Cirurgia Vaginal Para Urologistas Prof Paulo Palma Titular Urologia Feminina UNICAMP.
Exame de Papanicolaou para Diagnóstico da Flora Vaginal · Clínico: critérios de Amsel: 1. pH...
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Exame de Papanicolaou
para Diagnóstico da Flora
Vaginal
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Meio Vaginal
Sistema ecológico em equilíbrio
( @ 105 - 107 bact/g secreção)
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VAGINA
Incubadora natural
Condições de umidade, temperatura e nutrientes
Sujeita a interferências endógenas e exógenas
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Flora: @ 105 - 107 UFC/g
lactobacilos
comensais
potencial / patogênicas
Fluido (3-5g): muco cervical
transudato vaginal
células epiteliais
água/eletrólitos
proteínas
acídos graxos
carboidratos
metabólitos bacterianos
componentes s. imune
COMPOSIÇÃO DA FLORA E
DO FLUIDO VAGINAL
População dinâmica
ORIGEM?
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Bacilos facultativos
Gram positivos :
Lactobacillus sp
Corynebacterium sp
Cocos facultativos
Gram positivos:
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Streptococcus sp
Bacilos facultativos
Gram variáveis:
Gardnerella vaginalis
Bacilos facultativos
Gram negativos:
Escherichia coli
Klebisiella sp
Proteus sp
BACTÉRIAS ENDÓGENAS
DA VAGINA
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Bacilos anaérobios
Gram positivos:
Lactocacillus sp
Eubacterium sp
Clostridium sp
Bacilos anaeróbios
Gram negativos:
Bacterioides sp
Prevotella sp
Fusobacterium sp
Cocos anaérobios
Gram positivos:
Peptococcus sp
Peptostreptococcus sp
Outros:
Mycoplasma sp
Cocos anaeróbios
Gram negativos:
Veionella sp
BACTÉRIAS ENDÓGENAS
DA VAGINA
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BACTÉRIAS ENDÓGENAS
DA VAGINA
Podem coexistir de maneira independente
ou ter uma relação de comensalismo
(sinérgico ou antagonista)
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Marcador de normalidade
Controle de crescimento de bactérias
Manutenção de pH ácido (3.8- 4.5): considerar
ação estrogênica
Produção de peróxido de hidrogênio
Produção de bacteriocinas
Competição por adesão e substrato
IMPORTÂNCIA DOS
LACTOBACILOS
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Bacilos Döderlein
Esfregaço de
Papanicolaou
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Ação hormonal: estrogênio
Ciclo menstrual
Gravidez: depósito de glicogênio
Pré-menarca e pós-menarca
Relação sexual
Uso de antibióticos e ACO
Hábitos higiênicos, duchas, vestuário
FLUTUAÇÕES DA FLORA NORMAL
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GLICOGÊNIO VAGINAL
GLICOSE
Lactobacilos
Ácido Lático
Bactérias
potencialmente
patogênicas
Ácidos Graxos
H2O2
pH
Flora normal: Flora alterada:
pH
Fatores
endógenos e
exógenos???
