira, cercada por parentes, e os recém-nascidos eram mantidos próximos às suas

mães imediatamente após o nascimento. De acordo com Ungerer e Miranda (1999) o

primeiro berçário foi criado em 1893, em Paris.

A história do surgimento da Neonatologia é relatada por AVERY (1984) em seu

livro "Neonatologia, Fisiologia e Tratamento do Recém-Nascido". Segundo este autor, a

Neonatologia, como especialidade, surgiu na França. O obstetra, Dr. Pierre Budin,

resolveu estender suas preocupações além da sala de parto e criou o Ambulatório de

Puericultura no Hospital Charité de Paris, em 1882. Posteriormente, chefiou um

Departamento Especial para Debilitados estabelecido na Maternidade por Madame

Hery, antiga parteira chefe. Em 1914, foi criado por um pediatra, Dr. Julius Hess, o

primeiro centro de recém-nascidos prematuros no Hospital Michel Reese, em Chicago.

Depois disso, foram criados vários outros centros, que seguiram os princípios do

obstetra, Dr. Budin e do pediatra Dr. Hess, para a segregação dos recém-nascidos

prematuros com a finalidade de lhes assegurar enfermeiras treinadas, dispositivos

próprios, incluindo incubadoras e procedimentos rigorosos para a prevenção de

infecções (ALMEIDA, 2011).

Foi na Dinamarca após uma crise de poliomielite em 1950 que se pensou na

possibilidade de alocar pacientes em quadros mais graves em locais específicos e mais

adequados, sendo assim percebida a necessidade de que os profissionais que atuassem

nesses setores tivessem conhecimentos mais específicos, como o médico intensivista.

Atualmente as unidades de terapia intensiva (UTIs) são locais que correspondem a 5-

10% dos leitos dentro de um hospital, destinados a atender uma demanda de pacientes

em estado grave que necessitem de monitorização continuada, sendo assistidos por uma

equipe multidisciplinar (ULTRA, 2009).

14

A unidade de terapia intensiva se destaca e se diferencia dos demais âmbitos

hospitalares, devido buscar a manutenção da vida e reabilitação do quadro clínico de

pacientes por meio de cuidados intensivos. Para tal feito é necessária que a equipe esteja

integrada e que os profissionais que nela atuam sejam devidamente qualificados.

(NASCIMENTO; JARDIM, 2013).

O período neonatal, compreendido entre o nascimento e os primeiros 28 dias de

vida, é um momento de grande fragilidade na vida da criança, concentrando-se riscos

ambientais, biológicos, culturais e socioeconômicos exigindo, portanto a necessidade de

cuidados especiais, integral e qualificado. Além disso, suas condições de saúde

relacionam-se diretamente às condições de sua genitora tanto no período do pré-natal,

quanto no parto e puerpério (UNICEF, 2009; BASSO et al, 2012; BRASIL, 2012; SBP,

2012).

De acordo com Carmo et al (2004), a admissão na Unidade de Terapia Intensiva

Neonatal, consiste em receber o recém-nascido que apresenta dificuldades para adaptar-

se à vida extra-uterina ou patologias que interfiram em sua sobrevida, oferecendo-o

cuidados e tecnologias especiais através de uma equipe multiprofissional dotada de

habilidades técnicas e experiência clínica, organização, procedimentos e protocolos

visando à estabilidade do mesmo.

Analisando a demanda de Unidades de Terapia Intensiva Neonatal, o baixo peso

é uma das importantes causas de morbimortalidade, considerando os crescentes índices

de gestações mal conduzidas por condições socioeconômicas precárias, idade materna,

baixo peso materno no inicio da gestação, tabagismo, instabilidade emocional na hora

da gestação e deficiência no controle pré-natal. O baixo peso refere-se ao peso menor

de 2500g, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2014) é indicador dos mais

significativos para qualidade de vida da criança.

Segundo dados do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) no ano de

2013, houve 41.638 internações em Unidades de Terapia Intensiva no Estado do Pará,

sendo em unidades neonatais 5.409 internações notificadas.

Granzotto et al (2012) ressalta que o conhecimento da população atendida nos

serviços hospitalares, em especial nas UTIN, disponibilizada através de estudos

epidemiológicos adequados, pode subsidiar as ações de assistência em saúde,

15

organizando-os, atendendo melhor suas necessidades e planejando um atendimento mais

eficiente.

Porém, conforme Gomes (2004) existe ainda grande distância entre o

preconizado pelas políticas públicas de saúde e a vida real, resultando na inadequação

da assistência materno infantil desde os níveis de atenção mais básicos até os níveis de

maior complexidade estrutural, a exemplo das UTIN.

Colaborando com isso, Rocha et al (2011) e o Ministério da Saúde (2012)

ressaltam que o conhecimento e a análise das condições de nascimento e óbitos de

neonatos, bem como informações biológicas da gestação e parto, frequências de

cesarianas, prematuridade, idade e escolaridade materna, baixo peso e asfixia ao nascer

também possibilitam a construção de dados epidemiológicos demonstrativos da real

qualidade de assistência materno infantil, orientando o planejamento de ações nos

serviços de saúde.

De acordo com Costa et al (2014), os eventos vitais são processos inerentes à

vida. Contudo, nascer, crescer, adoecer e morrer, por mais naturais que possam parecer

não ocorrem sem que exista pelo menos uma causa que os produza. Nesta concepção, o

peso de nascimento pode ser entendido como um indicador das condições gestacionais,

e mais especificadamente do crescimento intrauterino, e, além disso, pode ser um

importante marcador de risco de morbidade e mortalidade infantil.

Nesse contexto, o presente estudo visa analisar o perfil dos recém-nascidos de

peso menor ou igual a 1.500g em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal

relacionando a sua morbimortalidade, o tempo de permanência com as variações de

peso em um hospital referência, localizado na região metropolitana de Belém-Pará.

16

3. JUSTIFICATIVA

Com as melhorias e inovações tecnológicas na saúde, as Unidades de Terapia

Intensiva surgiram com o objetivo de promover a segurança do paciente por meio da

vigilância continuada por parte dos profissionais que nela atuam (FAVARIN;

COMPONOGARA, 2012).

No Brasil há 25.367 leitos divididos em 2.342 UTIs em 403 cidades, cadastrados

no DATASUS. No entanto estes números estão longe do ideal, pois se estima que são

necessários três leitos de UTI para cada 10 mil habitantes e neste país a abrangência é

inferior à metade do desejado, obtendo apenas 1,3 leitos para cada dez mil habitantes

(VIEIRA, 2011).

Recém-nascidos prematuros e de baixo peso representam, entre a população

neonatal, os grupos mais vulneráveis ao óbito, alem de gerar um tempo de internação

maior nas unidades hospitalares. O baixo peso ao nascer e os fatores que estão

associados a essa condição são fundamentais no planejamento de programas e políticas

publicas de saúde e nutrição. (VIANA, 2013)

A frequência de partos pré-termo e recém-nascidos de baixo peso ao nascer foi

elevada em todo mundo. Essa população neonatal constitui o grupo de maior

vulnerabilidade ao óbito, sendo os RN de muito baixo peso ao nascer, ou seja, aqueles

com peso de nascimento inferior a 1.500 g, os que mais contribuem para a elevação da

mortalidade, responsáveis por aproximadamente 25 a 30% da mortalidade infantil e 50 a

70% da mortalidade neonatal. (FIGUEIRÓ FILHO, 2014)

Para Favarin e Componogara (2012), é necessário que se conheça o perfil destes

usuários internados nas Unidades de Terapia Intensiva visando dispor de dados que

permitam o melhor planejamento ao atendimento global do paciente. Esse

conhecimento faz-se necessário, uma vez que a partir do mesmo pode-se traçar

estratégias de melhor assistir os indivíduos nela internados, avaliando, o prognósticos,

os efeitos da terapêutica implementada, bem como fatores de riscos que os

vulnerabilizam.

De acordo com dados do DATASUS o Pará vem liderando a mortalidade

perinatal com 15/1000, ainda sobre o estado existe na capital apenas uma Maternidade

Pública que atende aos partos de alto risco, que na sua maioria são provenientes do

interior. Assim a Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA) possui 120

leitos de alojamento conjunto, 60 unidade de cuidados intermediários e 60 leitos de

17

Unidade de Terapia Intensiva neonatal. Segundo dados da própria instituição nascem em

média por ano 700 crianças e destas de acordo com o setor de estatística 18% são baixo

peso e muito baixo peso. Apesar das unidades de terapia intensiva dispor de poucos

leitos dentro do hospital, os recursos financeiros destinados são altíssimo. Uma diária de

um único leito de UTIN da FSCMPA custa em media de R$2.500,00 (Dois mil e

quinhentos reais), de acordo com os dados do departamento financeiro.

Dessa forma, o conhecimento da morbimortalidade associada ao muito baixo

peso ao nascer na instituição é de fundamental importância para implantações de

medidas que resultem em indicadores favoráveis e melhora da sobrevida desta

população a ser analisada.

Assim, analisando a importância das Unidades de Terapia Intensiva para os

cuidados em saúde, faz-se necessário a caracterização da população admitida e dos

efeitos dos tratamentos nela empregados. Nesse contexto, a possibilidade da melhoria

da assistência prestada e a minimização dos riscos expostos ao paciente deve ser

obrigatória à todo serviço que trabalhe com recém nascidos críticos.

18

4. OBJETIVOS

3.1- OBJETIVO GERAL

● Analisar o perfil clinico, epidemiológico e sócio-demográfico de recém-nascidos

prematuros de peso menor ou igual a 1.500 g internados nas Unidades de Terapia

Intensiva (UTIs) de janeiro a dezembro de 2014.

3.2- OBJETIVOS ESPECIFICOS

● Analisar o tempo de permanência dos neonatos nas UTIs.● Mostrar as diferentes faixas de peso menor ou igual a 1.500g, com o tempo de

permanência e a morbimortalidade.● Identificar se há relação entre tempo de permanência e as comorbidades com o uso de

medicações.● Correlacionar o tempo de permanência e/ou suporte ventilatório.● Verificar a taxa de mortalidade e sua provável relação com os antimicrobianos utilizados

durante o período de internação na UTIs.● Propor a unificação da assistência neonatal nas diferentes UTIs através protocolos

discutidos durante os turnos.

5. REFERENCIAL TEORICO

4.1- Epidemiologia na Gestão dos Serviços de Saúde

19

De acordo com Bonita et al (2010) a epidemiologia pode ser conceituada como o

estudo da distribuição e dos determinantes ou causas de estados ou eventos relacionados

à saúde em uma determinada população humana em determinada região ou em um

período de tempo, e sua aplicação na prevenção e controle dos problemas de saúde.

Há quase meio século tem-se utilizado os usos da epidemiologia na descrição da

doença na comunidade, na identificação de grupos de risco e na avaliação de serviços e

programas de saúde. Entretanto, a constituição da epidemiologia como disciplina

científica e a reflexão epistemológica sobre a mesma seguiram, por algum tempo, os

seus próprios caminhos, sem nenhum tipo de vínculo mais substancial com a

organização social dos serviços de saúde, dada a relativa autonomia dos campos

científicos (PAIM, 2003).

Segundo Alves, 2008, a epidemiologia, como saber tecnológico, pode ser

investigada na sua aplicação como instrumento para a formulação de políticas, para a

planificação e para avaliação em saúde. Os serviços de saúde, por sua vez, muito mais

orientados sob a lógica do mercado do que das necessidades de saúde pareciam não ver

a epidemiologia como uma ferramenta necessária para o seu desenvolvimento. Nesse

sentido, observou-se a possibilidade de utilizar com racionalidade os conceitos e

possibilidades oriundas da epidemiologia para, através de um planejamento, poder

traçar ações orientadas com base em cenários verdadeiros – o que certamente

contribuiria para uma melhor resolutividade no âmbito da saúde. (ALVES, 2008)

No geral, a investigação epidemiológica pautada para os serviços de saúde

possui os seguintes objetivos: estudar a ocorrência, distribuição e a progressão dos

problemas de saúde de determinadas população humana, bem como seus determinantes

e tendências, de modo a fornecer uma base para o planejamento, avaliação e gestão da

promoção da saúde e prevenção de doenças; vigilância epidemiológica de doenças e

outros agravos à saúde; fornecer dados que contribuam para a compreensão da etiologia

da saúde e da doença, de forma a promover investigação causal e explicativa a respeitos

dos problemas prioritários de saúde; avaliação do impacto em saúde dos serviços,

programas, tecnologias e outras ações voltadas a este fim; e através destes, promover a

utilização dos conceitos epidemiológicos para a gestão dos serviços de saúde (DEVER;

CHAMPAGNER, 1988; BONITA et al, 2010; PAIM, 2003).

Para Paim (2003), diversas organizações internacionais têm defendido ao longo

20

das últimas décadas a criação de serviços de saúde pautados nos conceitos de

epidemiologia e gestão na formulação de políticas públicas de saúde, definindo

prioridades, objetivos, estratégias e intervenções na prática profissional, nas prioridades

de investigação e alocação de recursos e na elaboração de diagnósticos e análises de

situação de saúde a fim de produzir mudanças no perfil epidemiológico e incorporar

ações de vigilância em todas as unidades de atenção à saúde, inclusive hospitalares.

Desta forma, a epidemiologia pode e deve ser usada como instrumento de

transformação. À medida que os conceitos de epidemiologia vão se incorporando à

gestão dos serviços de saúde, observa-se que, de forma progressiva, as transformações

vão se efetuando, transformando uma simples rotina em instrumento de

retroalimentação à comunidade, através dos Conselhos de Saúde, dos profissionais de

saúde e dos trabalhadores em geral. Isto posto, percebe-se que a Epidemiologia possui

capacidade de transcender as administrações e que, como ciência, tem status de

permanência, a despeito das mudanças de governo. Para transformar, é necessário

identificar, interpretar e utilizar dados de forma eficaz na tomada de decisões.

(ROUQUAYROL, SILVA, 1998)

No Brasil, a Epidemiologia tem sido reconhecida como mecanismo estratégico

na construção e consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS), através dos

documentos que constituem a sua fundamentação jurídica, sendo a utilização da

Epidemiologia, descrita na Lei Orgânica da Saúde (8.080/90), como um de seus

princípios e diretrizes “no estabelecimento de prioridades, alocação de recursos e

orientação programática”.

Constata-se também, a partir do setor Saúde, que apesar de presente nos

documentos oficiais, a utilização da epidemiologia ainda permanece aquém de suas

possibilidades, devido a alguns fatores como a escassez quanti e qualitativa de recursos

humanos preparados e a não observância de informações epidemiológicas quando da

definição de políticas e ações de saúde - este último fato, porém, tem apresentado

tendência recente de modificação (FERREIRA, BRANCO, 2005).

Segundo Rocha et al (2011), as informações epidemiológicas disponíveis sobre

as condições da gestação e dos recém-nascidos, da assistência pré-natal e do parto, das

21

causas de óbito e sua evitabilidade são fundamentais para o planejamento de estratégias

que visem à sua melhoria, além de contribuir para a organização de programas locais de

intervenção e a qualidade da assistência à saúde.

No Brasil, a elaboração e a efetivação de políticas públicas de saúde materno-

infantil instituíram-se a partir dos anos 70, com finalidade de redução de morbidade e

mortalidade. Foram formuladas e executadas iniciativas de suplementação alimentar, de

cobertura vacinal, de cuidado à gestante, parto e planejamento familiar e de atenção à

saúde da criança e do adolescente. Dos programas criados, alguns continuaram, foram

reformulados e ampliados e alguns vigoram até a atualidade. (FERRARI et al, 2014)

Estudos mostram que a partir da década de 80, a relação entre as políticas e

programas materno-infantis instituídas para reduzir os índices de mortalidade, apesar de

seus limites, refletiram na melhoria dos indicadores de mortalidade neonatal. Entretanto,

pouco se avançou para a efetivação de políticas públicas que favorecessem melhor

atenção à saúde materna (FERRARI et al, 2014)

Observou-se no país, acompanhando a tendência mundial, uma diminuição da

mortalidade infantil, porém esse movimento não foi percebido de forma tão acentuada

na mortalidade neonatal, sugerindo falhas na qualidade do serviço de assistência

obstétrica e neonatal. A qualidade da assistência ofertado às mães e aos recém-nascidos

durante os períodos pré-natal, parto e neonatal é refletida pelo elemento neonatal de

mortalidade infantil. (SILVA et al, 2014).

A adequada assistência na pré-gravidez, gestação, parto e ao recém-nascido são

consideradas intervenções imprescindíveis à promoção da saúde neonatal, no entanto, as

profundas desigualdades nacionais e regionais, o acesso limitado aos cuidados

necessários, a iniquidade na distribuição de leitos intensivos neonatais e a fragilidade

dos serviços prestados, contribuem como fatores associados ao risco de morte neonatal

(SILVA et al, 2014).

Granzotto et al (2012) ressaltam que o conhecimento da população atendida nos

serviços de saúde neonatais e os fatores envolvidos para tal permitem planejar o

atendimento mais adequado a este público, em especial nos casos que necessitam de

internação nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal.

Por fim, a disponibilidade de informação epidemiológica adequada permite uma

22

mudança no perfil de ações, intervindo diretamente junto aos processos assistenciais e

atendendo às necessidades atuais dos serviços de saúde, em particular, as Unidades de

Terapia Intensiva Neonatal, tornando-se eficaz para organizar e avaliar os vários níveis

que a integram (BRASIL, 2009).

4.2- Assistência Materna e Neonatal

Segundo a Organização Mundial de Saúde, o período neonatal compreende

desde o momento do nascimento da criança até 28 dias de vida completos (BRASIL,

2011, A).

Tal período pode ser compreendido como um momento de grande

vulnerabilidade na vida da criança, concentrando-se riscos biológicos, ambientais,

socioeconômicos e culturais havendo, portanto a necessidade de cuidados especiais de

forma integral e qualificada, proteção social, saúde e direitos (BRASIL, 2012, A).

Além disso, as condições de saúde da mãe e de seu filho estão intrinsecamente

relacionadas. Logo, a implementação de intervenções pré-natais, o atendimento

especializado no momento do parto, o acesso a cuidados obstétricos emergenciais e os

cuidados ao recém-nascido são ações que garantem uma melhor condição de saúde a

este binômio e a minimização dos seus agravos (UNICEF, 2009; BASSO et al, 2012;

BRASIL, 2012 A, C; SBP, 2012).

Em relação à assistência neonatal, percebe-se que somente a partir do século

XIX e início do século XX começam a surgir ações de cuidado institucionalizado a este

público, principalmente nos países europeus e Estados Unidos, com a introdução dos

primeiros berçários para prematuros, incorporando práticas e conhecimentos científicos

e tecnológicos em substituição ao trabalho das parteiras (SCOCHI; COSTA;

YAMANAKA, 1996; ROSA; GAÍVA, 2009).

Tais avanços assistenciais, seguidos por diversos países, geraram um aumento de

nascimentos em leitos hospitalares, desencadeando assim a criação de espaços para a

assistência aos neonatos e o uso cada vez mais avançado de tecnologias e recursos

humanos para assisti-los, sendo os berçários aos poucos substituídos pelas Unidades de

Alojamento Conjunto, por Unidades de Cuidados Intermediários Neonatais (UCIN) e

por Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) possibilitando a sobrevida de

23

crianças até então consideradas inviáveis devido à prematuridade e ao baixo peso de

nascimento e refletindo também gradativamente na redução da mortalidade neonatal

(KAMADA; ROCHA; BARBEIRA, 2003; MOREIRA; LOPES, 2004; ASSIS, 2008;

CLOHERTY et al, 2009; TRONCO et al, 2010).

Atualmente, a assistência hospitalar prestada ao recém-nascido envolve uma

estrutura física pautada em vários espaços e níveis de cuidados, que se iniciam desde o

Centro Obstétrico e são complementados pelo Alojamento Conjunto e pela Unidade de

Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), contribuindo para uma adequada assistência à

criança (ROSA; GAÍVA, 2009).

Em relação à assistência antenatal, o Ministério da Saúde (2012) pressupõe a

realização do pré-natal como uma avaliação dinâmica das situações de risco maternos e

fetais e a prontidão para, ao identificá-los, poder atuar de maneira a impedir um

resultado desfavorável ou evitar o incremento do risco para ambos (BRASIL, 2012, C).

Nesse contexto, conforme a portaria nº 570/2000 do Ministério da Saúde em

conformidade com o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento e o

Incentivo à Assistência Pré-natal, preconiza-se a realização de no mínimo seis consultas

de acompanhamento pré-natal, sendo uma no primeiro trimestre, duas no segundo e três

no terceiro trimestre da gestação, devendo preferencialmente a primeira consulta ser

realizada até o 4º mês de gestação, e a realização de uma consulta no puerpério, até 42

dias após o parto (BRASIL, 2000).

Soares e Menezes (2010) discutem que a insuficiência de consultas de pré-natal

relaciona-se fortemente ao óbito neonatal precoce, reforçando a necessidade de

melhoria da atenção à gestante, dos cuidados durante a gestação, acompanhamento

gestacional mais assíduo e a identificação precoce de ocorrências lesivas para o recém-

nascido.

Diversos autores também ratificam a necessidade de ações que remetam a um

atendimento não só quantitativo, mas também de melhor qualidade ao pré-natal e

nascimento, desenvolvendo estratégias mais eficazes para o diagnóstico e intervenção

precoces, a capacitação dos profissionais de saúde, a maior adesão aos objetivos

propostos pelas políticas públicas de saúde materno-fetais e a maior adesão das mães as

consultas, prevenindo assim diversas complicações, a exemplo do baixo peso ao nascer

e a prematuridade (BRASIL, 2000; BRASIL, 2010 A; BASSO; NEVES; SILVEIRA,

24

2012; BRASIL, 2012 B; LAMARCA, 2012; ARRUÉ et al, 2013).

Porém, mesmo com o enorme avanço em relação às políticas publicas brasileiras

de atenção à saúde da mulher e da criança, muitas gestantes ainda realizam um

acompanhamento de pré-natal insatisfatório. Aliado a isso, muitas delas ainda

peregrinam por vários serviços de saúde em busca de vaga no momento do parto

podendo prolonga-lo e submeter a criança a sofrimento e a complicações que poderiam

ter sido evitadas, ou ainda deparam-se com serviços nos quais não utilizam tecnologia

apropriada e recomendada para a assistência segura e humanizada ao pré-natal, parto e

nascimento (BRASIL, 200; BRASIL, 2010, A).

Em relação à determinação da via de parto e o momento ideal para o nascimento

da criança, em especial nas gestações de alto risco, tem-se ainda um dilema entre os

profissionais da saúde, devendo a decisão ser tomada de acordo com cada caso,

salientando-se, todavia, que gravidez de risco não e sinônimo de cesariana (BRASIL,

2012).

A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) recomenda que

a proporção de cesáreas não ultrapasse valores de 20% em relação ao total de partos

realizados. Para a Organização Mundial da Saúde se estabelece o valor máximo de 15%

(SOARES; MENEZES, 2010).

Em estudo de Cardoso, Albert e Petroianu (2010) acerca da morbidade neonatal

e materna relacionada ao tipo de parto conclui-se que existe maior morbidade neonatal

em recém-natos de parto por via vaginal quando comparada com neonatos de cesárea e

maior morbidade materna em puérperas com parto cesariano.

Também, conforme Silva et al (2014) o parto operatório, em gestações de alto

risco tem sido considerado um procedimento relevante para a redução dos riscos

perinatais, aumentando a sobrevida dos recém-nascidos, sendo indicados, por exemplo,

em casos de sofrimento fetal, falta de progresso no trabalho de parto vaginal,

apresentação pélvica, pré-eclâmpsia, dentre outros.

Além dos fatores assistenciais relacionados ao pré-natal e parto, as

características individuais e condições sócio, demográficas desfavoráveis como idade

materna maior que 35 ou menor que 15 anos, a baixa escolaridade, as condições

ambientais desfavoráveis, além de aspectos relacionados à história reprodutiva anterior

25

como partos pré-termos, diabetes gestacional e condições clínicas preexistentes

configuram-se também como fatores de risco gestacionais (BRASIL, 2012).

Azevedo et al (2002) e Ximenes e Oliveira (2004) em estudos sobre a

influência da idade materna sobre as condições perinatais demonstram achados que

sugerem que a gravidez nos extremos da vida reprodutiva encontra-se associada a

acompanhamento pré-natal menos eficiente, prematuridade, anóxia perinatal e baixo

peso ao nascimento.

Para Santos et al (2009) a gravidez na adolescência muitas vezes está associada

a início tardio e menor número de consultas no pré-natal, uso de abortivo no início da

gestação, baixa escolaridade, ausência de companheiro, baixo peso e prematuridade

enquanto que em gestantes com idade avançada existe maior incidência de diabetes,

pré-eclâmpsia, ruptura prematura das membranas e maior frequência de parto cesáreo.

Em relação à Idade Gestacional (IG), a Organização Mundial de Saúde (CID-10)

define como prematuro todo recém-nascido com menos de 37 semanas de IG completas,

estabelecendo para sua classificação a denominação de Prematuro Extremo aos recém-

nascidos com menos de 28 semanas de IG, Muito Prematuros aqueles entre 28 e 31

semanas de IG, Muito Prematuros aqueles entre 32 e 36 semanas e recém-nascidos de

Termo aqueles entre 37 e 41 semanas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE,

1995 apud FILHO; BARRETO, 2012; BRASIL, 2009).

Ressalta-se que tal condição vem crescendo nos últimos anos, principalmente em

países desenvolvidos, como por exemplo, nos Estados Unidos onde essa demanda

aumentou em torno de 13% entre os anos de 1991 a 2006. No Brasil, acompanhando a

tendência mundial, a taxa de nascimento de recém-nascidos prematuros passou de 6,5%

para cerca de, 7,2% de 2004 a 2010 (BRASIL, 2009; FILHO; BARRETO, 2012).

Além disso, no que se refere às repercussões ocasionadas pela prematuridade,

diversos autores revelam a forte associação entre esta condição e o aumento da

morbimortalidade neonatal e infantil, se comparado aos recém-nascidos de termo, com

complicações respiratórias, metabólicas, sepse, hemorragia intracraniana,

susceptibilidade às infecções como a enterocolite necrosante, menor peso de

nascimento, maior admissão em UTIN, maior tempo de uso de ventilação mecânica e

oxigenoterapia, e consequentemente maior tempo de internação, além de sequelas e

complicações de longo prazo (ALVES et al, 2012; MACHADO et al, 2014).

26

Em relação ao peso de nascimento, considera-se o termo Extremo Baixo Peso

(EBP) para os recém-nascidos com < 1000g; Muito Baixo Peso (MBP) para os recém-

nascidos entre 1000 e 1499g; Baixo Peso (BP) para os recém-nascidos entre 1500 e

2499g; e Peso Adequado (PA) para os recém-nascidos com ≥ 2500g conforme a

classificação do peso de nascimento estabelecido pela Organização Mundial de Saúde

(CID-10) (1995) apud Filho e Barreto (2012, p. 404).

Assim como a prematuridade, o baixo peso de nascimento se constitui como

fator de risco para o desenvolvimento de complicações e morbidades neonatais, tais

como a infecção hospitalar e sepse, alterações respiratórias, icterícia, anóxia perinatal,

hemorragia pulmonar, hipoglicemia, maior tempo de permanência em UTIN e

reinternações futuras, necessidade de ventilação mecânica, dentre outros, bem como o

aumento do risco de óbito neonatal, sugerindo maiores prioridades na assistência pré-

natal, a fim de se minimizar esta condição, contribuindo para a melhoria da qualidade de

vida desta população e a redução dos custos hospitalares com o atendimento altamente

especializado de que necessitam, bem como de suas sequelas (MALVEIRA et al, 2009;

LEMOS et al, 2010).

Outra condição frequentemente associada a complicações neonatais, relatada

entre os autores, é a presença de anóxia perinatal e sua relação com os valores de Apgar

nos primeiros minutos de vida da criança (FILIZOLA et al, 2009; SANTOS;

PASQUINI, 2009; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2013).

Com a necessidade de se avaliar o bem estar do recém-nascido em sala de parto

foi criado em 1953, pela anestesista inglesa Virginia Apgar, o escore de Apgar, por meio

da mensuração das condições fisiológicas e da capacidade de resposta do neonato

referentes à frequência cardíaca e esforço respiratório, tônus muscular, irritabilidade

reflexa e coloração de pele atribuindo-se notas 0 a 2 para cada item, em um total de 10

pontos, sendo um dos métodos ainda hoje mais utilizados (SANTOS; PASQUINI,

2009).

Com o passar do tempo, tal escore foi sendo utilizado como diagnóstico de

asfixia neonatal e mais recentemente deixou de ser um indicador para o início da

reanimação neonatal passando a ser utilizado para avaliar a resposta do paciente às

manobras realizadas e a sua eficácia recomendando-se sua documentação de maneira

concomitante à dos procedimentos de reanimação executados e a medição do mesmo a

27

cada cinco minutos, até 20 minutos de vida quando obtido valor inferior a 7 no 5º

minuto (FILIZOLA et al, 2009; SANTOS; PASQUINI, 2009; SOCIEDADE

BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2013).

Entretanto, Conforme Guia do Ministério da Saúde sobre atenção ao recém-

nascido (2011) a asfixia neonatal não pode ser caracterizada apenas por uma condição

de acidemia metabólica ou mista (metabólico-respiratória) com pH menor do que 7 no

sangue arterial do cordão umbilical e sua associação com um índice de Apgar de 0 a 3

por mais de 5 minutos mas também à manifestações neurológicas neonatais, tais como

convulsões, coma ou hipotonia e disfunção multissistêmica como falência múltipla de

órgãos.

Porém, conforme Cunha et al (2004), o índice de Apgar pode ser a única forma

de avaliação geral do neonato em países em desenvolvimento, onde os exames

laboratoriais podem não estar disponíveis, indicando quando em escores baixos crianças

que necessitam de cuidados adicionais, mesmo na ausência de dados laboratoriais,

existindo um consenso de que um índice de Apgar de 7-10 significa um bebê sadio que

provavelmente não terá problemas futuros, enquanto que índices inferiores a 7 é sinal de

alerta para atenção especial.

Em estudo de Salustiano et al (2012) acerca dos fatores maternos e obstétricos

condicionantes para índices de Apgar baixos no quinto minuto de vida em populações

materno-infantil de baixo risco concluem que a presença de desacelerações intraparto

tardias (DIP II) e período expulsivo prolongado no trabalho de parto estão associados

com Apgar menor que sete no 5º minuto, desencadeando por sua vez maior insuficiência

respiratória ao nascimento, maior necessidade de UTI neonatal e intubação traqueal

além da ocorrência de encefalopatia hipóxico-isquêmica.