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Flora: lactobacilos
G. vaginalis
outras bactérias
Bioquímica: pH
aminas
ácidos orgânicos
endotoxinas
citocinas e PG
DESEQUILÍBRIO DO
ECOSSISTEMA VAGINAL
VAGINOSE BACTERIANA
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VAGINOSE BACTERIANA (VB)
Conceito: síndrome clínica na qual ocorre uma
substituição dos lactobacilos por bactérias anaeróbias
ou facultativas como Gardnerella vaginalis, bacterióides,
Mobiluncus sp e Mycoplasma sp
Sintomas: corrimento fino branco-acinzetado,
frequentemente com odor fétido ( de “peixe”) que se
acentua pós relação Sexual e no período menstrual
Mais de 50% dos casos são assintomáticos
Erroneamente denominada apenas de Gardnerella
vaginalis ou Haemophilus vaginalis
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COMPLICAÇÕES
aumento do risco de aquisição e transmissão de HIV
aumento do risco de desenvolvimento de NIC
Infecção do trato urinário
aumento do risco de trabalho de parto prematuro
aumento do risco de infecção intraaminiótica
endometrite pós-parto
possível associação com doença inflamatória pélvica
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Clínicas ginecológicas: 10% a 38%
Clínicas de DST: 40%
Mulheres grávidas: 9% a 28%
PREVALÊNCIA DE
VAGINOSE BACTERIANA
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CLÍNICO: CRITÉRIOS DE AMSEL
BACTERIOSCOPIA PELO GRAM:
CRITÉRIOS DE NUGENT
EXAME DE PAPANICOLAOU
DIAGNÓSTICO DA
VAGINOSE BACTERIANA
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO DA VAGINOSE
BACTERIANA
Clínico: critérios de Amsel:
1. pH vaginal > 4.5
2. Teste de Whiff ou teste das aminas positivo
3. Presença da clue cells no exame a fresco
4. Corrimento característico
Se pelo menos três destes critérios estiverem presentes
Temos o diagnóstico de Vaginose Bacteriana
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CRITÉRIOS DE AMSEL (1983)
1) pH vaginal ≥ 4.5
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
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2) Teste de wiff positivo (KOH 10%)
Critérios de Amsel
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Teste de whiff
Bactérias Anaeróbicas
Aminas
Volatilização
Odor de peixe
pH putrecina
cadaverina
(KOH 10%)
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3) Presença de clue cells
Critérios de Amsel
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4) Corrimento vaginal fino e homogêneo
Critérios de Amsel
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Pontuação segundo a quantidade de
bacteria observada à microscopia
Tipo morfológico
Nada 1+ 2+ 3+ 4+
Bacilos longos Gram + 4 3 2 1 0
Cocobacilos Gram - 0 1 2 3 4
Bacilos curvos Gram - 0 1 1 2 2
DIAGNÓSTICO BACTERIOSCÓPICO
DA VAGINOSE BACTERIANA
CRITÉRIOS DE NUGENT (1991) pelo Gram
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Gram: Pontuação 0-3:
NORMAL
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Gram: Pontuação 4-6:
INTERMEDIÁRIA
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Gram: Pontuação ≥ 7:
VAGINOSE BACTERIANA
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Pode ser uma alternativa para o diagnóstico
presuntivo de VB
Amplamente utilizado para o rastreamento das
lesões pré-malignas e malignas do colo uterino
Muitas mulheres se submetem a este exame
periodicamente
EXAME DE PAPANICOLAOU PARA
DIAGNÓSTICO DA
VAGINOSE BACTERIANA
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Muitos recomendam coleta adicional de amostra
vaginal para o diagnóstico de VB
Os critérios utilizados para o diagnóstico de VB
variam entre os estudos, laboratórios e observadores
Estudos mostram diferentes sensibilidade e
especificidade deste método para o diagnóstico de VB
EXAME DE PAPANICOLAOU
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1. Gardnerella vaginalis: bacilo em forma de bastonete
corado em azul pelo método de Papanicolaou
2. Presença de células guia
3. Esfregaço relativamente limpo, com raros leucócitos
EXAME DE PAPANICOLAOU
GOMPEL e KOSS, 2006:
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1. Fundo constituído por fina camada de cocobacilos
2. Células escamosas cobertas por cocobacilos,
particularmente ao longo das margens- clue cells
3. Esfregaço relativamente limpo, com raros leucócito
4. Notável ausência de lactobacilos
5. Relato: Substituição na flora sugestiva de vaginose
bacteriana
EXAME DE PAPANICOLAOU
Sistema de Bethesda:
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Discacciati et al, 2006. Diagnostic Cytopathology
Vaginose Bacteriana: presença de clue cells
em mais de 20% do esfregaço
Considerar 10 campos representativos com
pelo menos 10 células epiteliais,
considerando VB quando houver pelo menos
duas clue cells em cada campo
EXAME DE PAPANICOLAOU