Portanto, pautado pelo exposto acima, Carmo et al (2004) reconhece os neonatos

como grupo estratégico no que se refere à saúde e morbimortalidade infantil, sendo

parâmetro para a indicação da qualidade de vida, do nível de saúde e do grau de

desenvolvimento de um país.

Ressalta-se também que, mesmo tendo ocorrido no último século um enorme

avanço em relação aos cuidados neonatais, a Organização Mundial da Saúde (2001) e o

28

Fundo das Nações Unidas para a Infância (2009) estimam que por ano, em todo o

mundo, e principalmente nos países em desenvolvimento, cerca de quatro milhões de

recém-nascidos morram antes de completar 28 dias de vida, sendo três quartos destes

óbitos ocorridos nos primeiros sete dias, em especial nas primeiras 24 horas após o

nascimento, constituindo-se na maioria dos casos em mortes evitáveis ou tratáveis

(GOMES, 2004; LAWN et al, 2005; BRASIL, 2009; BRASIL, 2012).

Conforme Caderno sobre Situação Mundial da Infância versão Brasil 2008,

publicado pelo UNICEF, quando analisada pelos componentes neonatal precoce (óbitos

de crianças de até 6 dias), neonatal tardio (óbitos de crianças de 7 a 27 dias) e pós-

neonatal (óbitos de crianças de 28 a 364 dias) observa-se que os cuidados com o recém-

nascido continuam muito precários, visto que aproximadamente 66% dos óbitos infantis

ocorrem no primeiro mês de vida, sendo 51% destes neonatais precoces, relacionados

principalmente à prematuridade, asfixia durante o parto e infecções, mas também

malformações congênitas, baixo peso e doenças sindrômicas. (LAWN et al, 2005;

UNICEF, 2008; ASSIS, 2008; SOARES; MENEZES, 2010; BASSO et al, 2012).

Aliado a isso, Assis (2008) e Tronco et al (2010) também afirmam que a

precariedade do atendimento e oferta de serviços públicos de atenção a saúde materna e

ao recém-nascido estão relacionados aos principais fatores de risco para

morbimortalidade neonatal, fazendo com que fatores considerados evitáveis ou

redutíveis durante a gestação e parto ocasionem comprometimento ao neonato e

consequente necessidade de internação em UTIN.

4.3- Unidades de Terapia Intensiva NeonatalAs Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) constituem-se em ambiente

terapêutico de alta complexidade assistencial apropriada ao tratamento de pacientes

29

recém-nascidos de alto risco, oferecendo materiais, equipamentos e tecnologia

diagnóstica e terapêutica utilizados por equipe multidisciplinar especializada na qual

segue protocolos específicos embasados em conhecimentos científicos (KAMADA;

ROCHA; BARBEIRA, 2003; ROSA; GAÍVA, 2009).

Conforme as diretrizes estabelecidas pela Portaria nº 930 de 2012 preconizadas

pelo Ministério da Saúde, a UTIN pode ser definida como um serviço hospitalar voltado

ao atendimento de recém-nascidos graves ou com risco de morte, em qualquer idade

gestacional, que necessitem de ventilação mecânica ou suporte de oxigênio em fase

aguda de insuficiência respiratória; menores de 30 semanas de idade gestacional ou com

peso de nascimento menor de 1.000 gramas; que necessitem de cirurgias de grande

porte ou em pós-operatório imediato de cirurgias de pequeno e médio porte, assim como

de nutrição parenteral e demais cuidados especializados.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) os recém nascidos

prematuros são os que tem idade gestacional inferior a 37 semanas de gestação e com

peso de nascimento igual ou abaixo de 2.500 g, sendo subdividido em recém nascido de

muito baixo peso (inferior a 1500 gramas) e recém nascido de extremo baixo peso (peso

de nascimento inferior a 1000 gramas).

Ainda de acordo com a OMS o bebê com menos de 28 semanas é considerado

prematuro extremo, tendo uma aparência frágil devido seu tamanho e características

físicas, assim não apresenta na face traços que possibilitam a percepção da família.

Pode-se ressaltar também que neonato pré-termo pode apresentar um padrão

postural em extensão, tônus rebaixado, extensão de cabeça, imaturidade do sistema

nervoso central, imaturidade de músculos e órgãos, funções vitais com algum grau de

comprometimento, ausência de automatismos reflexos, e grande predisposição para

desenvolver intercorrências clínicas (DIAS, 2009).

Além de todas as alterações ditas anteriormente destacam- se alguns distúrbios

respiratórios classificados com as principais causas de internação em Unidades

Neonatais. As causas podem ser pulmonares, problemas anatômicos comprometendo o

sistema respiratório, cardiocirculatórias, sistêmicas ou neuromusculares (SARAIVA

2004).

30

Os distúrbios respiratórios apresentam manifestações clínicas semelhantes que

refletem o trabalho respiratório do recém-nascido, são de intensidade variável e diferem

quanto ao momento de seu aparecimento (SARAIVA 2004).

Desta forma Dias (2009), afirma um aumento no período de internação dos RN

nas UTIN, pois uma alta precoce faria com que seu sistema nervoso, órgãos e funções

se desenvolvessem fora das condições ideais, sujeitas ainda a maiores riscos e

agressões. Sendo importante o auxilio de uma equipe multiprofissional bem como do

afeto dos seus pais para superar esse período crítico.

Devido todas as peculiaridades apresentadas pelo recém- nascido (RN) eles se

tornam vulneráveis ao ambiente, principalmente a temperatura, ruídos, iluminação

intensa e excesso de manuseio. Tais condições são fontes de estresse para o recém-

nascido e para a equipe multidisciplinar, sendo que no RN podem contribuir para o

aumento da morbidade. Para que seja prestado um atendimento adequado a esses bebês,

torna-se indispensável adequar ambiente amenizando os fatores que possam contribuir

para o seu desconforto (CORDEIRO, 2011).

Aos longos dos anos, frente ao conhecimento dessas peculiaridades, dos avanços

tecnológicos, fazem sobrivever hoje ás crianças que até alguns anos atrás morriam nos

primeiros dias de vida (OLIVEIRA, 2008).

Assim notou-se uma maior preocupação por parte dos profissionais com o quadro

clinico deste paciente, em detrimento, muitas vezes da sua família que sofre com o

afastamento peculiar e prematuro (OLIVEIRA, 2008).

O nascimento de um bebê de risco ou prematuro é uma crise imprevista em

qualquer família. No caso do recém-nascido prematuro, podemos considerar que os pais

também são "pais prematuros" e enfrentam dificuldades ao lidarem com as suas

expectativas e com a realidade (SARAIVA, 2004).

Desta forma Brasil (2010), afirma que as UTIN devem cumprir requisitos de

humanização para o atendimento e assistência aos recém-nascidos e suas famílias e

dispor de equipe multidisciplinar especializada, equipamentos específicos próprios,

tecnologia e espaço físico adequado.

A unidade de terapia intensiva neonatal é o local que concentra os principais

recursos, humanos e materiais, necessários para dar suporte ininterrupto às funções

vitais dos recém-nascidos ali internados. Nela há equipes especializadas de médicos,

enfermeiras, fisioterapeutas, além de outros profissionais de saúde e pessoal de apoio,

31

contando com a retaguarda de exames complementares, laboratoriais e radiológicos,

tudo funcionando 24 horas por dia (CORDEIRO, 2011).

Conforme ressaltado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e pelos dados

epidemiológicos do Sistema Único de Saúde, observa-se nos últimos anos, um aumento

na demanda de leitos intensivos neonatais e a necessidade da adequação da oferta destes

à atual demanda da população brasileira, com a necessidade urgente de investimentos,

planejamento estratégico, hierarquização e regionalização dos serviços de assistência

perinatal em todo país (DATASUS, 2012; SBP, 2012).

Tendo em vista que a prematuridade repercute consideravelmente na taxa de

mortalidade infantil, principalmente no período neonatal, onde o custo sócio-

econômico e emocional do tratamento desses bebês é muito elevado, tornando a

prematuridade um problema de saúde pública (DIAS, 2009).

Assis (2008) também ressalta que o incremento nacional de políticas de atenção à

saúde infantil e o aumento da viabilidade neonatal tem levado a implantação e/ou

aumento da oferta de leitos de Terapia Intensiva Neonatal no setor público,

principalmente nas regiões metropolitanas do Sul e Sudeste.

No ano de 2004 segundo a OMS, o Estado do Rio Grande do Sul foi lavrado com

o nascimento de 153.015 bebês, dos quais 8,5 % eram prematuros e 9,3% apresentavam

baixo peso ao nascer.

Indo ao encontro desta tendência, o Ministério da Saúde estabelece em 2010

critérios para a ampliação e qualificação das UTIN em todo país, e em especial dos

estados da região nordeste e Amazônia Legal, na tentativa de minimizar a fração

neonatal da mortalidade infantil e as desigualdades regionais ao acesso a estes serviços,

preconizando como ideal o mínimo de quatro leitos de Terapia Intensiva Neonatal para

cada 1.000 nascidos vivos, e um leito de UTIN para cada três leitos de Unidade de

Cuidados Intermediários (UCI) (BRASIL, 2010; SBP, 2012).

4.4- Assistência aos recém-nascidos internados nas UTIs

A admissão na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, conforme Carmo et al

(2004) consiste em receber o recém-nascido que apresenta dificuldades para adaptar-se

à vida extrauterina ou patologias que interfiram em sua sobrevida no primeiro mês,

oferecendo-o cuidados e tecnologias especiais através de uma equipe multiprofissional

32

dotada de habilidades técnicas e experiência clínica, organização, procedimentos e

protocolos visando à estabilidade do mesmo.

Em relação às causas de internação de neonatos em UTIN, os distúrbios

respiratórios, o baixo peso ao nascer e a prematuridade configuram-se entre as

principais, sendo também bastante frequente condições como a icterícia neonatal,

infecções, malformações congênitas e as complicações originadas durante o trabalho de

parto, tendo-se muitas vezes a associação de mais de um fator causal de internação

(BARBOSA et al, 2007; COELHO; AMARANTE, 2010; BRASIL, 2011; BASSO et al,

2012; DATASUS, 2012; GRANZOTTO et al, 2012; ARRUÉ et al, 2013; TADIELO et

al, 2013).

Segundo Guia de Atenção à saúde do recém-nascido, as afecções respiratórias

neonatais podem ser desencadeadas devido a sua Imaturidade pulmonar, a exemplo da

Síndrome do Desconforto Respiratório, devido afecções originadas por intercorrências

no processo de nascimento como a Síndrome de Aspiração do Mecônio, a taquipneia

Transitória do Recém-nascido e as pneumonias, além das afecções originadas por

alterações no desenvolvimento e crescimento pulmonar, a exemplo da Hipoplasia

pulmonar e da Hérnia diafragmática congênita, todas elas dificultando o processo de

adaptação cardiorrespiratória ao nascimento e levando ao quadro de insuficiência

respiratória nas primeiras 72 horas de vida, prolongando em muitos casos o tempo de

internação hospitalar e limitando o prognóstico da criança (BRASIL, 2011).

Além destas patologias, os autores acima também ressaltam a existência de altos

índices de morbidades inerentes ao período prolongado de internação na UTIN e ao uso

de tecnologias invasivas para manter a estabilidade do neonato, tais como infecções

hospitalares, distúrbios respiratórios, hematológicos e cardíacos, insuficiências renais,

complicações do uso de ventilação mecânica, dentre outros.

Entretanto, apesar da existência da grande morbimortalidade neonatal, o

incremento das UTIN nas últimas décadas, bem como das técnicas de ventilação

mecânica aplicadas, recursos terapêuticos como o uso de surfactante pulmonar exógeno

e corticoide antenatal e a melhoria dos recursos humanos tem implicado em aumento da

sobrevida de crianças além das primeiras 24 horas de nascimento, redução dos

distúrbios respiratórios e tempo de permanência hospitalar (THOMPSON; KHOT,

1985; FREDDI et al, 2003; MENEGUEL et al, 2003; MOREIRA, 2004; ASSIS, 2008;

BRASIL, 2011; BRASIL, 2012).

33

Além disso, para Lopes (2000) a melhoria da sobrevida de recém-nascidos cada

vez mais prematuros e de baixo peso, no entanto, veio acompanhada de maior

morbidade, principalmente em relação às doenças pulmonares crônicas, como a

displasia bronco-pulmonar (DBP), tornando estes pacientes dependentes de uma série

de recursos para seu tratamento como oxigênio e /ou ventilação mecânica disponíveis

nas UTIN.

Em relação ao uso de surfactante pulmonar exógeno em neonatos prematuros e de

baixo peso, indica-se sua utilização de forma profilática ou terapêutica nos casos de

Síndrome do Desconforto respiratório. Em outras doenças pulmonares neonatais com

disfunção do surfactante, como Síndrome de Aspiração de Mecônio, pneumonias,

hemorragia pulmonar e Displasia Bronco-pulmonar, as evidências quanto aos efeitos de

tal terapêutica ainda são pobres (JOHNSTON et al, 2008; BRASIL, 2011).

Em relação aos seus benefícios, logo após a administração nas primeiras horas de

vida, observa-se aumento da capacidade residual funcional (CRF) pulmonar, graças à

diminuição da tensão superficial na interface ar-líquido alveolar, a estabilização dos

alvéolos ainda abertos e ao recrutamento daqueles atelectasiados, propiciando maior

superfície para as trocas gasosas, melhorando a relação ventilação-perfusão, diminuindo

o shunt intrapulmonar e, consequentemente, corrigindo a hipoxemia e o desconforto

respiratório (FREDDI et al, 2003; JOHNSTON et al, 2008; BRASIL, 2011; MIYOSHI;

GUINSBURG, 2008; TEIXEIRA; ALCANTARA, 2010).

Nas horas subsequentes, conforme os autores acima se observam o recrutamento

mais homogêneo das unidades alveolares e o aumento da complacência pulmonar,

possibilitando a redução do suporte ventilatório invasivo. Além disso, após

aproximadamente 6 horas, deve-se reavaliar a necessidade de doses adicionais.

Coadjuvante a reposição de surfactante pulmonar exógeno indica-se, ainda na

gestação, a terapia com corticoide antenatal entre as gestantes com risco de parto

prematuro, na faixa de 24 a 34 semanas de idade gestacional ou em outras situações

clínicas expressivas, como pré-eclâmpsia, ruptura prematura de membranas, amniorrexe

prematura, placenta prévia, restrição de crescimento intrauterino, entre outras. Em

relação aos seus benefícios, cita-se o amadurecimento da função pulmonar do recém-

nascido e como fator protetor para uso de ventilação mecânica, oxigenioterapia, redução

da Hipertensão peri-intraventricular e menor necessidade de procedimentos avançados

de reanimação em sala de parto (JOHNSTON et al, 2008; RISSO; NASCIMENTO,

34

2010; BRASIL, 2011; BITTENCOURT; GRANZOTTO et al, 2012; GAÍVA, 2014;

DRUMMOND et al, 2014).

No que se refere ao suporte ventilatório na assistência de recém-nascidos em

UTIN, Brown e DiBlasi (2011) relatam que desde a criação do ventilador mecânico

neonatal, tal recurso tem sido considerado uma ferramenta essencial para o cuidado de

recém-nascidos com patologias respiratórias, sendo ainda hoje um componente integral

na continuidade de cuidados respiratórios neonatais, em especial nos distúrbios que

cursam com aumento do esforço respiratório, troca gasosa ineficientes, apneia da

prematuridade, necessidade de terapia de reposição de surfactante, dentre outros.

Os principais objetivos da ventilação mecânica no período neonatal são de reduzir

as alterações da relação ventilação/perfusão e melhorar a ventilação alveolar, mantendo

a PACO2 normal; diminuir o trabalho respiratório, evitando a fadiga muscular e

reexpandir áreas atelectásiadas (CORDEIRO, 2011).

A ventilação pulmonar mecânica tenta simular o padrão de ventilação espontânea

fisiológica, utilizando frequência respiratória e volume corrente o mais próximo do

normal, aplicando pressão positiva nas vias aéreas ou pressão negativa em torno do

tórax (CORDEIRO, 2011).

Diversos autores tem discutido acerca do tipo de suporte ventilatório em neonatos

de UTIN descrevendo que embora a ventilação mecânica invasiva ainda tenha sido a

mais comumente utilizada como forma de tratamento de patologias pulmonares, ao

mesmo tempo tem sido implicada como maior causa de injúrias pulmonares,

inflamação, fator de risco para displasia bronco-pulmonar e incremento dos custos

hospitalares havendo hoje uma maior tendência ao uso de estratégias ventilatórias

menos agressivas, novos modos ventilatórios, retirada precoce da ventilação invasiva ou

o uso da ventilação não invasiva através de interfaces nasais mesmo naqueles neonatos

cada vez mais prematuros e de extremo baixo peso (LOPES, 2000; JOHNSTON et al,

2008; BROWN; DIBLASI, 2011; ROBERTS et al, 2011; KIRPALANI et al, 2013;

GONÇALVES-FERRI; MARTINEZ, 2013).

A indicação da ventilação mecânica deve ser precoce, principalmente nos recém-

nascidos com menos de 1500 g e naqueles que sofreram asfixia perinatal, para evitar

que a deterioração clínica progressiva dificulte o sucesso da ventiloterapia. As principais

indicações são hipoxemia e/ou hipercapnia persistentes apesar da administração de

oxigênio e da desobstrução das vias aéreas, condições clínicas pulmonares ou

35

extrapulmonares em que exista um trabalho respiratório aumentado, com risco de fadiga

e apneia, troca gasosa alterada por falta de estímulo central ou diminuição da

capacidade muscular (CORDEIRO, 2011).

Além disso, o tempo de permanência destes na unidade é prolongado, se

comparado aos que não utilizam ventilação mecânica, sendo as complicações clínicas

associadas a ela contribuintes para esse prolongamento (BARBOSA et al, 2007).

O uso da Ventilação Não Invasiva (VNI) em recém-nascidos internados em UTIN

oferece pressão positiva nas vias aéreas sem a necessidade da intubação oro-traqueal ou

traqueostomia do paciente, a exemplo da CPAP (Continuous positive airways pressure)

através de interface nasal, auxiliando no aumento da pressão transpulmonar, aumento da

capacidade e do volume residual funcional pulmonar, melhora da complacência

pulmonar e trocas gasosas, prevenção de atelectasias, estabilização das vias aéreas,

regularidade do ritmo respiratório, dentre outros, além da diminuição das complicações

da ventilação mecânica invasiva prolongada, tais como lesão de mucosas, hemorragias,

estenoses de traqueia e infecções (LOPES, 2000; JOHNSTON et al, 2008; LEAO et al,

2013).

36

6. MÉTODOS

5.1- Normativas éticas

O estudo foi realizado obedecendo aos preceitos das Diretrizes e Normas

Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos impostos pela Resolução

CNS 466/12, após ser aprovado pela orientadora Professora Dra. Aurimery Gomes

Chermont e pelo Departamento de Ensino e Pesquisa e pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Com o parecer numero

1.074.331 na data 22/05/2015. E a assinatura do Termo de Consentimento de Utilização

de Dados (TCUD).

5.2- Caracterização do estudo

Trata-se de um estudo analítico, comparativo e retrospectivo, do perfil de recém-

nascidos prematuros menores ou igual a 1.500g internados nas Unidades de Terapia

Intensiva de um único centro hospitalar no município de Belém – Pará, no período de

janeiro a dezembro de 2014, independente do sexo.

A pesquisa ocorreu sem financiamento.

5.3- População alvo

Recém-nascidos menores ou iguais a 1.500g internados nas UTIs neonatais,

independente do sexo, procedentes do centro cirúrgico ou sala de parto normal.

A Unidade Neonatal da FSCMPA dispõe de 60 leitos de UTIN, divididos em seis

37

unidades, sendo quatro localizadas no primeiro andar e duas no sétimo andar, cada uma

com dez leitos.

5.4- Critérios de inclusão

Foram considerados elegíveis para o estudo recém-nascidos com peso menor ou

igual a 1500g, de ambos os sexos, provenientes do bloco obstétrico da própria

instituição e que necessitaram de internação nas UTIs neonatais no período de janeiro a

dezembro de 2014.

5.5- Critério de exclusão

Os prontuários com informações incompletas de acordo com a ficha de coleta de

dados, recém-nascidos maiores de 1.500 g, ou que nasceram em outro hospital, com

algum tipo de má formação congênita e gemelares.

5.6- Coleta de dados

Após o aceite por parte da instituição, os prontuários se fizeram cedidos pelo

departamento de arquivo da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. A coleta dos

dados ocorreu através de ficha elaborada exclusivamente para a pesquisa a qual foi

preenchida de acordo com as informações do prontuário do paciente obedecendo aos

critérios de inclusão. Tal coleta realizou-se por um único pesquisador, no período da

tarde, nos dias de segunda, quartas e sextas-feiras.

Não ocorreu nenhum tipo de intervenção ou tratamento por parte do

investigador. Foram coletadas as seguintes variáveis maternas: idade; procedência

(próprio município versus outros); escolaridade; paridade (primípara versus não

primípara); número de consultas pré-natal; risco gestacional (habitual versus alto);

internação durante a gestação; uso de corticoide antenatal e tipo de parto (vaginal versus

cesárea). Foram avaliadas as seguintes variáveis do recém-nascido: gênero, peso de

nascimento, idade gestacional, boletim de Apgar, reanimação em sala de parto, uso de

ventilação mecânica e uso de surfactante, corticoide e número de dosagem dos mesmos,

uso de sedação e drogas vasoativas, tempo de permanência na unidade, tempo de

ventilação mecânica invasiva e não invasiva, uso de drenos, uso de antibióticos, uso

38

analgesia (Dor) e informações sobre a alta (APENDICE A).

A coleta de dados iniciou após o parecer do comitê de ensino e pesquisa da

Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará com o numero 1.074.331 na data do dia

22/05/2015, conforme descrito no cronograma da pesquisa, no mês de junho e foi

finalizada em julho de 2015.

5.7- Análise estatística

Os dados foram processados em banco de dados criado pelo software

Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows versão 20.0 (nível de

significância do estudo de 5%). A análise descritiva dos dados com número absoluto e

percentual para obtenção das frequências absoluta e relativa das variáveis analisadas, e

da prevalência dos desfechos investigados. Já para as variáveis numéricas foram

calculados a média e desvio padrão.

Com o objetivo de verificar se as diferenças entre as variáveis cruzadas foram

estatisticamente significativas, utilizou-se testes não paramétrico baseado na amostra,

na variável e no tipo de dado (categórico), o Qui-quadrado de independência foi

aplicado apriori nas tabelas para verificar se as diferenças apresentavam significância

estatística, mas na maioria das tabelas o referido teste ficou inviabilizado devido as

mesmas apresentarem frequência zero, para viabilizar o problema utilizou-se o teste não

paramétrico semelhante ao qui-quadrado, muito utilizado conhecido como teste G de

independência na casuística composta por 176 indivíduos., respeitando-se os

pressupostos básicos para aplicação dos referidos testes. Utilizou-se como nível de

significância na presente pesquisa, alfa igual a 5% para rejeição da hipótese de nulidade,

todos os testes foram utilizado com o suporte do software Bioestat versão 5.0.

39

7. RESULTADOS

A população estudada constituiu-se de 248 prontuários de recém-nascidos com

peso menor ou igual a 1500 gramas, internados nas unidades de terapia intensiva em

janeiro a dezembro de 2014, dos quais 176 (71%) obedeceram aos critérios de inclusão

pré-determinados no projeto sendo 72 (29%) foram excluídos de acordo com a

metodologia definida.

Observou-se que a idade materna variou de 44 anos a 12 anos com a média de

25,06 anos.

A faixa etária entre 24 a 30 anos característica das mães procedentes do interior do

estado, sendo o município de Ananindeua o mais prevalente. A maioria das mães

possuía um ou mais filhos.

40

TABELA 1: Características socioeconômicas maternas.

Faixa Etária da Mãe N %10 a 19 47 26,5520 a 34 106 60,45Maior de 35 23 12,99ProcedênciaCapital 72 40,90Interior 105 59,65Quantidade de Gestação

Primípara

Não Primípara

Consulta Pré-natal

Sim

Não

Numero de Consultas

Mais de 6

Menor de 6

Complicações no Pré-natal

Sim

Não

Internação no pré-natal

Sim

Não

Corticoide antenatal

Sim

Não

Tipos de Parto

Cesárea

Vaginal

73

103

125

51

31

94

97

79

29

147

30

146

93

83

41,47

59,13

71,03

28,97

24,8

75,2

55,11

44,83

16,47

83,52

17,04

82,95

52,54

46,89Fonte: Protocolo de pesquisa

41

Em relação ao pré-natal observou-se que grande parte delas realizou alguma

consulta, porém de forma incompleta segundo a OMS (2012), resultando um número

alto de complicações pré-natais, sendo a infecção do trato urinário a mais frequente.

Interessante observar que a realização de corticoide antenatal foi pouco frequente,

e o tipo de parto ocorreu de forma semelhante.

Na Tabela 2 e 3 constam os dados dos recém-nascidos admitidos nas UTI

TABELA 2: Características dos recém-nascidos internados nas UTIs.

Sexo N %Masculino 97 55,11Feminino 79 44,88Idade GestacionalMenos de 28 40 22,7228 a 31 83 47,1532 a 36 52 29,5437 a 41 1 0,56Maior de 41 0Peso496 a 696 37 21697 a 896 41 23,2897 a 1096 40 22,71097 a 1296 32 181297 a 1500 26 14,7Reanimação na sala de partoSim 100 56,81Não 76 43,18SurfactanteSim 149 84,65Não 27 15,34Drogas vasoativasSim 157 89,20Não 19 10,79Esquema de DVADopamina+dobutamina 85 54,14Adrenalina+Dopamina+Dobutamin

a

62 38,85

Dopamina 6 3,82Adrenalina+Dopamina 3 1,91Adrenalina 2 1,27Sedativo AnalgésicoMidazolan+Fentanil 67 56,30Midazolan 26 21,36Fentanil 19 15,45Recurso VentilatorioVentilação mecânica 162 92,04Ventilação não Invasiva 9 5,11Oxihood 5 2,82Fonte: Protocolo de pesquisa

Observou-se que à idade gestacional variou de 20 a 41 semanas com media 29,85.

42

A idade gestacional predominante foi de 28 a 31 semanas, e o peso variou de 496g

a 1485g com media de 955g.

O boletim de Apgar após 5 minutos foi de 7,36 em media, no entanto, em grande

parte dos recém-nascidos ocorreu algum tipo de reanimação na sala de parto. Em

relação a recursos utilizados, muitos fizeram uso de surfactante ainda na sala de parto,

assim como o uso de drogas vasoativas, com o esquema de associação dopamina e

dobutamina o mais frequente.

Em 67 (56,30%) dos RNs foi indicada sedação e analgesia, e a associação mais

frequente foi o midazolan com fentanil. O tempo mínimo de uso da sedação/analgesia

foi de 24 horas e o máximo de 69 dias, com media de 8,73 dias.

No entanto suporte ventilatório mais utilizado foi à ventilação mecânica através

do tubo traqueal em SIMV-TCLP com 162 (92,04%). O tempo de ventilação mecânica

máxima foi de 69 dias, e mínima de apenas um dia (média de 9,90 dias). Do total dos

RNs 38 (21,5%) utilizaram a ventilação não invasiva, com tempo máximo de 45 dias, e

mínimo de um dia e média de 9,19 dias. Apenas quatro (2,27%) recém-nascidos

necessitaram de traqueostomia.

A utilização de dreno correspondeu a cinco bebês (2,84%) e destes o torácico foi o

mais utilizado para intervenção de pneumotórax hipertensivo.

TABELA 3: Dados de internação dos recém-nascidos.

43

Tempo de UTI N %Até 7 98 55,688 a 14 24 13,6315 a 21 23 13,0622 a 28 12 6,81 ≥ a 29 19 10,79Complicações Sim 171 97,15Não 5 2,84Principais complicaçõesChoque Hipovolêmico 64 36,36Sepse 61 34,65Hemorragia Pulmonar 30 17,04Pneumonia 22 12,5%InfecçãoSim 106 60,22Não 70 39,78CulturaICS 51 48,11Pulmão 45 42,45Urina 1 0,94LCR 1 0,94AgentesKlebsiella sp 28 26,41Cândida sp 22 20,75Acinetobacter sp 23 21,69Staphylococcus sp

Geração de antibiótico

1º geração

2º geração

3º geração

4º geração

13

124

13

21

18

12,26

70,45

7,38

11,93

10,22Fonte: Protocolo de pesquisa

Na TABELA 3, observou-se que o tempo de permanência de UTI mínimo foi

apenas de um dia, e o Maximo foi de 145 dias, com média de tempo de permanência de

13,15 dias.

Na Tabela 4, 5 e 6 constam os dados de alta e as correlações com o óbito neonatal.

TABELA 4: Tipo de alta e diagnostico no BO dos RNsTipos de Alta N %Alta da unidade 33 18,75Transferência 1 0,0005Óbito 142 80,68Boletim de ÓbitoChoque Séptico 42 29,57Hemorragia Pulmonar 58 40,84Choque Obstrutivo 3 2,11Sepse 4 2,81Prematuridade extrema 23 16,19

44

Insuficiência respiratória 8 5,63Fonte: Protocolo de pesquisa

TABELA 5: Frequência de óbitos neonatais segundo variáveis sobre o quadro de

permanência no Hospital.