![Page 32: Exame de Papanicolaou para Diagnóstico da Flora Vaginal · Clínico: critérios de Amsel: 1. pH vaginal > 4.5 2. Teste de Whiff ou teste das aminas positivo 3. Presença da clue](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022051321/5af99a6e7f8b9a32348c9c4b/html5/thumbnails/32.jpg)
Exame de Papanicolaou para VB
Patognomônico: achado de clue cells (células chaves ou
células indicadoras) as quais são células escamosas com
uma camada cocobacilar em sua superfície citoplasmática,
conferindo uma coloração violeta
Outros achados no esfregaço: acentuada diminuição de
lactobacilos e fundo de lâmina com uma “nuvem”
cocobacilar
Sinais menores como ausência de alterações celulares
inflamatórias, diminuição de PMN e aumento de CS: uso
controverso
Quantificação das clue cells aumenta a sensibilidade
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CRITÉRIO PARA DIAGNÓSTICO DE
VAGINOSE BACTERIANA NO EXAME DE PAPANICOLAOU
Presença de 20% ou mais de
clue cells no esfregaço
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![Page 35: Exame de Papanicolaou para Diagnóstico da Flora Vaginal · Clínico: critérios de Amsel: 1. pH vaginal > 4.5 2. Teste de Whiff ou teste das aminas positivo 3. Presença da clue](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022051321/5af99a6e7f8b9a32348c9c4b/html5/thumbnails/35.jpg)
Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
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![Page 37: Exame de Papanicolaou para Diagnóstico da Flora Vaginal · Clínico: critérios de Amsel: 1. pH vaginal > 4.5 2. Teste de Whiff ou teste das aminas positivo 3. Presença da clue](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022051321/5af99a6e7f8b9a32348c9c4b/html5/thumbnails/37.jpg)
OUTRAS BACTÉRIAS QUE PODEM
SER VISUALIZADAS NA EXAME DE PAPANICOLAOU
Flora mista
Leptothrix vaginalis
Actinomyces sp
Mobiluncus sp
Cocos
Bacilos Difteróides
Fusobacterium
Encontrados em epitélio atrófico
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FLORA MISTA
Corresponde a flora intermediária pelo critério de Nugent
Há uma substituição parcial dos lactobacilos por outras bactérias,
mas ainda não há a inversão completa para VB
Pode significar um estágio em evolução para VB ou retorno para a
normalidade
Alguns laboratórios a relatam como flora normal ou flora composta de
cocos e bacilos não-döderlein
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Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
Flora mista
![Page 40: Exame de Papanicolaou para Diagnóstico da Flora Vaginal · Clínico: critérios de Amsel: 1. pH vaginal > 4.5 2. Teste de Whiff ou teste das aminas positivo 3. Presença da clue](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022051321/5af99a6e7f8b9a32348c9c4b/html5/thumbnails/40.jpg)
Leptothrix sp
Bactéria anaeróbia filamentosa em forma de “fio
de cabelo”, que se cora em roxo ou negro
Associada ao Trichomonas vaginalis: 80% dos
casos em simbiose
Não causa alterações citológicas
Sintomas parecidos com VB
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![Page 42: Exame de Papanicolaou para Diagnóstico da Flora Vaginal · Clínico: critérios de Amsel: 1. pH vaginal > 4.5 2. Teste de Whiff ou teste das aminas positivo 3. Presença da clue](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022051321/5af99a6e7f8b9a32348c9c4b/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Exame de Papanicolaou para Diagnóstico da Flora Vaginal · Clínico: critérios de Amsel: 1. pH vaginal > 4.5 2. Teste de Whiff ou teste das aminas positivo 3. Presença da clue](https://reader033.fdocumentos.com/reader033/viewer/2022051321/5af99a6e7f8b9a32348c9c4b/html5/thumbnails/43.jpg)
Actnomyces sp
Bactéria anaeróbia restrita, com
comportamento de fungo
Forma tufos bacterianos em forma de
“ouriço do mar”, com filamentos
Se cora pela hematoxilina
Frequente em usuária de DIU, devido a
alteração do potencial de oxi-redução e
suporte para crescimento
Necessário tirar o DIU para evitar DIP
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Mobiluncus sp
Bactéria aneróbia curva e móvel
forma de “unha”
Mobiluncus curtissii: resistente ao MTZ
Mobiluncus mulieres: sensível ao MTZ
No exame de Papanicolaou: “comma cells”
Seu diagnóstico coincide com o de VB
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Mobiluncus no Gram
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Papanicolaou
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Bacilos difteróides
Bacilos anaeróbios
Se apresentam com forma de “halter”
Assintomático
Comum em epitélio atrófico
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Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
Dificuldade diagnóstica: Pseudo clue-cell
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Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
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Laboratório de Citopatologia, CAISM/UNICAMP
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O útero não é o lugar onde a vida termina.
É o lugar onde a vida começa!