Variáveis

Óbito

pSim Não Total

n % n % n %Faixa de peso ao nascer 0,001

496 a 1000g 92 64,8 11 32,4 103 58,51001 a 1500g 50 35,2 23 67,6 73 41,5

Tempo de internação na UTI 0,000Até 7 dias 94 66,2 4 11,8 98 55,7Mais de 7 dias 48 33,8 30 88,2 78 44,3

Tempo de ventilação mecânica 0,187Até 10 dias 103 72,5 11 57,9 114 70,8Mais de 10 dias 39 27,5 8 42,1 47 29,2

45

Não realizou 84 59,2 19 55,9 103 58,5Pré-natal completo 0,620

Sim 26 18,3 5 14,7 31 17,6Não 116 81,7 29 85,3 145 82,4

Corticoide 0,541Sim 23 16,2 7 20,6 30 17,0Não 119 83,8 27 79,4 146 83,0

Surfactante 0,000Sim 128 90,1 21 61,8 149 84,7Não 14 9,9 13 38,2 27 15,3

Sedação 0,074Midazolan+Fent 54 38,0 13 38,2 67 38,1Midazolan 25 17,6 1 2,9 26 14,8Não realizou 63 44,4 20 58,8 83 47,2

Complicações 0,001Choque Hip. + Sepse 142 100,0 30 88,2 172 97,7H. Pulmonar + PNM 0 0,0 4 11,8 4 2,3

Infecção 0,564Sim 87 61,3 19 55,9 106 60,2Não 55 38,7 15 44,1 70 39,8

Agente infeccioso 0,581Fungos 19 13,4 3 8,8 22 12,5Gram-negativos 39 27,5 12 35,3 51 29,0Sem informação 84 59,2 19 55,9 103 58,5

Total 142 100,0 34 100,0 176 100,0 -------p: probabilidade calculada pelo teste do Qui-quadrado.

Na tabela 4, do total de 176 neonatos, 142 (80%) evoluíram para óbito. Quando

comparou-se o peso com o desfecho dos bebês observou-se que quanto menor o peso,

maior foi a probabilidade de óbito. Assim como o menor tempo de internação também

apresentou forte significância em relação ao óbito.

Outras variáveis revelaram-se significantes em relação ao desfecho óbito. A

realização do surfactante na sala de parto foi um destes. Bem como as complicações na

UTIN como o choque hipovolêmico associado à sepses apresentou prognóstico

desfavorável aos neonatos.

Ao correlacionar-se outras variáveis não houve significância estatística em

relação ao tipo de alta.

Na tabela 6, analisou-se a regressão logística de óbito, observando-se que quanto

menor o peso (<1000g) e menor o tempo de internação aumentaram as chances de

ocorrências (3,85/ 0,07). Semelhante resultado ocorreu no tempo de ventilação > 10 dias

(6,74). As outras variáveis demonstraram menor razão de chance.

46

TABELA 6: Análise de Regressão Logística de óbito segundo variáveis de

caracterização.

Variável OR bruta(IC95%)

p OR ajustada(IC95%)

Faixa de peso ao nascer 0,001 0,171496 a 1000g 3,85 (1,73;8,55) 2,61 (0,66;10,32)1001 a 1500g 1 1

Tempo de internação na UTI 0,000 0,000Até 7 dias 0,07 (0,02;0,21) 0,01 (0,00;0,11)Mais de 7 dias 1 1

Tempo de ventilação mecânica 0,312 0,026Mais de 10 dias 0,52 (0,19;1,39) 6,74 (1,25;36,31)Até 10 dias 1 1

Pré-natal completo 0,622 0,892Sim 0,77 (0,27;2,18) 0,89 (0,17;4,57)Não 1 1

Corticoide 0,543 0,881Sim 0,75 (0,29;1,92) 0,87 (0,15;5,07)Não 1 1

Surfactante 0,000 0,261Sim 5,66 (2,33;13,75) 0,36 (0,06;2,15)Não 1 1

SedaçãoMidazolan+Fent 1,32 (0,60;2,90) 0,492 0,20 (0,04;0,91) 0,037Midazolan 7,94 (1,00;62,71) 0,050 1,63 (0,13;20,56) 0,704Não realizou 1 1

Infecção 0,566 0,041Sim 1,25 (0,58;2,67) 8,31 (1,10;62,95)Não 1 1

Agente infecciosoFungos 1,43 (0,38;5,36) 0,593 0,55 (0,07;4,28) 0,565Gram-negativos 0,74 (0,32;1,67) 0,461 0,30 (0,04;2,14) 0,230Sem informação 1 1

OR bruta: razão de chances (OR) com variáveis não ajustadas - análise bivariada. IC95%: Intervalo de confiança de 95%.p:0,079 probabilidade do teste qui-quadrado. OR ajustada: OR com variáveis ajustadas entre si - análise múltipla.

8. DISCUSSÃO

7.1- Características descritivas maternas.

O estudo dos 176 recém-nascidos menores ou igual a 1500g demonstrou o

predomínio de mães na faixa etária constante de diversos estudos pesquisados

(GALVÃO, 2015), ou seja, de 20 a 30 anos.

Tal achado vai ao encontro do estudo de Franco e Moutinho (2013) sobre a

avaliação epidemiológica do binômio mãe - filho realizado na FSCMPA, concluindo

que a maior parte das parturientes atendidas na maternidade esteve entre 18 e 24 anos.

47

Em relação a tal temática, diversos autores apontam a faixa etária compreendida

entre 20 e 25 anos como a melhor idade materna do ponto de vista reprodutivo, período

considerado de menor risco perinatal.

Assim, nos extremos da vida reprodutiva materna ocorre com frequência

complicações, podendo ocasionar dentre outros o parto pré-termo e baixo peso de

nascimento, e consequentemente maior necessidade de internação do neonato em UTI

neonatal.

A adolescência, em si, não constitui em fator de risco para a gestação, entretanto,

existe a maior possibilidade de risco psicossocial e imaturidade emocional, com vários

reflexos sobre a vida da gestante, podendo traduzir-se em sua não adesão ao

preconizado durante o acompanhamento pré-natal (AZEVEDO et al, 2002; BRASIL,

2010, A; RIBEIRO, 2011; BUSTAMANTE 2014; COSTA et al, 2014).

A falta de recurso financeiro nas redes de assistências, e no precário sistema de

saúde em todos os níveis, faz com que os atendimentos intensifiquem nos hospitais das

capitais de todos os estados brasileiros. Galvão et al em 2010 citaram no seu estudo em

uma UTIN no Ceará, que mais de 80% das mães eram provenientes do interior do

estado, corroborando com o nosso estudo que obteve 59%.

Fato esse, que Lamarca (2012) chama a atenção para a precariedade dos serviços

de atenção ao pré-natal e nascimento na região Norte do País, com imensas

discrepâncias em relação às regiões Sul e Sudeste, e a heterogeneidades de distribuição

espacial dos serviços de saúde, significando, portanto, menos consultas de pré-natal e,

provavelmente, mais desfechos desfavoráveis na gestação, além de diagnosticar uma

grave iniquidade social.

Sabe-se que a interiorização por parte de municípios como Abaetetuba,

Parauapebas, Marabá, Santarém, Tucuruí, apesar de contemplarem UTIN seu numero é

abaixo de dez leitos, não suprindo a necessidade da população.

A Sociedade Brasileira de Pediatria (2012) postou que o número de leitos de UTI

neonatal por 1000 nascidos vivos comparada a estimativa de sua real necessidade

evidenciou grandes diferenças na distribuição dos leitos de UTI neonatal entre as

regiões brasileiras, com uma grande carência de leitos neonatais públicos nas regiões

Norte e Nordeste, refletindo, além da inadequação do quantitativo se comparado à

48

necessidade, uma precariedade da rede de assistência básica perinatal nestes locais.

Ressalta-se também que a predominância das gestantes / recém-nascidos

provenientes de municípios de interior do estado reflete o fato de que a FSCMPará é o

único Hospital de referência materno infantil de atendimento de ensino e assistência ao

SUS do município de Belém atendendo assim a demanda de pacientes provenientes de

outros municípios.

Quanto à paridade, o presente estudo mostrou que praticamente 60% das

gestantes eram multíparas. Ribeiro em sua pesquisa procurou associar o número de

gestação, como um fator de risco para os recém-nascidos internados na UTIN de Recife,

não encontrando significância estatística nesta categoria, ressaltando o contrário, que as

mães com mais de um filho teriam mais experiência nas gestações, não acarretando

possíveis patologias desencadeadas pelo estresse. (RIBEIRO, 2009).

O trabalho mostrou que praticamente 71% das mães realizaram pré-natal. No

entanto, 75% destas foram incompletas. Dados semelhantes foram achados por Costa et

al (2014) em UTIN de Fortaleza/CE em relação ao pré-natal, onde 7 (6,3%) de 111

mães não haviam realizado nenhuma consulta, 66 (59,5%) realizaram de um a cinco

consultas e 38 (34,2%) realizaram de seis a 12 consultas.

Diferentemente de Silveira et al (2012) que associaram a realização de pré-natal

e morbidade neonatal em UTIN de um hospital público da região sul do Brasil,

constando que 87% das mães realizaram mais de seis consultas pré-natais de forma

completa. Assim como os estudos de Pieszak et al (2013) em UTIN do Rio Grande do

Sul com 79,8% das mães realizaram o pré-natal completo.

Presume-se pelos dados acima, assim como Lamarca (2012) e estudo nacional a

cerca da proporção de nascidos vivos com sete ou mais consultas de pré-natal por ano,

segundo região e escolaridade materna, a grande diferença inter-regional no acesso aos

serviços de pré-natal no Brasil visto que para o ano de 2010, a região Sul, por exemplo,

apresentou 75,3% dos nascidos vivos com sete ou mais consultas de pré-natal, enquanto

que na região Norte essa proporção foi de 36,8% (região Nordeste 45,3%; região

Centro-Oeste 67,2%; região Sudeste 72,7%), contribuindo para maiores riscos de

intercorrências no parto bem como internações maternas (BRASIL, 2012, B;

LAMARCA, 2012).

49

Nesse contexto o número de consultas de pré-natal constitui-se fator de proteção

em relação a riscos e agravos materno-infantil sendo que além do número de consultas,

a qualidade dos serviços de assistência neste período também deve ser valorizada, com a

utilização de equipamentos e instrumental necessários, a capacitação da equipe de

saúde, o início precoce das consultas (BRASIL, 2000; BRASIL, 2010 A; BASSO;

NEVES; SILVEIRA, 2012; BRASIL, 2012 B; LAMARCA, 2012; ARRUÉ et al, 2013).

Observou-se que o uso de corticoide foi minimamente utilizado, pois cerca de

82% das mães não receberam. Ainda assim, dos 30 (17%) do RNs beneficiados,

somente sete (23%) receberam alta e dos 23 (76,6%) que evoluíram ao óbito, a

mortalidade precoce ocorreu em 16(69,5%) destes.

Esses resultados diferem da pesquisa de Drummond et al (2014), onde

obtiveram em uma UTIN de Hospital Universitário de Niterói/RJ, margem de 82,7% de

recém-nascidos com idade gestacional de até 34 semanas e peso de até 1.500g cujas

mães receberam corticosteroide antenatal. Assim como Granzotto et al (2012) e Risso et

al (2010), que no seus estudos também relataram o uso de corticoide- terapia antenatal

em mães de neonatos com menos de 34 semanas. Talvez este fato ocorreu em

detrimento do pré-natal incompleto.

A respeito de tal temática, Bittencourt e Gaíva (2014) em estudo acerca da

mortalidade neonatal precoce relacionada a intervenções clínicas em sala de parto e em

UTIN de Cuiabá/MT discutem que intervenções minimizadoras da insuficiência

respiratória e lesão pulmonar neonatal devem iniciar-se ainda no período gestacional,

administrando-se corticoide antenatal em período oportuno às gestantes com risco para

parto prematuro, proporcionando ao neonato melhores condições de nascimento, menor

necessidade de intervenções agressivas, melhor desempenho respiratório, redução do

uso de surfactante exógeno em sala de parto, e menor tempo de ventilação mecânica.

Além disso, os autores supracitados também reconhecem que apesar da

comprovação dos benefícios do corticoide antenatal na profilaxia de complicações

pulmonares, como fator de proteção a ventilação mecânica e oxigenoterapia ao recém-

nascido prematuro, bem como a menor necessidade de procedimentos avançados de

reanimação em sala de parto, o uso do mesmo é ainda restrito a uma pequena

quantidade de gestantes que deveriam utilizá-lo (RISSO; NASCIMENTO, 2010;

50

GRANZOTTO et al, 2012; BITTENCOURT; GAÍVA, 2014; DRUMMOND et al,

2014).

Quanto ao tipo de parto observou-se não haver diferença entre o cesáreo e o

vaginal (52,54% X 46,89%). Assim, Lages et al (2014) encontraram percentuais

maiores no tipo cesariano, em uma UTIN de uma maternidade pública de referência

materno-infantil no Piauí com 55,1% dos partos cesarianos. Risso e Nascimento (2010)

em UTIN de hospital universitário de Taubaté/ SP entre 2005 e 2007 com 57,20% dos

partos cesarianos , Benites e Nunes (2006) em UTIN de Campo Grande/ MS em 2002,

com 58,2% de cesarianas, Bustamante et al (2014) em UTIN de Minas Gerais com

cesarianas em 60,3% das mães, Tragante (2009) em UTIN do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo com percentual de 59,2% de

cesarianas e Pieszak et al (2013) em UTIN de um hospital de ensino no Rio Grande do

Sul entre 2002 e 2006, com 76% dos partos cesáreos.

A quantidade de partos cesarianos neste estudo pode ser explicada pelo fato de

que a FSCMPA, assim como os demais hospitais citados acima, constituem hospitais de

ensino e referência estadual na atenção ao pré-natal, parto e nascimento de alto risco,

com fluxo de gestantes intenso e contínuo, proveniente de todo estado, com

atendimentos prestados por demanda espontânea ou referenciados. Portanto, presume-se

que a pequena diferença de 52% X 46% pode sugerir a deficiente atenção básica no pré-

natal bem como a qualidade, colocando muitas vezes estas puérperas em trabalho de

parto prematuro que não foi possível inibir.

Reforçando tal ideia, Barbosa, Chaves e Campos (2007) em estudo sobre a

caracterização dos recém-nascidos em ventilação mecânica em uma Unidade Neonatal

pública do município de Fortaleza/CE constataram que dos 42 recém-nascidos

estudados, 23 (54,8%) nasceram por meio de parto cesariano, enquanto que 15 (35,6%)

de parto vaginal, além de um (2,4%) por parto pélvico e três (7,2%) não possuíam

informação em seu prontuário.

No que diz respeito a esta temática, diversos estudos têm apontado para o

aumento das taxas de morbimortalidade materna e neonatal associadas ao parto cesáreo,

quando comparado ao parto vaginal. No entanto, o parto operatório, em gestações de

alto risco tem sido considerado um procedimento relevante para a redução dos riscos

perinatais, aumentando a sobrevida dos recém-nascidos, sendo indicados, por exemplo,

em casos de sofrimento fetal, falta de progresso no trabalho de parto vaginal,

51

apresentação pélvica, pré-eclâmpsia e oligoamnio (SILVA et al, 2014).

7.2- Características dos recém-nascidos internados nas UTI’s.

No presente estudo apesar de 55% dos RNs eram do sexo masculino, não houve

diferença estatística entre os sexos. Notou-se na literatura resultados semelhantes ao

encontrado neste estudo com uma leve predominância do sexo masculino em relação ao

sexo feminino nas UTIN a exemplo dos trabalhos de Lages et al (2014) com 376 recém-

nascidos em uma UTIN do Piauí, sendo 207 (55,1%) do sexo masculino, Arrué et al

(2013) com 302 neonatos internados em UTIN de Hospital Universitário de Santa

Maria/RS, com 192 (58%) destes do sexo masculino, Risso e Nascimento (2010) com

informações de 491 recém-nascidos admitidos em UTIN de Taubaté/ SP no período de

2005 a 2007, com 272 (55,40%) neonatos do sexo masculino e Ponciano et al (2008)

com 411 neonatos internados em UTIN de Hospital público de João Pessoa/PB sendo

225 (54,74%) do sexo masculino.

Poucos estudos encontraram quantidades mais altas do sexo feminino em

internações de UTIN, a exemplo de Bustamante et al (2014) com 35 (51,5%) de 68 RNs

do sexo feminino em UTIN no interior de Minas Gerais. Entretanto, os bebês do sexo

masculino tiveram maior índice de óbito (21,2%) nesta UTIN em relação ao sexo

feminino (14,3%).

Tal fato pode ser explicado pelo estudo de Peacock et al (2012), no qual

demonstram a forte associação de neonatos do sexo masculino pré-termos e maior risco

para morbimortalidade se comparado aos do sexo feminino, além da associação com

menores idades gestacionais ao nascimento, maior tempo de internação hospitalar,

maior dependência de oxigênio, maior hemorragia pulmonar e uso de esteroides pós-

natal, menores escores de Apgar ao nascimento, dentre outros, sugerindo que neonatos

femininos tenham uma maturidade pulmonar mais avançada nos últimos meses de

gestação, além do fator protetor estrogênico ao sistema imunológico e uma resposta

mais eficiente ao corticoide antenatal materno e surfactante pulmonar exógeno se

comparado ao sexo masculino com maior exposição aos hormônios androgênicos

inibindo a produção e eficácia dos mesmos.

Para variável idade gestacional mais frequente, encontrou-se na pesquisa uma

variação de 28 a 31 semanas 47,15%. Altos percentuais de prematuridade, mesmo que

52

em menor proporção ao encontrado neste estudo, também foram obtidos nos trabalhos

de Granzotto et al (2012) em três anos consecutivos de uma UTIN em Pelotas/RS com

porcentagens de RNs prematuros de 71,1%, 72,8% e 75,2%, Basso, Neves e Silveira

(2012) em UTI Neonatal de hospital de ensino de Santa Maria/ RS com 65% dos recém-

nascidos prematuros, Bustamante et al (2014) em UTIN de Itajubá/MG com 70,58% de

prematuros, Silva et al (2014) em 34 Unidades Neonatais de Alto Risco integrantes da

Rede Norte-Nordeste de Saúde Perinatal em 9 estados da região Nordeste do Brasil com

78,9% de prematuros, Benites e Nunes (2006) em UTIN de Campo Grande/ MS em

2002 com 64,1% de prematuros, Lages et al (2014) em UTIN de uma maternidade

pública do estado do Piauí com 85,4% de prematuros e 66,4% conforme dados da UTIN

do Hospital de referência em assistência materno-infantil Sofia Feldman em Belo

Horizonte/MG no primeiro semestre de 2014.

O percentual mais baixo de prematuridade foi encontrado em estudo de Tragante

(2009) em Unidade de Cuidado Intensivo Neonatal do Hospital das clínicas da

faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em 39,4% dos recém-nascidos

admitidos eram de idade gestacional entre 26 a 28 semanas, que correspondeu somente

a 40 (22,72%) do presente trabalho.

Em relação às repercussões ocasionadas pela prematuridade, Machado et al

(2014) em revisão sistemática sobre o assunto revelam a forte associação entre esta

condição e o aumento da morbimortalidade neonatal e infantil, se comparado aos RN’s

de termo, sendo as principais complicações as respiratórias, metabólicas, infecciosas,

hemorragia intracraniana, enterocolite necrosante, maior admissão em Unidade de

Cuidado Intensivo Neonatal e o prolongamento da internação hospitalar, além de

sequelas e complicações de longo prazo.

Além disso, diversos estudos sobre a caracterização da morbimortalidade de

Rn’s em UTIN, a exemplo de Arrué et al (2013) em UTIN de Hospital Universitário de

Santa Maria/RS encontraram a prematuridade e suas complicações durante o parto,

como os principais fatores de risco para o óbito neonatal nestas unidades, quando

comparados a outros fatores perinatais.

Assim como Kassar et al (2013) em estudo acerca dos fatores de risco para

mortalidade neonatal, identificaram o baixo peso de nascimento, associado a realização

de pré-natal inadequado e a internação do Rn em UTI, como fortes contribuintes para

53

tal. Figueiró-Filho et al (2014) obtiveram estudos similares no qual Rn’s com muito

baixo peso ao nascimento admitidos em UTI Neonatal de Hospital Universitário de

Campo Grande/ MS apresentaram associação significativa para ocorrência de

comorbidades metabólicas, neurológicas e infecciosas, maior período de internação e

óbito neonatal precoce.

Na presente pesquisa o índice de Apgar diferentemente da maioria dos estudos

foi de sete no quinto minuto (RISSO; NASCIMENTO, 2010; GRANZOTTO et al,

2012; BITTENCOURT; GAÍVA, 2014; DRUMMOND et al, 2014). No entanto, tal

resultado positivo não impediu a necessidade de reanimação na sala de parto, a qual

ocorreu em 100 (56,81%) bebês e destes a maioria 81 (46%) foi reanimado com bolsa

valva máscara utilizando oxigênio a 100%. Contudo, na UTIN 162 (92%) bebês

chegaram intubados com a bolsa valva mascara a 100%. Nesse contexto, as evidências

demonstram que tal uso em alta concentração de oxigênio, poderia ser minimizado com

o uso do Babypuff mantendo uma PIP e PEEP baixas, evitando barotrauma e estresse

oxidativo, danoso ao pulmão prematuro. (SÁ, 2010; Diretrizes 2016 da Sociedade

Brasileira de Pediatria 26 de janeiro de 2016)

No que consta ao boletim Apgar e reanimação na sala de parto, os trabalhos de

Granzotto et al (2012) em UTIN de Hospital Escola de Pelotas/RS revelaram ter valores

de Apgar menores do que sete no quinto diferente dos resultados da presente pesquisa.

Dados semelhantes foram encontrados por Risso e Nascimento (2010) em UTIN de um

hospital universitário de Taubaté/ SP no período de 2005 a 2007. Estes avaliaram 183

(38,28%) de 478 RN com escores de Apgar menores do que sete no 5º minuto.

Assim como a publicação de Salustiano et al (2012) sobre os fatores obstétricos

e maternos condicionantes para índices de Apgar baixos no quinto minuto de vida em

populações materno-infantil de baixo risco, concluem que a presença de desacelerações

intraparto tardias (DIP II) e período expulsivo prolongado no trabalho de parto estão

associados com Apgar menor que sete no 5º minuto, o que é um indício de anóxia

perinatal, desencadeando por sua vez maior insuficiência respiratória ao nascimento,

maior necessidade de UTIN e intubação traqueal além da ocorrência de encefalopatia

hipóxico-isquêmica reforçando a importância de adequada assistência materno-infantil

neste período.

54

Encontrou-se que o uso de surfactante pulmonar na sala de parto foi de 149

(84,65%) dos RNs, obviamente devido à idade gestacional. De acordo com Polin et al

(2016) o uso de surfactante pode reduzir bruscamente o índice de morbi-mortalidade,

porém deve-se ponderar o momento do uso, necessitando observar os bebês e assim

utilizar o surfactante exógeno, pois quando Polin analisou os dois momentos de uso, o

primeiro logo na sala de parto (Profilaxia) e o segundo dentro das unidades de terapia

intensiva (Resgate) na meta-analise seus resultados quando aplicados rotineiramente

profilaticamente (dentro de 2 horas) versus Resgate concluiu que os riscos de

mortalidade (RR 0.84; 95% CI 0.74–0.95), auto PEEP (RR 0.61; 95% IC 0.48–0.78),

Displasia bronco pulmonar (RR 0.69; 95% IC 0.55–0.86), e Doença crônica do pulmão

ou morte (RR 0.83; 95% IC 0.75–0.91).

Interessante lembrar que o mesmo Polin encontrou que RNs nascidos antes de

32 semanas e que as mães receberam corticóide ante natal e surfactante na forma de

resgate o subgrupo citado apresentou redução significante na mortalidade, gravidade do

desconforto respiratório, e auto PEEP quando comparado ao subgrupo que não recebeu.

Estes achados corroboram com as evidências em modelo animal (Polin, 2016).

Os artigos de Teixeira e Alcântara (2010) em UTIN de Manaus/AM e de

Argondizzo (2013) em UTIN de Pelotas/RS revelaram que no primeiro estudo, 34

(30,91%) dos 110 RNs prematuros receberam surfactante pulmonar enquanto que 76

(69,09%) não, sendo neonatos prematuros extremos e de muito baixo peso os mais

surfactados do que os moderados. No segundo estudo, 52 (48,6%) dos RNs admitidos

realizaram surfactante, diminuindo o uso conforme o aumento da idade gestacional.

Segundo o Guia do Ministério da Saúde sobre Gestação de alto risco (Brasil,

2011, B) o uso do surfactante pulmonar exógeno em sala de parto diminui o risco de

óbito neonatal por estabilizar os alvéolos, aumentando a capacidade residual funcional

do pulmão, melhorando a relação ventilação-perfusão e, consequentemente, corrigindo a

hipoxemia sendo utilizado em associação a outras estratégias, a exemplo da

corticoterapia antenatal, como terapias coadjuvantes no tratamento da Insuficiência

Respiratória Aguda.

Bittencourt e Gaíva (2014), em estudo acerca da mortalidade neonatal precoce

relacionada a intervenções clínicas em sala de parto e em UTIN de Cuiabá/MT,

55

destacam que o uso de surfactante pulmonar exógeno não demonstrou associação

estatisticamente significativa com a mortalidade neonatal precoce, entretanto verificou-

se que entre os neonatos que morreram na primeira semana de vida a maioria não usou

surfactante diferentemente dos nossos resultados.

A utilização do manejo farmacológico relatado por Silveira et al (2010)

corrobora com a assistência encontrada no presente estudo, o uso de drogas vasoativas

em neonatos com choque hemodinâmico, após o recurso volumétrico, vem sendo muito

discutido o qual esquema a ser utilizado. O mesmo encontrou que o uso de dobutamina

em associação com a noradrenalina exerce um efeito de reversão precoce na

instabilidade hemodinâmica. Relacionando assim com a melhora do prognóstico e a

taxa de reanimação cardíaca.

Concordando com a presente pesquisa, Silva et al (2015) encontraram em seu

estudo de coorte sobre sepse neonatal em RNs abaixo de 1500g, significância estatística,

no que se diz respeito a relação entre drogas vasoativas e o tempo de permanência nas

UTIN, demonstrando assim que o manejo de medicamentos interfere diretamente no

prognóstico desses pacientes.

Matos et al (2015) se preocuparam em descrever sobre a utilização de sedativos

e analgésicos em recém-nascidos. Seus achados foram semelhantes ao presente trabalho,

relatando que o uso de midazolam e fentanil no alívio da dor e estresse neonatal,

desencadeados por diversos fatores como: ventilação mecânica prolongada, nutrição

inadequada, episódios de quedas de saturação de oxigênio, iluminação intensa, ruídos

constantes, múltiplos procedimentos, descrevendo que o uso deve ser individualizado.

Assim como a revisão retrospectiva de Bergman et al (2009) dos registros de

crianças tratadas na terapia intensiva com infusão prolongada de midazolam revelou

sequela neurológica em 11,1% de crianças que receberam infusão prolongada de

midazolam. Em todos estes casos os efeitos foram transitórios, embora não tem sido

relatado seguimento destes RN.

Harter et al (2009) e Van Straaten et al (2008) relataram significante diminuição

da velocidade do fluxo sangüíneo na artéria cerebral média nos RN prematuros com a

administração de um simples ataque de midazolam. Este efeito durou uma hora e esteve

diretamente relacionado com a queda da pressão arterial. Assim, parece que os efeitos

56

neurológicos do midazolam podem estar primariamente relacionados com hipoperfusão

cerebral transitória.

Waisman et al (2008) descreveram acentuados espasmos mioclônicos,

lembrando convulsões clônicas, dentro de cinco minutos após terem recebido um lento

bolus de 0,1mg/kg de midazolam para sedação. A idade gestacional era de 24, 25 e 26

semanas, com a média de peso de 671g. A droga foi administrada nas idades de 28, 32 e

dois dias, respectivamente. O movimento anormal melhorou dentro de 5-10 minutos.

Provavelmente estes achados se devam a mudanças descritas na hemodinâmica do fluxo

sanguíneo cerebral

O mecanismo da hipotensão relacionado com o midazolam foi pensado ser

devido à vasodilatação relacionada aos níveis de prostanóide extravascular e cálcio

(Modanlou et al, 2008). Mais recentemente Ahmad et al (2008), em estudo

experimental, evidenciaram que após uma dose de ataque de midazolam houve alteração

na produção de prostanóide sistêmico e no seio sagital. Estas alterações podem refletir

diminuição da perfusão e do metabolismo cerebral durante a infusão de midazolam.

Burtin et al (2007) relataram hipotensão arterial em seis RN com doença da

membrana hialina após o uso da dose de ataque do midazolam (cinco casos) ou durante

a administração concomitante com o fentanil (cinco casos). Portanto, dose de ataque de

midazolam em RN prematuro, assim como a associação com o fentanil deve ser feita

com muito cuidado, especialmente no prematuro ou no neonato com instabilidade da

pressão arterial. Jacqz-Aigrain et al (2009) relataram hipotensão arterial em quatro

bebês recebendo infusão contínua (após ataque) de midazolam, sendo que três destes

receberam fentanil.

Quando avaliou-se os recursos ventilatórios realizados na pesquisa, a ventilação

mecânica esteve presente na maioria do bebês, 162 (92,04%), a não invasiva em nove

(5,11%) e em oxigenioterapia circulante cinco (2,82%).

Discordante dos resultados os trabalhos de Risso e Nascimento (2010) ao

coletarem informações de 485 RNs de baixo peso admitidos em UTIN de Taubaté/ SP

em relação à utilização ou não de ventilação mecânica encontraram que 424 (87,42%)

destes não a realizaram versus 61 (12,58%) bebês que a realizaram.

Esses autores também obtiveram informações de 479 RNs que utilizaram ou não

VNI (chamada pelos autores de ventilação por pressão positiva) admitidos nesta mesma

57

UTIN, encontrando que 347 (72,44%) não a realizaram contra apenas 132 (27,56%). Do

mesmo modo, para informações de 493 RNs que receberam ou não uso de FiO2 acima

de 21% (ou oxigênioterapia também denominada pelos autores) esteve presente em 288

(58,42%) contra 205 (41,58%).

Granzotto, Fonseca e Lindemann (2012) em UTIN de Pelotas/RS no ano de

2006 demonstram que em 80,2% dos 172 neonatos admitidos receberam oxigênio

circulante, e em 79,9%, CPAP.

Para eles no período de 2008 e 2010, o número de RNs ventilados com pressão

positiva (descrita também como ventilação mecânica) aumentou de 39,7% em 2008 para

42,1% em 2009 e 43,7% em 2010.

Os dados do estudo de Piccoli et al (2012) acerca do perfil clínico de neonatos

de muito baixo peso internados em uma UTIN de Porto Alegre/RS em 2009, foram mais

pareados aos dados da presente pesquisa, onde 97 (61,7%) dos 153 RNs analisados

necessitaram de suporte ventilatório invasivo enquanto que 26 (16,5%) não

necessitaram.

Nos resultados de Teixeira e Alcântara (2010), acerca da análise do uso de

surfactante, suporte ventilatório, tempo de internação e número de óbitos em

prematuros de diferentes idades gestacionais em UTIN de Manaus/AM no ano de 2009,

encontraram que 45 (40,91%) dos 110 neonatos receberam Ventilação Mecânica

enquanto que 65 (59,09%) não realizaram. Em relação ao uso do CPAP nasal e oxihood

foram encontrados valores de uso em 68 (61,82%) e 31 (28,18%) neonatos

respectivamente.

Diversos autores tem discutido acerca do suporte ventilatório em neonatos de

UTIN descrevendo que embora a ventilação mecânica invasiva ainda tenha sido a mais

comumente utilizada como forma de tratamento de patologias pulmonares, ao mesmo

tempo tem sido implicada como maior causa de injúrias pulmonares, inflamação, fator

de risco para displasia broncopulmonar e incremento dos custos hospitalares havendo

uma maior tendência mundial ao uso de estratégias ventilatórias menos agressivas,

novos modelos ventilatórios, retirada precoce da ventilação invasiva ou o uso da

ventilação não invasiva por interfaces nasais mesmo naqueles neonatos cada vez mais

prematuros e de extremo baixo peso (LOPES, 2000; JOHNSTON et al, 2008; BROWN;

DIBLASI, 2011; ROBERTS et al, 2011; KIRPALANI et al, 2013; GONÇALVES-

58

FERRI; MARTINEZ, 2013).

Além disso, Gonçalves-Ferri e Martinez (2013), em estudo com CPAP nasal

utilizado profilaticamente em prematuros de extremo baixo peso em hospital

universitário de São José dos Campos/SP, destacam que para ocorrer o uso de novas

medidas ventilatórias não invasivas de modo bem sucedido em populações de baixo

recurso e condições neonatais desfavoráveis existe a necessidade de uma maior e

melhor assistência não só ao neonato no peri e pós-natal mas também ao monitoramento

do pré-natal, com estratégias protetoras, a exemplo do corticoide antenatal e a

prevenção de fatores de risco materno-infantis.

Em relação ao tempo de internação nesta pesquisa encontramos que a maioria

dos RNs permaneceram na UTIN até sete dias 98 (55,68%), e os 78 (44,7%) tiveram

uma estadia maior nas unidades.

Nos trabalhos encontrados na literatura percebeu-se uma média de internação

aproximada ao encontrado neste estudo a exemplo de Basso, Neves e Silveira (2012) em

UTIN do Rio Grande do Sul em 2006 com tempo de internação dos neonatos de baixo

peso variando de 01 a 160 dias, com média do tempo de internação dos neonatos de

19,6 dias e Bustamante et al (2014) em UTIN de Minas Gerais, entre 2012 e 2013, com

média de 21 dias, mostrando uma discrepância considerável dos nossos resultados de

media de 13,15 dias

Porém, outros resultados foram encontrados nos estudo de Granzotto, Fonseca e

Lindemann (2012) em UTIN de Pelotas/ RS no ano de 2006 com tempo médio de

internação de 17 dias, Benites e Nunes (2006) em UTIN de Campo Grande/ MS, em

2002, com média de permanência de 11,6 dias, e média de 15 dias, 15 dias e 13 dias em

UTIN do Hospital Sofia Feldman em Belo Horizonte/MG, para os anos de 2012, 2013 e

primeiro semestre de 2014, respectivamente. Corroborando assim com os nossos

achados.

Em artigo da Sociedade Brasileira de Pediatria (2012) acerca da relação do

número de leitos de UTI neonatal por 1000 nascidos vivos e a estimativa da necessidade

de leitos de UTI neonatal no Brasil ressalta-se que informações quanto ao tempo de

permanência de recém-nascidos de alto risco nas UTIN são escassas possuindo grandes

variações de um hospital para outro dependendo das características da população

assistida, dos critérios de internação na UTIN e da qualidade da assistência prestada.

59

Portanto, tais dados podem inferir que a média de dias de internação tenda a ser

caracterizada conforme a gravidade do público ali assistido, sugerindo maiores médias

de permanência naquelas UTIN mais complexas e situadas em Hospitais de alto risco de

referencia materno-infantil.

O presente trabalho mostrou que as principais complicações durante a internação

ocorreram na quase totalidade dos sujeitos da pesquisa 171 (97,15%), e destas o choque

hipovolêmico ocorreu em 64 (36,36%) seguido de sepses 61 (34,65%) seguido de

hemorragia pulmonar 30 (17,04%) demonstrando que a mesma estratégia ventilatória,

nutricional e medicamentosa precisa ser diferenciada de acordo com a idade gestacional

e peso dos RNs do trabalho.

As complicações e motivos de internação foram diversas, resultados similares ao

desta pesquisa foram encontrados nos trabalhos de Arrué et al (2013) em UTIN de

Santa Maria/RS com a Prematuridade em 172 (57%) de 302 recém-nascidos, seguida do

Desconforto Respiratório também com 172 (57%) e do choque hipovolêmico em 29

(10%) e Piesak et al (2013) em UTIN também de Santa Maria/RS entre os anos 2002 e

2006 com a prematuridade em 888 (54,5%) de 1628 neonatos, causas respiratórias em

881 (54,1%) e o baixo peso 288 (17,7%) como principais motivos, verificando-se aí

associação de complicações no momento da internação.

Assim como nos estudos de Lages et al (2014) em UTIN de Teresina/ PI onde as

principais complicações na internação foram os problemas respiratórios (57,2%),

seguidos de choques hemodinâmicos (34,0%) e algum tipo de infecção (4,5%), assim

como Tadielo et al (2013) em UTIN em hospital de ensino no Sul do Brasil com o

desconforto respiratório (50,5%) e infecção neonatal (12,8%), Ponciano et al (2008) em

UTIN de João Pessoa/PB entre 2004 e 2008 com as Doenças Cardiopulmonares

(38,93%) seguidas pela prematuridade (23,60%) e Síndromes Malformativas (19,70%),

Costa et al (2014) em UTIN de Fortaleza/CE com choques hemodinâmicos (55,5%)

seguida de risco de infecção intraparto (41,8%) e desconforto respiratório (35,5%),

Basso, Neves e Silveira (2012) em UTIN do Rio Grande do Sul com as causas

respiratórias (43,1%) seguidas pelo baixo peso ao nascer (19,3%) e pela infecção

(12,9%) e Tragante (2009) em Unidade de Cuidado Intensivo Neonatal em Hospital

universitário de São Paulo com as doenças infecciosas (32 %), seguidas das patologias

cirúrgicas congênitas (19%).

60

Notou-se que em 106 (60,22%) neonatos admitidos no trabalho houve

positividade para infecção com cultura positiva de infecção da corrente sanguínea em 51

(48,11%) e o agente prevalente foi a Klebsiella sp em 28 (26,41%) seguido de Candida

sp, 22 (20,75%). Estes achados denotam a qualidade deficiente do pré-natal,

importância de educação continuada pela CCIH para prevenção e lavagem das mãos, a

superpopulação das UTINs, a falha na nutrição enteral precoce a fim de minimizar a

mortalidade neonatal exuberante neste trabalho (BITTENCOURT, 2014).

Duarte et al (2013) analiaram a infecção em RNs internados em UTIN em Belo

Horizonte/MG, encontrando forte associação de infecção por cateter central em

prematuros de muito baixo peso, cerca de 67%. Expondo esses pacientes a um alto

índice de complicações e mortalidade. Outro estudo que corrobora a associação de

infecção e índice de mortalidade com o muito baixo peso é a pesquisa de Figueiró-Filho

et al (2014), além de relacionar com outras comorbidades como: hemorragia pulmonar,

síndrome da membrana hialina, hipertensão pulmonar, instabilidade de temperatura,

hipoglicemia e altos índices de intervenções na sala de parto.

Apesar da mortalidade neonatal estar relacionada a uma série de fatores de

origem biológica (condições antenatais da saúde materna), social/ambiental e

assistencial (qualidade do pré-natal), o óbito neonatal, especialmente o precoce, resulta

dos cuidados neonatais imediatos na sala de parto e em unidades de terapia intensiva

neonatal. Alem disso, sabe-se que se neonatos fossem expostos ao uso do corticoide

antenatal apresentariam melhores condições de nascimento, com menor necessidade de

intervenções agressivas, melhor desempenho respiratório, e redução do uso de

surfactante exógeno, e permanecem por menos tempo em ventilação artificial mecânica

(BITTENCOURT, 2014).

Diante desse fato, pode-se concluir que algumas práticas assistenciais

desenvolvidas no pré-natal, parto e UTIN podem influenciar o desfecho estudado,

mortalidade neonatal precoce (BITTENCOURT, 2014).

Nesse sentido, é de vital importância à realização de intervenções intersetoriais,

dirigidas à melhoria das condições de vida e de saúde das mulheres, tanto como um

direito e necessidades das próprias mulheres, quanto para a garantia do nascimento

seguro e sobrevivência dos neonatos.

Nos estudos de Calil et al (2012) a sepse neonatal é extremamente voraz e letal,

e o uso dos antimicrobianos é de fundamental importância nos indicadores de alta,

61

tempo de permanência e recursos hospitalares. Silveira et al (2013) relataram que a

sepse permanece como uma das principais causas significativas de morbimortalidade

infantil precoce. Assim como o diagnóstico precoce e o uso criterioso de

antibioticoterapia, evitando assim super tratamentos. A hemocultura é o padrão ouro

fornecendo o agente antimicrobiano a ser tratado. Na vigência de uma cultura negativa

em neonato sintomático é recomendável usar o menor tempo de antibioticoterapia

empírica. Logo o tratamento deve ser direcionado ao mocroorganismo específico de

forma criteriosa.

Mussi et al (2014) refez estudos desenhando o perfil da infecção nosocomial

neonatais, descrevendo as várias peculiaridades que causam maior susceptibilidade,

sobrevivência do mesmos, assim como os procedimentos invasivos que os RN sofreram

devido o uso de antimicrobianos de largo espectro. As infecções atingiram pelo menos

50% dos neonatos com peso inferior a 1500g, causando elevada mortalidade. E os

agentes mais encontrados foram bactérias gram-positivas, S. aureus, S. epidermidis, E.

coli, K. pneumonia e E. cloacae. Outro fator encontrado foi à resistência a múltiplas

drogas antimicrobianas. Mussi criou o modelo de programa de vigilância

epidemiológica adaptado às características da unidade neonatal permitindo a

identificação de surtos de infecção, o uso racional de antibacterianos e a aplicação de

medidas preventivas. Infelizmente não observa-se esse procedimento nas UTINs da

pesquisa.

Quanto aos valores referentes à alta e óbito na pesquisa a maioria apresentou um

desfecho desfavorável com 142 (80,68%) e somente 33 (18,75%) receberam alta.

Ocorreu apenas uma (0,0005%) transferência.

Dados semelhantes, encontrou-se apenas o estudo de Granzotto, Fonseca e

Lindemann (2012) em UTIN de Pelotas/RS no ano de 2006 onde dos 172 recém-

nascidos admitidos, 29 foram a óbito antes de completarem um mês de vida, sendo 20

(68,97%) ocorridos na primeira semana de vida (óbito neonatal precoce) e 9 (31,03%)

entre a primeira e a quarta semana de vida (óbito neonatal tardio).

Nas UTIN descritas na literatura foram encontrados resultados diversos, porém,

todos eles com maiores percentuais de altas e consequentemente menores percentuais de

óbitos se comparado ao presente estudo. Os trabalhos de Benites e Nunes (2006) em

UTIN de Campo Grande/ MS em 2002 com 77,6% dos recém-nascidos com alta, contra

62

22,4% que evoluíram a óbito, Risso e Nascimento (2010) em UTIN de Taubaté/SP no

período de 2005 a 2007 com 73,9% de recém-nascidos nos quais tiveram alta e 26,1%

que foram a óbito, Basso, Neves e Silveira (2012) em UTIN no Rio Grande do Sul com

85,8% de alta e 14,2% de óbito, Bustamante et al (2014) em UTIN de Minas Gerais

com 82,4% de alta contra 17,6% de óbito e Lages et al (2014) em UTIN de Teresina/ PI

com 64,1% dos neonatos com alta e 35,9% com óbito.

Em estudo de Malveira et al (2006) a respeito de neonatos de muito baixo peso

internados em Unidade Neonatal da FSCMPA no período de 1º de janeiro a 30 de junho

de 2003 encontraram também como principal causa de óbito nestes bebes a infecção

neonatal em 78 (39%) dos casos, seguida da Síndrome do desconforto respiratório

(RDS) em 34 (17%) e Anóxia perinatal em 7 (3,5%), demonstrando que mesmo após

dez anos a principal causa de morte entre os pacientes admitidos nesta instituição ainda

associa-se a fatores infecciosos. Estes achados atuais refletem a necessidade de maiores

intervenções preventivas e protetoras urgentíssimas.

Outros resultados foram encontrados na literatura, a exemplo do estudo de

Oliveira, Nunes e Franco (2012) acerca da morbimortalidade de RNs em UTIN de

Hospital de referência em gestações de alto risco no interior de Minas Gerais entre os

anos de 2006 e 2010 no qual dos 50 RNs que evoluíram a óbito, 43 (86%) tinham a

prematuridade como principal causa, seguida da Síndrome do desconforto respiratório

com 29 (58%) e Insuficiência Respiratória Aguda com 14%, ressaltando-se a presença

de mais de uma morbidade associada.

Ponciano et al (2008) em UTIN de João Pessoa/PB entre 2004 e 2008, as

principais causas de óbito foram as infecciosas em 224 (33,33%), seguidas das

Cardiopulmonares em 162 (24,76%), causas não identificadas em 115 (17,14%) e

Malformativas em 67 (10,48%). Para Arrué et al (2013), em UTIN do Rio Grande do

Sul, a prematuridade com 318 (68%) representou a maior causa de óbito, seguida por

parada cardiorrespiratória com 219 (47%) e septicemia com 168 (36%) sendo grande

parte dos óbitos ocasionada pelo somatório de patologias.

Além disso, Basso, Neves e Silveira (2012) encontraram como principais causas

de morte em UTIN do Rio Grande do Sul a parada cardiorrespiratória, com 135 (27%),

seguida pela prematuridade, com 110 (22,2%) e a septicemia com 75 (15,1%). Piesak et

al (2013) também em UTIN do Rio Grande do Sul durante 2002 e 2006 encontraram a

63

prematuridade, com 387 (57,14%) dos casos, a septicemia com 285 (42,41%) e a parada

cardiorrespiratória com 244 (36,16%) como principais causas.

A respeito de tal temática, Arrué et al (2013) descrevem que os óbitos neonatais

são resultantes de uma estreita e complexa relação de fatores sócio demográficos,

condições da gestação e do parto, bem como das características dos recém-nascidos.

Também para Lansky et al (2014) em estudo nacional sobre o perfil da

mortalidade neonatal e avaliação da assistência à gestante e ao recém-nascido entre

2011 e 2012 citam que dentre as causas de óbito neonatais ocorridas na região Norte do

Brasil a infecção 46 (26,9%), as malformações congênitas 42 (24,5%), a prematuridade

39 (22,2%) e a asfixia/hipóxia 23 (13,5%) estão entre as principais, destacando a grande

heterogeneidade de causas entre as regiões brasileiras e as altas taxas de mortalidade no

Norte e Nordeste se comparado às outras regiões expressando a necessidade de maior

investimento local na organização e qualificação da atenção pré e perinatal.

Diversos autores afirmam que a mortalidade nos primeiros seis dias de vida

expressa a complexa conjunção de fatores biológicos, socioeconômicos e assistenciais,

como a precariedade do atendimento e oferta de serviços públicos de atenção a saúde

materna e ao recém-nascido. Além disso, ressaltam que características maternas como a

baixa escolaridade, a realização de menos de seis consultas de pré-natal, gestação

múltipla, parto vaginal, além do baixo peso e a prematuridade do recém-nascido podem

estar associadas com a mortalidade neonatal precoce (ASSIS, 2008; SOARES;

MENEZES, 2010; TRONCO et al, 2010).

Corroborando com tais achados, Gaíva, Bittencourt e Fujimori (2013) a respeito

do perfil das mães dos RN que evoluíram a óbito no período neonatal precoce e tardio

realizado em Cuiabá/MT em 2010 não constataram diferenças entre os mesmos,

destacando-se, entretanto, que a realização de menos de sete consultas de pré-natal, a

prematuridade, o baixo peso e Apgar menor que sete no primeiro minuto de vida

constituem-se como características que prevalecem entre os óbitos neonatais precoces

indicando a necessidade de maiores investimentos e melhorias na qualidade da

assistência pré-natal a nível local.

Segundo dados do Departamento de Informática do SUS, a mortalidade neonatal

no Brasil por todas as causas no ano de 2012 foi de 25.638 óbitos, representando o

64

principal componente da mortalidade infantil, constituindo-se na maioria dos casos em

mortes evitáveis ou tratáveis, e que embora tenha decrescido ao longo dos anos em todo

país, ainda é considerado elevado se comparado aos países desenvolvidos, refletindo a

qualidade da assistência à saúde pré-natal, ao parto e ao recém-nascido (GOMES, 2004;

LAWN et al, 2005; BRASIL, 2009; BRASIL, 2012; DATASUS, 2012).

Ao correlacionar-se as variáveis baixo peso, tempo de internação menor que sete

dias e uso de surfactante na sala de parto com o desfecho de alta/óbito, verificou-se a

forte relação e o aumento de chances para o risco de óbito.

Os resultados relacionados ao peso ao nascer como fator de risco para

mortalidade neonatal está de acordo com diversos estudos, onde o muito baixo peso ao

nascer tem sido considerado fortemente associado com resultados insatisfatório e óbito

(ARAÚJO et al, 2005; GEIB et al, 2010; HELENA, SOUSA E SILVA, 2005;

OLIVEIRA; GAMA; SILVA, 2010). Na análise univariada, o estudo detectou

associação, gradativamente mais forte, entre baixo peso com o risco de óbito, na medida

em que o peso ao nascer reduziu-se, esse modelo de associação esteve presente também

na análise multivariada e no modelo final. Pesquisa realizada em Maracanaú, Ceará,

com propósito de analisar fatores de risco para a morte infantil, encontrou relação

estatisticamente significativa para nascidos vivos com baixo peso ao nascer (OR: 3,16;

IC 95%: 1,58;6,35) (SILVA et al, 2006).

Barros et al. (2006) e Passebon (2006) descreveram a forte associação entre o

baixo peso ao nascer e o óbito infantil e neonatal, evidenciando a interação entre fatores

biológicos e sociais, consagrada na literatura, e reforçando a sua manutenção como

critério isolado para a identificação de crianças vulneráveis ao óbito.

Estudo de coorte prospectivo realizado por Castro e Leite (2007) com inclusão

de todos os recém-nascidos vivos com peso ao nascer igual e inferior a 1.500 g em

todos os hospitais-maternidades com UTI neonatal em Fortaleza, relataram que os

óbitos dos neonatos de muito baixo peso representaram aproximadamente 189/ 42% do

total da mortalidade infantil. A melhoria da assistência a esses pacientes para a redução

da mortalidade infantil é uma das características fundamentais no cenário

epidemiológico em que se encontra, atualmente, o município.

Contrapondo os resultados da pesquisa Soares et al (2010) relataram uma taxa

de mortalidade de RNs com baixo peso, com médias de 21% a 34% de alta por óbito

65

em hospitais públicos do Rio de Janeiro, muito abaixo do encontrado.

Gonçalves et al (2015) traçou a tendência de óbitos neonatais em Salvador de

1996 a 2012, e constatou que na capital baiana o parto cesáreo, a falta de consulta pré

natal e o baixo peso aumentaram progressivamente as chances de óbito nas unidades

neonatais.

A regressão logística mostrou que o baixo peso, o tempo de internação menor do

que sete dias e a administração do surfactante na sala de parto aumentaram as chances

para o desfecho por óbito.

Prigenzi (2008) encontraram resultados semelhantes aos da presente pesquisa.

Entretanto, o estudo de Duarte e Mendonça (2005) discordou apresentando o sexo

masculino, a hemorragia materna, o uso de ventilação mecânica e o peso ao nascer

como fatores de risco para óbito neonatal em RNs de muito baixo peso. Porém, deve- se

considerar que os fatores associados à mortalidade de recém-nascidos variem conforme

as características da população estudada, as práticas assistenciais, a metodologia e o

período de estudo.

Em 2002, a Organização Mundial de Saúde estimava que 30% a 40% das mortes

neonatais estariam associadas à infecção, concluindo que a mesma seria responsável por

1,4 a 1,9 milhões de mortes/ano ou 3900 a 5200 mortes/dia no mundo. Os resultados do

presente estudo confirmam que o panorama das infecções continua sombrio para os

prematuros de muito baixo peso.

Há que se considerar que quanto menor for o prematuro, mais complexa será a

assistência necessária para sua sobrevivência e o tratamento na UTI , com custo elevado

e acesso relativamente restrito devido à escassez de leitos, em especial nos hospitais

públicos. Gerando, assim, preocupação com a relação custo-efetividade da UTI

neonatal, principalmente no limite da viabilidade. Deve-se ter uma avaliação crítica dos

resultados obtidos em cada serviço, visando conhecer seus limites e otimizar a

utilização dos recursos tecnológicos disponíveis, nos dias atuais, para garantir qualidade

e disponibilidade da assistência neonatal. (Prigenzi 2008).

Observa-se que a interação dos profissionais que atuam na equipe

multidisciplinar nas UTIs jamais pode ser encarado como rotina, a educação continuada,

a humanização e o comprometimento devem ser individualizados, pois o neonato em

66

especial o prematuro, não possui voz e necessita de constantes cuidados, para que o

desfecho seja a alta para o domicilio.

9. PRODUTO

Etapas do procedimento

1- Normatização

Esse POP – Implementação de visita multiprofissional a beira leito está em

conformidade com a Resolução da RDC N° 7, de 24 de fevereiro de 2010. A Sessão III,

Art. 4°, XXII. Rotina: compreende a descrição dos passos dados para a realização de

uma atividade ou operação, envolvendo, geralmente, mais de um agente. Favorece o

67

planejamento e racionalização da atividade, evitam improvisações, na medida em que

definem com antecedência os agentes que serão envolvidos, propiciando- lhes treinar

suas ações, desta forma eliminando ou minimizando os erros. Permite a continuidade

das ações desenvolvidas, além de fornecer subsídios para a avaliação de cada uma em

particular. As rotinas são peculiares a cada local.

2-Objetivos

A rotina de visita multiprofissional tem como objetivo aprimorar e facilitar a

comunicação entre os profissionais da equipe multidisciplinar da UTIN, trocando

informações e otimizando o tratamento. Assim como traçar condutas em conjunto, a fim

de contribuir para a redução da morbi-mortalidade dos recém-nascidos internados nas

UTIN da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (FSCMPA).

Obedecendo aos preceitos da sistematização de assistência que são: Coleta de

dados, Diagnóstico, Planejamento, Implementação dos cuidados multiprofissionais e

Avaliação dos resultados obtidos.

3-Descrição da rotina de visita multiprofissional

A rotina de visita multiprofissional ocorrerá todas as terças-feiras e quintas-

feiras, no final da manhã (11-12h), a beira-leito, com a participação dos seguintes

profissionais da UTIN: o médico (Diarista), o médico (Plantonista), o médico (CCIH),

os dois enfermeiros (as), o fisioterapeuta, os cinco técnicos de enfermagem, o

fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, o nutricionista, o psicólogo, farmacêutico e o

assistente social.

As informações dos recém-nascidos serão apresentadas e discutidas com a

finalidade de traçar condutas a serem realizadas o mais imediato possível. Serão as

seguintes informações: Histórico da mãe e do RN, o uso e dias de medicação, o estado

neuropsicomotor, a hemodinâmica (sinais vitais), o padrão respiratório, estado da pele,

aspectos infecciosos, resultados laboratoriais e radiológicos da semana, aspectos

nutricionais, aspectos psicossociais/humanização familiar e medidas preventivas e

paliativas caso necessário.

Estas informações serão anotadas em uma folha de check-list própria, onde

68

constarão todos os itens já citados, e ao lado as metas que deverão ser alcançadas. Caso

não alcançadas deverão ser justificadas por escrito. Nos casos de demora nos

procedimentos programados criar-se-á uma Notificação de Evento , sendo encaminhada

junto com o cópias do check-list as gerências e diretoria da FSCMPA para possíveis

resoluções.

4- Benefícios da rotina

Com a rotina implementada as tomadas de decisões tornar-se-ão mais seguras

em relação ao bem estar de cada bebê, permitindo assim a formulação de condutas

personalizadas e eficazes.

Otimizando o tempo de trabalho e maior qualidade assistencial, esperando

assim reduzir o tempo de permanência nas UTIN, gastos hospitalares e a diminuição da

morbi-mortalidade.

8.1- CHECK LIST – VISITA MULTIPROFISSIONAL

Paciente: Data Nascimento:Registro: UTIN: Data de internação:Peso: Sexo: Leito:Diagnostico:

Bundles Data: Metas: Obs:Sim Não N

A

CV

C Uso de cateter venoso periférico? Data da inserção:Foi realizado RX para verificar

69

posição do cateter?Sinais de hiperemia ou infiltração?Sinais de obstrução?Foi realizado a troca do curativocom filme estéril transparente semipermeável após 7 dias?

SVD O sistema de drenagem

encontra-se fechado?O volume de urina está abaixo de 2/3do nível da bolsa coletora?Sinais de obstrução?Aspecto fisiológico da urina?

PAV PaO2/FiO2 < 300?

Pode iniciar desmame da ventilação mecânica?Data: Sucesso do desmame da VMRx de tórax? Alteração:Posição do berço adequado? (elevado a 45°)Numero do TOT: Fixação do TOT:Sinais de obstrução?Aspecto fisiológico da secreção traqueal?Troca do circuito a cada 7 dias?

Seda

ção Sedação dentro da meta?

Interrupção da sedação?Ativo e reativo no leito?

DVA Uso de droga vasoativa? Tipo:DVA dentro da meta?PAM dentro da normalidade?Interrupção de DVA?

TEV Profilaxia para tromboembolismo venoso?

Nut

rição Pode ser nutrido?

Para drenagem? Aspecto da secreção:Necessidade de reposição?Volume Esperado Total pleno?Realização da higiene oral?

ATB Antibiótico pode ser removido?

Necessário ajuste de dose de antibiótico?Cort Uso de corticoide?

Corticoide pode ser suspenso?BH Qual o balanço hídrico?

70

GLI Controle glicêmico adequado?

Teci

do Tipo de curativoUso adequado fixação? Tipo:Algum dreno? Tipo:

CCIH Cultura solicitada? Data:

Fisi

o Realiza fisioterapia motora?Alguma restrição? Tipo:

Fam

íl Aleitamento materno?Realização do método canguru?

8.2 - FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTO

Notificação de Evento

Identificação do NotificanteNome:Função: UTIN:Contato

Tip

o de Medicamento Equipamento/produto/material Exames

Visita médica Procedimentos Cirúrgicos Transporte e TransferênciaEvento com funcionário Outros:

Data do Registro: Data do Evento:UTIN que ocorreu o evento:

Descrição do Evento

71

10. CONCLUSÃO

De acordo com a metodologia empregada e os resultados obtidos no presente

estudo, sobre Evitabilidade do óbito neonatal em prematuros de muito baixo peso

internados nas Unidades de Terapia Intensiva de um hospital escola na Região Norte,

pode-se concluir que:

1- O tempo médio de internação foi de 13 dias. Sendo que a grande maioria dos

bebês não permaneceu mais do que sete dias de internação.2- Houve relação entre o peso, tempo de permanência e uso de medicamentos

com a taxa de mortalidade e o desfecho de alta revelando uma forte relação do

menor peso e menor tempo de permanência nas UTIs com o desfecho óbito.3- Quanto menor o peso, mais recursos foram utilizados, não aumentando o

tempo de permanência nas unidades e/ou diminuindo a taxa de mortalidade

dos recém-nascidos.4- A maioria dos pacientes de baixo peso internados utilizaram algum suporte

ventilatório, sendo o mais frequente a ventilação mecânica através do tubo oro

traqueal. Porem o recurso não aumentou o tempo de permanência dos

72

neonatos5- A infecção por corrente sanguínea foi prevalente entre os recém-nascidos,

sendo a Klebsiella sp o principal agente, os antimicrobianos mais utilizados

foram o de 1°geração não demonstrando correlação com a taxa de

mortalidade.6- Assim foi proposto a implementação de uma rotina multiprofissional, visando

melhores resultados nas unidades e incentivando todos os profissionais como

participes de condutas.

Diante desses achados, percebe-se a fragilidade dos serviços de saúde em relação

à assistência dos Recém-nascidos com baixo peso em unidades de terapia intensiva.

Além disso, faz-se necessário atualizar as rotinas, educação continuada e estudos para

melhorar a assistência de acordo com particularidades desta população. Assim os recém-

nascidos poderão ter uma sobrevida com melhores resultados.

10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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82

11. ANEXOS

11.1- ANEXO A (PARECER DO COMITÊ DE ENSINO E PESQUISA)

85

11.2 - ANEXO B (TERMO DE CONSENTIMENTO DE USO DE DADOS)

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA UTILIZAÇÃO DE DADOS DEARQUIVOS E PRONTUÁRIOS

Título do projeto: Caracterização dos recém-nascidos de baixo peso internados nas Unidades de Terapia Intensiva de um Hospital Escola na Região Norte.

Pesquisador responsável: Fabiano José da Silva Boulhosa

Pesquisadores participantes: Fabiano José da Silva Boulhosa Aurimery Gomes Chermont

Banco de dados: Serviço de Atendimento Médico e Estatística da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (SAME/FSCMPA).

Os pesquisadores do projeto acima identificado assumem o compromisso de:

I. Preservar a privacidade dos pacientes cujos dados serão coletados;II. Assegurar que as informações serão utilizadas única e exclusivamente para a execução do projeto em questão;III. Assegurar que as informações somente serão divulgadas de forma anônima, não sendo usadas iniciais ou quaisquer outras indicações que possam identificar o sujeito da pesquisa.

Belém, ________ de___________de _________.

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_________________________________________________ Fabiano José da Silva Boulhosa

_________________________________________________Aurimery Gomes Chermont

11.3- ANEXO C (FICHA DE COLETA DE DADOS)

Evitabilidade do óbito neonatal em prematuros de muito ... · O uso de drogas vasoativas foi...

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